Введение к работе
Актуальность работы
Актуальность изучения проблемы псевдоэрозий шейки матки обусловлена высокой частотой заболевания и .особеннодероятностыо перерождения их в рак и недостаточной эффективностью лечения (В.И. Бодяжина с соавт., 1980; Я.В. Бохман с соавг., 1981; МЛ. Винокур, А А. Попова, 1984; К.П. Ганнна с соавт.,1984; P.B.Heller et al., 1986; Л.Н. Карева, Т.М. Корниенко,1986; Я.В. Бохман, 1989; В.Н. Прилепская,1992; В.П. Козаченко с соавт., 1994).
Общеизвестно, что псевдоэрози ислужат фоном для развития дисплазий эпителия и, в последствии, рака шейки натки. Исходя из этого очевидно, что своевременная диагностика и, особенно, рациональная терапия будут способствовать снижению заболеваемости и смертности от рака шейки матки (JCD.Hetch et al, 1981; ABremond, 1983; Yuijan et al., 1985; Л.Н. Василевская, 1985; В.П. Козаченко с со-авт.,1994).
Несмотря на то, что в настоящее время рак шейки матки считается потенциально предотвратимым заболеванием, он продолжает занимать одно из первых мест в структуре злокачественных опухолей женского организма (Я.В. Бохман, 1992; Е.Г. Новикова, 1994).
В настоящее время в развитых странах отмечается уменьшение заболеваемости раком шейки матки. Но, в то же время, увеличивается число больных с I и П стадиями заболевания, по отношению ко всем выявленным больным раком шейки матки, что является следствием запоздалой диагностики и низкой эффективности лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.Отмечастся резкое увеличение рака шейки матки у женщин до 30 лет (Е.Г. Новикова, М.И. Анюшечки-на,1994; В.П. Козаченко,1995).
Псевдоэрозии шейки матки/являясь наиболее частой патологией среди фоновых процессов шейки магха, составляют 10-15% гинекологических заболеваний (В.И. Бодяжина с соавт., 1980; Л.Н. Василевская, 1985), а по данным Г.П. Ганиной, Е.Г. Коханевич, A.M. Мельник (1984) - 25% всех патологических процессов шейки матки. Несмотря на широкую распространенность заболевания, этиология и патогенез его до сих пор окончательно не выяснены.
Многие исследователи (R_Meyer,1930; В.И. Бодяжина, Б.И. Железнов, 1979; Е.Б. Рудакова, 1996 н др.) возникновение псевдоэрозий шейки матки связывают с
воспалительными заболеваниями в половой системе. О значении воспалительногс процесса шейки матки в развитии псевдоэрозии все исследователи судят по наличию цервицита, эндометрита н воспаления придатков матки, сочетающихся < псевдоэрозией, не исследуя сроки возникновения псевдоэрозий н воспалительныз заболеваний внутренних гениталий. Также не изучены местные иммунные реакции и состояние В- и Т- клеточного иммунитета прн псевдоэрозиях.
В то же время А.И. Серебров (1957) приоритет в возникновении их отдает родовой травме, в результате которой образуется эктропион. Значение эктропиона в развитии псевдоэрозий шейки матки подчеркивает Н.М. Мнльберг (1956), В.П. Тобилевич (1957), Fluhmatm (1961), Hamper! (1975).
В настоящее время накапливается все больше фактов, говорящих о дисгор-мональном происхождении псевдоэрозий шейки матки (М.Ф. Глазунов, 1947; Л.И. Костина, 1952; ИА. Яковлева.1969; Р.Ф. Соколовский 1964).
Отсутствие единого мнения ь отношении этиологии и патогенеза заболевания определяет и врачебную тактику включающую в себя весь объем лечебных мероприятий. Современные хирургические методы направлены на устранение собственно псевдоэрозии как таковой.без воздействия на этиопатогенетаческие механизмы, чю, очевидно, является причиной большого числа рециидявов и осложнений заболевания после проведенного лечения (К-Егву, MBigouronz, 1982; Ж.К. Горбунова, 1984; Р.Н. Kirwan et al„ 1986; Е.Н. Каухова,1987; И.Б. Манухин, Г.Н. Мипкн-на, 1995).
Существующие методы противовоспалительного лечения приводят либо к выздоровлению в 16,7%, но с быстрым рсциднвированием заболевания (В.И.Бодяжина с соавт.,1980), либо оказывают временный положительный эффект в 25% случаев (Л.Н. Василевская,1985). Поэтому в настоящее время все боьше авторов сообщают о комплексном лечении псевдоэрозян с применением противовоспалительных, гормональных и хирургических методов лечения (С.Г. Сорокина, 1983, 1984; ТА. Фокина, 1990; В.Н. Прилепская с еоавт.,1987,1992; Е.Б. Рудакова, 1996).
Таким образом, этиология и патогенез псевдоэрозии шейки маткн до настоящего времени изучены недостаточно.
До сих пор так же не изучены еекреция эстрогенов, митотическая активность клеток эпителия эндо- и эктоцервихса при различных типах псевдоэрозий шейки матки. Имеющиеся иесследования посвящены изучению стероидных гормо-
їв в крови больных фоновыми заболеваниями, а не отдельно у больных пеевдо-озией шейки маткн (Г.С. Сорокина, 1984; В.П. Юровская, Т.В, Богданова,1986; \. Фокина. 1990).
В сравнительном аспекте недостаточно изучено становление границы эпн-диев эндо- и эктоцервикса в онтогепезе н не показана роль нарушений гормо-ільной насыщенности организма плодов и новорожденных в развитии рожденных эрозий" шейки матки.
Отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез псевдоэрозий шейки їтки не позволило до настоящего времени разработать единую классификацию іболевания и выработать тактику зтнопаюгснетичесхи обоснованного лечения.
Все вышеизложенное определило основную цель исследования - раскрытие жономерностей и механизмов возникновения я развития псевдоэрозий шейки атки н разработка на этой основе патогенетически обоснованных принципов пе-:ния этого заболевания.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить частоту и структуру фоновых заболеваний шейки маткн.
-
Исследовать становление границы эпителиев эндо- и эктоцервикса в онтогенезе.
-
Изучить морфофункциоыальное состояние эпителиев эндо- и эктоцервикса в онтогенезе при псевдоэрозиях шейки матки.
4. Выявить закономерности изменения функции гипоталамо-гипофнзарно-
яичниковой системы у больных с различными типами псевдоэрозий шей
ки матки.
-
Изучить закономерности проявления отдельных местных иммунных реакций при псевдоэрозиях шейки матки.
-
Разработать клиническую классификацию и принципы лечения псевдоэрозий шейки матки.
Научная новизна
Впервые показаны закономерности становления границы эпителиев эндо- и жтопервикса в онтогенезе в зависимости от гормональной насыщенности орга-шзма. Выяснено, что смещение границы эпителиев в антенатальном периоде онто-:енеза на влагалищную часть шейки маткн происходит на фоне нарастания эстро-
генной насыщенности, о чем свидетельствует морфофункционаяьное состояние эндометрия этих плодов.
Приоритетными являются данные о том. что при прогрессирующей и эпи-дермпзирующейея псевдоэрозияд имеются относительная гвперэегрогения н недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. При стационарной псевдоэрозии выявлена гипоэстрогенвя н нормальное содержание прогестерона в лк>-теиновую фазу менструального цикла.
Параллельно о изменением гормонального статуса изменяется и митотиче-ская активность эпителиев эндо- и эктоцервикеа — а эндоцервикальном призматическом эпигелтпи она повышается при прогрессирующей и в многослойном плоском эпителии - при зпидермизирующейся псевдозрозии, т. е. в тех случаях, когда происходит образование или заживление псевдоэрозии.
Новыми являются данные о том, что в генезе псевдоэрозий важное значение играют гормональные нарушения, а не воспалительные процессы внутренних гениталий.
Выявлена зависимость содержания Ig А, М и G в цервикальной слизи и клетках-продуцентах иммуноглобулинов в строме шейки матки у здоровых женщин в зависимости от фазы менструального цикла и выраженности воспалительного процесса при псевдоэрозиях шейки матки. Показано, что неосложненные псевдоэрозии не сопровождаются изменениями спектра иммуноглобуллинов в цервл-кальиой слизи. Повышение уровня их в аервнкальной слизи отмечено при развитии воспалительного процесса в шейке матки.
Разработана патогенетически обоснованная клиническая классификация и определены принципы лечения псевдоэрозии шейки матки.
Теоретическое и практическое значение
Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности образования псевдоэрозий шейки матки в онтогенезе, в зависимости от гормональной насыщенности, организма.
Практическое значение работы состоит в тон, что на основний выявленных закономерностей образования псевдоэрозий шейки матки разработанны патогенетически обоснованная классификация и новая концепция лечения, усовершенствованны существующие методы лечения осложненных псевдоэрозий шейки матки. Разработаны новые критерии оценки морфофушщиональных взаимоотношений во
іагалпще при кольпшах и в процессе лечения их (оформлена заявка на получение цента).
Издано методическое пособие "Врачебная тактика при псевдоэрозпи шейки атки", принята к печати методические рекомендации "Псевдоэрозии шейки мат-и".
Основные положения выносттые на защиту
-
Важным механизмом формирования псевдоэрозии шейки матки в антена-альном онтогенезе является эсгрогендетершшированное смещение границы эя-оцервикального призматического эпителия на влагалищную часть шейки матки,
-
Ведущим механизмом формирования псевдоэрозии является вытеснение :ногослойного плоского эпителия призматическим и повышение его функцио-альной активности при прогрессирующей псевдоэрозни, стабилизация уровня [итотической активности этого эпителия при стащшнационарном типе и увеличе-ие митотичеекой активности многослойного плоского эпителия при эпндермизн-ующенея псевдоэрозии шейки матки.
-
Тип псевдоэрозии зависит от функционального состояния гипоталамо-ипофизарно-явчниковой системы. Так, увеличение секреции эстрадиолоа в 1 фазу і снижение секреции прогестерона во 2-ю фазу менструального цикла отмечено у іольньгх с прогрессирующей и эпндермизиругощейся псевдоэрозиях, т.е. в тех слу-гаях когда ядеї образование или заживление псевдоэрозии. При стационарном ипе псевдоэрозии, характеризующемся стабилизацией границы эпителиев, секре-(ия эстрадаола в 1-ю фазу снижена.
-
Ведущая роль в генезс псевдоэрозни шейхи матки принадлежит гормо-іальньш нарушениям в организме, а не воспалительным процессам гениталий, ко-горые присоединяются на более поздних этапах, о чем свидетельствует отсутствие пменений в спектре иммуноглобулинов в цервикальной слизи и особенности клеточного состава эктоцервикса, представленного макрофагами, фибробластамн, шмфоцятами при неоспожненных и осложненных псевдоэрозиях шейки матки.
-
Патогенетически обоснованный принцип лечения псевдоэрозий шейки натки заключается в коррекции нарушении функции гипоталамо-гипофизарно-шчпиховой системы, в зависимости от типа псевдоэрозни, и лечении сопутствую-дих воспалительных заболеваний при осложненных псевдоэрозиях.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс Научного Центра акушерства гинекологии и перинатологин РАМН (проведение семинаров шш врачей). Иркутского Государственного медицинского университета и Иркутского института усовершенствования врачей, а так же в практическую работу женских консультаций и гинекологических отделений г. Иркутска, Иркутской области, Бурятской республики и Усть-Ордынского Бурятского национального округа.
В акушерско-гинекологическую практику внедрена новая концепция лечения и усовершенствованы традиционные методы печения псевдоэрозий шейки матки.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Иркутского областного общества акушеров-гинекологов (Иркутск, 1990, 1991, 1992, 1994 и 1996), на Всероссийских семинарах для врачей акушеров-гинекопогов НЦ АГ н П РАМН (Москва, 1994, 1995), ва Российско-Венгерской конференции (Иркутск, 1995, 1996), на VII Международном Конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1983), на XIV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Кишенев, 1983), на IV Всесоюзной конференции "Человек и природа на БАМе" (Новосибирск, 1984), на Региональной ассамблее "Здоровье населения Восточной Сибири" (Иркутск, 1995) и других заседаниях.
Публикации
По результатам выполненных исследований имеется 27 публикаций, 2 методические рекомендации, положительное решение на получение патента.
Объем и структура диссертации
