Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .16
1.1. Эпидемиология и триггерные факторы, определяющие клиническое течение папилломавирусной инфекции 17
1.2. Клинико-патогенетические особенности ВПЧ-инфицирования 22
1.3. Клинико-лабораторные аспекты диагностики ВПЧ-инфекции 32
1.4. Роль микробиологических и иммунологических факторов при ВПЧ-обусловленных поражениях шейки матки 40
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика групп пациенток и методы исследования 51
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин .51
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 72
2.3. Методы статистической обработки результатов 82
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 83
3.1. Генодиагностика папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска 83
3.2. Оценка экспрессии протеинов р16 и Е7 105
3.3. Исследование микробиоценоза урогенитального тракта методом ПЦР в режиме реального времени .109
3.4. Определение показателей локального иммунитета .132
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 141
4.1. Внутригрупповой корреляционный анализ 141
4.2. Инфекционные, молекулярно-биологические и иммунологические аспекты в оценке ВПЧ-обусловленных изменений цервикального матрикса 167
4.3. Молекулярно-биотические и иммунологические критерии прогрессии цервикальных поражений инфекционного генеза 201
Заключение 205
Выводы .212
Практические рекомендации 215
перспективы дальнейшей разработки темы .218
Список литературы
- Клинико-патогенетические особенности ВПЧ-инфицирования
- Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
- Исследование микробиоценоза урогенитального тракта методом ПЦР в режиме реального времени
- Инфекционные, молекулярно-биологические и иммунологические аспекты в оценке ВПЧ-обусловленных изменений цервикального матрикса
Клинико-патогенетические особенности ВПЧ-инфицирования
Распространенность ВПЧ в разных страна колеблется в широких пределах. Так, например, некоторые опубликованные исследования показали, что в Италии ДНК ВПЧ выявляют у 45,9% обследованных женщин (n=654), в Чехии – у 44%, в Турции – у 26-35% (n=403), в Греции – у 22,7% (n=225), в Эстонии – у 38% (n=845), в Корее – у 34,2% (n=60 775), в Китае (районы Гонконг и Гуанчжоу) – у 10 и 6,2% (n=1570 и n=1369, соответственно) [249]. Минимальная инфицированность ВПЧ (2-5%) отмечена в Испании, в США частота обнаружения вируса у женщин – 26% [12, 218, 302, 397, 413]. Уровень инфицированности вирусом в развитых европейских и азиатских странах составил: Германия (22,8%), Тайвань (16,2%), Япония (12,7%), Бельгия и Франция (12%) [293, 302, 327, 328, 329, 333, 415].
Папилломавирусная инфекция обусловлена вирусом папилломы человека, встречается у 30,3% населения европейского региона России и у 44,3% пациенток, обращающихся в гинекологическую клинику [12, 189, 197]. Анализ отечественных публикаций, посвященных оценке распространенности ВПЧ и его отдельных генотипов в различных популяциях и регионах России, демонстрирует значительную разнородность исследований. В период с 1998 по 2003 год проведено скрининговое исследование распространенности ВПЧ среди жителей Москвы и Московской области (n=8533), у 14% из них методом ПЦР установлена ВПЧ-инфекция [249].
Имеет место и значительная вариабельность частоты обнаружения ВПЧ ВКР среди здоровых женщин и пациенток с цервикальными заболеваниями. В соответствии с данными литературы, ДНК ВПЧ ВКР определяется у 3-15% здоровых женщин (в случае цитологической нормы), при различных клинических формах остроконечных кондилом у 50-80%, доброкачественных поражениях шейки матки у 11-35%, дисплазиях шейки матки у 19-90%, внутриэпителиальных карциномах у 58-89% пациенток, причем на ранних стадиях дисплазии ВПЧ обнаруживается чаще, чем на поздних [4, 28, 36, 63, 111, 133, 189, 249, 278, 420]. Различия генотипов вируса, ассоциированных с деструктивными изменениями на шейке матки, в разных географических регионах значительно варьируют. У женщин Европы и Америки превалирует 16 тип вируса, тогда как в Индонезии, более чем у 50% инфицированных женщин обнаруживается ВПЧ 18 типа [204, 218, 289, 302, 310, 319, 327, 330, 356, 358, 377, 413]. Высокая распространенность РШМ, связанного с ВПЧ 45 типа, выявлена в Африке, 52 и 58 типами – в Китае, Японии и Тайване, 59 типа – в Корее [266, 293, 328, 329, 333, 399, 418]. Вирусы 31 и 33 типов распространены в Центральной и Южной Америке, штате Аляска и острове Гренландия [218, 274, 294, 373, 379].
По частоте встречаемости в России лидирует вирус 16 типа и выявляется в различных географических регионах РФ у 14-81% обследованных [32, 47, 52, 100, 111]. Кроме того, на территории РФ часто выявляются 31, 45 и 52 типы ВПЧ ВКР [31, 64, 119, 149, 177, 218, 253, 394].
Папилломавирусы являются антропозоонозными возбудителями. Основной путь передачи инфекции – половой. Вероятность передачи вируса при однократном половом контакте составляет 46-67% [27, 38, 135, 138, 151, 204, 216, 309, 338, 397]. В условиях высокой распространенности генитальной ПВИ велика передача ВПЧ от матери к плоду [189]. Возможно, нахождение вирусов в течение определенного времени в отшелушивающихся клетках кожи, что объясняет контактно-бытовой путь передачи (бородавки) [20, 137, 309, 341, 365, 370, 393]. К ВПЧ-инфекции у медперсонала может привести вдыхание вирусов, содержащихся в дыме, образующемся в результате лазерной деструкции генитальных бородавок [2, 122, 137, 176]. Бесспорно воздействие некоторых факторов внешней и внутренней среды, оказывающих непосредственное влияние на развитие патологии, вызванной ВПЧ. Доминирующим экзогенным ко-фактором, способствующим развитию ПВИ, является сексуальная активность [9, 282, 283, 285, 311]. Выявление ВПЧ, как и РШМ, регистрируется чаще среди женщин, рано начавших половую жизнь, имеющих много половых партнеров, частые анальные половые контакты, игнорирующих барьерную контрацепцию [41, 74, 152, 189, 195, 197, 254, 265, 283, 316, 362, 387, 401, 417]. Особое значение имеет раннее начало сексуальных отношений, так как в возрасте 14-18 лет биологически незрелый эпителий шейки матки более подвержен действию канцерогенных агентов [151, 247, 254, 325]. По результатам исследований, частота развития ПВИ прямо пропорциональна числу половых партнеров: при наличии 1 партнера ВПЧ выявляется у 17%, 5 партнеров и более – у 83% женщин [83, 110, 189, 204, 250, 289].
Наиболее высокие показатели инфицированности наблюдаются в возрастной группе 15-30 лет и составляют 45-81% (Абрамовских О.С., Летяева О.И., 2011). У женщин старшего возраста уровень заболеваемости ПВИ снижается [195]. Снижение сексуальной активности женщин после 35 лет и развитие иммунитета к определенным типам вируса являются причинами подобной закономерности [57, 83, 143, 257, 368].
Чрезвычайно важным патогенетическим механизмом развития малигнизации клеток шейки матки обозначено влияние гормональных факторов. Для этого, помимо активной экспрессии онкогенов Е6 и Е7, необходима активация механизмов перехода эстрадиола в канцерогенный 16--гидроксиэстрон. Последний приводит к множественным повреждениям хромосомной ДНК в пораженной клетке. Формируется неопластический процесс, при котором вирус через агрессивную форму эстрадиола создает условия для опухолевой трансформации с образованием онкопротеина Е7. В свою очередь, Е7 активирует механизмы клеточной пролиферации и малигнизации (и, как следствие, еще больше увеличивает выработку агрессивного метаболита 16--гидроксиэстрон), а с другой – блокирует механизмы иммунологической защиты [9, 10, 38].
Важным эндогенным ко-фактором инфицирования является снижение иммунной реактивности организма [56, 57, 58, 66, 79, 81, 204, 269]. Имеют место два аспекта иммунологических причин возникновения и течения ПВИ: роль вируса, во-первых, как возбудителя инфекционного заболевания гениталий, во-вторых, как индуктора канцерогенеза. В ряде работ подчеркивается, что иммунный ответ играет важную роль в развитии патологического процесса при взаимодействии ВПЧ и макроорганизма, в персистенции или элиминации вируса из организма [7, 18, 54, 68, 218, 263, 312].
Согласно данным ряда исследований, важным фактором при ПВИ гениталий является микробиоценоз влагалища [3, 208, 227, 278]. С позиции современных знаний особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин детородного возраста является многообразие ее видового состава, включающего безвредные (сапрофиты) и условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, находящиеся в динамическом равновесии друг с другом, при этом анаэробы превалируют над аэробами [44, 208, 232, 236, 243]. Немаловажной функцией нормальной микрофлоры является обеспечение совместно с иммунной системой колонизационной резистентности, при которой количественное соотношение микробных ассоциантов остается стабильным. Доказано, что при дисбиотических процессах на фоне изменения pH влагалищной среды и тканевой гипоксии возрастает риск активации вирусных и других инфекций.
Не менее значимая роль при инфицировании ВПЧ отводится наличию урогенитальных инфекционных заболеваний, ассоциированных с патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами [44, 45, 49, 70, 73, 94, 174, 189, 204, 227, 310, 362]. Наиболее частые ассоциации установлены между ВПЧ и хламидиями, микоплазмами, гарднереллами и кандидами [13, 52, 59, 142, 148, 174, 236, 386, 419]. Относительно возбудителей вирусных инфекций – вируса простого герпеса и цитомегаловируса установленные ассоциации значительно варьируют (от 0,8 до 35%), однако, менее выражены, чем с указанными бактериальными инфекциями [55, 372, 388]. Повышать риск инфицирования и способствовать развитию ПВИ могут и другие факторы: генетические, наиболее значимый из которых полиморфизм HLA-системы, последствия перенесенной травмы шейки матки, хронические воспалительные процессы, прием противозачаточных средств, злоупотребление курением, производственные вредности [10, 41, 178, 194, 348, 397, 420].
Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
Кольпоскопия является наиболее информативным методом определения заболеваний ШМ. Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизменном и пораженном патологическим процессом эпителии. Достоинством кольпоскопии, несмотря на ее неспецифичность, является возможность выполнить биопсию с неопластическими измененными участками.
Цитологическое исследование – мазок по Папаниколау Мазок по Папаниколау (Pap-тест) является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии [59, 159, 161, 168, 192, 196, 246, 408]. Цитологический анализ мазка не лишен ряда существенных недостатков. К ним могут быть отнесены сложность исполнения, необъективность трактовки результатов, сложность стандартизации и высокие требования к квалификации врача-цитолога. Результатом этого становится низкая воспроизводимость (конкорданс результатов от 11% до 80%) и низкая чувствительность метода (40-60%), что не может соответствовать требованиям, предъявляемым к скрининговым тестам (Хмельницкий О.К., 2000).
Методы жидкостной цитологии основываются на размещении материала не на стекле, а в транспортной жидкости, и имеют более высокую чувствительность, чем традиционный мазок. При окраске по Папаниколау возникают трудности при оценке клеточной картины. Кроме того, вследствие плохого нанесения многие из этих клеток трудно или невозможно анализировать [175, 183, 191, 246, 320, 410]. Не вызывает сомнения, что традиционный метод анализа цитологического мазка имеет высокую диагностическую значимость. Тем не менее, существует мнение, что его применение дает от 6 до 55% ложноотрицательных результатов. По данным обзора Шабаловой И.П., чувствительность традиционного метода составляет 55-65%, а специфичность – 65-70% [246]. Имеют место преимущества жидкостного метода в определении изменений ШМ низкой и высокой степени поражения, чувствительность которого составляет 71,4-95%, специфичность – 58-76,2%. Кроме того, в литературе представлены данные о сокращении на 54% мазков, непригодных для исследования [159, 196, 241]. Не исключено, что оно связано с улучшением сохранности клеток и их репрезентативностью, которые и обеспечивают более точную интерпретацию цитологической картины. Это объясняет и данные, полученные D. Schledermann (2008), согласно которым частота обнаружения клеток с пограничными изменениями ядра при использовании жидкостного метода может быть на 41% ниже таковой при применении традиционного метода с соответствующим улучшением диагностики неопластических поражений при последующем врачебном наблюдении [381]. Одна из потенциальных трудностей – дифференциальная диагностика между группами клеток аденокарциномы и клетками, похожими на них из-за измененной структуры. G.R.Johnson и Н.L. Rahemtulla в небольшом исследовании (1999) сравнивали цитологические особенности аденокарциномы in situ в мазках по методу ThinPrep на основе жидкостной цитологии и аденокарциномы при взятии материала традиционным методом. В мазках ThinPrep авторы обнаружили все характерные особенности клеток, присущие им при взятии материала традиционным методом, а также отметили улучшение визуализации деталей ядра, неровности очертания ядерных мембран и наличия ядрышек, которые позволяют с большой вероятностью отличить аденокарциному от иной, сходной с ней, патологией [159, 167, 168, 175, 196].
В последние годы получены новые данные о роли ВПЧ ВКР в генезе РШМ, поэтому предлагаются новые технологии цервикального скрининга: ВПЧ-тест, биомаркеры. Применение теста на ВПЧ в скрининге на рак шейки матки (ВПЧ-тест) Последние скрининговые исследования, выполненные для определения диагностических показателей цитологических анализов и тестирования на вирус, выявили, что чувствительность теста на ДНК ВПЧ онкогенных типов для диагностики ЦИН II/III исключительна высока. Несмотря на различия в дизайне исследований, обследуемых популяциях, показателях распространенности ПВИ, а также в используемых методах детекции ВПЧ и ЦИН, анализ полученных данных позволил сделать следующие общие выводы: чувствительность тестирования на ВПЧ (88-98%) превосходит чувствительность цитологии (51-86%); специфичность тестирования на ВПЧ (83-94%) уступает специфичности цитологического метода (92-98%); отрицательный анализ на вирус в сочетании с негативным результатом цитологического обследования показывают приблизительно 100% чувствительности [30, 107, 109, 123, 168, 198, 255, 288, 322, 369, 371, 378, 392, 400, 409].
Важным аргументом сторонников использования теста на ВПЧ в первичном скрининге является также то, что высокая прогностическая значимость отрицательных результатов позволяют существенно увеличить интервал скрининга для женщин с отрицательным ВПЧ-тестом. Относительно невысокие результаты прогностической значимости положительных анализов ВПЧ-теста обусловлены транзиторным характером ПВИ у женщин молодого возраста. Однако среди женщин категории 30-35 лет показатели элиминации вируса значительно ниже и, следовательно, выше диагностическая ценность теста на ВПЧ. На этом основании тестирование на ВПЧ в сочетании с цитологическим тестом официально одобрено в США для первичного скрининга среди пациенток категории старше 30 лет. В случае отрицательных результатов обоих тестов рекомендуемый интервал скрининга составляет 3 года. Женщинам с отрицательным анализом цитологии, но положительным тестом на ВПЧ онкогенных типов, рекомендуется повторить обследование. Положительный результат в одном из анализов является показанием для выполнения кольпоскопии [69, 139, 146, 154, 180, 287, 298, 332, 340, 343, 344].
Исследование микробиоценоза урогенитального тракта методом ПЦР в режиме реального времени
Продуцентами ТФР являются гранулоциты, все виды лимфоцитов, а также макрофаги и дендритные клетки. Одним из механизмов иммуносупрессии в онкогенезе является противовоспалительная активность ТФР [18, 211]. Функция ТФР в иммунной системе связана с активностью регуляторных CD4+ Т-лимфоцитов (TReg). ТФР оказывает стимулирующее воздействие на дифференцировку TReg-клеток на периферии, является эффекторным цитокином этих клеток и обусловливает их супрессорные свойства [18]. В настоящее время TReg-лимфоциты рассматриваются в качестве основных индукторов иммуносупрессии в онкогенезе [58]. В онкогенезе TReg-клетки активно продуцируют ТФР, который ингибирует пролиферацию и секреторную функцию цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ), подавляет активность киллерных клеток (NK-клеток), стимулирует формирование незрелых дендритных клеток (ДК), что снижает эффективность презентации опухолевых антигенов [18, 57, 58]. Изучение закономерностей экспрессии ТКе-лимфоцитами ТФР и его сигнальных рецепторов наряду с фенотипическими маркерами TReg-клеток на разных этапах развития опухоли будет иметь важное клиническое значение для оценки степени иммунной супрессии у онкологических больных [58].
Несмотря на активное изучение роли компонентов иммунной системы в реализации противоопухолевого иммунитета особенности взаимосвязи цитокинового обмена с пролиферацией клеток цервикального эпителия изучены недостаточно (Нестерова И.В., 2005; Стерн П.Л., Китченер Г.С., 2009; Einstein М.Н. et al, 2009; Syrjanen S. et al., 2004). В связи с этим важным является изучение возможной роли факторов местного иммунитета, цитокинов в системе иммунитета при папилломавирусной инфекции и пролиферации клеток при диспластических и злокачественных цервикальных изменениях. Подводя итоги анализа данных мировой литературы, следует отметить, что проблема ЗШМ при папилломавирусной инфекции далека от окончательного решения и большое количество аспектов определяют предмет выполняемых исследований. ЗШМ при папилломавирусной инфекции занимают лидирующее положение в структуре патологии женских половых органов (Краснопольский В.И., 2012; Сухих Г.Т., 2012). Как правило, патология шейки матки сопровождается урогенитальной и (или) вирусной инфекцией (Прилепская В.Н., Роговская С.И., 2006; Савичева А.М., 2006; ACOG, ASCCP, ARHP, 2003-2006).
В последние годы установлена важная роль инфекционных агентов, особенно ВПЧ в возникновении предраковых состояний и РШМ (Бебнева Т.Н., 2010; Киселев В.И., 2004; Ашрафян Л.А., 2008; Дисаи Ф.Д., Крисман У.Т., 2011). По мнению исследователей, любое проявление ПВИ, факультативные и предраковые ЗШМ, а также неинвазивный и инвазивный рак являются ступенями неопластического процесса (Прилепская В.Н., 2012; Сухих Г.Т., 2012). В связи с этим представляется важным рассмотреть стадии развития папилломавирусной инфекции и механизмы, реализующие канцерогенез в ВПЧ-инфицированных клетках шейки матки, а также выявить факторы прогрессии ВПЧ-обусловленного заболевания.
С признанием центральной роли ВПЧ в патогенезе цервикальных поражений установлено, что спектр цервикальных неоплазий – это не единое заболевание, а отражает два биологических процесса: продуктивную стадию инфекции и облигатные опухолевые состояния (Айламазян Э.К., 2006; Паавонен Й., 2008; Прилепская В.Н., 2012; Роговская С.И., 2008). Согласно этой двухстадийной системе, неинвазивные плоскоклеточные ЗШМ предложено обозначать термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» – SIL и классифицировать их на SIL низкой и высокой степени.
Предпринятые исследования показали, что имеют место ошибки в цитологической диагностике между эпителиальными поражениями низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степени (Дисаи Ф.Дж., Крисман У.Т., 2011; Smith A.E., et.al. 2010; Woodhouse S.L., et al. 2009). Цитологическая диагностика плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени (LSIL) затруднена, поскольку изменения наблюдаются только в глубоких слоях эпителия и атипичные клетки не всегда попадают в мазок (Айламазян Э.К., 2006; Хмельницкий О.К., 2012). Трудность усугубляется тем, что часто плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL) имеют компонент LSIL, клетки которого могут преобладать и маскировать HSIL. Более того, изменения клеток, характерные для LSIL, могут наблюдаться при воспалительных, репаративных, дистрофических и иных процессах на шейке матки, в частности, при гипоэстрогенных состояниях (Кондриков Н.И., 2007; Прилепская В.Н., 2007; Шабалова И.П., 2009).
В данной связи необходимы изучение клинико-лабораторных аспектов ВПЧ ассоциированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степени, а также разработка новых, более эффективных и объективных путей дифференциальной диагностики. Концептуальная задача исследования представлена в схеме 1.1. Установлено, что вирусная ДНК Е7 способна персистировать в клетке в двух формах. При LSIL, в частности ЦИН I, чаще обнаруживаются эписомальные формы ВПЧ. В процессе канцерогенеза вирусная ДНК проникает в геном инфицированной клетки, вызывая в ней пролиферативные процессы, т.е. образуется так называемая интегративная форма ВПЧ. Последняя обнаруживается, как правило, при HSIL (ЦИН II, ЦИН III) и РШМ (Ашрафян Л.А., 2008; Киселев В.И., 2004-2012; Кубанов А.А., 2005-2010). Была поставлена задача определить клинико-диагностическое значение молекулярно биологических и иммунологических показателей в диагностике неопластических процессов в ВПЧ-инфицированных клетках шейки матки, в том числе с учетом особенностей патогенеза папилломавирусной инфекции. Все вышеперечисленное определяет актуальность исследования, формирует задачи, направленные на изучение клинико-лабораторных аспектов в оценке заболеваний шейки матки при папилломавирусной инфекции, что даст возможность улучшить алгоритмы диагностики, более точно прогнозировать развитие цервикальных неопластических изменений, определить тактику ведения пациенток, снизив частоту агрессивного лечения.
Инфекционные, молекулярно-биологические и иммунологические аспекты в оценке ВПЧ-обусловленных изменений цервикального матрикса
По уровню образования большинство женщин имели высшее образование: в контрольной группе – 84,4%, группах с латентной формой ПВИ – 68,8%, факультативными заболеваниями шейки матки – 75,0%, LSIL – 67,7%. В группах HSIL и РШМ чаще встречались женщины со средним образованием – 52,1 и 68,4%.
Учитывая тот факт, что ПВИ часто выявляемая вирусная инфекция, которая передается половым путем, был проведен анализ особенностей полового поведения обследуемых женщин, которые на момент обращения к врачу имели опыт сексуальных отношений. Большинство исследуемых женщин начали половую жизнь в 19-25 лет. В группе с факультативными заболеваниями шейки матки количество женщин, начавших половую жизнь до 18 лет, составляет 15,6%, далее отмечается рост этих значений в группах LSIL (32,3%) и HSIL (37,2%). В группе больных РШМ эта категория составила 28,9%, то есть для групп с диспластическими процессами на шейке матки характерно раннее вступление в половые контакты (до 18 лет).
Анализ семейного статуса показал, что в группе с латентной формой ПВИ на момент обследования 71,9% женщин состояли в браке, были не замужем 28,1%. В группе с факультативными заболеваниями шейки матки количество замужних и незамужних женщин примерно одинаковое 53,1% и 46,9%, соответственно. В группах эпителиальных поражений и рак шейки матки больше половины женщин были не замужем: LSIL (51,6%), HSIL (63,8%) и РШМ (73,7%), то есть можно предположить, что более половины женщин не имели постоянного полового партнера. С целью оценки сексуального поведения обследуемых пациенток анализировали число половых партнеров, интенсивность половой жизни. Число половых партнеров в исследуемых группах выявило следующую тенденцию: в группах контроля, латентная форма ПВИ одного полового партнера в течение всей жизни имели 25 (78,1%), 20 (62,5%) женщин; в группе с факультативными заболеваниями шейки матки значения таких показателей как «1 половой партнер», «2-5 половых партнеров» практически равны – 34 (53,1%), 28 (43,8%). У женщин с эпителиальными поражениями и РШМ значения количества «2-5 половых партнеров» выше, чем в первой (латентная форма ПВИ), второй (факультативные заболевания шейки матки) и шестой (контрольная) группах. У больных РШМ наблюдалось максимальное число половых партнеров: категория «более 10 партнеров» – 5 женщин (13,2%). Прослеживается связь между началом сексуальных отношений и числом сексуальных партнеров. Обращает на себя внимание, что больше половины – 56,5% обследуемых женщин меняли половых партнеров, что является одним из значимых факторов риска ПВИ.
Особый интерес при сборе анамнеза представляют данные о курении. Согласно проведенным исследованиям, существует прямая, корреляционная зависимость между интенсивностью курения и частотой прогрессирования ПВИ, связанная с накоплением канцерогенных продуктов курения (Стерн П.Л., Китченер Г.С., 2009). Установлено, что 3-4-бензопирен, антрацен ассоциируются со значительным уменьшением популяции клеток Лангерганса как в нормальном эпителии, так и при внутриэпителиальных процессах в шейке матки. Данные сведения особо актуальны в настоящее время ввиду наличия и быстрого распространения этой вредной привычки среди подростков. В анализируемых группах доля курящих составила 31,3% при латентной форме ПВИ, 50,0% при факультативных заболеваниях шейки матки, уже 61,3% при LSIL, 70,2% в группе HSIL и 57,9% у больных РШМ (процент указан за вычетом значений категории «не курят»). Стаж курения представлен чаще периодами «2-5 лет», «6-10 лет». Интенсивность курения сигарет в сутки в группе с латентной формой ПВИ представлена показателями «менее 5 в сутки» и «6-10 штук в сутки» и составляет 15,6%. В группах с факультативными заболеваниями шейки матки, эпителиальными поражениями и больных РШМ интенсивность курения выше и составила категории «6-10 штук в сутки», а также «более 10 штук в сутки». Приведенные данные свидетельствуют о том, что большая продолжительность и более высокая интенсивность курения встречались чаще среди женщин с эпителиальными поражениями и больных РШМ по сравнению с женщинами групп латентная форма ПВИ и факультативные заболевания шейки матки. В анамнезе у женщин групп контроля, латентная форма ПВИ, а также факультативные заболевания шейки матки были отмечены инфекционные заболевания в детском возрасте (корь, коклюш, скарлатина, ветряная оспа). Из перенесенных соматических заболеваний преимущественно встречались хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, пневмонии, бронхиты и др.) в группах с латентной формой ПВИ составили 10 женщин (31,3%), факультативными заболеваниями шейки матки – 22 (34,4%), в группах эпителиальных поражений и рак шейки матки: LSIL – 41 (66,1%), HSIL – 67 (71,3%), РШМ – 32 (84,2%) больные соответственно. Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит и др.): в группах с латентной формой ПВИ составили 6 человек (18,8%), факультативными заболеваниями шейки матки – 23 (35,9%), LSIL – 48 (77,4%), HSIL – 58 (61,7%) и в группе РШМ – 28 (73,7%) женщин. Хронические заболевания мочевыводящих путей (хронический цистит, хронический пиелонефрит) в группах с латентной формой ПВИ – 4 пациентки (12,5%), факультативными заболеваниями шейки матки – 26 (40,6%), LSIL – 25 (40,3%), HSIL – 43 (45,7%), РШМ – 11 (28,9%) женщин. Обращает на себя внимание тот факт, что количество пациенток, имевших хронические воспалительные заболевания в анамнезе, в группах с эпителиальными поражениями и РШМ выше, чем в группах сравнения. В группе контроля хронические воспалительные заболевания присутствовали в небольшом количестве. Сердечно-сосудистые заболевания, заболевания щитовидной железы в группах испытуемых были представлены единичными случаями.
