Содержание к диссертации
Введение
Обзор данных литературы 18
1. Роль иммунного и оксидантного статусов в условиях хронического простатита 18
2. Иммунометаболические нарушения в условиях сочетания доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита 38
3. Коррекция иммунометаболических нарушений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатите 51
4. Взаимосвязь изменений иммунного и оксидантного статуса с генетическими маркерами крови и физико-химическими свойствами эритроцитов 77
РАЗДЕЛ II. Собственные исследования 89
5. Материалы и методы исследования 89
5.1. Характеристика клинических наблюдений 89
5.2. Иммунологические и биохимические методы исследования 93
5.3. Исследование структурно-функциональных свойств эритроцитов. 94
5.4. Статистическая обработка полученных результатов 97
6. Иммунные и оксидантные нарушения у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом 102
7. Иммунометаболические нарушения у больных с сочетанием доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хронического простатита на фоне традиционной фармакотерапии
8. Коррекция иммунных и оксидантных нарушений при хроническом простатите 124
9. Фармакологическая коррекция нарушений при сочетании доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита 150
10. Изменения физико-химических свойств эритроцитов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом, связь с показателями иммунного статуса и перекисного окисления липидов 166
11. Связь клинико-иммунологической эффективности лечения патологии предстательной железы с физико-химическими свойствами и гене
тической детерминированностью эритроцитов по системе АВО и Rh 174
Заключение 196
Выводы 208
Практические рекомендации 211
Список литературы
- Иммунометаболические нарушения в условиях сочетания доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита
- Коррекция иммунометаболических нарушений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатите
- Иммунологические и биохимические методы исследования
- Фармакологическая коррекция нарушений при сочетании доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический простатит и доброкачественная гиперплазия предстательной железы являются сложными и недостаточно изученными проблемами урологии. От 20 до 80% мужчин страдают этими заболеваниями (Аль-Шукри С.Х. и др., 2002; Камалов А.А., 2010). Широкое распространение малоподвижного образа жизни, влияние вредных факторов окружающей среды, бесконтрольное применение лекарственных средств, аллергизация населения и другие факторы привели к росту заболеваемости хроническим простатитом во всех странах мира (Бобков Ю.А. и др., 2002).
Анализ клинических и иммунологических показателей больных ХП позволяет характеризовать это заболевание как хронический воспалительный процесс, связанный с изменениями местного и системного иммунитета, как клеточного, так и гуморального, при котором страдают факторы неспецифической защиты, и нередко формируется вторичное иммунодефицитное состояние (Абоян И.Н., Цурикова Е.Ю., 2008; Теодорович О.В. и др., 2010). Исходя из этого положения, необходимо тесное сотрудничество урологов, иммунологов, неврологов для выработки единого алгоритма диагностики и лечения данного заболевания и связанных с ним патологических состояний. Необходимо направить усилия научных кадров на установление тонких механизмов, в том числе иммунологических, развития и поддержания воспалительного процесса в предстательной железе (Трапезникова М.Ф. и др., 2007).
Лечение ХП сопряжено со значительными трудностями, это связано с длительным рецидивирующим течением, многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания. Существующие в настоящее время методы лечения, даже с включением различных иммуномодулирующих фармакологических и нефармакологических средств и способов, не обеспечивают необходимого терапевтического эффекта (Назаров Т.Н., Михайличенко В.В., 2008).
Хронический простатит очень часто сопутствует доброкачественной гиперплазии предстательной железы, поскольку аденоматозные узлы, сдавливая предстательную железу, нарушают микроциркуляцию в ней, способствуя развитию и поддержанию воспалительного процесса. «Золотым стандартом» оперативного лечения предстательной железы является ТУР (Мартов А.Г. и др., 2007). После оперативного вмешательства достаточно длительно наблюдаются воспалительные процессы нижних мочевых путей, лечение которых может занимать до полугода и более. В настоящее время предлагается множество фармакологических и нефармакологических способов, улучшающих результаты оперативного лечения ДГПЖ (Шестаков С.Г., 2005).
Данные литературы позволяют предположить существование определенной зависимости между носительством генетических маркеров крови и способностью организма развивать защитные иммунопатологические реакции на различные чужеродные антигены с высоким или низким риском возникновения патологических процессов, их исходов, эффективностью лечения и т.д. К числу таких маркеров относятся гены и их белковые продукты систем HLA, AB0, резус-фактора, сывороточные системы крови – гаптоглобины, фосфоглюкомутаза, кислая фосфатаза и пр. (Земсков А.М. и др., 1999; Jaramillo A. et al., 2002). Описана взаимосвязь иммунной реактивности с группами крови при саркоидозе, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях лёгких, раке молочной железы, экзогенном аллергическом альвеолите, некоторых профессиональных заболеваниях лёгких (Неретин В.Я. и др., 2000; Черкашин И.Н., 2006). Имеются сведения о чувствительности к проводимому лечению в зависимости от группы крови и резус-принадлежности при некоторых инфекционных заболеваниях (Земсков А.М., 2003; Шабалин А.Р., 2006; Вавилова А.С., 2007; Караулов А.В. и др., 2009).
Плазматическая мембрана любой клетки в условиях патологии реагирует молекулярными изменениями, носящими как патологический, так и адаптивный характер. Подобная ситуация сложилась и в области изучения патофизиологии эритроцита. Красные кровяные клетки вовлекаются в патологический процесс не только при гематологических заболеваниях, но и претерпевают серьезные изменения структуры и функции при болезнях разного генеза (Новицкий В.В., Рязанцева Н.В., 2002; Иванов В.П. и соавт., 2004; Прокопенко Л.Г. и соавт., 2005).
Недостаточно изученными остаются вопросы эффективности иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии при ДГПЖ и ХП в зависимости от генетических маркеров крови по системе АВ0 и Rh. В связи с этим является актуальным установление взаимосвязи структурно-функциональных свойств эритроцитов, групп крови и резус-принадлежности с заболеваемостью, этиологией, течением и исходом доброкачественной гиперплазии предстательной железы и различных форм хронического простатита.
Цель работы: определить характер и степень иммунных нарушений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом, их взаимосвязь со структурно-функциональными свойствами эритроцитов и оксидантными нарушениями; разработать патогенетические методы лечения с использованием фармакологических средств и физических факторов.
Задачи исследования.
1. Выявить особенности иммунных и оксидантных расстройств на системном и местном уровне у больных хроническим простатитом различной этиологии.
2. Проанализировать изменения показателей иммунного статуса, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в до- и послеоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом.
3. Определить взаимосвязи между иммунометаболическими показателями и клинико-инструментальными данными у больных хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
4. Изучить состав белков и липидов мембран эритроцитов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом и установить сорбционную способность и метаболическую активность эритроцитов.
5. Проанализировать клинико-эпидемиологическую характеристику пациентов с хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы на контингенте больных г. Курска и Москвы за 2000-2010 гг. в зависимости от генетической детерминированности эритроцитов по системам АВ0 и Rh.
6. Установить связь генетической детерминированности эритроцитов по системам АВ0, Rh с характером и степенью нарушений иммунометаболиче-ских показателей у больных хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
7. Определить взаимосвязь между лабораторными иммунологическими и биохимическими показателями крови, первой порции мочи, полученной после пальцевого ректального исследования, и изменениями структурно-функциональных свойств эритроцитов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатите.
8. Определить влияние традиционной терапии больных хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы на параметры иммунных и оксидантных расстройств и структурно-функциональные свойства эритроцитов.
9. Выявить изменения показателей иммунного и оксидантного статуса, структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы при включении в традиционную терапию физических факторов, иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов.
10. Провести оценку клинического состояния пациентов с хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы при использовании схем лечения, включающих помимо традиционной терапии физические факторы, препараты иммунокорригирующего, антиоксидантного и мембранопротективного действия.
11. Выявить показатели иммунного и оксидантного статуса на системном и локальном уровне, структурно-функциональных свойств эритроцитов для оценки выраженности нарушений, прогноза исхода и эффективности проводимого лечения у больных хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
12. Провести суммарную оценку клинического состояния и качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом при использовании схем лечения, включающих традиционную фармакотерапию в сочетании с иммуномодулирующими, антиоксидантными препаратами и мембранопротекторами.
13. Разработать практические рекомендации по коррекции иммунных и оксидантных расстройств у больных хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в зависимости от генетической детерминированности эритроцитов по системам АВ0, Rh и характера изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов.
Научная новизна. Установлены различия в иммунных и оксидантных нарушениях на системном и местном уровнях у больных хроническим абактериальным и бактериальным простатитом. Выявлен характер и степень иммунных и оксидантных нарушений на системном и местном уровнях у больных с сочетанием доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита до и после выполнения трансуретральной резекции предстательной железы.
Определена сравнительная иммунометаболическая эффективность традиционной терапии у больных с бактериальным и абактериальным хроническим простатитом как отдельно, так и в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Установлены иммунокорригирующие и антиоксидантные эффекты включения в традиционное лечение хронического простатита комплекса физиотерапевтических факторов (электростимуляция, трансректальная лазеротерапия, магнитотерапия, накожная нейростимуляция и цветоритмотерапия) в зависимости от этиологии заболевания. Установлены различия в клинико-иммунологической эффективности комплекса физиотерапевтических факторов (электростимуляция, трансректальная лазеротерапия, магнитотерапия, накожная нейростимуляция и цветоритмотерапия) на системном и местном уровнях у больных хроническим абактериальным и бактериальным простатитом.
Выявлена иммунокорригирующая и антиоксидантная эффективность использования комбинации иммуномодулятора (ферровир, галавит, гепон), антиоксиданта (мексидол, олифен, гипоксен) и мембранопротектора (фосфоглив, эссенциале Н, гептрал) у больных абактериальным простатитом и хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Обосновано включение сочетания «Галавит + Олифен + Эссенциале Н» и «Гепон + Гипоксен + Гептрал» у пациентов с абактериальным хроническим простатитом и «Гепон + Гипоксен + Гептрал» у больных с сочетанием хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Установлены закономерности заболеваемости доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом в зависимости от группы крови и резус-фактора. Установлены изменения показателей иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом в зависимости от генетической детерминированности по системе АВ0 и Rh. Установлено, что наиболее выраженные нарушения иммунного и оксидантного статуса имеют место у лиц с третьей группой крови и отрицательным резус-фактором.
Практическая значимость. Определены наиболее информативные лабораторные показатели для оценки степени выраженности и прогноза течения хронического бактериального и абактериального простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выявлены корреляционные взаимосвязи между лабораторными показателями иммунного статуса и структурно-функциональных свойств красных клеток крови и клинической симптоматикой, позволяющие судить о динамике течения заболевания и эффективности лечения в зависимости от этиологии хронического простатита. У пациентов с хроническим абактериальным простатитом включение в традиционное лечение комплекса физиотерапевтических факторов (электростимуляция, трансректальная лазеротерапия, магнитотерапия, накожная нейростимуляция и цветоритмотерапия) более эффективно в коррекции иммунных и оксидантных нарушений на местном уровне, а при бактериальной форме этого заболевания – на системном.
У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом после трансуретральной резекции предстательной железы и больных хроническим абактериальным простатитом более эффективно применение сочетания иммуномодуляторов («Галавит», «Гепон»), антиоксидантов («Олифен», «Гипоксен») и мембранопротекторов («Эссенциале Н», «Гептрал»).
Определены группы риска развития иммунометаболических расстройств по группе крови и резус-фактору среди больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом. Предложены способы комплексной иммуномодулирующей, антиоксидантной и мембранопротективной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита в зависимости от группы крови и резус-фактора.
Разработанные методы фармакологической коррекции иммунологических и оксидантных расстройств у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом с включением в традиционную фармакотерапию иммуномодуляторов («Галавит», «Гепон»), антиоксидантов («Олифен», «Гипоксен») и мембранопротекторов («Эссенциале Н», «Гептрал») внедрены в работу ОБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Курска и Урологического центра НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» г. Москвы.
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Воронежской, Смоленской медицинских университетов и академий и медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Иммунометаболические нарушения на системном и местном уровне выражены в большей степени у больных хроническим бактериальным простатитом, по сравнению с пациентами, страдающими абактериальным простатитом, при этом традиционное лечение оказывает недостаточное воздействие на измененные показатели, особенно у пациентов с абактериальной формой хронического простатита.
2. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом до начала лечения в крови установлен дисбаланс клеточного иммунитета, снижение функциональной активности нейтрофилов, повышение уровня провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента по классическому и альтернативному путям. На местном уровне изменения содержания цитокинов и компонентов системы комплемента более выражены.
3. Использование комплекса физиотерапевтических факторов (электростимуляция, трансректальная лазеротерапия, магнитотерапия, накожная нейростимуляция и цветоритмотерапия) у больных хроническим простатитом оказывает выраженное корригирующее влияние на нарушенные показатели адаптивного и врожденного иммунитета и процессы перекисного окисления липидов как на системном, так и на местном уровнях, особенно при бактериальной форме.
4. По степени клинико-иммунологической эффективности различные схемы послеоперационного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом располагаются в следующей последовательности по мере убывания эффективности: традиционная фармакотерапия + «Гепон + Гипоксен + Гептрал» традиционная фармакотерапия + «Галавит + Олифен + Эссенциале Н» традиционная фармакотерапия + «Ферровир + Мексидол + Фосфоглив» традиционная фармакотерапия.
5. По интенсивности корреляционных связей между лабораторными показателями и клинической симптоматикой заболевания наиболее диагностически значимыми при доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом в периоперационном периоде являются: CD3, ИЛ-10, С5-компонент комплемента, РАИЛ на системном уровне и ИЛ-2, С4-компонент комплемента, sIgA, СОД на местном уровне, а у пациентов с хроническим простатитом вне зависимости от этиологии - ИЛ-1, ИЛ-2, ИФ, С3-компонент комплемента на системном уровне и ИЛ-2, фактор Н, МДА и активность каталазы на местном уровне.
6. Сочетание доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита достоверно чаще встречается у лиц, имеющих вторую и третью группу крови, и реже у лиц с фенотипом 0 (I), при этом иммунометаболические нарушения у пациентов с фенотипом А (II) и В (III) более выражены, чем у лиц с первой группой крови.
7. Изменения структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов у пациентов с хроническим простатитом, а тем более при сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, направлены на уменьшение прочности и эластичности мембраны, снижение деформируемости и метаболической активности, текучести мембраны, изменение ее поляризуемости и сорбционной способности.
8. Качественный ответ параметров иммунометаболического статуса на проводимую фармакотерапию у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом зависит от генетической детерминированности по системе АВ0 и Rh.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на I Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008), межвузовской научной конференции «Актуальные вопросы фармакологии и фармации» (Курск, 2009), XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, 2009), XМеждународном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и фармакологии», посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д.Адо (Казань, 2009), X научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2009), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2010), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010), Втором Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Москва, 2010), VI Российском конгрессе «Мужское здоровье» (Москва, 2010), Пленуме правления Российского общества урологов (Краснодар, 2010), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: взгляд в будущее», посвященная 76-летию КГМУ (Курск, 2011), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), XIV Всероссийском научном форуме с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011), Пленуме правления Российского общества урологов (Кисловодск, 2011), IV съезде амбулаторных хирургов РФ (Москва, 2011), совместном заседании кафедр микробиологии, вирусологии, иммунологии, урологии, патологической физиологии, биологической химии, оториноларингологии, хирургических болезней № 2 Курского государственного медицинского университета (Курск, 2011 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 47 работ, 17 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, издана монография. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проводилось обследование пациентов с хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, забор крови, анализировались лабораторные показатели адаптивного и врожденного иммунитета, процессов перекисного окисления липидов и структурно-функциональные свойства эритроцитов. Диссертантом самостоятельно выполнялся анализ и обобщение результатов, составление таблиц и графиков, написание диссертации, сопоставление с литературными данными. Доля автора в совместных публикациях составила 75-95%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (4 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 240 отечественных и 88 иностранных источников.
Иммунометаболические нарушения в условиях сочетания доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита
Хронический простатит известен медицине с 1850 года. Истекшее столетие ознаменовалось обширными исследованиями по изучению патогенеза, клинических проявлений, диагностических критериев и разработке новых методов лечения. Однако, существующие методы лечения ХП, часто оказываются неэффективными, что объясняется неизученностью некоторых аспектов патогенеза данного заболевания (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2001; Лопаткин Н.А. и др., 2002; Аполихин О.И. и др., 2004).
К сожалению, современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития ХП, особенно абактериального (Гориловский Л.М., 2003; Кузнецкий Ю.Я., 2006; Аляев Ю.Г. и др., 2010).
Один из ведущих мировых экспертов по данной проблеме J. Nickel (2000) утверждает, что хронический простатит не смертельная болезнь, но, к сожалению, неизлечимая, и в большинстве случаев его этиология и патогенез остаются неизвестными.
Течение простатита чаще не угрожает жизни больного, но отличается длительностью, малой эффективностью проводимой терапии и нарушениями половой функции (Крупин В.Н. и др., 2000; Евдокимов В.В. и др., 2006; Дере-вянко И.И. и др., 2010).
Хронический простатит стоит на первом месте среди воспалительных заболеваний мужских половых органов как самое распространенное заболевание мужской репродуктивной системы, которым страдают от 30 до 58% мужчин в возрасте до 50 лет (Кузьменко В.В., Кузьменко А.В., 2000; Лопаткин Н.А., Аполихин О.А. 2004; Кон И.С., 2005; Аполихин О.И. и др., 2008). По данным ВОЗ, распространенность хронического простатита у мужчин составляет 41-91% среди всего трудоспособного мужского населения. По данным отечественных авторов, в России ХП страдают от 8 до 50% мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, то есть наиболее сексуально активных, при этом, у 76% больных он осложнен везикулитом, эпидидимитом, склерозом шейки мочевого пузыря и предстательной железы, и, как следствие, расстройствами мочеиспускания, снижением копулятивной и нарушением репродуктивной функции (Павлов Ю.П. , 2001; Аполихин О.И., и др., 2002; Кон И.С. 2005).
В отличие от развитых стран, в России и, особенно, в крупных городах в настоящее время частота заболеваний увеличивается лавинообразно, принимая форму эпидемии. Например, в Курской области хроническим простатитом страдает 2660 мужчин в возрасте от 25 до 75 лет (Братчиков О.И. и др., 2008; Теодорович О.В. и др., 2010). Однако, можно не сомневаться, что из-за недостаточной специфичности выраженности начальных проявлений простатита число болеющих им гораздо больше, чем число пациентов, обращающихся за медицинской помощью (Хальзов М.Р., 2000; Шатохин М.Н., 2003). Из этого следует необходимость в дальнейшем изучении этого заболевания для разработки эффективных методов профилактики, диагностики и лечения (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002; Мазо Е.Б., 2004; Шестаков С.Г., 2004).
Этиопатогенетические факторы хронического простатита можно разделить на предрасполагающие и производящие (Гориловский Л.М., Зингеренко М.Б., 2003; Молочков В.А. Ильин И.И., 2008; Wagenlehner F.M., 2008; Van AlstyneL.S.,2010).
Среди патогенетических факторов, предрасполагающих к развитию хронического простатита, О.Л. Тиктинский (1990) выделяет: Врожденные факторы, обусловленные анатомическими и физиологическими особенностями организма (строение желез-ацинусов простаты, слабость жомов выводных протоков ацинусов, плотная фиброзная капсула, обилие анастомозов между венами таза и предстательной железой, возможность взаимного инфицирования добавочных половых желез, анатомические особенности вен малого таза, генетически обусловленная эстрогенизация и гипоандрогения). 2. Приобретенные факторы, связанные с другими заболеваниями и нарушениями (стриктуры и другие заболевания уретры, затрудняющие мочеиспускание, приводящие к повышению внутриуретрального давления и забрасыванию инфицированной мочи в предстательную железу).
Такие последствия часто возникают при инфильтративном воспалении уретры, уретральных аденитах (литтреиты, морганиты). Иными словами, предрасполагающими факторами к развитию хронического простатита может быть ранее перенесенный или недостаточно хорошо пролеченный уретрит. К хроническому застою секрета и возникновению хронического воспаления приводят также рубцовые изменения в железе, особенно в выводных протоках ацинусов (Гулиева С.А., Салманов М.М., 2001; Cho I.R., 2000). Этиологические факторы конгестивного простатита могут предрасполагать к возникновению инфекционного процесса в предстательной железе при расширении геморроидальных вен, хроническом колите, проктите и некоторых других заболеваниях прямой кишки. К факторам, предрасполагающим к развитию стертых и скрыто протекающих форм хронического простатита, относят образование конкрементов в паренхиме предстательной железы (Арнольди Э.К., 1999; Евдокимов В.В. и др., 2006; Красников А.В., 2009).
Таким образом, задержка оттока секрета из предстательной железы при половом воздержании, заболеваниях уретры, затрудняющие мочеиспускание и приводящие к рефлюксу мочи в железу, могут вызвать воспалительные реакции, которые нарушают бактерицидные свойства простатического секрета, облегчая тем самым внедрение инфекционных агентов (Попков В.М. и др., 2000; Новиков А.И. и др., 2010; Badalyan R.R., 2003).
Производящими факторами являются гемодинамические нарушения в предстательной железе вследствие переохлаждения, травмы, гиподинамии, ди-зритмии половой жизни и т.д. (Земсков, A.M., 2008; Максимов В.А., 2008; Agarwal А., 2006).
Коррекция иммунометаболических нарушений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатите
Магнитное поле оказывает в тканях противовоспалительное, болеутоляющее действия, нормализует кровообращение, изменяет течение окислительно-восстановительных и ферментативных процессов, создает условия для более эффективного действия антибактериальных препаратов на воспалительный процесс в предстательной железе (Мительский М.А., 2000).
Франклинизация с аэроионизацией представляет собой воздействие постоянным электрическим полем высокого напряжения (до 50000 В) и очень слабой силы тока - 0,5 мА. У острия электрода образуется аэроионный поток, при этом используют как естественную атмосферу, так и искусственную ионизацию (Репин Е.В. и др., 2010).
Местная франклинизация показана при ХП с длительным вялым течением, улучшая гемодинамику, трофику тканей и тем самым стимулирует процессы восстановления тканей предстательной железы (Шухер Б.И., Попов А.Н., 2000; Snow D.C., Shoskes D.A., 2010).
Лечение монохроматическим лазерным излучением - особый вид светового индуцированного излучения от лазеров (оптических квантовых генераторов). В механизме лечебного влияния низкоэнергетического излучения предусмотрены стимуляция регенераторных процессов, анальгезирующее, противовоспалительное, бактериостатическое действие, нормализация биологических потенциалов в очаге поражения, а также усиление процессов активации ферментов и метаболизма в тканях. Создаваемое лучом лазера электрическое поле в тканях взаимодействует с электромагнитными полями клеток (Паникратов К.Д. и др., 2000; Терешин А.Т. и др., 2008; Калинина С.Н., 2010).
Зафиксированы положительные результаты применения низкоэнергетического лазера при лечении ХП (Есефидзе Н.Х., 2000; Жуков И.Е. 2000; Серги-енко Н.Ф., 2000; Шатохин М.Н., 2005; Шестаков С.Г., 2010).
Терапевтический эффект лазерного излучения значительно усиливается в магнитном поле за счет усиления прямого метаболизма и является не обычной суммой воздействия этих факторов, а имеет характер синергично-резонансного, развивающего качественно новые процессы. Однако оно не должно противопоставляться другим способам наиболее рационального и эффективного применения ее в комплексе лечебных мероприятий. Плотность потока мощности придает определенную ориентацию молекулярным диполям, выполняет роль своеобразного поляризатора. Большая глубина чрескожного воздействия (до 15 см сквозь мягкие ткани) позволяет проводить лечение внутренних органов, в том числе простаты при ХП (Аляев Ю.Г., 2006; Коган М.И. и др., 2010).
Применение электромагнитных волн миллиметрового диапазона (ММ-терапия). В настоящее время ММ-терапия получила широкое распространение, поскольку данный метод прост и доступен к использованию в амбулаторных или санаторных условиях, легко переносится больными, как правило, не сопровождается развитием осложнений и побочных эффектов. Известно, что волны миллиметрового диапазона нормализуют иммунологический статус, улучшают реологические свойства крови, активизируют и нормализуют репаративную активность на уровне клетки (Авдошин В.П. и др., 2006).
Несмотря на столь широкое применение физиотерапевтических методов в лечении больных ХП, до сих пор остается малоизученным вопрос об эффектах этих методик на состояние иммунитета и антиоксидантной системы при данной патологии.
Среди всех физиотерапевтических методов особое внимание авторы уделяют электростимуляции и светолечению. Низкоинтенсивная лазеротерапия уже давно внедрена в практику гастрэнтерологов, ЛОР-врачей, ортопедов-травматологов и хирургов (Шестаков С.Г., 2006; Семенов, А.В. и др., 2007; Ягудаев Д.М. и др., 2007).
Б.А. Лямин (1991) впервые применил низкоинтенсивное лазерное облучение в комплексном лечении больных ДГПЖ, что позволило значительно снизить количество гнойно-воспалительных осложнений, сократить койко-день и послеоперационную летальность.
Немногочисленными исследованиями установлено, что низкоинтенсивное лазерное облучение у больных ХП оказывает выраженный положительный клинико-лабораторный эффект: купируются боли, санируется секрет простаты (Лямин Б.А., 2000; Калганов A.M., 2010; Новиков В.Г., 2010).
Включение в комплекс предоперационной подготовки больных ДГПЖ низкоэнергетической лазерной терапии (аппарат «Узор», длинна волны 0,89 мкм) у больных с сочетанием ДГПЖ и ХП позволило повысить в крови активность макрофагов, нормализовать соотношение Т- и В-лимфоцитов, повысить концентрацию иммуноглобулинов A, G, отмечена тенденция к снижению уровня ЦИК (Шестаков С.Г., 2006; Александров В.П. и др., 2010).
Использование внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексной предоперационной подготовке больных ДГПЖ приводило к нормализации клеточного звена иммунитета при сохранении дисбаланса в системе им-мунорегуляторных клеток и повышению фагоцитарной активности нейтрофи-лов (Онопко В.Ф. и др., 2010; Павлов В.Н. и др., 2010; Хайрулин Р.В., 2010).
А.И. Мисак (1998) для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных ДГПЖ применял внесосуди-стое магнито-лазерное облучение крови, а с целью стимуляции лейкопозза, фагоцитоза и антителообразования до операции всем больным назначался мети-лурацил (по 0,1 г три раза в день после еды). Все больные были распределены на 4 группы. В 1-й группе больных в комплексном лечении использовалось внесосудистое магнито-лазерное облучение крови, во 2-й облучали мочевой пузырь и предстательную железу, в 3-й сочетали магнито-лазерное облучение крови (внесосудистое) с облучением мочевого пузыря и предстательной железы. 4-я группа контрольная, получала традиционное медикаментозное лечение.
Иммунологические и биохимические методы исследования
Таким образом, различную эффективность традиционного лечения у обследованных больных можно объяснить наличием инфекционного агента при ХПБ, где антибактериальная направленность лечения оказывает положительные эффекты в отношении взаимосвязанных и взаимообусловленных иммунных и оксидантных нарушений, в большей степени выраженных на местном уровне, тогда как при ХПА, при отсутствии инфекции и антиоксидантной терапии, эффекты от лечения оказались значительно хуже. Дополнительное применение комплекса физиотерапевтических факторов позволило в большей степени, по сравнению с традиционным лечением скорригировать иммунные и окси-дантные нарушения на системном и местном уровне при ХПА и ХПБ. Вероятно, действующие физиотерапевтические начала этого метода (низкоинтенсивное лазерное и светодиодное излучение, электростимуляция, магнито- и цвето-импульсная терапия) оказывает более выраженные эффекты на процессы воспаления и механизмы свободнорадикального окисления липидов, что обосновывает включение комплекса физиотерапевтических факторов в традиционное лечение больных ХП и открывает перспективы для поиска дополнительных фармакологических методов коррекции.
Без использования статистических методик бывает трудно определить большую или меньшую эффективность определенной схемы лечения при отдельно взятой патологии. В связи с этим, для каждой категории больных ХП, соответственно для пациентов, страдающих ХПА и ХПБ на системном и местном уровне по формуле A.M. Земскова и др. (1994) были рассчитаны степени расстройств, построен рейтинговый алгоритм лабораторных показателей и определена формула расстройств (табл. 32).
Установлено, что на системном уровне у больных ХПА до лечения 19 из 29 изученных показателей были нарушены в различной степени (табл. 32). С III СР было 9 показателей, со II СР - 8, а с I СР - 2, при этом, в ФР входили: ИФу+з, С5а+3) ИЛ-6+3. На фоне традиционного лечения количество показателей уменьшалось до 17, при этом, с III СР оказалось 6 показателей, со II СР - 8, с I
CP - 3, а ФР состояла из ИЛ-2+3, С5а+з ИЛ-6+3. После применения в лечении комплекса физиотерапевтических факторов число нарушенных показателей сократилось до 19, соответственно с III, II и І СР было 5, 9 и 5 показателей, и ФР составляли ИЛ-2+3, ИЛ-1р+3, ИФу+3.
В группе больных ХПБ до лечения из 29 изученных было нарушено 28 показателей. С III СР выявлено 13, со II СР - 9 и с I СР - 6, а ФР состояла: ИЛ-8+з, ИЛ-ір+3, ИФу+3. Традиционное лечение больных ХПБ снизило количество нарушенных показателей на системном уровне до 23 с III, II и I СР по 8, 9 и 6 показателей соответственно. ФР составляли ИЛ-8+з, ИЛ-б\ ИЛ-2+3. После схемы лечения, включавшей комплекса физиотерапевтических факторов, число нарушенных показателей снизилось до 18. С III СР было 5, со II СР - 9 и I СР -4, и ФР включала: ИЛ-6+3, ИЛ-2+3, ИЛ-8+3 (табл. 33).
На местном уровне до лечения у больных ХПА были нарушенными 18 из 22 изученных показателей, при этом, с III СР оказалось 4, со II СР - 8, С I - 6. ФР состояла из МДА+3, АГП+3, Фактор Н+3. После традиционного лечения количество нарушенных показателей снизилось до 13, из которых с III СР оказалось 7 показателей, со II СР - 3 и с I - 3 показателя. ФР составляли МДА+3, Сі-инг.+з, Фактор Н+3. После лечения больных ХПА с применением комплекса физиотерапевтических факторов общее количество нарушенных показателей иммунного и оксидантного статусов составляло 14. С III СР было 3, со II СР -10 и с I СР - 1. ФР включала МДА+3, ИФу, Кат.+3 (табл. 32).
До лечения в группе больных ХПБ 20 показателей из 22 были нарушенными в различной степени (10 - с III СР, 8 - со II СР, 2 - с I СР). Наиболее отличались от нормы СОД з, МДА+з, Кат.+3. Лечение по традиционной схеме снижало их число до 14, при этом, с III СР было 4, со II СР - 8, а с I СР - 2 показателя, и ФР состояла из МДА+3, ИЛ-ір+3, ФНОа+3. Включение в традиционное лечение комплекса физиотерапевтических факторов снижало количество измененных параметров иммунного и оксидантного статуса до 15, при этом, с III СР оказалось - 4, со II СР - 7 и с I СР - 4 показателя, а ФР составляли ИЛ-ір+3, МДА+3, Фактор Н+3 (табл. 33).
Для каждой группы пациентов были вычислены суммарные корригирующие эффекты от применения комплекса физиотерапевтических факторов на системном и местном уровнях (Земсков A.M. и др. 1997). Оказалось, что в коррекции показателей крови более эффективным было применение аппаратно-программного комплекса у больных ХПБ, поскольку показатель суммы степеней коррекции для этой группы больных составил 917, а для больных ХПА - 26 (табл. 30). Локально применение комплекса физиотерапевтических факторов оказалось эффективнее в группе больных ХПА, так как показатель суммы степеней коррекции составил 1290, а при ХПБ - 288 (табл. 33).
В целом, схема лечения с применением физиотерапевтического комплекса оказалась практически равно эффективной при абактериальной и бактериальной формах ХП, так как суммарный показатель для группы больных ХПА составил 1316, а для пациентов с ХПБ - 1205.
Фармакологическая коррекция нарушений при сочетании доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита
Следующей задачей стало установление эффективности применения комплекса физиотерапевтических факторов в коррекции иммунометаболиче-ских нарушений у больных с различными формами хронического простатита.
Традиционное лечение у больных ХПА на системном уровне нормализовало содержание некоторых провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-18), повышало содержание ИЛ-2, ИФу, при этом, концентрации противовоспалительных ИЛ-4 и ИЛ-10, ИЛ-lRa не отличались от показателей контрольной группы. На местном уровне традиционное лечение у больных ХПА нормализовало уровень провоспалительных (ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-18), противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов, но повышало содержание ИФу.
У больных ХПБ традиционное лечение в плазме крови корригировало, но не до уровня здоровых доноров, содержание ИЛ-1(3, повышало уровень ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-10. На местном уровне нормализовало содержание ИЛ-18, ИЛ-2, ИФу, ИЛ-4, корригировало уровень ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8.
Дополнительное применение комплекса физиотерапевтических факторов у больных ХПБ, по сравнению с традиционным лечением, на системном уровне повышало содержание ИЛ-4, ИЛ-lRa и в большей степени корригировало концентрацию ИЛ-6 и ИЛ-2. Использование комплекса, по сравнению с традиционным лечением, локально, также как и на системном уровне у больных ХПА, еще в большей степени повышало уровень ИЛ-2, ИФу, ИЛ-4 и корригировало содержание ИЛ-lRa.
На системном уровне при ХПА традиционное лечение, в большей степени с применением комплекса физиотерапевтических факторов, оказывало корригирующие эффекты на показатели системы комплемента, функциональную активность нейтрофилов периферической крови и оксидантные показатели, а при ХПБ - на фоне традиционного лечения нормализовалось до 60% показателей, а при применении комплекса физиотерапевтических факторов - до 80%. На местном уровне традиционное лечение и таковое с применением комплекса физиотерапевтических факторов у больных ХПА и ХПБ корригировало и норма 202 лизовало приблизительно одинаковое количество оксидантных показателей и системы комплемента.
Оценивая клиническую симптоматику у пациентов с ХП на фоне проводимого лечения было выявлено, что использование комплекса физиотерапевтических факторов эффективнее, чем только традиционная фармакотерапия, улучшает клиническое течение заболевания, особенно у пациентов с ХПБ.
При этом только у 5% пациентов с ХПБ в течение 1 года имел место эпизод обострения, по сравнению с 27,7% после традиционного лечения.
Таким образом, уже на данном этапе можно заключить, что у больных ХПА на системном, в большей степени на местном уровне, повышается концентрация провоспалительных с истощением выработки противовоспалительных цитокинов, наблюдается активация системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов при отсутствии изменений функциональной активности нейтрофилов периферической крови.
При ХПБ как на системном, так и на местном уровне наблюдается более значительное по сравнению с пациентами с ХПА повышение уровня провоспалительных цитокинов, снижение функциональной активности нейтрофилов периферической крови, активация системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов.
При сочетании ХП и ДГПЖ выраженность изменений иммунометаболи-ческого статуса на системном и местном уровнях выражены в большей степени, по сравнению с пациентами с ХПБ и ХПА.
Традиционная терапия ХП и сочетания ХП и ДГПЖ недостаточно полно корригирует нарушенные показатели иммунометаболического статуса, особенно у пациентов с ХПА и ХП в сочетании с ДГПЖ.
Использование АПК КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в сочетании с традиционным лечением у больных ХП оказывает выраженные иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты, улучшая клиническую симптоматику заболевания, в большей степени при абактериальной форме.
Все это диктует необходимость использования дополнительно фармакологических способов воздействия на нарушенные показатели иммунометаболи-ческого статуса, в первую очередь, у пациентов с абактериальным простатитом и сочетанием ХП и ДГПЖ.
Поэтому далее нами проводилась фармакологическая коррекция иммунного и оксидантного статусов пациентов с хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Далее нами проводилась оценка эффективности использования комплекса препаратов: иммуномодулятора, антиоксиданта и мембранопротектора. В качестве первого нами были выбраны «Ферровир», «Галавит» и «Гепон», второго - «Мексидол», «Олифен» и «Гипоксен», а третьего - «Фосфоглив», «Эссенциале Н» и «Гептрал», схема и доза введения которых соответствует аннотациям.
Использование схем лечения, включающих иммуномодулятор, антиоксидант и мембранопротектор, оказывает выраженное корригирующее и нормализующее влияние у пациентов как с ХПА, так и ХП и ДГПЖ, при этом если при ХПА в большей степени корригируются показатели на местном уровне, то у пациентов с ХП и ДГПЖ большая положительная динамика выявлена на системном уровне.
При этом по эффективности наибольшее корригирующее влияние оказывает схема лечения с включением «Гепона», «Гипоксена» и «Гептрала».
Оценивая клиническую симптоматику у пациентов с ХПА и ХП и ДГПЖ на фоне проводимой фармакотерапии, выявлено, что все 3 схемы эффективнее купируют болевой синдром и улучшают качество жизни у данной категории пациентов, при этом если при ХПА эффективнее оказались схемы лечения «Галавит + Олифен + Эссенциале Н» и «Гепон + Гипоксен + Гептрал», то при сочетании ХП и ДГПЖ наиболее эффективна только последняя схема.
