Введение к работе
Актуальность темы. Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР - органов. По данным разных авторов, хронический тонзиллит является весьма распространенным заболеванием и встречается в 4 - 15% случаев [Соболева Л.П. с соавт., 2012]. Хронический тонзиллит относится к так называемым мультифакторным болезням. Воспалительный процесс в миндалинах приводит к патологическим изменениям в них и сами миндалины становятся источником инфекции [Хламова ОГ. с соавт., 2012]. В настоящее время дискутируется вопрос о значимости длительной персистенции вируса Эпштейн - Барра (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [Бабаченко И.В. с соавт., 2012]. При этом клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейн-Барра, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. Активная пролиферация вируса во всех органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы, в том числе местного иммунитета лимфоглоточного кольца. Небным миндалинам отводится важная роль в процессе формирования как местных защитных механизмов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, так и организма в целом, в связи с чем, особое внимание в понимании патогенеза этой патологии уделяют изучению иммунных механизмов. Доказано, что при любой форме хронического тонзиллита сохраняются определенные иммуногенетические функции миндалин [Нагоев Б.С. с соавт., 2011]. Известно, что цитокины играют ведущую роль, как связующее звено между лейкоцитами и другими клетками в реакциях, как общего, так и местного иммунитета. Действие цитокинов связано с модуляцией защитных реакций, в первую очередь, врожденных, а затем и адаптивных механизмов иммунитета [Симбирцев А.С, 2008, Хаитов P.M. с соавт., 2010].
Учитывая роль иммунных нарушений в патогенезе хронического тонзиллита, все более распространенным становится комплексное лечение пациентов с этой патологией с использованием иммунокорригирующих препаратов. Однако отсутствует единое мнение об их эффективности, в том числе в зависимости от исходного состояния местного иммунитета. Цель работы - изучить особенности локального и системного иммунитета при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ - инфекцией, для оптимизации программ терапии этой категории пациентов. Задачи исследования:
-
Обследовать пациентов с хроническим тонзиллитом на патогенную, условнопатогенную микрофлору с детекцией вирусов семейства Herpes Viridae.
-
Провести иммунофенотипирование клеток крови, определить иммуноглобулины основных классов и циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови при хроническом тонзиллите разной этиологии.
-
Проанализировать цитокиновый профиль сыворотки крови у пациентов с хроническим тонзиллитом.
-
Исследовать локальный цитокиновый профиль небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом.
-
Провести клинико - иммунологическую оценку эффективности иммунотропной терапии пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией, препаратами рекомбинантного интерферона альфа - 2Ь.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование показателей иммунного статуса, системного и локального профиля про -и противовоспалительных питокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом различной этиологии. Выявлены закономерности иммунного ответа, характеризующие превалирующий тип реакций, характер и степень выраженности функциональных нарушений при хроническом тонзиллите вирусной этиологии.
Уточнены механизмы цитокинового дисбаланса при хроническом тонзиллите различной этиологии.
Выявлена локальная гиперпродукция провоспалительных медиаторов (ИЛ-ір, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-2 и его рецептора) и одновременное повышение уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-рі) у пациентов с хроническим тонзиллитом с превалированием ТЫ типа иммунного ответа независимо от этиологии.
Доказано, что для дополнительной диагностики вирусной инфекции у пациентов с хроническим тонзиллитом наиболее информативными иммунными маркерами являются: повышение локального уровня ИЛ-ір и ИЛ-10.
Обоснована целесообразность комплексной терапии с включением липосомальной формы рекомбинантного интерферона альфа-2Ь при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ-инфекцией.
Практическая значимость работы. Комплексный анализ показателей иммунной системы и цитокинового профиля при хроническом тонзиллите выявил недостаточность иммунного ответа по клеточному типу, о чем свидетельствует дисфункция клеточного иммунитета с увеличением натуральных киллеров, В-лимфоцитов, нарушение соотношения Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов, превалирование ТЫ типа иммунного ответа. Разработаны новые дополнительные диагностические маркеры воспаления на локальном уровне. Доказано приоритетное назначение липосомальной формы препарата интерферона альфа - 2Ь перорально в комплексной терапии хронического тонзиллита, ассоциированного с ВЭБ - инфекцией.
Материалы диссертации легли в основу:
Методических рекомендаций «Дополнительные критерии оценки течения хронического тонзиллита», утвержденные Департаментом здравоохранения Приморского края и ГБОУ ВПО «ТГМУ» Минздрава России, внедренных в практику работы оториноларингологической и иммунологической службы края и учебный процесс кафедр ГБОУ ВПО «ТГМУ» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В периферической крови пациентов выявлено превалирование
ТЫ типа иммунного ответа вне зависимости от этиологии хронического тонзиллита. Локально у пациентов с вирусной инфекцией определен ТЫ тип иммунного ответа, Thl/Th2 тип иммунного ответа - у пациентов с бактериальной и смешанной этиологией.
-
Особенностями локального иммунного ответа у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией являются повышение уровня ИЛ-ір и ИЛ-10. Увеличение коэффициента ИФНу/ИЛ-4 выше 3,5 свидетельствует о вирусной этиологии хронического тонзиллита.
-
Использование липосомальной формы препарата интерферона альфа-2Ь в комплексном лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, способствует восстановлению показателей иммунной системы, нормализации уровня локального цитокинового статуса на 7 сутки исследования.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных форумах регионального и местного уровня: 12-ой Тихоокеанской международной научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2011); VIII, IX Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011, 2012); IX региональной научно - практическая конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии» (Владивосток, 2011, 2012); X Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011); научно - практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск, 2011); XI Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011);
Межрегиональном форуме «Клиническая иммунология и аллергология -междисциплинарные проблемы» (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, включенных в «перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук», утвержденных ВАК.
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии в планировании исследования, формировании групп пациентов, включенных в исследование, сборе материала, клиническом осмотре, лечении пациентов с хроническим тонзиллитом различной этиологии, выполнении исследования и анализе основных иммунокомпетентных клеток, показателей гуморального иммунитета периферической крови, определении цитокинов в сыворотке крови и смывах с небных миндалин, проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, интерпретации, анализе и статистической обработке полученных результатов исследования.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 162 страницах текста, проиллюстрирована 27 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, содержащего 223 источника (из них -123 источника отечественных и 100 -зарубежных авторов).
