Введение к работе
Актуальность темы. В современной отечественной и зарубежной медицинской науке большое внимание уделяется негативному влиянию отдаленных эффектов РВ на ССС на молекулярно-клеточном (Котеров А.Н, 2004, Никольский с соавт., 1998; Zeiper A.D. 1998 et al.) и экспериментальном уровнях, включая отдаленные последствия влияния РВ на развитие сердечно-сосудистой патологии непосредственно в зоне Чернобыльской катастрофы (Лобанок Л.М. с соавт., 1993; Franken NA, et al., 1997). Прямое повреждение микроциркуляции (Москалев Ю.И. 1991; Corn BW, et al., 1990) в сочетании с нарушением липидного обмена, доз-зависимым повреждением органов в результате пероксидации и других факторов, приводит к нарушению вегетативной регуляции (Данилова Т. с соавт., 1997; Пикулев А.Т. с соавт., 1985; Wondergem J, et al., 1996) и развитию хронического радиационного стресса (Gurin V, et al., 1990), в условиях которого антигипертензивное лечение малоэффективно. В этих условиях гипертрофия миокарда является основной причиной восприимчивости к РВ (Lauk S, et al., 1988).
Клинические наблюдения отдаленных последствий РТ на ССС человека указывают на развитие таких осложнений (Orzan F, et al., 1994; Loire R. 1996), как перикардиты (Sa-kurabaM, et al., 1997), а также ИБС (Gyenes G, etal., 1994, 1997, 1998), возникновение которой наблюдается через 9-22 года после РТ (Zevering L, et al., 1998) преимущественно в молодом возрасте 30 - 35 лет (Pucheu A, et al., 1986). Особое внимание в последнее время уделяется изучению отдаленного негативного влияния малых доз РВ на ССС человека (Дощенко В.Н. с соавт., 1982,1985,1991,2003; Brandejsky Р, et al., 1994; Akahoshi М, et al., 2003), включая отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы (Любченко П.Н. с соавт., 1998-2002; Надеждина Н.М. с соавт., 2004).
Наблюдается рост заболеваемости и смертности ЛПА от ССЗ (Хрисантов СА с соавт., 2001,2004). При этом отсутствует зависимость величины дозы радиации, полученной при ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с последующим развитием ССЗ (Шикалов В.Ф. с соавт., 2002; Белый ДА. с соавт., 2004) и синдрома ВСД (Нягу А.И. с соавт. 1995, 1998) возможно в связи с недостаточной чувствительностью современных методов оценки полученной ЛПА дозы РВ (Шикалов В.Ф. с соавт., 1997, 2002; Шантырь И.И. с соавт., 2001, 2002; Sevan'kaev AV, et al., 1995; KrychkovVP, et al., 1998), атакже из-за функциональной нестабильности изменения диагностических показателей во времени (Ставицкий Р.В. 1999). Применение чисто эпидемиологических подходов для оценки соматико-стохастических эффектов РВ, основанных на статистически достоверной избыточности наблюдаемых случаев по сравнению с принимаемыми за норму, исключает возможность
5 аналитической оценки комплексных изменений (Ставицкий Р.В. с соавт., 1999, 2001, 2003, 2004).
В объяснении патогенеза развития ССЗ в отдаленном периоде существуют различные подходы. Одни авторы рассматривают роль исключительно хронического эмоционального стресса (Мартынчик Е.А. с соавт., 2000, 2001, 2002; Шамарин В.М. с соавт., 2000, 2001, 2004; ГуськоваА.К. с соавт., 1996,1997; Ярмоненко СП. с соавт., 1996,2000; Иванов В.К. с соавт. 1999; Алексахин P.M. с соавт., 2001; Чинкина О.В. с соавт. 2001, 2004). Другие авторы (Харченко В.П. с соавт., 1997) обоснованно утверждают, что повреждающее действие ионизирующего излучения не зависит от сознания человека и при равномерном облучении организма проявляется на клеточно-молекулярном уровне во всех без исключения органах и тканях, в то время как психогенный фактор действует через сознание человека и характер его проявления зависит от характерологических особенностей индивидуума. Отмечают сосудистый генез психических расстройств с диффузным органическим поражением головного мозгау ЛПА (Румянцева Г.В. с соавт., 2004), определяющую роль поражения стволовых структур мозга в развитии ССЗ (Zabolotnyi DI et al., 2001). В работах Нягу А.И. с соавт., 1995,1998 была показана невозможность установления вклада каждого патогенетического фактора (чисто стрессогенного, радиационного и других) в развитие вегетативных нарушений.
Представляется, что приоритетное прогностическое значение в развитии ССЗ у ЛПА занимает концепция дезинтеграционного синдрома (Коваленко А.Н., 1990г.), как неспецифического радиационного синдрома в отличие от острой или хронической лучевой болезни, рассматриваемой, как специфический радиационный синдром. Причиной ВСД у ЛПА (Копытов А.В. с соавт., 1997; Таид М.Ю. с соавт., 1988) послужили биоэлектрические изменения микроструктурных поражений мозга, характерные для поражения диэн-цефальных структур (повышенная возбудимость высших вегетативных отделов нервной системы), нарушающих регуляцию ССС. На сохраняющуюся вегетативную дисфункцию у ЛПА указывают результаты исследований Краснова В.Н. с соавт., 1993, 1995, 1998,2004; Кательницкой Л.И. с соавт., 1997; Ковалевой Л.И. с соавт., 2004, показавших, что у ЛПА среди психосоматических заболеваний ведущее место занимают сердечно-сосудистая патология - АГ и ИБС. На начальных этапах - нередко в течение нескольких лет - констатируются функциональные расстройства вегетативно-сосудистой регуляции. Наблюдавшийся у ЛПА в начале 90-х годов синдром ВСД трансформировался либо в ИБС, либо в ГБ (Палеев Н.Р. с соавт., 1992, 1998, 2002, 2004), либо в их сочетание (Легеза В.И. 1998; Ку-лишоваТ.В. с соавт., 2000).
Отсутствует единая точка зрения на роль традиционных ФР развития ССЗ у ЛПА. Результаты скрининга ЛПА московского регистра за период 2001-2002гг. (Шамарин В.М. с со-авт., 2000,2001, 2002) отразили неблагоприятный профиль ФР ИБС за счет более высокой по сравнению с контролем распространенности АГ и ГМЛЖ, курения, а также комбинаций из 3-х и более ФР - АГ, ДЛП, избыточной МТ, курения. В то же время результаты аналогичного, когортного 15-летнего обследования ЛПА, проживающих на территории Украины (БелыйДА с соавт., 2004) показали, что ни один из известных ФР: АГ, курение, гиперхолестеринемия, гипергриглицеридемия, ожирение - не имел самостоятельного влияния на развитие ИБС, особенностью течения которой, аналогично с АГ, явилась достоверная отрицательная корреляция между возрастом ЛПА на момент РВ и величиной латентного периодадо появления ИБС.
Таким образом, неоднозначность результатов предшествующих исследований привела к очевидной необходимости проспективного изучения патогенетических механизмов и ФР развития и прогрессирования АГ и ИБС у ЛПА в отдаленном периоде после аварии наЧАЭС.
Цель исследования: изучение патогенетических механизмов и ФР развития и прогрессирования основных ССЗ в когорте ЛПА в отдаленном периоде - через 13-17 лет после аварии на ЧАЭС.
Задачи исследования:
Изучить структуру и особенности ФР развития ССЗ, их изменения за 3-летний период в когорте ЛПА.
Сопоставить новые и традиционные ФР развития ССЗ у ЛПА.
Выявить специфические для ЛПА особенности нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности, их динамическую устойчивость, электрофизиологические и аритмологические проявления.
Исследовать особенности динамики изменений уровней АД у ЛПА с АГ и нормальным АД в условиях действия новых определяющих патогенетических механизмов.
Выявить факторы, определяющие развитие эпизодов гипотонических состояний у ЛПА.
Изучить особенности ФР и прогрессирования ИБС у ЛПА.
Разработать комплекс мероприятий профилактики возникновения и прогрессирования АГ и ИБС у ЛПА в соответствии с патогенетическими механизмами их развития.
7 Научная новизна работы заключается в том, что, впервые, по данным проспективного когортного исследования ЛПА в отдаленном периоде
изучена роль традиционных ФР, результатов клинико-инструментальных методов обследования и патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования основных ССЗ(АГиИБС);
дана сравнительная оценка статистической мощности действующих в динамике факторов;
впервые установлено определяющее значение показателей вегетативной регуляции в развитии ССЗ у ЛПА по сравнению с традиционными ФР;
выделен специфический для ЛПА новый синдром вегетативной дисфункции по гиперсимпатическому типу, изучена его клиническая и прогностическая значимость;
установлены новые значимые предикторы развития и прогрессирования АГ и ИБС, изучены патогенетические механизмы и факторы, определяющие развитие эпизодов гипотонии у Л ПА.
Практическая значимость работы определяется тем, что на основании новой действующей факторной структуры, определяющей в динамике развитие АГ и ИБС у ЛПА, разработан комплекс мероприятий профилактики АГ и ИБС, включая рекомендации по патогенетически обоснованному применению медикаментозных средств, а также по оптимизации объема, сроков проведения и приоритетов применения клинико-инструментальных методов обследования и лечения сопутствующей патологии.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу ГНИЦ ПМ: оценка аритмологического статуса и функционального состояния миокарда ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с помощью нового современного суточного монитораЭКГ «МЕДИКОМ ИН-22»; новая универсальная электронная форма заключения об обследовании ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской аварии; способ оценки неблагоприятного прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием модели предикторов; а также в практику работы районной поликлиники №173 г.Москвы: программа профилактических мероприятий неблагоприятного прогноза среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием моделей предикторов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 работ.
Материалы диссертации представлены и доложены на 4-х международных конференциях: XII Всемирный Конгресс по кардиостимуляции и электрофизиологии, Гонг-
Конг, 2003; XIV Всемирный Конгресс по Кардиологии, Сидней, Австралия, 2002; VII международный азиатско-тихоокеанский симпозиум по кардиостимуляции и электрофизиологии, Беджин, Китай, 2001; XIII Всемирный конгресс по электрокардиографии, Вашингтон, 1986; на 18-ти российских конференциях, включая основные: Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, «Кардиостим-2004» СП., 2004; Российский национальный конгресс кардиологов. Москва, 2003; Российский национальный конгресс кардиологов, СП, 2002; Vмеждународный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.. СП., 2002; Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 2001; П-я научно-практическая региональная конференция «Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы в отдаленном периоде», Москва, 2001; Ш-я Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 1999; 1-я Всероссийская конференция по проблемам атеросклероза, посвященная 100-летию со дня рождения А.Л.Мясникова., Москва, 1999; Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1997; 1-я Всероссийская конференция «Критерии оценки состояния здоровья и реабилитации инвалидов радиационных катастроф», Москва, 1997; XIX Всесоюзный съезд терапевтов, Ташкент, 1987.
Апробация диссертации состоялась 23 ноября 2004г. на заседании Ученого Совета
гницпм.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материал и методы и трех глав, посвященных результатам собственных исследований, включая динамическую оценку основных факторов риска развития артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в отдаленном периоде у ЛПА 198б-87гг на ЧАЭС, а также синдрому ANDS - вегетативная дисфункции по гиперсимпатическому типу; приложения, итогового заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 287 отечественных и 287 зарубежных источников. Работа изложена на 293 страницах, иллюстрирована 77 графиками и 66 таблицами.
![Стресс-индуцированные эндогенные факторы риска нейропсихических расстройств и рациональные подходы к повышению индекса качества жизни у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211285.png "Стресс-индуцированные эндогенные факторы риска нейропсихических расстройств и рациональные подходы к повышению индекса качества жизни у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс] Сушкевич Антон Геннадьевич")
