Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый и хронический риносинусит – наиболее распространенная патология ЛОР-органов, доля которой составляет от 15 до 33,5 % [Дайняк Л.Б., 1978, Bent J.P., Kuhn F.A., 1994, de Shazo R.D., Swain R.E., 1996, Fokkens W.J. et al., 2007, 2012]. Хронический риносинусит (ХРС) – это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, практически всегда связано с застоем секрета и нарушением аэрации [Пискунов С.З. с соавт., 2005, Иванченко О.А. с соавт., 2012]. ХРС представляет собой разнородную группу состояний. Среди ХРС особое положение занимает хронический рецидивирующий полипозный риносинусит (ХРПР), этиология и патогенез которого изучены недостаточно. Основными этиологическими факторами ХРПР считают вирусную, бактериальную и грибную инфекции [Пискунов С.З. с соавт., 2005, Белобородова Н.В. с соавт., 2009, Лопатин А.С., 2011, Иванченко О.А. с соавт., 2012, Crampette L., 2001, Fokkens W.J. et al., 2007, 2012].
Среди множества теорий патогенеза ХРПР приобрела популярность «грибная гипотеза», предложенная ещё в 1983 г. профессором A.L. Katzenstein [Katzenstein A.L. et al., 1983]. В настоящее время эта гипотеза активно поддерживается и разрабатывается группой исследователей под руководством профессора J.U. Ponikau [Ponikau J.U. 1999, 2002, 2006, 2009, 2012]. Согласно этой гипотезе, не менее чем у 80-90% больных ХРПР причиной развития заболевания являются мицелиальные (плесневые) грибы [Ponikau J.U. et al., 2006]. Было предложено выделить самостоятельную форму ХРС – «аллергический грибной риносинусит» (“allergic fungal rhinosinusitis”) [Kern R.C., Conley D.B. et al., 2008]. Остается не ясным, какие таксоны микромицетов могут служить триггерным фактором в развитии ХРПР. Так, одни авторы предполагают, что эта роль принадлежит грибам рода Alternaria (Alternaria alternata) [Ponikau J.U. et al., 2006, Sabirov A. et al., 2008, Ponikau J.U. et al., 2009], тогда как другие считают, что это могут быть преимущественно грибы рода Aspergillus [Katzenstein A.L. et al., 1983, Schubert M.S., 2009].
В настоящее время диагностические критерии ХРПР, в этиологии которого принимают участие грибы, сводятся к обязательному выявлению самих грибов и эозинофилов в муцине околоносовых пазух (муцин – слизистые выделения, обогащенные гликопротеинами) и IgE антитела (AT) к микоаллергенам в сыворотке крови. Кроме того, есть данные литературы об использовании некоторых биомаркеров в сыворотке крови (эозинофилы и эозинофильный катионный протеин (ЕСР - eosinophil cationic protein), цитокины (IL-5), антитела класса E и G и т.д.) для дифференциальной диагностики различных форм ХРС [Иванченко О.А. с соавт., 2012, Prez-Novo C.A. et al., 2006, Van Zele T. et al., 2006, Patou J. et al., 2008, Fokkens W.J. et al., 2007, 2012]. Однако часто при микроскопировании окрашенных срезов полипов или высеве гомогената ткани полипов на питательные среды грибы не обнаруживают [Дайняк Л.Б. с соавт, 1989, Bent J.P., 1994 ,Cody D.T.,1994, Morpeth J.F., 1996, Rzaska M. et al., 2009].
В настоящее время для диагностики бронхолёгочного аспергиллеза в сыворотках крови больных выявляют галактоманнан – полисахаридный антиген клеточной стенки грибов рода Aspergillus. Однако в полипах при ХРПР галактоманнан никто не изучал. Мы решили использовать метод выявления галактоманнана в ткани полипов для подтверждения присутствия микоантигенов, что наряду с другими методами (микологический анализ, гистоморфология биоптатов полипов, рентгенологическое исследование), может помочь при дифференциальной диагностике ХРПР.
В этой связи, цель работы: исследование роли грибов и их антигенов в иммунном ответе у больных ХРПР.
Задачи исследования:
-
Изучить микобиоту полости носа у больных с ХРПР, аллергическим персистирующим ринитом (АПР) и здоровых людей, а также ткани полипов у больных с ХРПР.
-
Провести сравнительный анализ клеточного и гуморального иммунного ответа на микоантигены, в том числе Aspergillus fumigatus (Asp f1, Asp f2), в сыворотке крови, назальном секрете пациентов с ХРПР и АПР, а также ткани полипов у больных ХРПР.
-
Оценить частоту обнаружения галактоманнана и выявить его корреляцию с другими иммунологическими маркерами (IgG-AT, IgE-AT, IL-5, ЕСР) у больных с ХРПР и АПР в сыворотках крови, назальном секрете, а также ткани полипов у больных ХРПР.
-
Провести сравнительный анализ гистоморфологии полипов у пациентов с ХРПР с галактоманнаном в полипах и без него.
-
Разработать дополнительные дифференциально-диагностические критерии ХРПР, в патогенезе которого принимают участие грибы рода Aspergillus.
Научная новизна работы
Впервые обосновано значение галактоманнана в полипах для дифференциальной диагностики ХРПР.
Впервые проведен сравнительный анализ локального и системного иммунного ответа у больных ХРПР с галактоманнаном в ткани полипов и без него. Выявлена положительная корреляция между частотой выявления и концентрацией галактоманнана в полипах и IgG-, IgE–АТ к A. fumigatus, а также IgE – АТ к основным клинически значимым аллергенам A. fumigatus 1 и 2 групп (Asp f1 и Asp f2).
Впервые предложено для диагностики фенотипа ХРПР и прогноза развития заболевания выявлять различные иммунологические маркеры (IgE-AT к микоаллергенам, в том числе A. fumigatus и его аллергенам Asp f1 и Asp f2, а также ЕСР и IL-5) в ткани полипов, а не в сыворотках крови больных.
Впервые в ткани полипов больных ХРПР выявлены дрожжи Pichia farinosa в высокой концентрации 104-106 КОЕ/г полипа.
Практическая значимость работы
Метод выявления галактоманнана может быть использован для дифференциальной диагностики ХРПР.
Адаптирована методика стандартизации биологического материала по концентрации мочевины. Это позволило провести сравнительный анализ присутствия различных биомаркеров (галактоманнана, IgG-, IgE-AT, ЕСР, IL-5 и т.д.) в сыворотке крови, назальном секрете, гомогенате ткани полипов.
Для диагностики фенотипа ХРПР и прогноза развития заболевания различные иммунологические маркеры (IgE-AT к микоаллергенам, в том числе A. fumigatus и его основным аллергенам Asp f1 и Asp f2, а также ЕСР, IL-5) следует выявлять в ткани полипов, а не в сыворотках крови больных.
Данные, полученные в результате проделанной работы, используются при чтении лекций для клинических ординаторов в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Галактоманнан – полисахаридный антиген клеточной стенки грибов, выявленный в ткани полипов, может быть использован для дифференциальной диагностики ХРПР.
-
Особенности локальной и системной иммунной реакции у больных ХРПР заключаются в:
- более высокой частоте выявления и концентрации IgE-AT к смеси микоаллергенов, A. fumigatus и его основным, клинически значимым аллергенам 1 и 2 групп (Asp f1 и Asp f2), ЕСР, IL-5 в ткани полипов по сравнению с сыворотками крови;
- положительной корреляции между присутствием в полипах галактоманнана и IgG-, IgE-АТ к A. fumigatus, IgE-АТ к Asp f1 и Asp f2.
Апробация материалов диссертации и публикации
Работа доложена на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), 53 конференции молодых учёных оториноларингологов по актуальным вопросам оториноларингологии (Санкт-Петербург, 2006), EAACI GA2LEN Allergy School (Germany, 2006), XXIII International Conference of Young Otorhinolaryngologists (Санкт-Петербург, 2006), 7th Symposium on experimental rhinology and immunology of the nose (SERIN) by ENT section of EAACI (Croatia, 2008), конференции молодых учёных НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН (Москва, 2009).
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 7 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Издано одно методическое пособие для врачей.
Апробация диссертации состоялась в ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН 12.12.2012.
Объем и структура диссертации
