Введение к работе
Актуальность темы. Среди гнойно-воспалительных заболеваний челюстей наиболее часто встречается одонтогенный остеомиелит челюстно-лицевой области. Во многом его клиническое течение определяется видовым составом и степенью вирулентности микрофлоры, находящейся в полости рта, на кожных покровах головы, а также характером и степенью системных и местных иммунометаболических нарушений (Вавилова Т.П. и др., 2009; Вязьмитина А.В., 2009; Ефимов Ю.В. и др., 2010). Интерес к этой патологии обусловлен еще и тем, что риск неблагоприятного исхода, в связи с особенностями анатомии исследуемой области весьма высок, кроме того, более 5% случаев заканчиваются хронизацией воспалительного процесса (Иорданишвили А.К., 2007; Успенская М.Н., 2012).
Иммунные и оксидантные процессы являются неотъемлемым компонентом большинства патогенетических механизмов развития заболеваний, тем более если речь идет о слизистых оболочках, на которых присутствуют микроорганизмы, непосредственно участвующие в их развитии (Караулов А.В. и др., 2011). В патогенезе ООЧЛО авторы выделяют несколько основных факторов – микробный, сенсибилизирующий и разрешающий. Патологическое действие микроорганизмов заключается не только в их присутствии в очаге воспаления, но и связано с образованием эндотоксинов при разрушении в основном грам-отрицательной флоры. Именно попадание эндотоксина в кровоток вызывает ряд иммунопатологических реакций, активацию процессов перекисного окисления липидов, обусловливающих перекрестную сенсибилизацию к тканям пародонта и их повреждение активными метаболитами кислорода и эффекторными клетками. Патологическое действие процессов свободнорадикального окисления заключается еще и в том, что они являются причиной «разрыхления» мембран клеток, в том числе иммуноцитов, повышают доступность липидных и белковых компонентов мембран для фосфолипаз и протеаз, что является причиной повреждения как наружной, так и внутренних мембранных структур. Это становится причиной дефицита энергии, активации внутриклеточного гидролиза и увеличения проницаемости клетки. Такие фоновые иммунометаболические нарушения при наличии разрешающего фактора – переохлаждение, травма, обострение сопутствующих заболеваний, таких как хронический генерализованный пародонтит, приводят к гнойному расплавлению окружающих тканей, то есть клинической картине ООЧЛО (Вязьмитина А.В., 2009; Робустова Т.Г., 2009; Ярилин А.А., 2010; Лунев М.А. и др., 2012).
Лечение ООЧЛО, несмотря на наличие и достаточную оснащенность современным оборудованием отечественных клиник, остается непростой задачей, о чем свидетельствует частота хронизации данного заболевания. С учетом сложности патогенетических механизмов развития ООЧЛО, наличия серьезного иммунного компонента в развитии и разрешении патологического процесса, отсутствия в составе стандартного лечения препаратов с иммуномодулирующими и мембранопротекторными эффектами, добиться улучшения результатов лечения и риска хронизации воспалительного процесса при этой патологии можно включением в комплексное лечение препаратов данной группы (Грудянов А.И., 2006; Волчегорский И.А. и др., 2010).
Цель работы: установление клинико-иммунологической эффективности применения иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.
Задачи исследования:
1. Изучить характер и степень иммунных нарушений на системном и локальном уровнях у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.
2. Оценить динамику изменений показателей иммунного статуса на системном и местном уровнях у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области под влиянием стандартного лечения.
3. Оценить иммунометаболические эффекты включения в стандартную фармакотерапию одонтогенного остеомиелита челюстно-лицевой области иммуномодуляторов («Гепон», «Полиоксидоний», «Лонгидаза») в сочетании с мембранопротектором «Фосфоглив форте».
4. Сопоставить динамику клинических данных с иммунными показателями при использовании иммуномодуляторов и мембранопротектора у пациентов, одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.
5. Установить наиболее информативные иммунометаболические показатели для оценки динамики течения и эффективности лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.
Научная новизна. Впервые установлены характер и степень иммунометаболических нарушений на системном и местном уровнях у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области. Выявлено, что в плазме крови у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области повышается концентрация провоспалительных цитокинов, активируется система комплемента, интенсифицируются процессы перекисного окисления липидов на фоне дисбаланса противовоспалительных цитокинов, регуляторов системы комплемента и снижения активности антиоксидантных ферментов. На локальном уровне (смыв из остаточной полости после вскрытия остеофлегмоны нижней челюсти) обнаружено более существенное повышение концентрации провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента и процессов перекисного окисления липидов при повышении содержания противовоспалительных цитокинов, снижении уровня регуляторов системы комплемента и активности антиоксидантных ферментов. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции нарушений иммунитета и оксидантного статуса у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области. Впервые выявлено, что клинико-лабораторные эффекты схем фармакокоррекции у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области располагаются по сравнению со стандартным лечением в следующей последовательности по степени убывания: «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте» «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте» «Гепон» + «Фосфоглив форте».
Практическая значимость. Определены наиболее информативные иммунометаболические показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области. У пациентов с одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области установлена наибольшая эффективность применения «Лонгидазы» и «Фосфоглива форте» в коррекции нарушений иммунного статуса на системном и местном уровнях.
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского и Курского государственный медицинских университетов, Воронежской медицинской академии им Н.Н. Бурденко.
Рекомендации по применению иммуномодуляторов в комбинации с мембранопротектором с целью коррекции иммунометаболических нарушений на системном и местном уровнях у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области используются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница».
Положения, выносимые на защиту:
1. При одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области на системном, в большей степени на местном уровне установлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов, дисбаланс противовоспалительных цитокинов.
2. Стандартное лечение больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области недостаточно эффективно корригирует иммунометаболические нарушения на системном и местном уровнях.
3. Использование в комплексном лечении сочетания «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте» наиболее эффективно нивелирует нарушенные иммунометаболические показатели у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.
4. Установлены наиболее информативные иммунометаболические показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференциях Курского государственного медицинского университета: межвузовской научной конференции, посвященной 75-летию КГМУ (2009), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, терапевтической стоматологии, биохимии, клинической иммунологии и аллергологии, патофизиологии Курского государственного медицинского университета (2012).
Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 8 работ, в том числе 6 в рекомендуемых ВАК изданиях. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проведены клинические наблюдения, сбор материала, проанализированы полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 126 отечественных и 61 иностранный источник.
