Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки (обзор литературы) 10-30
1.1. Классификация и клинико-морфологические аспекты доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки 10-12
1.2. Современные методы лечения доброкачественных процессов шейки матки 13-20
1.3. Иммобилизованные протеиназы. Принципы синтеза, механизмы санационного действия 20-30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 31-38
2.1. Методы диагностики 31-36
2.2. Методы лечения 36-38
ГЛАВА 3. Общие данные о клинических наблюдениях 39-44
ГЛАВА 4. Закономерности течения репаративных процессов после термодеструкции очаговых доброкачественных образований шейки матки 45-61
4.1. Течение репаративных процессов после применения традиционных методов термодеструкции 45-56
4.2. Результаты изучения активности системных и локальных протеолитических процессов в динамике отторжения термонекроза 56-61
ГЛАВА 5. Эффективность локального применения иммобилизованных протеиназ после термодеструкции очаговых доброкачественных заболеваний шейки матки 62-81
5.1. Течение репаративного процесса после диатермо деструкции и применения имозимазы 62-72
5.2. Течение репаративного процесса после лазерной вапоризации шейки матки и воздействия на очаг термонекроза имозимазой 72-81
Заключение 82-87
Выводы 88-89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91-105
- Классификация и клинико-морфологические аспекты доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки
- Течение репаративных процессов после применения традиционных методов термодеструкции
- Результаты изучения активности системных и локальных протеолитических процессов в динамике отторжения термонекроза
- Течение репаративного процесса после диатермо деструкции и применения имозимазы
Введение к работе
Известно, что доброкачественные заболевания шейки матки являются широко распространенной патологией женской половой сферы и привлекают внимание широкого круга специалистов [Фокина Т.А., 1990; Рудакова Е.Б., 1996; Прилепская В.Н., 1997,2000, 2002].
Наиболее частой доброкачественной очаговой патологией шейки матки являются: эктопия (псевдоэрозия) шейки матки, лейкоплакия, полип цервикального канала, папиллома, эндометриоз.
По мнению Е.Б. Рудаковой (1996) в общей структуре заболеваний шейки матки псевдоэрозии встречаются в 65,6 % случаев, лейкоплакия - несколько реже, но ее лечение более сложно.
Наибольшее распространение в лечении очаговых патологических процессов шейки матки получили методы их термодеструкции: диатермоконизация, лазерная вапоризация и криотерапия, которые применяются при осложненной форме псевдоэрозии и при простой форме лейкоплакии.
Как высокотемпературное, так и низкотемпературное воздействия на тканевые структуры очаговых патологических процессов шейки матки, приводят к образованию в зоне воздействия различной распространенности и глубины термонекрозов. При этом происходит локальная деструкция тканей и их необратимая гибель с образованием струпа. От полноты термодеструкции патологического очага зависят отдаленные результаты лечения [Прилепская В.Н., 2000].
Следует отметить, что технические и клинические аспекты применения миниинвазивных методов термодеструкции очаговых патологических процессов шейки матки изложены в специальной литературе достаточно полно [B.C. Лесюк, 1956; Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Никитина Н.И., 1987; Зуев В.М., 2000; Костава М.Н., 2000;]. Эффективность лазерных и электрохирургических методов лечения локальных патологических
5 процессов шейки матки превышает 90 % в клиниках, имеющих опыт их
применения. Частота непосредственных и отдаленных послеоперационных
осложнений может быть оценена как минимальная.
Вместе с тем, обращает внимание то, что длительность послеоперационного периода, кратность обращения к специалистам, санационная послеоперационная терапия весьма продолжительны и в благоприятных случаях составляют 3-4 недели. Л.Н. Василевская и соавт. (1987), М.Н. Костава (2000) определяют завершение процесса эпителизации после термодеструкции к концу 1,5 месяцев.
Если иметь в виду качество жизни, то после лечения с применением лазерной технологии это время исчисляется 4 неделями [Monaghan J.M., 1995]. Столь же продолжителен репаративный процесс и после диатермокоагуляции.
В связи с этим, очевидна актуальность совершенствования эффективности методов лечения очаговых заболеваний шейки матки путем акселерации механизма отторжения зоны артифициального некроза и стимуляции его эпителизации. К сожалению, продвижение вперед в этом разделе проблемы происходит весьма медленно. По-существу, в настоящее время нет средств, которые бы нашли широкое применение в практике именно с этой целью. Мы имеем в виду лизис девитализированных тканевых структур в зоне термовоздействия
Известно, что фазы раневого процесса протекают под воздействием эндогенных санационных механизмов, среди которых лизис девитализированных тканевых структур при участии эндогенных и бактериальных протеиназ имеет важное значение для последующих репаративных процессов [Peacock, Van Winkle, 1976; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981; Гончар A.M., Коган А.С., Салганик Р.И., 1986].
Создание иммобилизованных на полимерных матрицах ферментных препаратов («Профезим» и «Имозимаза») позволило длительно и интенсивно лизировать различные девитализированные тканевые структуры, к которым с
полным основанием можно отнести и очаги термонекроза на шейке матки. РІммобилизованньїе ферменты были впервые синтезированы в Сибирском отделении Академии наук РФ (г. Новосибирск, Институт Цитологии и Генетики СО РАН, НПО «Вектор») под руководством академика РАН, Лауреата Ленинской и Государственной премий Р.И. Салганика.
Было показано, что препараты иммобилизованных протеиназ обладают широким спектром пролонгированного ферментативного лизиса различных девитализированных белковых структур: фибрина, плотных продуктов воспаления, сгустков крови, плодного яйца при трубной беременности, пораженных мягких тканей при отморожениях, ожогах [Салганик Р.И., Загребельный С.Н., Коган А.С., 1981; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2000; Семендяев А.А., 2002].
Есть основания полагать, что локальный пролонгированный протеолиз иммобилизованными протеиназами, может ускорить отторжение очага термонекроза и вследствие этого ускорить репаративный процесс и сократить продолжительность лечения.
Цель исследования: разработать патогенетически обоснованные принципы лечения термонекрозов, образующихся после термодеструкции (диатермокоагуляции или лазерной вапоризации) очаговых доброкачественных образований шейки матки.
Задачи исследования:
На основании клинико-морфологических исследований и показателей активности системного и локального протеолиза изучить динамику спонтанного отторжения нежизнеспособных тканей в очаге термонекроза шейки матки, продолжительность репаративных процессов.
Исследовать влияние на процесс лизиса термонекроза локального применения иммобилизованных протеиназ (препарат имозимаза).
3. Изучить цитологические, морфологические и временные показатели
течения фаз раневого процесса: очищения от девитализированных тканей, развития грануляций и эпителизации очага термонекроза.
4. Провести анализ эффективности применения иммобилизованных
протеиназ в комплексном лечении термонекрозов шейки матки.
Научная новизна: Впервые патогенетически обоснована акселерация биологически целесообразного механизма энзиматического очищения очагов термодеструкции шейки матки от девитализированных тканевых структур с помощью локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными на полимерной матрице протеиназами. В результате этого, сокращается продолжительность ключевых фаз раневого процесса: очищения патологического очага от нежизнеспособных тканей, развития грануляций и эпителизации, что в свою очередь приводит к сокращению продолжительности репаративного процесса в целом.
Практическая значимость: Локальный пролонгированный протеолиз очагов термодеструкции с помощью оригинального отечественного препарата имозимаза может применяться как в амбулаторной практике, так и клинических условиях. Его применение в лечении диатермодеструкцией, либо лазерной вапоризацией, доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки существенно сокращает продолжительность послеоперационного периода.
Разработанный метод не вызывает осложнений и не имеет абсолютных противопоказаний, экономически выгоден.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Локальный пролонгированный протеолиз, примененный в лечении термонекрозов после диатермодеструкции, либо лазерной вапоризации очаговых доброкачественных патологических процессов шейки матки,
8 ускоряет первую фазу раневого процесса - очищение очага
термонекроза от девитализированных тканей.
Лизис некротических тканей иммобилизованными протеолитическими ферментами ускоряет последующие ключевые фазы раневого процесса: развитие грануляций и эпителизацию.
Разработанный метод существенно сокращает продолжительность лечения доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки как методами диатермокоагуляции, так и лазерной вапоризации.
Применение локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами патогенетически обосновано, так как это акселерирует биологически целесообразные энзиматические механизмы лизиса девитализированных тканевых структур.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность: Отдела тяжелых висцеральных гнойных инфекций Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО ВСНЦ РАМН; Отделения оперативной гинекологии и эндоскопической хирургии Иркутского городского перинатального центра; Женской консультации поликлиники № 12 г. Иркутска; Женской консультации МСЧ Иркутского авиационного завода. Результаты работы используются на практических занятиях и семинарах для студентов и врачей акушеров-гинекологов Иркутского государственного медицинского университета.
Материалы исследований представлены:
На международном конгрессе "Практикующий врач" (Дагомыс, октябрь 2002 г.); Межлабораторном совещании сотрудников научного центра Медицинской экологии (апрель, 2003 г.); Иркутском Областном обществе
9 эндокринологов (май, 2003 г.); Международном конгрессе "Новые
медицинские технологии в акушерстве и гинекологии" (Москва, июнь 2003).
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Классификация и клинико-морфологические аспекты доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки
Патологическим изменениям шейки матки посвящено необозримое число литературных источников [Василевская Л.Н., Винокур М.Л., 1971; Ганина К.П., Коханевич Е.В., 1972; Бохман Я.В., 1985; Дильман В.М., 1985; Железнов Б.И. и соавт., 1994; Рудакова Е.Б., 1996; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 1999], в том числе последних лет [Прилепская В.Н. и соавт, 2000; Прилепская В.Н. и соавт. 2002], что свидетельствует об актуальности многообразных аспектов этой проблемы.
Анализ эволюции классификаций заболеваний шейки матки показывает, что до настоящего времени идет процесс их совершенствования и терминологических дискуссий. Сама эта проблема заслуживает специального рассмотрения, что и делается при периодических пересмотрах международной номенклатуры болезней.
За последние 30 лет отечественными исследователями были предложены 4 классификации патологических образований шейки матки [Бохман Я.Б., 1976; Яковлева И.А., Куккутэ Б.Г., 1979; Ганина К.П., Коханевич Е.В., 1984; Василевская Л.Н., 1986], которые широко применялись практическими врачами. Однако все они имели один недостаток - не учитывали варианты клинического течения эктопии, которая позволила бы определить врачебную тактику [Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В., 2002]. В своей работе мы использовали современную, наиболее удобную и простую классификацию эктопий шейки матки, предложенную Е.Б. Рудаковой в 1996 году. Под термином эктопия шейки матки принято понимать нетипичное расположение покрывающего ее цилиндрического эпителия. Неосложненая эктопия существует изолированно, не сочетается с другой патологией шейки матки и не приводит к нарушению функционального состояния органов женской половой сферы. К осложненной форме эктопии относится сочетание ее с воспалительными процессами нижнего отдела половых путей и другой патологией, включая предраковые структурные изменения, а также нарушение эпителиально-стромальных взаимоотношений в шейке матки. Частота встречаемости эктопии шейки матки у женского населения составляет 38,8 %, у гинекологических больных 49,2 % [Бодяжина В.И., 1976; Василевская Л.Н., 1987], что согласуется с результатами исследований Е.Б. Рудаковой (1996). По данным В.Н. Прилепской и соавт. (2002), осложненная форма эктопии встречается в 82,3 % случаев, причем у 35,7 % больных она сопровождается упорным течением и рецидивированием заболевания. Кроме того, осложненная форма эктопии выявляется в анамнезе у 84, 7% больных раком шейки матки. При осложненной форме эктопии в 1,9 раза чаще выявляется хронический эндометрит, аднексит, патологическое течение беременности и родов, чем при неосложненной форме эктопии. В 1990 году была принята международная классификация кольпоскопических терминов, в которой выделены различные патологические процессы влагалища и шейки матки. Лейкоплакия занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку до настоящего времени все еще остается спорным вопрос о патогенезе, доброкачественности и злокачественности ее течения [Прилепская В.Н., 2000]. Частота лейкоплакии шейки матки в популяции составляет 1,1 %, а в структуре заболеваний шейки матки 5,2 % [Новикова М.Ю., 1995]. По данным М.Л. Винокур (1967), злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия наблюдается у 31,6 % больных с клинически выраженной лейкоплакией. В соответствии с классификацией И.А. Яковлевой и Б.Г. Кукутэ (1977) простую лейкоплакию, без атипии, относят к фоновым процессам, а лейкоплакию с атипией к предраковым состояниям. С общемедицинской точки зрения и накопленного опыта, принято считать, что различные очаговые хронические воспалительные и доброкачественные опухолевые процессы представляют собой предраковые состояния и при неэффективности их лекарственного лечения становятся объектами хирургического вмешательства в интересах профилактики онкологической патологии. Примером этому могут быть фиброаденомы молочной железы, очаговые мастопатии, язвы желудка, полипы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим и очаговые патологические процессы шейки матки с хроническим течением, не поддающиеся консервативной терапии, подлежат хирургическому лечению, в основе которого лежит минимально инвазивная технология воздействия на них - термодеструкция.
Течение репаративных процессов после применения традиционных методов термодеструкции
Под нашим наблюдением находилось 349 больных в возрасте от 20 до 39 лет (средний возраст 28,5±6,7 лет), с доброкачественными патологическими образованиями (осложненная эктопия и простая лейкоплакия) на шейке матки, которые согласно Международной классификации кольпоскопических терминов (Рим, 1990 г.) относят к ненормальным образованиям, верифицируемым при этом исследовании: ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика и тонкая без признаков атипии лейкоплакия шейки матки.
Исходя из того, что наиболее широко распространенным на сегодняшний день в практическом здравоохранении методом лечения доброкачественных патологических изменений шейки матки является ее диатермоконизация, а наиболее щадящим воздействием на шейку матки среди термических (термокаутеризация и криовоздействие) эффектов обладает лазерная вапоризация, в нашем исследовании диатермоконизация и лазерная вапоризация были основными методами лечения указанных больных.
Предварительно, больные были разделены на две клинические группы. Первую (контрольную) группу составили 164 пациентки, которым выполнялась термоконизация шейки матки с последующим традиционным послеоперационным ведением очага термонекроза.
Во вторую (основную) группу были отнесены 185 больных с аналогичной патологией шейки матки, которые в послеоперационном периоде в комплексном лечении на первоначальном этапе получали местные аппликации иммобилизованным ферментом имозимазой с протеолитической активностью 60 ПЕ/мл. В зависимости от метода хирургического (теплового) воздействия пациентки в обеих группах были разделены на две подгруппы "А" и "Б". В подгруппах "А" основным методом лечения была диатермоконизация шейки матки. В подгруппах "Б" - ее лазерная вапоризация (табл. 2.). В послеоперационном периоде больным первой группы, подгруппы "А", проводили общепринятое в повседневной практике ведение очага термонекроза шейки матки: ежедневную обработку струпа (до момента начала его отторжения) 3 % раствором перманганата калия и санацию влагалища антисептическим 0,5 % раствором анавидина. После этого переходили на местное применение мазевых аппликаций (метилурацил, солкосерил, ацемин, облепиховое масло и др.). Больным в подгруппе "Б" (первой группы) проводили лазерную вапоризацию шейки матки в комплексе с вышеуказанным антисептическим средством. Окончанием заживления шейки матки считали полную ее эпителизацию. Находившиеся под нашим наблюдением 349 больных проходили лечение в женской консультации № 12 департамента здравоохранения г. Иркутска. Жалобы на периодические, патологические выделения из половых путей предъявляли 184 (52,7 %) больных. Зуд и жжение в области наружных половых органов были у 129 (36,9 %) пациенток, периодические тянущие боли внизу живота у 83 (23,8 %), нарушения менструального цикла по типу дисменореи у 48 (13,8 %). Перенесенный ранее одно- или двусторонний воспалительный процесс придатков матки отмечали 116 (33,2 %) больных, из них 36 (10,3 %) с проявлениями рецидива заболевания. По поводу острого и обострений хронического эндометрита ранее получали лечение 59 (16,9 %) женщин. Лечение в связи с кольпитом или бактериальным вагинозом проводили 258 (73,9 %) человек. Сочетание различных по нозологическим формам воспалительных процессов гениталий имело место у 303 (86,8 %) пациенток (табл. 3). Результаты микробиологического обследования влагалища и цервикального канала шейки матки всех 349 пациенток представлены в таблице 4. Только у 46 (13,2 %) пациенток, состояние микрофлоры влагалища и цервикального канала было расценено как нормоценоз. То есть доминирующими микроорганизмами были лактобациллы в титре 6-8 lg КОЕ/мл, при минимальном количестве или отсутствии условно-патогенных микроорганизмов и отсутствии лейкоцитарной реакции. У остальных женщин диагностирована та или иная инфекционная патология. Микрофлора как во влагалищном отделяемом, так и в слизи и соскобах цервикального канала была представлена ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий. Полученные данные свидетельствуют о том, что существенного различия в видовом составе выделенных штаммов аэробов и анаэробов из влагалища и цервикального канала нет. В то же время количественная обсемененность бактериями цервикального канала по сравнению с влагалищем была меньше - l(Tlg КОЕ/мл.
Таким образом, у большинства больных с палогией шейки матки выявлена обсемененность влагалища и цервикального канала. Поэтому своевременная диагностика генитальной инфекции может служить важным этапом в системе мероприятий по профилактике доброкачественных образований шейки матки.
Результаты изучения активности системных и локальных протеолитических процессов в динамике отторжения термонекроза
Это условие в настоящее время трудно реализуемо в связи с гетерогенностью этиологических, патогенетических и морфологических составляющих очаговой патологии шейки матки. В связи с этим, излишний радикализм влечет образование неадекватного очага термонекроза, а недостаточный - возможность рецидива заболевания. И все же, даже с учетом сказанного, во всех наблюдениях ферментативный некролиз был успешным и к некрэктомии прибегать не приходилось. Ускорение процесса заживления ран, образующихся после термодеструкции в условиях локального пролонгированного протеолиза иммобилизованным ферментом имозимазой, можно объяснить воздействием нескольких факторов. Во-первых, прямым некролитическим эффектом имозимазы. Во-вторых, ликвидацией девитализированного тканевого субстрата -среды вегетации микрофлоры и тем самым уменьшения вероятности возникновения осложнений раневой инфекции. Bo-третьих, предупреждением инфекционно зависимого(вторичного) некроза прилежащих к струпу тканей. В-четвертых, усилением процессов репарации, которые, возможно, связаны с стимулирующим действием продуктов распада белков. Такими стимуляторами могут быть аминокислоты, образующиеся в результате расщепления белковых субстратов под действием протеаз, которые используются в дальнейшем для пептидного синтеза.
В-пятых, полиэтиленоксид (матрица имозимазы) обладает интенсивными гиперосмолярными свойствами. Это весьма полезно в условиях тканевого отека в связи с локальным дегидратирующим эффектом, проявляющимся благодаря хорошей пенетрации полиэтиленоксида в ткани. В качестве примера можно привести следующие два наблюдения.
Клинический пример № 1 иллюстрирует динамику спонтанного заживления диатермонекроза шейки матки. Больная Н., 27 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу периодических обильных выделений из половых путей с неприятным запахом, которые ее беспокоят уже на протяжении 1 года. Ранее у больной были одни срочные роды и 2 медицинских аборта, которые закончились без осложнений. На основании проведенных клинических, кольпоскопических и бактериологических данных пациентке был поставлен диагноз: кольпит, обусловленный комбинированной (микст) кандидо-хламидийной инфекцией. Эктопия шейки матки.
Проведено лечение кольпита, включавшего антибиотик джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в сочетании с флуконазолом по 100 мг 1 раз в сутки энтерально в течение 10 дней. Интравагинально (в свечах) пациентка применяла пимафуцин в течение 7 дней с последующим восстановлением биоциноза влагалища лактобактерином. Это лечение дополняли назначением интерферонового препарата виферон в виде ректальных свечей по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Диагноз эктопии шейки матки у данной больной был поставлен на основании расширенной кольпоскопии. Кольпоскопическое исследование показало, что в I-II зонах шейка матки была рубцово изменена, вследствие имевших место разрывов во время родов. Вокруг щелевидного наружного зева экзоцервикс представлен многослойным плоским эпителием. Цилиндрический эпителий с нечеткими контурами с открытыми протоками желез по периферии. Проба Шиллера - положительная. Учитывая рубцовую деформацию шейки матки, результат кольпоскопического исследования на 2-й день сухого периода после очередной меструации, пациентке проведена диатермоконизация шейки матки. В послеоперационном периоде проводили динамическое (до момента полного отторжения струпа - 1 раз в сутки, затем 1 раз в 3 дня) кольпоскопическое исследование. До 10-12 суток после диатермоэксцизии на шейке матки сохранялось наличие слоя некротических тканей (струпа), который был плотно связан с подлежащими тканями. В течение первых 7-8 суток в пограничной с термонекрозом зоне наблюдалось расширение и полнокровие сосудов, отек мышечной ткани. С 7-9 суток на границе со струпом выявлялись очаги гнойного расплавления. В процессе заживления раны из-под струпа отходило обильное гнойное отделяемое, которое с течением времени занимало все меньшую площадь. С 12-14 суток отмечено появление грануляционной ткани и начало процесса краевой эпителизации. На 19 сутки после диатермоконизации рана на шейке матки практически полностью очистилась от некротизированных масс и была заполнена молодой грануляционной тканью. После этого к шейке матки ежедневно подводили тампоны с солкосериловой мазью. Заживление сопровождалось активацией процесса контракции. За сутки рана сокращалась на 0,2-0,3 см. Полная эпителизация раны наступила к 49 дню после диатермоконизации. В клиническом примере № 2 показана динамика заживления диатермонекроза шейки матки при лечении с применением имозимазы. Больная И., 32 года обратилась в женскую консультацию в связи с отсутствием беременности в течение 6 лет. В анамнезе у больной был один медицинский аборт без осложнений и один самопроизвольный выкидыш при сроке 8 недель. В связи с этим, пациентка проходила обследования на инфекции передаваемые половым путем. В результате было обнаружено наличие хламидийной и микоплазменной инфекций. В связи с этим, больная прошла соответствующее лечение с положительным эффектом. Кольпоскопически и по результатам морфологического исследования биоптата шейки матки у больной выявлена простая форма лейкоплакии шейки матки. При кольпоскопическом исследовании экзоцервикс представлен многослойным плоским эпителием. Вокруг округлого наружного зева имеется эктопия I-II зоны с массой крупных везикул. На передней и задней губе шейки матки в виде "крыльев бабочки" имелся участок дискератоза - тонкая лейкоплакия. Проба Шиллера - положительная. Выполнена ножевая биопсия атипичной зоны трансформации. Результат гистологического исследования - эпидермизированный эндоцервикоз, простая лейкоплакия. В связи с наличием лейкоплакии, больной выполнена диатермоэксцизия лейкоплакии шейки матки с последующим применением для ускорения лизиса термонекроза имозимазы. По данным кольпоскопии было обнаружено, что применение имозимазы привело к уменьшению проявлений воспаления на шейке матки, в частности, гиперемии и отека окружающих термонекроз тканей. Время полного очищения раны от некротизированных тканей составило 6 суток. Заполнение раневого дефекта молодой грануляционной тканью наступило на 6-7 день. После этого применяли мазевые аппликации к шейке матки (солкосерил). Полная эпителизация наступила на 26 день после операции.
Течение репаративного процесса после диатермо деструкции и применения имозимазы
Актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения доброкачественных патологических процессов шейки матки и, в частности, эктопий и лейкоплакий, обусловлена высокой частотой их встречаемости, возможностью перерождения в 3,6 - 9,0 % случаях в рак шейки матки [Новикова Е.Г. и соавт., 1994] и недостаточной эффективностью существующих методов их лечения.
К настоящему времени в лечении очаговых доброкачественных заболеваний шейки матки, методом выбора является их термодеструкция, которая может быть произведена с помощью электрокоагуляции, лазерной вапоризации и криодеструкции.
Литературные данные, в частности те из них, в которых приводятся результаты применения этих методов, свидетельствуют об их высокой эффективности [Костава М.Н., 1994; Зуев В.М., 1998; Прилепская В.Н., 2000; Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2002]. К сожалению, общим недостатком этих методов является довольно продолжительный послеоперационный период (6-8 недель). Это обусловлено тем, что отторжение струпа, образующегося в результате термовоздействия происходит спонтанно, под влиянием главным образом эндогенных и бактериальных протеиназ. Отторжение струпа в течение - 16-21 дней [Катаева А.Д., 1966; Костава Н.М. 2000], представляя собой первую фазу раневого процесса, закономерно тормозит развитие его следующих фаз: развития грануляций, эпителизации и формирования рубца. История учения о ранах, независимо от их этиологии свидетельствует о том, что стремление к ускорению процесса очищения ран от девитализированных тканей, сгустков крови, инородных тел - является важнейшим слагаемым процесса лечения. Поскольку в настоящее время нет сомнений в патогенетической значимости энзиматического механизма очищения ран [Peacock, Van Winkle, 1976; Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. и др. 1970], его акселерация экзогенными протеиназами, в частности пролонгированного действия (иммобилизованные протеиназа), представляется обоснованным. В хирургии эта концепция нашла клиническое подтверждение при лечении различных гнойно-некротических процессов мягких тканей и внутренних органов [Салганик Р.И., Загребельный С.Н, Коган А.С., 1981; Гончар A.M., Коган А.С., Салганик Р.И., 1986; Нечаев Е.В., 1998; Шантуров В.А., 1998; Григорьев Е.Г, Коган А.С., 2000; Гумеров P.P., 2001]. К сожалению, опыт применения пролонгированного протеолиза препаратами иммобилизованных протеиназ (профезим, имозимаза) в акушерско-гинекологической практике весьма ограничен [Куперт А.Ф., Шарифулин М.А, Самчук П.М., 1992; Пекарев О.Г., 1997; Семендяев А.А., 2002]. Что касается применения указанных выше препаратов с целью лизиса струпа, образующегося при термодеструкции очаговых патологических процессов шейки матки, то по литературным данным последних лет такой опыт отсутствует. В связи с этим, были основания предполагать, что сокращение продолжительности первой фазы раневого процесса (очищение очага термодеструкции) закономерно ускорит развитие следующих его фаз (развития грануляций, эпителизации и формирование рубца), что приведет к сокращению длительности лечения. Это предположение определило цель работы. Среди задач исследования, основной была выяснить эффективность воздействий препарата иммобилизованных протеиназ имозимазы на процесс лизиса ожогового струпа как при диатермодеструкции, так и при лазерной вапоризации. Мы не считали необходимым изучать то же самое при криодеструкции, так как положительный эффект локального пролонгированного протеолиза при криодеструкции мягких тканей и опухолей кожи показан ранее [Коган А.С., Куликов Л.К., Морозов и др., 1984; Гончар A.M., Коган А.С., Салганик Р.И., 1986] Следует также учесть, что в отличие от ожогов кожи с образованием сухого струпа, содержащего много коллагена (имозимаза обладает слабым коллагенолитическим действием), применение имозимазы для лизиса струпов на шейке матки возможно в более благоприятных условиях - то есть во влажной среде (при влажном струпе) и гораздой меньшей массе коллагена. Приведенные в главе 3 результаты свидетельствуют о том, что энзиматический лизис очага термодеструкции существенно эфективнее его лизиса под влиянием эндогенных и бактериальных протеиназ. Разумеется, логичным представляется суммация эффекта. Возможно, именно за счет синергизма механизмов протеолиза (эндогенных и экзогенных) получены данные, свидетельствующие о положительном решении поставленной задачи. Динамические кольпоскопические наблюдения за процессом лизиса очага термонекроза, цитологические и гистологические исследования, показали, что сокращение приоритетной фазы раневого процесса - очищения раны, закономерно создает условия для развития грануляций и эпителизации. Поскольку процесс очищения был постепенным (от краев термонекроза к центру), весьма важным представляется тот факт, что по мере отторжения струпа, на участках освобожденных от него, почти параллельно (как при раневых процессах иной локализации) развивалась грануляционная ткань и в связи с этим начало эпителизации. Изложенный в обзоре литературы опыт клинического применения имозимазы при гнойно-некротических процессах, показал, что препарат действует как "химический нож", лизируя только нежизнеспособные ткани (денатурированные белковые субстраты), сохраняя интактными жизнеспособные [Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2000]. Это исключает применение такой травматичной процедуры как некрэктомия, которая не может быть столь прецизионной как энзиматический лизис. Макроскопически сложно оценить адекватность некрэктомии: она может быть излишне радикальной или экономной. Поскольку имозимаза не обладает прямым антибактериальным эффектом, а он обусловлен опосредованно, за счет лизиса среды вегетации микрорганизмов (денатурированные белковые структуры, фибрин, сгустки крови), совершенно необходимым компонентом лечения, является санация влагалища (ежедневно) антисептическими растворами. При этом происходит отмывание продуктов протеолиза наряду с антибактериальным воздействием. Продолжительность применения имозимазы ограничивается полным лизисом и отторжением струпа, покрытием тканевого дефекта грануляциями и началом эпителизации. С этого времени целесообразно локальное мазевое лечение [Гончар A.M., Коган А.С., Салганик Р.И., 1986; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000]. На фоне локального лечения, системная медикаментозная терапия показана главным образом по поводу сопутствующей патологии. Большое значение имеет процесс формирования рубца на месте очага термодеструкции. Полное отторжение девитализированных тканей, минимальная посттравматическая воспалительная реакция - способствует контракции раневого дефекта. Вследствие этого, уменьшается поверхность гранулирования и эпителизации.
