Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние системы гемостаза у больных с заболеваниями щитовидной железы с различными нарушениями тиреоидной функции (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления о системе гемостаза 12
1.2. Функция щитовидной железы, е лабораторная оценка 15
1.2.1. Заболевания щитовидной железы, связанные с пониженной функцией (гипотиреоз) 16
1.2.2. Заболевания щитовидной железы, связанные с повышенной функцией (гипертиреоз) 19
1.2.3. Заболевания щитовидной железы, связанные с нормальной функцией (узловой эутиреоидный зоб) 23
1.3. Показатели системы гемостаза у больных с заболеваниями щитовидной железы с различными нарушениями е функции 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 41
2.2. Лабораторные методы диагностики 49
2.3. Лабораторные методы, использованные для оценки системы гемостаза 50
2.3.1. Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза 52
2.3.2. Методы оценки коагуляционной активности плазменного звена системы гемостаза 54
2.3.3. Методы оценки антикоагулянтной и фибринолитической активности 56
2.3.4. Методы оценки маркеров активации свртывания и состояния эндотелия 57
2.4. Исследование функционального состояния щитовидной железы 59
2.5. Инструментальные методы диагностики 59
2.6. Методы статистического анализа 60
2.7. Дизайн исследования системы гемостаза у больных с заболеваниями щитовидной железы и практически здоровых лиц 61
ГЛАВА 3. Результаты исследований состояния системы гемостаза у больных с заболеваниями щитовидной железы и их обсуждение 62
3.1. Состояние тиреоидной функции пациентов c заболеваниями щитовидной железы до начала терапии 62
3.2. Состояние плазменного звена системы гемостаза у больных с различными нарушениями тиреоидной функции до начала терапии 65
3.2.1. Состояние плазменного звена системы гемостаза у больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом до начала терапии 66
3.2.2. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом до начала лечения 73
3.2.3 Состояние плазменного звена системы гемостаза у больных диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом до начала терапии 80
3.2.4. Состояние плазменного звена системы гемостаза у больных узловым эутиреоидным зобом 87
3.2.5. Сравнительная оценка состояния плазменного звена системы гемостаза больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом и диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом 87
ГЛАВА 4. Результаты изменений лабораторных показателей системы гемостаза у пациентов с заболеваниями щитовидной железы в ходе динамического наблюдения 90
4.1. Изменение состояния тиреоидной функции у больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом в ходе динамического наблюдения 90
4.2. Изменение состояния плазменного звена системы гемостаза у пациентов с заболеваниями щитовидной железы с различными нарушениями е функции в ходе динамического наблюдения 92
4.2.1. Изменение состояния плазменного звена системы гемостаза у больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом в ходе динамического наблюдения 93
4.2.2. Изменение состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом в ходе динамического наблюдения 101
4.2.3. Изменение состояния плазменного звена системы гемостаза у больных диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом в ходе динамического наблюдения 106
4.2.4. Сравнительная оценка состояния плазменного звена системы гемостаза больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом и больных диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом в ходе динамического наблюдения 110
Заключение 112
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Заболевания щитовидной железы, связанные с пониженной функцией (гипотиреоз)
- Методы оценки антикоагулянтной и фибринолитической активности
- Состояние плазменного звена системы гемостаза у больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом до начала терапии
- Изменение состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом в ходе динамического наблюдения
Заболевания щитовидной железы, связанные с пониженной функцией (гипотиреоз)
Согласно каскадной теории, предложенной в 1964 году на основании исследовательских работ Macfarlane, Davie и Ratnoff, активация факторов свертывания, приводящая к образованию фибрина, осуществляется двумя независимыми путями – внешним и внутренним, в зависимости от характера активирующей поверхности на начальных этапах процесса свертывания крови. Для внешнего пути такой поверхностью является тканевой фактор (TF), который находится в субэндотелии сосудов. Для внутреннего пути требуется поверхность активированных тромбоцитов, являющихся составными частями крови. Отличием внешнего и внутреннего пути активации свертывания крови является участие различных прокоагулянтов в образовании протромбиназного комплекса (Xa:Va). Образование протромби-назы по внешнему пути запускает TF, который вместе с фактором VII и ионами кальция активирует фактор X. Внутренний путь образования активного фактора X проходит цепь последовательных реакций активации факторов XII, XI, IX и VIII. С момента образования фактора Xa процесс свертывания крови протекает, согласно каскадной теории, по общему пути. В результате образуется значительное количество тромбина, необходимое для формировния фибринового сгустка. Каскадная теория свертывания крови до сих пор используется для интерпретации скрининговых коагуля-ционных тестов (внутренний путь оценивает активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) и внешний путь – протромбиновое время, процент протромбина по Квику) [Петрищев Н.Н., Папаян Л.П., 1999; Летаген С., 2004; Вавилова Т.В., 2005; Lutze G., 2009]. Однако эта модель не объясняет механизма остановки кровотечения in vivo, не дает ответа на вопрос: почему активация ф. Х комплексом TF-VIIa не компенсирует дефицит ф. VIII или ф. IX у больных гемофилией. Поэтому остается неяс-
ным, по какой причине образование протромбиназы по внутреннему или внешнему пути не может компенсировать полную или частичную блокаду одного их этих путей [Галян С.Л. с соавт., 2006].
Ответ на эти вопроcы был получен после выявления взаимосвязи между внешним и внутренним путями гемокоагуляции: комплекс TF-VIIа может активировать фактор IX (петля Джоссо), а факторы XIIa и Ха могут активировать ф. VII [Osterud B. et al., 1984; Broze G.J.Jr., 1992; Butenas S., Mann K.G., 1996; Roberts H.R. et аl., 1998; Голышенков С.П., 2004; Lutze G. et al., 2009]. Выяснилось также, что клетки несущие TF, а также активированные тромбоциты, образуют рецепторы, которые способны связывать разные компоненты плазмокоагуляции [Зубаиров Д.М., 2000; Папаян Л. П., 2003б]. Была пересмотрена последовательность включения коагуляцион-ных факторов в процесс формирования фибринового сгустка, по-новому представлено участие клеточных структур, в том числе тромбоцитов, в коагуляционных событиях [Hoffman M., Monroe D.M., 2001]. Эти новые подходы принято называть клеточной моделью свертывания и описывать процесс тромбообразования в виде трех перекрывающих друг друга фаз: I фаза – инициация – развивается в месте повреждения сосудистой стенки. ТF, высвобождающийся при повреждении, формирует комплекс ТF-VIIa, который активирует ф. Х в ф. Ха, ф. IX в ф. IXа, а ф. Ха формиру ет комплекс с ф. Vа. Формирование протромбиназного комплекса (Ха: Vа) приводит к появлению небольшого стартового количества тромбина (IIа). II фаза – усиление – вызывается небольшим количеством тромбина, сформировавшегося в фазе инициации. Тромбин активирует тромбоциты и другие кофакторы коагуляции (VIII, V, XI). На этой стадии процесс пере ходит с поверхности клеток на тромбоциты. III фаза – распространение свертывания крови – протекает на по верхности активированных тромбоцитов в результате прикрепления фак тора IXа, появившегося в фазе инициации под воздействием комплекса ТF VIIa, и активированных факторов VIIIа, Vа, XIа, образовавшихся в фазе усиления. На фосфолипидной поверхности тромбоцитов формируются комплексы – теназный (IXa: VIIIa) и протромбиназный (Ха: Vа). В результате чего ф. Х трансформируется в ф. Ха, что приводит к образованию большого количества тромбина. Формирование фибрина, инициируемое тромбином, завершает процесс свртывания [Hoffman M., Monroe D.M., 2001; Папаян Л. П., 2003а; Папаян Л. П., 2003б; Вавилова Т.В., 2005; Lutze G. et al., 2009].
Ограничивается описанный механизм тромбиногенеза на мембранах, несущих TF, специфическим ингибитором пути тканевого фактора (TFPI), антитромбином, а также путем конкурентного связывания неактивной формы фактора VII с TF.
Особенно активен TFPI, продуцируемый клетками эндотелия и действующий только в местах образования комплекса TF-VIIа. Ингибиторная активность TFPI значительно усиливается при связывании с фактором Ха.
Вклад антитромбина в ограничение тромбиногенеза менее значителен. Небольшую роль в торможении генерации тромбина играет ф. VII, который конкурирует за места связывания с фактором VIIa [Папаян Л.П., 2003б]. В итоге, контакт TF с кровью ведет к образованию активного комплекса TF-VIIa, который и инициирует коагуляционный каскад. Количество тромбина, образовавшегося на клетках, несущих комплекс TF-VIIa, недостаточно для полноценного продуцирования фибрина, но способно усилить процесс гемокоагуляции [Hoffman M., Monroe D.M., 2001].
Таким образом, обнажение субэндотелиальных структур инициирует не только начальную фазу свертывания крови, но и вызывает активацию тромбоцитов, способных адгезировать к местам повреждения сосудистой стенки (главным образом к волокнам коллагена). Адгезия усиливает активацию тромбоцитов [Шитикова А.С., 2000], и уже они в активированном состоянии связывают тромбин с помощью гликопротеина GP Ib [Andersen H. et al., 1999; Soslay G. et al.; 2001].
Методы оценки антикоагулянтной и фибринолитической активности
Диффузный токсический зоб – аутоиммунное органоспецифическое генетически обусловленное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются увеличение ЩЖ, экзофтальм и синдром тиреотоксикоза, возникающий в результате избыточной секреции тиреоидных гормонов. ДТ3 преимущественно заболевают люди в возрасте 20-50 лет, женщины болеют в 5-7 раз чаще, чем мужчины.
Под термином тиреотоксикоз подразумевается клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме, при этом патогенетически выделяют три типа синдрома тиреотоксикоза [Дедов И.И. с соавт., 2007; Шустов С.Б. с соавт., 2012]:
1. Гипертиреоз – гиперпродукция тиреоидных гормонов ЩЖ (болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, йод-индуцированный тиреотоксикоз, токсическая аденома; трофобластический тиреотоксикоз).
2. Деструктивный тиреотоксикоз, который представляет собой типовую патологическую реакцию ЩЖ на ряд внешних и внутренних факторов, заключающуюся в массированной деструкции тиреоидных фолликулов с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровеносное русло (подострый тиреодит, аутоиммунный тиреодит, послеродовой тиреои-дит, лучевой тиреоидит).
3. Медикаментозный тиреотоксикоз, связанный с передозировкой препаратов тиреоидных гормонов (ятрогенный тиреотоксикоз, артифици-альный тиреотоксикоз).
В основу классификации ДТ3 положены такие признаки, как размеры ЩЖ и тяжесть тиреотоксикоза. Классификация по О.В. Николаеву (1955) по размерам зоба. 0 степень – щитовидная железа не пальпируется. 1 степень – увеличенная железа хорошо пальпируется, особенно ее перешеек. II степень – увеличение щитовидной железы четко определяется не только при пальпации, но и хорошо заметно при глотании. III степень – увеличение щитовидной железы с формированием «толстой шеи». IV степень – форма шеи резко изменена, зоб ясно виден. V степень – зоб достигает очень больших размеров. Классификация выраженности увеличения ЩЖ Всемирной организации здравоохранения (2001). 0 степень – зоба нет. 1 степень – размеры доли превышают величину дистальной фаланги большого пальца руки или имеется узел в щитовидной железе без ее увеличения. II степень – зоб пальпируется и определяется визуально.
До недавнего времени у нас в стране было принято оценивать степень нарушения функции щитовидной железы по классификации В.Г. Баранова (1977) по тяжести тиреотоксикоза как легкую степень, среднюю и тяжелую.
Критериями оценки тяжести тиреотоксикоза являлись следующие: частота сердечных сокращений, степень потери массы тела, наличие осложнений (тиреотоксическое сердце, гепатоз, вторичная надпочечниковая недостаточность).
Легкая форма тиреотоксикоза: нерезко выражены явления неврастении (чувство усталости, раздражительность, плаксивость, обидчивость). Лабильный пульс от 80 до 100 в минуту, слабый тремор рук. Похудание 10% массы тела. Снижение трудоспособности во второй половине дня. Увеличение основного обмена до 30%.
Тиреотоксикоз средней степени тяжести: выраженные расстройства функций центральной нервной системы (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость). Частота пульса 100-120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью I степени по Лангу. Снижение массы тела 10%, снижение трудоспособности в течение дня. Основной обмен повышен до 60%. Тяжелая форма: частота сердечных сокращений более. Наряду с расстройствами нервной системы развиваются резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия 120 ударов в минуту, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II-III ст. Увеличение основного обмена 60%, масса тела резко снижается. Трудоспособность утрачена.
В 1999 году Г.А. Герасимов предложил выделять три клинические формы тиреотоксикоза: лгкую (субклиническую), среднюю (манифестную) и тяжелую (осложненную) [Герасимов Г.А., Петунина Н.А., 1999]. В настоящее время это деление по степени тяжести используется в клинической практике:
1. Лгкая (субклиническая) – клиническая симптоматика стертая, уровень свободного и общего тироксина и трийодтиронина в норме, а уровень ТТГ снижается.
2. Средняя (манифестная) – имеются клинические симптомы тиреотоксикоза, характерные сдвиги в содержании гормонов щитовидной железы в крови.
3. Тяжлая (осложннная) – имеются осложнения: мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочеч-никовая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела.
Синдром тиреотоксикоза классически клинически проявляется раздражительностью, нервозностью, психической лабильностью, потливостью, похуданием, плохой переносимостью высоких температур, тремором, сердцебиением, перебоями в работе сердца, слабостью, утомляемостью, мышечной слабостью, диареей, полиурией, дискомфортом со стороны глаз.
Состояние плазменного звена системы гемостаза у больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом до начала терапии
В исследование Erem C.et al. было включено 20 пациентов с гипотиреозом и 20 пациентов с эутиреозом. У пациентов с гипотиреозом выявлено повышение концентрации фибриногена, активностей антитромбина, ингибитора тканевого активатора плазминогена, угнетение фибринолитиче-ской активности, а активность фактора VIII и концентрация фактора Вил-лебранда снижены. Учные не нашли значимой корреляционной связи между уровнем гормонов ЩЖ (Т4 своб., Т3 своб.) и уровнем факторов свертывающей системы. Исследователи выявили отрицательную корреляционную связь между уровнями АПТВ и тканевого активатора плазминогена и положительную корреляционную связь между уровнем АПТВ и активностью протеина С [Erem C. et al., 2003].
В работе Chadarevian R. et al. у 472 пациентов, находящихся в состоянии эутиреоза и имеющих повышенный уровень холестерина и триг-лицеридов (из них только 40 лиц с гипотиреозом), выявлены отрицательные корреляционные связи концентрации Т4 своб. с концентрацией Д-димера и с уровнем фактора VIII [Chadarevian R. et al., 1998].
Также у больных АИТ с гипотиреозом до начала лечения нами выявлено достоверное снижение концентрации антигена фактора Виллебранда 65 (56; 79)% по сравнению с концентрацией антигена фактора Виллебран-да больных узловым эутиреоидным зобом 102 (64; 120)%, (U=169,0, Z=-2,722, p=0,006). Уровень антигена фактора Виллебранда в плазме крови у больныхс гипотиреозом находился в пределах референтного интервала (50-160%), но достоверно отличался от уровня фактора Виллебранда пациентов с эутиреозом. Фактор Виллебранда – мультимерный белок, который синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах. Он необходим для образования тромбоцитарной пробки и защищает фактор VIII от расщепления в плазме. Фактор Виллебранда играет ключевую роль в адгезии и агрегации тромбоцитов. Он опосредует связь между тромбоцитами и су 69 бэндотелием (первичный гемостаз), стабилизирует фактор VIII (вторичный гемостаз), защищая его от инактивации (период полужизни фактора VIII без фактора Виллебранда составляет 1 час, в комплексе VIII/vWF – 12 часов) [Lutze G. et al., 2009].
Результаты, полученные нами по оценке фактора Виллебранда, согласуются с данными других авторов [Jakway J.L., 1992; Rinder M.R. et al., 1997; Petrini P., 1999; Nitu-Whalley I.C., Lee C.A., 1999; Michels J.J. et al., 2001а; Michiels J.J. et al., 2001б; Homoncik M. et al., 2007; Federici A.B., 2011; Lison S. et al., 2012].
Проведенный нами корреляционный анализ выявил достоверные умеренные положительные связи концентрации антигена фактора Виллеб-ранда с активностью фактора VIII (r=0,597, р 0,001), с концентрацией Т4 своб. (r=0,370, р=0,041) и с концентрацией Т3 своб. (r=0,365, р=0,044).
Уровень фибриногена в плазме крови у больных АИТ с гипотиреозом, варьируя в пределах от 2,85 до 5,5 г/л до начала лечения, хотя и превышал референтный интервал для выбранного лабораторного метода, в среднем 3,9 (3,3; 4,5) достоверно не отличался от такового лиц группы сравнения 3,3 (3,1; 3,6) (p=0,028). В работе Erem C. et al. выявлено достоверно значимое повышение уровня фибриногена у больных с гипотиреозом [Erem C. et al., 2003].
У больных АИТ с гипотиреозом были нами выявлены достоверные умеренные положительные корреляционные связи концентрации фибриногена с активностью антитромбина (r=0,491, р=0,005), с активностью плаз-миногена (r=0,555, р=0,001) и с уровнем протромбина (r=0,421, р=0,018).
Средняя концентрация Д-димера больных АИТ с гипотиреозом до начала лечения достоверно не отличалась от средней концентрации Д-димера группы сравнения. Этому показателю системы гемостаза придается большое значение. Д-димер – продукт деградации поперечно-сшитого фибрина под действием плазмина, лабораторный признак как тромбине-мии (без нее не сформируется фибрин), так и плазминемии [Вавилова Т.В., 2005]. В нашем исследовании концентрация Д-димера больных АИТ с гипотиреозом до начала лечения, находясь в пределах 0,40 (0,32; 0,44) мкг/мл, достоверно не отличалась от таковой больных узловым эутиреоид-ным зобом 0,39 (0,30; 0,42) мкг/мл (р=0,846).
Проведенный нами корреляционный анализ не выявил достоверных корреляционных связей концентрации Д-димера с уровнем других показателей плазменного гемостаза и концентрацией тиреоидных гормонов.
Сравнивая уровень протромбина больных АИТ 95 (85; 112)% с уровнем протромбина больных узловым эутиреоидным зобом 103 (88; 123)% до начала лечения, нами не выявлено статистически значимой разницы (р=0,217), хотя уровень протромбина у пациентов с гипотиреозом, варьируя в пределах от 67% до 143%, выходил за пределы референтного интервала (70-120%) для выбранного лабораторного метода. В исследовании Gullu S. et al. выявлено удлинение протромбинового времени и снижение уровня протромбина у больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом [Gullu S. et al., 2005].
Нами выявлена достоверная положительная умеренная корреляционная связь между уровнями протромбина и протеина S (r=0,462; р=0,008).
В нашем исследовании активность антитромбина у больных с гипотиреозом до начала лечения 98 (85; 106,8)% достоверно не отличалась от уровня антитромбина группы сравнения 97 (90,25; 100)% (р=0,908). В исследовании Erem C. et al. выявлено, что уровень антитромбина у больных с гипотиреозом достоверно выше уровня антитромбина лиц с эутиреозом. Также исследователи обратили внимание на снижение фибринолитической активности у больных с гипотиреозом по сравнению с пациентами, находящимися в эутиреозе [Erem C. et al., 2003].
Изменение состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом в ходе динамического наблюдения
На фоне кратковременной патогенетической терапии у больных ДТЗ с тиреотоксикозом уровень фибриногена варьировал в пределах от 2,5 до 5,7 г/л, что превышало референтный интервал для выбранного лабораторного метода. В среднем, концентрация фибриногена была по-прежнему повышена 3,9 (3,2; 4,7) г/л по сравнению с уровнем фибриногена больных узловым эутиреоидным зобом 3,3 (2,9; 3,7) г/л, однако статистически недостоверно (p=0,048). Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную умеренную положительную связь концентрации фибриногена с активностью антитромбина (r=0,498; р=0,042).
Концентрация Д-димера пациентов с гипертиреозом 0,40 (0,35; 0,48) мкг/мл находилась в пределах референтного интервала и достоверных различий с уровнем Д-димера больных узловым эутиреоидным зобом не выявлено. Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную уме 108 ренную положительную связь концентрации Д-димера с концентрацией ТТГ (r=0,621; р=0,008).
Активность антитромбина у больных ДТЗ с тиреотоксикозом была по-прежнему достоверно повышена 112 (99; 119)% по сравнению с активностью антитромбина пациентов с эутиреозом 98 (89; 103)% (р=0,005), хотя значения антитромбина находились в референтном интервале для выбранного лабораторного метода. Проведенный корреляционный анализ выявил достоверные умеренные положительные связи уровня антитромбина с уровнем протеина С (r=0,583; р=0,014) и с уровнем ТТГ (r=0,537; р=0,026).
По остальным показателям: активностям протромбина, тромбиново-го времени, плазминогена, протеина С, протеина S, концентрации антигена фактора Виллебранда по сравнению с уровнем аналогичных показателей группы сравнения нами не было выявлено значимых различий.
Также выявлена положительная сильная корреляционная связь между активностью протеина С и концентрацией ТТГ (r=0,770; р 0,001), отрицательная умеренная связь между активностью протеина С и концентрацией Т3 своб. (r=-0,501; р=0,04), достоверная положительная умеренная связь между активностью протеина S и уровнем ТТГ (r=0, 654; р=0,004), достоверная отрицательная умеренная корреляционная связь между активностью протеина S и уровнем Т3 своб. (r=-0,572; р=0,016), значимая сильная положительная связь между активностями протеина С и протеина S (r=0,936; р 0,001).
Таким образом, оценка показателей плазменного звена системы гемостаза у больных ДТЗ с тиреотоксикозом на фоне кратковременной ти-реостатической терапии показала сохранившийся гиперкоагуляционный синдром, который проявлялся по-прежнему повышенной активностью фактора VIII с компенсаторным повышением активности антитромбина. При этом повышение активности фактора VIII имело важное значение, как маркера активации свртывания.
Внутригрупповое сравнение показателей плазменного звена системы гемостаза больных ДТЗ с тиреотоксикозом до начала и на фоне кратковременной терапии выявило следующую динамику (табл. 33).
У больных с ДТЗ с тиреотоксикозом на фоне кратковременной патогенетической терапии выявлено достоверное (p=0,002) снижение концентрации Д-димера с 0,46 (0,40; 0,54) мкг/мл до 0,40 (0,35; 0,48) мкг/мл и достоверное (p=0,002) снижение концентрации фибриногена с 4,2 (3,3; 5,1) до 3,9 (3,2; 4,7). Такая динамика может быть объяснена положительным влиянием терапии на купирование аутоиммунного процесса.
В работе Homoncik M. et al. указано, что у пациентов с гипертирео-зом в ходе 8-недельной терапии тиамазолом произошла коррекция функции ЩЖ (повышение концентрации ТТГ, снижение уровня Т4 своб.) и нормализация показателей плазменного звена системы гемостаза (досто 110 верные уменьшения уровня фактора Виллебранда и активности фактора VIII) [Homoncik M. et al., 2007].
По остальным показателям плазменного звена системы гемостаза: активностям протромбина, АПТВ, тромбинового времени, плазминогена, протеина С, протеина S, концентрации антигена фактора Виллебранда, достоверных различий в динамике показателей плазменного звена системы гемостаза нами не обнаружено.
Сравнительная оценка состояния плазменного звена системы гемостаза больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом и больных диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом в ходе динамического наблюдения Сравнивая коагуляционную активность гемостазиологических показателей больных АИТ с гипотиреозом и больных ДТЗ с тиреотоксикозом на фоне кратковременной патогенетической терапии, мы выявили следующее: активность антитромбина достоверно выше у пациентов с гипер-тиреозом 112 (99; 119)% против активности антитромбина 93 (82; 106)% пациентов с гипотиреозом (U=97,0, Z=-3,394, p 0,001), концентрация Д-димера достоверно выше у больных с гипертиреозом 0,40 (0,35; 0,48) мкг/мл против Д-димера пациентов с гипотиреозом 0,32 (0,30; 0,38) мкг/мл (U=140,0, Z=-2,444, р=0,007), уровень активности фактора VIII достоверно выше у пациентов с гипертиреозом 140 (125; 154)%, чем активность фактора VIII пациентов с гипотиреозом 70 (62; 80)%, (U=51,0, Z=-4,426, p 0,001), концентрация антигена фактора Виллебранда у пациентов с ги-пертиреозом 120 (86; 138)% достоверно выше, чем у пациентов с гипотиреозом 65 (59; 76)%, (U=75,0, Z=-3,885, p 0,001). Результаты представлены в табл. 34.
Показатели плазменного звена у больных с гипотиреозом и с гипертиреозом на фоне кратковременной терапии, Me (25%Q1; 75%Q3)
Таким образом, на фоне кратковременной патогенетической терапии, при сравнении коагуляционной активности показателей плазменного звена системы гемостаза больных ДТЗ с тиреотоксикозом и показателей плазменного звена больных АИТ с гипотиреозом выявлено, что коагуляцион-ная активность показателей плазменного звена больных гипертиреозом достоверно выше, чем коагуляционная активность показателей плазменного звена больных АИТ с гипотиреозом.
Подводя итоги исследования, результаты которого представлены в данной диссертации, хотелось бы остановиться на следующих положениях.
Интерес науки и практической медицины к проблеме состояния плазменного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у больных с заболеваниями щитовидной железы с различными нарушениями тиреоидной функции очевиден. Однако взаимосвязь этих процессов остается до конца не ясной. Формирование приобретнного синдрома Виллеб-ранда, геморрагических и тромбоэмболических осложнений у больных с различными нарушениями тиреоидной функции заставляет специалистов обращать внимание на решение этого вопроса.
Одну из таких попыток решения этой проблемы представляет наша работа. В связи с этим, изучение свртывающей, антикоагулянтной и фиб-ринолитической активности системы гемостаза у больных с заболеваниями щитовидной железы с различными нарушениями е функции, а также изменения функции тромбоцитов под действием различных индукторов у больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом является актуальным и важным.
Известно, что гормоны щитовидной железы участвуют в регуляции синтеза белка. Факторы свертывания крови по биохимической природе являются протеинами, и регуляция синтеза большинства гемостатических протеинов происходит при участии гормонов щитовидной железы [Ojamaa K. et al., 1992; Shih C.H. et al., 2004; Homoncik M. et al., 2007; Franchini M. et al., 2011; Шустов С.Б. с соавт., 2012]. Изучив результаты работ отечественных и зарубежных ученых, включив в наше исследование 68 пациентов с различными нарушениями тиреоидной функции и оценив у них состояние системы гемостаза, мы проследили взаимосвязь изменений содержания тиреоидных гормонов и факторов свертывающей системы гемостаза, что отражено на рис.1.
Похожие диссертации на Клинико-лабораторная характеристика системы гемостаза у больных с заболеваниями щитовидной железы
