Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Роль грибковой сенсибилизации в аллергопатологии у детей 12
1.2. Клиническая и иммунологическая характеристика детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией 17
1.3. Аллергенспецифическая иммунотерапия и ее эффективность при грибковой сенсибилизации 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Общеклинические методы исследования 36
2.3. Аллергологические методы обследования 36
2.4. Иммунологические методы обследования 40
2.5. Методы статистической обработки результатов 44
ГЛАВА 3. Формирование грибковой сенсибилизации у детей и диагностическая значимость грибковых аллергенов 45
3.1. Особенности формирования грибковой сенсибилизации у детей 45
3.2. Оценка диагностической ценности аллергенов 47
ГЛАВА 4. Характеристика аллерго-иммунологического статуса детей с сенсибилизацией к плесневым грибам 51
4.1. Характеристика показателей местного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации к плесневым грибам 51
4.2. Характеристика показателей системного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации к плесневым грибам 53
ГЛАВА 5. Аллергенспецифическая иммунотерапия пероральными формами грибковых аллергенов у детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией 59
5.1. Оценка местных и общих реакций при проведении пероральной АСИТ грибковыми аллергенами 60
5.2. Клиническая эффективность аллергенспецифической иммунотерапии при использовании пероральных форм грибковых аллергенов у детей 61
5.3. Влияние пероральной АСИТ грибковыми аллергенами на аллергоиммунологический статус детей 66
5.3.1. Динамика показателей местного иммунитета у детей под влиянием АСИТ 66
5.3.2. Динамика показателей гуморально-клеточного звена иммунитета у детей под влиянием АСИТ 68
Заключение 73
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Клиническая и иммунологическая характеристика детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией
- Особенности формирования грибковой сенсибилизации у детей
- Характеристика показателей системного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации к плесневым грибам
- Клиническая эффективность аллергенспецифической иммунотерапии при использовании пероральных форм грибковых аллергенов у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Исследования последних десятилетий не оставляют сомнений в том, что условно-патогенные грибы часто являются причинно-значимыми факторами, формирующими клинику аллергических заболеваний, как у взрослых, так и у детей [Котов В.С., 2002, 2008; Аак О.В., Соболев А.В., Козлова Я.И., 2004; Геп- пе Н.А., 2007; Wiszniewska M., 2010; Torres-Rodriguez J.M. et al., 2011]. Показатели частоты сенсибилизации к грибам варьируют в широких пределах: от 2% до 60% [Фрадкин В.А. и соавт., 1990; Новиков Н.Д., 2004; Migacheva N. et al., 2000; Simon-Nobbe B. et al., 2008].
На сегодняшний день известно более 350 видов грибов, способных вызывать микогенную аллергию [Соболев А.В., Васильева Н.В., 2001; Маянский А.Н. и соавт., 2003; Simon-Nobbe B. et al., 2008]. Для жителей центральной полосы Европейской части России наибольшее значение имеют многочисленные виды плесневых грибов.
Следует отметить, что аллергические болезни легких, связанные с сенсибилизацией к грибам, относятся к экологически обусловленным и определяются неблагоприятными условиями проживания [Антонов В.Б., 2007; Царев В.С., 2009, 2010]. С другой стороны, рост аллергии к плесневым грибам связан со снижением противоинфекционного иммунитета [Ахапкина И.Г., 2010]. Плесневые грибы являются одними из наиболее распространенных в окружающей среде источников аллергенов, при этом многие аспекты микогенной аллергии остаются недостаточно изученными [Царев В.С., 2010; Denning D.W. et al., 2006].
Одним из наиболее эффективных и распространенных методов лечения аллергических заболеваний является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) [Новиков Д.К., 2003; Лусс Л.В., 2004; Федосеев Г.Б., 2005; Балаболкин И.И., 2006, 2008, 2012; Алексеева Л.Г. и соавт., 2007; Гущин И.С., Курбачева О.М., 2010].
В связи с отсутствием в нашей стране отечественных грибковых аллергенов, компания «Севафарма» (Чехия) зарегистрировала в феврале 2008 года в Российской Федерации грибковые аллергены для диагностических целей и проведения АСИТ.
Внедрение препаратов фирмы «Севафарма» позволяет более объективно рассмотреть вопросы диагностики больных с грибковой сенсибилизацией, а также оценить эффективность пероральной АСИТ.
Цель исследования
Оценить особенности формирования грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях дыхательных путей у детей и эффективность их лечения пероральными формами грибковых аллергенов.
Задачи исследования
-
Изучить особенности формирования грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях дыхательных путей (АЗДП) у детей.
-
Охарактеризовать аллерго-иммунологический статус детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией.
-
Дать оценку диагностической ценности грибковых аллергенов.
-
Оценить клиническую эффективность и безопасность пероральной АСИТ грибковыми аллергенами у детей.
-
Изучить влияние пероральной АСИТ грибковыми аллергенами на аллерго- иммунологический статус детей.
Научная новизна
В работе проведена апробация пероральных грибковых аллергенов у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, определена диагностическая значимость внутрикожных и прик-тестов, при их сравнительной оценке установлена более высокая чувствительность внутрикожных тестов.
Доказана высокая эффективность и безопасность пероральной АСИТ грибковыми аллергенами у детей с АЗДП (положительные результаты получены в 85,7% случаев).
Оценка состояния местного и системного иммунитета у детей с АЗДП, обусловленными грибковой сенсибилизацией, позволила установить наиболее выраженные дефекты в системе иммунитета: снижение уровня лизоцима, окси- дантного потенциала нейтрофилов и пролиферативной активности Т- лимфоцитов.
После проведения пероральной АСИТ грибковыми аллергенами выявлено: нормализация sIgA и повышение содержания лизоцима в слюне, увеличение концентрации IgG в сыворотке крови, функциональной способности Т- лимфоцитов, снижение общего IgE и специфических IgE-антител к грибковым аллергенам.
Практическая значимость
Определены особенности формирования грибковой сенсибилизации у детей, страдающих аллергическими заболеваниями дыхательных путей.
С целью усовершенствования диагностики установлена информативность прик- и внутрикожных диагностических тестов с грибковыми аллергенами.
Обоснована клиническая эффективность и безопасность применения пе- роральных форм грибковых аллергенов, что позволит улучшить терапию аллергических заболеваний дыхательных путей у детей.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Выявлены особенности формирования у детей аллергических заболеваний, обусловленных грибковой сенсибилизацией: неблагоприятные бытовые условия проживания, отягощенная аллергологическая наследственность, аллергические реакции на введение антибиотиков пенициллинового ряда. Сенсибилизация к плесневым грибам у детей с АЗДП сопровождается дисбалансом в показателях местного, гуморального, клеточного иммунитета и системе ней- трофильного фагоцитоза.
-
Оптимальные результаты диагностики грибковой сенсибилизации у детей получены при использовании внутрикожного теста. Установлена высокая клиническая эффективность и безопасность АСИТ пероральными формами грибковых аллергенов. Критериями эффективности проводимой АСИТ, наряду с клиническими данными, являются аллерго-иммунологические показатели.
Внедрение результатов исследования
По материалам диссертационной работы подготовлены методические рекомендации «Пероральная аллергенспецифическая иммунотерапия у детей с грибковой сенсибилизацией» (утверждены на Ученом Совете ГБОУ ДПО ПИ- УВ Минздрава России, протокол №9 от 23.10.12г.) Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу городской аллергологической службы: аллергологические кабинеты, отделение аллергологии ПГКБ №4 г.Пензы. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России.
Апробация работы и публикации
Диссертация обсуждена и одобрена на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Мин- здравсоцразвития России (протокол №7 от 29 июня 2012 года).
Материалы диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Экологические проблемы современности» (Пенза, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцино- логия 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2006); на XV Межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Пенза, 2011); на I Международной научно- практической конференции «Современные проблемы отечественной медико- биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала» (Пенза, 2011).
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 4 в рецензируемых журналах.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 105 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 170 источников (из них -103 отечественных и 67 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками.
Клиническая и иммунологическая характеристика детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией
Эффективность лечения аллергических заболеваний во многом зависит от выяснения механизмов их развития. Достигнутые за последние годы успехи в клинической иммунологии и аллергологии в значительной мере изменили существовавшее представление о патогенезе аллергических заболеваний.
При комплексном клиническом и микологическом обследовании больных с аллергическими заболеваниями, обусловленными сенсибилизацией к плесневым грибам, нередко обнаруживается обсемененность биосубстратов в форме миконосительства на фоне ферментативных нарушений и выявленной соматической патологии, а также хронические очаги грибковой инфекции, представленные в детском возрасте преимущественно кандидозами слизистой оболочки рта, пищевода; хейлитом и дисбактериозом кишечника [Ябло-кова Ф. М, 1983; Гукасян Д. А., 1993; Мокроносова М. А., 2003; Новиков Н. Д., 2004; Соболев А. В. и соавт., 2004].
Инфицированность слизистых оболочек плесневыми грибами выявляется у 15-35 % больных с бронхиальной астмой [Андронова Н.В., Червин-ская Т. А., Борисова А. М., 1997].
Таким образом, все авторы едины во мнении, что больные с аллергическими заболеваниями, обусловленные грибковой сенсибилизацией, могут являться миконосителями и иметь очаги грибковой инфекции в организме, обуславливающие дополнительную эндогенную сенсибилизацию [Соболев А. В., 1997]. Но, следует принять во внимание и тот факт, что определенный процент составляют больные, не являющиеся миконосителями, но имеющие клинические признаки грибковой сенсибилизации. К сожалению, вопросы миконосительства и инфицированное при аллергической патологии в детском возрасте остаются малоизученными. [Царев В. С, 2010].
В клинической аллергологии при формировании этиологического диагноза особое внимание уделяется данным аллергологического анамнеза. По результатам наблюдения ряда авторов [Смирнова Л. Р., 1989; Фрадкин В. А. и соавт., 1990; Хафизова А. Р., 1992; Бурнашева Р. X., Храмов В. В., 1992; Балаболкин И. И. и соавт., 1994, 2006; Соболев А. В., 1997, 2001, 2004; Гами-ля М. А., 2000; Миненкова Т. А., Мезерницкий 10. Л., 2010; Bush, 2004] можно выделить следующие клинические особенности грибковой сенсибилизации: а) течение заболевания по атопическому, инфекционно-аллергическому и смешанному типам; б) наличие очагов хронической микотической инфекции; в) лекарственная аллергия на антибиотики, чаще пенициллинового ряда; г) непереносимость пищевых продуктов, в производстве которых ис пользуются грибки (сырки, квас, дрожжевое тесто и др.) или загрязненных грибами при приготовлении и хранении (молочные продукты, овощи, фрукты); д) проявление признаков заболевания в сырых помещениях, старых де ревянных домах, в сырую холодную погоду; е) «синдром тающего снега» или «постморозный эффект» - ухудшение состояния в период оттепели или после первых морозов, что связано с акти вацией размножения грибов; ж) течение заболевания: а) круглогодичное; б) сезонное (весна-осень). Вместе с тем развитие бронхиальной астмы и астматического бронхита, связанных с сенсибилизацией к грибам, чаще происходит у детей, проживающих вблизи предприятий, функционирование которых сопровождается повышенным вегетированием спор в окружающей среде (заводы по производству антибиотиков, хлебопекарни, птицефабрики); получавших повторные и длительные курсы лечения антибиотиками пенициллинового ряда и препаратами, исходным сырьем для производства которых служили грибки: витамины группы В, нуклеинат натрия [Балаболкин И. И. и соавт., 1993, 2008; Котов В. С, 2002, 2008; Rodrigues-Rajo F. J. et al., 2005; Osborne M, 2006]. Особый интерес представляют работы, в которых авторы выделяют клинические особенности течения аллергических заболеваний при сенсибилизации к грибам в зависимости от характера иммунного реагирования.
По анамнестическим и клиническим данным И.И.Балаболкин и соавт. [1993] выделяют два клинико-иммунологических варианта бронхиальной астмы. Первый вариант - бронхиальная астма, в основе развития которой лежит иммунный механизм I типа, опосредуемый преимущественно IgE - это атопическая форма. Для заболевания характерно острое начало приступа с типичной его картиной, хороший эффект от терапии бронхоспазмолитиками, антигистаминными препаратами. Преобладают среднетяжелые формы болезни. Второй вариант соотносится с III типом кожного реагирования на грибковые аллергены. Характерны: постепенное развитие приступа, который нередко затягивается во времени; выраженность бронхитического синдрома и медленное обратное развитие обструкции под влиянием бронхоспазмолити-ческой терапии и антигистаминных препаратов. Для купирования приступа нередко приходится применять глюкокортикоиды. Результаты проведенных исследований не позволяют выделить вариант течения астмы у детей с замедленным типом кожных реакций на грибковые аллергены вследствие неоднородности ее течения и отсутствия типичных черт. Авторы полагают, что замедленные кожные реакции слабой и средней интенсивности могут рассматриваться как показатель не только сенсибилизации, но и иммунологической компетентности клеточного типа.
При аллергических заболеваниях проведение специфической диагностики ставит целью подтвердить аллергический генез развившихся нарушений в состоянии ребенка и установить причинную значимость тех или иных аллергенов [Балаболкин И. И., 1993]. Аллергологическая диагностика базируется в настоящее время на оценке данных аллергологического анамнеза, кожного тестирования с аллергенами, использовании методов аллергодиаг-ностики in vitro и провокационных тестов [Радунская С. Ф., Лавренчик Е. И., Невская Л. В., 2003].
Особенности формирования грибковой сенсибилизации у детей
В диагностике аллергических заболеваний кожно-аллергические пробы -наиболее показательный и доступный метод, поэтому их правильная оценка у больных имеет большое значение.
Как известно, антигены грибов относятся к инфекционным аллергенам, и их антигенные детерминанты могут вызывать аллергические реакции различных типов.
В связи с отсутствием в настоящее время отечественных диагностических грибковых аллергенов была проведена оценка диагностических препаратов фирмы «Севафарма» (Чехия). Указанные исследования были проведены нами в соответствии с решением Комитета по аллергенам и иммунодиаг-ностическим препаратам ГИСК им. Л. А. Тарасевича.
Кожное тестирование проводилось водно-солевым экстрактом аллергена «Микст плесеней наружных» (Altemaria, Cladosporium, Fuzarium, Botrytis cinerea, Monilia), предназначенных для постановки прик-теста (D-AL myco prickest) и внутрикожного теста (D-AL myco inj.) в концентрации 1000 PNU в 1 мл. В качестве контроля использовалась тест-контрольная жидкость чешского производства, прилагаемая к аллергену, и гистамин в разведении 1:100 (предприятие «Биомед», Московская область, с. Петрово-Дальнее). Немедленные реакции учитывали через 20 минут, замедленные реакции учитывали через 24-48 часов по схеме, указанной в инструкции на препарат. При отрицательном результате прик-теста проводили постановку внут-рикожного теста. Реакцию оценивали в качестве положительной там, где средний диаметр папулы составлял 3 мм и более.
В анамнезе у обследованных больных имелись указания на грибковую сенсибилизацию: обострение заболевания отмечалось во влажную погоду, во время пребывания в сырых помещениях, старых деревянных домах, а также при употреблении продуктов питания, в производстве которых использовались грибки (кисломолочные продукты, сырки, квас, дрожжевое тесто и др.).
Прик- и внутрикожные тесты в период ремиссии поставлены 50 детям в возрасте от 5 до 16 лет с положительными данными аллергоанамнеза на грибковую сенсибилизацию и наличием специфических IgE-антител к грибковым аллергенам. Из них - 26 (52 %) мальчиков и 24 (48 %) девочки. Все больные имели положительные титры специфических IgE-антител хотя бы к одному грибковому аллергену, входящему в состав аллергена «Микст плесеней наружных»: Altemaria, Fusarium, Cladosporium.
Контрольную группу составили практически здоровые дети (20 человек в возрасте от 5 до 16 лет), обследованные врачом-аллергологом с целью исключения аллергических заболеваний (без повышенной чувствительности к грибковым аллергенам).
Кожное тестирование было проведено у 70 человек. В контрольной группе лиц (20 человек) в 100 % случаев получены отрицательные результаты на прик- и внутрикожные тесты с грибковыми аллергенами.
Прик-тесты поставлены у 50 человек. Отрицательные реакции на прик-тест получены у 35 (70 %) пациентов, положительные реакции - у 15 (30 %). Следует отметить, что положительные реакции на прик-тест (папула 3 мм и выше) отмечались у всех больных при наличии умеренных и высоких титров специфических IgE антител к грибковым аллергенам.
Внутрикожные тесты поставлены у 50 человек, из них положительные реакции немедленного типа отмечались у 42 (84 %) человек, отрицательные -у 8 (16 %). Кожные реакции на аллергены плесневых грибов немедленного типа сочетались с замедленными реакциями у 19 (38 %) человек. Полученные данные отвечают антигенной природе грибковых аллергенов (наличие в их составе гликоиротеидов, ответственных как за ГНТ, так и ГЗТ) и преобладанию у детей реакций немедленного типа (табл. 6).
Как следует из таблицы 6, процент положительных реакций немедленного типа, полученных при внутрикожном тестировании (84 %) был более чем в 2 раза выше, чем положительных прик-тестов (30 %).
Общих и местных реакций при постановке прик-теста и внутрикожного теста не отмечалось.
Папула от 4 до 6 мм имела место у 30 (71,43 %) человек, что соответствовало низкому и умеренному титрам специфических IgE-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови; папула от 7 до 10 мм - у 9 (21,43 %) человек, что соответствовало умеренному титру специфических IgE-антител, папула от И до 15 мм - у 2 (4,76 %) человека и от 15 мм и выше -у 1 (2,38 %) человека, что соответствовало высокому титру специфических IgE-антител.
Проведение коррелятивного анализа выраженности прик- и внутрикожных тестов, сопровождавшихся развитием немедленных реакций, с уровнем общего и специфических IgE-антител к грибковым аллергенам (Fusarium, Cladosporium, Alternaria) (табл. 7) позволило нам установить наличие умеренной коррелятивной связи прик-тестов и asIgE-антител к Fusarium (R = 0,31; р = 0,039) и умеренных коррелятивных связей внутрикожных проб с asIgE-антителами как к Fusarium (R = 0,30; р = 0,048), так и к Cladosporium (R = 0,38; р = 0, 0057). Это соответствует большей чувствительности внутри-кожных проб по сравнению с прик-тестами. Корреляции прик-тестов и внут-рикожных тестов с уровнем общего IgE не выявлено.
Полученные данные позволяют рекомендовать грибковые аллергены для диагностики грибковой сенсибилизации у детей. При этом предпочтение должно отдаваться постановке внутри кожных тестов. Прик-тесты, по нашим данным, являются менее чувствительным методом диагностики грибковой сенсибилизации. Возможно использование прик-теста в качестве альтернативы при высоком титре специфических IgE-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови.
Характеристика показателей системного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации к плесневым грибам
Для проведения АСИТ нами было отобрано 42 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией. Из них 36 детей - с респираторными аллергозами (бронхиальная астма, аллергический ринит), 6 детей - с дермореспираторным синдромом (бронхиальная астма в сочетании с атопическим дерматитом). Длительность заболевания варьировала от 3 до 10 лет.
Все наблюдаемые дети имели опосредованно подтвержденную IgE-гиперчувствительность к грибковым аллергенам, положительные данные ал-лергологического анамнеза на грибковую сенсибилизацию, наличие титра специфических IgE-антител к грибковым аллергенам (низкий, умеренный, высокий), положительные внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами (d от 5 до 24 мм), высокий уровень общего IgE.
Аллерговакцинация проводилась глицериновым раствором экстракта аллергена «H-AL mico per os» (Смесь плесеней наружных) по рекомендованной ориентационной схеме (см. главу 2), которая изменялась в зависимости от реактогенности и состояния пациента. Состав аллергена серии «H-AL mico per os» (Смесь плесеней наружных) представлен в табл. 11. Специфическая пероральиая иммунотерапия проводилась в две фазы.
Первая - так называемая инициирующая (начальная) фаза. В ней постепенным еженедельным повышением концентрации аллергена достигали максимально переносимую дозу. Затем следовала так называемая поддерживающая фаза, при которой пациент получал максимально допустимую дозу аллергена для достижения состояния устойчивой гипосенсибилизации в течение 3 месяцев.
Лечебный аллерген вводился 1 раз в день в утренние часы за 30 минут до приема пищи. Из флакона с аллергеном на чайную ложку дозировалось надлежащее количество капель.
Лечение начинали в периоде относительной клинической ремиссии, после санации очагов инфекции. АСИТ проводилась на фоне базисной противовоспалительной медикаментозной терапии (кромоны, топические ГКС, антигистаминные препараты).
Оценку результатов иммунотерапии детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией, давали после окончания основного курса лечения и контрольных наблюдений за больными в течение шести и более месяцев. Применяли четырехбалльную оценку эффективности иммунотерапии, предложенную А. Д. Адо (1976): отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный результаты (см. главу 2). ребенка с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией, получали курс АСИТ пероральными грибковыми аллергенами - «Смесь плесеней наружных». Из 42 детей, взятых на лечение грибковыми аллергенами, АСИТ удалось провести 36 детям, 6 человек выбыли из наблюдаемой группы в связи с частыми простудными заболеваниями (/7 = 4) и обострением аллергического заболевания на фоне вводимого аллергена (п = 2). Интеркуррентные заболевания отмечались у детей с транзи-торным иммунодефицитным состоянием; обострение основного аллергического заболевания - у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы через 4-6 часов после приема аллергена в концентрации 100 и 1000 PNU (10-12 капель). Несмотря на усиление базисной терапии, коррекцию схемы лечения (изменение дозы) АСИТ провести не удалось.
После завершения основного курса аллергенспецифической иммунотерапии больные переводились на лечение поддерживающей дозой лечебных аллергенов. Общая продолжительность АСИТ составляла 9-12 месяцев. Оценка клинической эффективности специфической пероральной иммунотерапии проводилась как после завершения основного курса лечения, так и через 6 месяцев. Положительный результат пероральной АСИТ после ее завершения был отмечен у 85,7 % (п = 36) детей; из них отличные и хорошие результаты у 78,6 % (п = 33) человек; удовлетворительные - у 7,1 % (;? = 3) человек. Неудовлетворительные результаты составили 14,3 % (п = 6), сюда отнесены больные, которые выбыли из исследования, вследствие прекращения лечения (табл. 12). Клиническая эффективность АСИТ проявлялась снижением частоты приступов бронхиальной астмы (от многократных эпизодов в течение дня (недели) до единичных приступов или полного исчезновения), уменьшением потребности в приеме бронхоспазмолитиков (р2-агонистов), снижением объема базисной терапии и достижением клинической ремиссии болезни. На фоне проведения АСИТ отмечались уменьшение симптомов аллергического ринита, регресс кожных высыпаний, снижение частоты и триггерности ОР-ВИ. Более эффективной пероральная АСИТ была у детей с легким и сред-нетяжелым течением бронхиальной астмы при моноэтиологии заболевания. Неэффективной иммунотерапия оказалась у детей с транзиторным иммуно-дефицитным состоянием (ВИДС), тяжелым течением бронхиальной астмы, наличием поливалентной сенсибилизации к неродственным группам аллергенов, а также при проведении АСИТ в условиях микогенной загрязненности (сырая квартира). Проведение повторного кожного тестирования с грибковым аллергеном через 6 месяцев после завершения пероральной АСИТ выявило у 33 % (/7 =12) человек уменьшение кожно-аллергической реакции с грибковыми аллергенами, у 67 % {п - 24) детей выраженность ее оставалась прежней. На фоне пероральной АСИТ отмечено статистически значимое снижение титра специфических IgE-антител к грибковым аллергенам к Fuzarium (р = 0,017) и к Cladosporium (р = 0,043). Данные изменения представлены на рисунке 4. Отмечалась тенденция к снижению специфических IgE-антител к Alternaria.
Клиническая эффективность аллергенспецифической иммунотерапии при использовании пероральных форм грибковых аллергенов у детей
Проблема респираторной аллергии у детей до настоящего времени остается одной из актуальных в современной аллергологии. Среди различных видов гиперчувствительности при заболеваниях легких существенный интерес представляет грибковая сенсибилизация к грибам родов Aspergillus, Alternaria, Candida, Penicillium и др. [Котов В. С, 2002].
В последние годы растет удельный вес аллергических заболеваний, развитие которых связано с воздействием плесневых грибов, вследствие распространенности их в природе и использовании в ряде отраслей промышленного производства. Процесс сенсибилизации чаще всего возникает к аэроаллергенам условно-патогенных грибов, но может развиться и к грибам, находящимся на коже и слизистых оболочках. Кроме того, грибковая сенсибилизация может быть следствием микотического поражения кожи и органов. Сенсибилизирующее действие обуславливается наличием у грибов спор и мицелия. Выраженной антигенной активностью обладают белки и белково-полисахаридные комплексы, входящие в состав оболочки и протоплазмы грибов. Именно они индуцируют различные иммунные варианты аллергического процесса в сенсибилизированном организме ребенка [Аак О. В., Соболев А. В., Козлова Я И., 2004; Аак О. В., 2005; Котов В. С, 2002].
Проведение настоящего исследования связано с широким распространением грибов, с некоторыми их особенностями, а также с изменением взаимоотношений человека и грибов в последние десятилетия. Происходит деформация экосистемы обитания человека в результате хозяйственной деятельности - во всем мире происходит трансформация почвенного микробиоценоза в направлении преобладания почвенных грибов над бактериями. Рост аллергии к плесневым и дрожжевым грибам идет в русле общей тенденции нарастания аллергических заболеваний. С 50-х гг. XX в. актуальной проблемой стали микозы. В этот период появились антибиотики, создающие для грибов микробиологическую нишу, а затем гормональные и противоопухолевые средства. Кроме того, возрастающая радиационная нагрузка и токсическое действие выбросов промышленности и автотранспорта, снижая иммунный ответ, способствуют росту грибковой патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения грибковой инфекцией поражен каждый пятый житель планеты [Царев С. В., 2010].
Частота грибковой сенсибилизации у детей, по данным литературы, имеет широкий диапазон колебаний - от 0,8 до 85,7 % [Фрадкин В. А. и со-авт., 1990; Балаболкин И. И. и соавт., 1993; Новиков Н. Д., 2004, Migacheva N. et al., 2000]. Высокие цифры разброса данных по грибковой сенсибилизации говорят о трудностях диагностики этого вида аллергии. До настоящего времени отсутствуют унифицированные подходы к диагностике, терапии и профилактике грибковой сенсибилизации. Недостаточно изучена роль грибов в патогенезе аллергических заболеваний. Целью настоящей работы явилось оценка особенностей формирования грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях дыхательных путей у детей и эффективности их лечения пероральными формами грибковых аллергенов. Проведено обследование 98 детей в возрасте от 5 до 16 лет с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией, девочек было- 39, мальчиков - 59. При комплексном клиническом обследовании 98 детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными грибковой сенсибилизацией, были выявлены следующие особенности формирования данных заболеваний: более половины обследованных детей - 54 человека (55,1 %) -проживали в сырых квартирах, преимущественно на первом и последнем этажах, в 69,4 % случаев (/7 = 68) прослеживалась связь обострения заболевания с местом пребывания ребенка, у 32 детей (32,6 %) в анамнезе отмечали аллергические реакции на введение антибиотиков пенициллинового ряда, у 13 (13,2 %) человек отмечалась непереносимость продуктов питания, в про изводстве которых использовались грибки (сыры, кисломолочные продукты, дрожжевое тесто, квас), 68 детей (69,4 %) имели отягощенную аллергологи ческую наследственность; на ранее перенесенные другие аллергические за болевания указывали 49 (50 %) пациентов. При аллергологическом обследо вании в 91,8 % случаев установлена сочетанная сенсибилизация. Как прави ло, грибковая сенсибилизация присоединялась к уже имеющейся аллергии, осложняя течение заболевания [Клименкова Л. В., 1999]. В более половине случаев 62,2 % (п = 61) грибковая аллергия сочеталась с сенсибилизацией к другим аллергенам домашней пыли, в 29,6 % (п = 29) случаев - с пыльце вой сенсибилизацией. По нашим данным, проживание в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях и соблюдение элиминационного режима отмечали только 14 (14,3 %) пациентов. У 84 детей (85,7 %) имелись указания на наличие фак торов, способствующих развитию и прогрессированию аллергического забо левания. В целом было выявлено, что в семьях обследованных детей отмечается высокий уровень аэроаллергенов жилищ, связанный с несоблюдением элиминационного режима. Все эти факторы могли способствовать реализации атопической предрасположенности у детей.
Особое место в диагностике аллергических заболеваний занимают кожно-аллергические пробы. Кожное тестирование было проведено водно-солевым экстрактом аллергена «Микст плесеней наружных» (Alternaria, Cla-dosporium, Fuzarium, Botrytis cinerea, Monilia).
Похожие диссертации на Клинико-аллергологическая характеристика и эффективность АСИТ аллергических заболеваний, обусловленных грибковой сенсибилизацией, у детей
-
