Введение к работе
Актуальность. Нарушения мозгового кровообращения на сегодняшний день широко распространены и занимают ведущее место среди причин смертности и инвалидизации населения в России [Гусев Е.И., 2010]. Среди различных форм нарушений мозгового кровообращения наибольшую распространенность имеет ишемический инсульт, около 85% [Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2011]. Дизрегуляция системы гемостаза является одним из центральных, универсальных звеньев патофизиологии ишемических нарушений мозгового кровообращения, независимо от причин и механизмов их развития [Лихачев С.А., 2008]. Повышенная концентрация фибриногена, одного из факторов свертывания крови, отражает не только функционирование системы гемостаза, но и остроту воспалительного ответа, ассоциирована с выраженностью атеросклероза, субклиническим поражением сосудов [Hermida R.C., 2003]. Было выявлено, что концентрация фибриногена более 4 г/л является предиктором повторных тромботических осложнений, а концентрация менее 2 г/л – фактором риска геморрагических осложнений при ишемическом инсульте [Афанасьев Б.Г., 2000]. Последние исследования показали, что фактором риска внутримозговых кровоизлияний может являться и повышенная концентрация фибриногена [Sturgeon J.D., 2008]. Парадоксальное повышение концентрации фибриногена, являющегося фактором риска тромботических осложнений, у больных с внутримозговыми кровоизлияниями свидетельствует о важной роли повышенной концентрации фибриногена в прогнозе осложнений ишемического инсульта, в том числе и геморрагической трансформации [Скворцова В.И., Кочетов А.Г., 2009]. Назначение больным антитромботической, в том числе тромболитической терапии, которая в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ишемического инсульта, проводится по клиническим показаниям и не учитывает состояние системы гемостаза в прогнозе возможных осложнений [Скворцова В.И., 2011]. Принимая во внимание биологическую роль фибриногена, от которого зависит количество образующегося фибрина [Воробьев А.И., 2011], лабораторно обоснованная антитромботическая терапия может повышать вероятность хорошего функционального восстановления и снижать риск летального исхода и геморрагических осложнений, в частности, геморрагической трансформации при тромболизисе. С учетом вышеизложенного, особую актуальность приобретает определение пороговых концентраций фибриногена в прогнозе осложнений и функционального восстановления у больных в остром периоде ишемического инсульта.
Цель исследования
Определение пороговых значений концентрации фибриногена в прогнозе осложнений и функционального восстановления у больных в остром периоде ишемического инсульта.
Задачи исследования:
-
Определить прогностическую значимость концентрации фибриногена в динамике наблюдения по осложнениям ишемического инсульта у больных с проведением и без проведения тромболитической терапии;
-
Выявить и оценить пороговые значения концентрации фибриногена в прогнозе осложнений ишемического инсульта у больных без проведения тромболитической терапии;
-
Выявить и оценить пороговые значения концентрации фибриногена в прогнозе осложнений ишемического инсульта у больных с проведением тромболитической терапии;
-
Оценить пороговые значения концентрации фибриногена в прогнозе эффективности тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом;
-
Оценить пороговые значения концентрации фибриногена в прогнозе функционального восстановления у больных с ишемическим инсультом с проведением и без проведения тромболитической терапии.
Научная новизна
Впервые у больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта (ИИ) выявлено, что наиболее значимая прогностическая ценность концентрации фибриногена (ФГ) наблюдается у больных без тромболитической терапии на 4 сутки от начала развития заболевания, а у больных с проведенной тромболитической терапией (ТЛТ) – исходно при поступлении. Впервые проведена многофакторная оценка значимости скрининговых коагулологических тестов в прогнозе летального исхода (ЛИ) и геморрагической трансформации (ГТ) и обоснована актуальность исследования концентрации ФГ.
Выявлено 4 диапазона концентрации ФГ у больных без ТЛТ в прогнозе летального исхода, развития симптомной и асимптомной ГТ, функционального неврологического восстановления. Продемонстрирована и обоснована взаимосвязь объема очага поражения, сопутствующих заболеваний, течения заболевания и указанных осложнений с концентрацией ФГ. На основании полученных данных предложена шкала пороговых значений концентрации ФГ, отражающая результаты исследования.
Определены 3 пороговых значения концентрации ФГ у больных с ТЛТ в прогнозе летального исхода, развития симптомной и асимптомной ГТ, функционального неврологического восстановления. В работе впервые изучена и оценена концентрация ФГ в качестве лабораторного критерия безопасности и эффективности тромболитической терапии.
Впервые установлена взаимосвязь с концентрацией ФГ и прогностическая значимость исходного концентрационного баланса маркёров регуляции сосудистого тонуса ренина, эндотелина-1 и натрийуретического пептида С-типа (NT-pro-CNP) в развитии ГТ у больных без ТЛТ и предложено обоснование их взаимосвязи с концентрацией ФГ.
Показано, что концентрация ФГ является одним из ключевых и независимых элементов в механизмах прямой и обратной связи между фибринолитическими и антифибринолитическими процессами на примере изучения у больных с проведением ТЛТ концентрации ингибитора активатора плазминогена 1 типа (ИАП-1) и D-димера, силы и направленности их взаимосвязи между собой и концентрацией ФГ.
Практическая значимость
Концентрация ФГ предложена как один из лабораторных критериев оценки эффективности и безопасности тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом. Также, в комплексе с определением концентрации ФГ, предложено дополнительное исследование ИАП-1 и D-димера, что повышает прогностическую значимость предварительной оценки эффективности ТЛТ.
Рекомендовано больным с ишемическим инсультом без проведения ТЛТ определение концентрации ФГ на 3-4 сутки от начала заболевания в качестве лабораторного критерия прогноза дальнейшего течения инсульта и функционального восстановления при наличии ГТ. В качестве прогностических маркёров развития ГТ при поступлении в стационар предложено определение концентрационного баланса маркёров регуляции сосудистого тонуса – ренина, эндотелина-1 и NT-pro-CNP.
Предложено использовать концентрацию ФГ в качестве критерия риска ГТ при назначении и коррекции антиагрегантной и антикоагулянтной терапии больным с ишемическим инсультом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Концентрация ФГ обладает наибольшей значимостью по сравнению со скрининговыми коагулологическими тестами в прогнозе развития осложнений у больных с ишемическим инсультом.
-
Диапазоны риска геморрагической трансформации и функционального исхода формируются возрастающими пороговыми значениями концентрации ФГ.
-
У больных с ишемическим инсультом без проведения тромболитической терапии концентрация ФГ наиболее значима на 4 сутки наблюдения, что совпадает с завершением периода формирования очага поражения, и взаимосвязана с объемом очага поражения, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, течением и функциональными исходами ишемического инсульта.
-
Концентрация ФГ на 4 сутки наблюдения взаимосвязана с исходным балансом маркёров регуляции сосудистого тонуса, сопряженного, в свою очередь, с развитием геморрагической трансформации.
-
У больных с ишемическим инсультом и проведением тромболитической терапии наиболее значима исходная концентрация ФГ перед проведением тромболитической терапии и взаимосвязана с эффективностью и безопасностью тромболитической терапии.
-
Исходная концентрация ФГ у больных с ишемическим инсультом и проведением тромболитической терапии является одним из ключевых и независимых элементов в механизмах прямой и обратной связи между фибринолитическими и антифибринолитическими процессами.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в лечебной работе и внедрены в практику нейрореанимационных и неврологических отделений ГКБ № 20 и ГКБ № 31 г. Москвы.
Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава и факультете усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации. Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместной научной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (11.11.2011г).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 1 схему, 23 рисунка и 36 таблиц. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста. Список литературы включает 178 источников, из которых 76 отечественных и 102 зарубежных.
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")