Введение к работе
Актуальность исследования.. Гипертоническая болезнь (ГБ, первичная артериальная гипертония, АГ) является одним из наиболее опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Мясников АЛ., 1954; Чазов Е.И., 1992). Ю.Н. Беленков (2001) отмечает, что <АГ чрезвычайно распространена среди населения. По самым общим подсчетам, сегодня каждый второй житель России болен АГ. Причем это относится ко всем возрастным группам, а не только к лицам старшего возраста». В последние годы в России происходит резкое омоложение смертности от сердечнососудистых заболеваний, особенно среди мужчин (Чазов Е.И., 2002). По статистике 2002г. смертность среди молодых больных АГ в возрасте 25-35 лет больше, чем у пожилых (Ольбинская Л.П., 2003). Борьба с АГ имеет государственное значение и в реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии.в РФ> (2001) основная ставка делается на выявление первичных больных АГ и информирование их о мерах профилактики и лечения.
Несмотря на практически вековую историю изучения АГ, это заболевание и в настоящее время соответствует образному определению, сделанному Американской ассоциацией сердца, - «молчаливый и таинственный убийца», так как этиология его остается неизвестной. При этом АГ является гетерогенным заболеванием, со своим патогенетическим механизмом у каждого больного, который также остается неизвестным лечащему врачу (Чазов Е.И., 1993).
АГ— мультифакториальное заболевание, в котором сочетается взаимодействие генетических и средовых факторов. Число факторов риска постоянно пополняется. Наряду с известными факторами риска АГ (возраст, масса тела, употребление алкоголя, курение, соль, наследственная отягощенность по АГ, этнические особенности и др.) и новыми, - такими; как малая масса тела при рождении и большая масса плаценты (Barker D.I.P., 1990; Law СМ., 1991), синдром обструктивного апноэ сна (Ша К.М., 1994; Калинкин АЛ., 2003), эндогенный оубаинподобный фактор (Mammta P. et al, 1999) в настоящее время широко обсуждаются психологические факторы - депрессия и тревога (Jonas B.S., 1997; Погосова Г.В., 2002; Чазов Е.И., 2002, 2003), а также личностные факторы, выявляемые по активности шкал СМОЛ (Зайцев В.П., Айвазян Т.А, 1988; Рожанец Р.В., 1988; Остроумова О.Д., 2002) и типы личности, в особенности, тип личности А, характеризующийся амбициозностью, честолюбием и агрессивностью (Haynes S.G., 1980; Белялов Ф.И., 2002), исходные векторы реализации которых, фактически противоположны. При этом все более значимым становится понимание АГ как психосоматического заболевания (Гогин Е.Е., 1997; ShimokataH., 2001).
В то же время изучение личностных особенностей как здорового человека, так и больного АГ с генетических позиций не проводилось.
Сама генетическая составляющая АГ не раскрыта, а представления о ее сущности противоречивы. Сторонники происхождения АГ как болезни регуляции выявляют все большее число генов, участвующих в регуляции АД, которые экспрессированы при AT (Smithies О., 1996; Staessen J., 1999; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В, 2001; Бойцов С.А, 2003; Андреева М.Г., Латфуллин И.А, 2002 и др.), и видят в этом истоки заболевания. Однако с позиции происхождения АГ как меры компенсации (Постнов Ю.В., 1975) экспрессия главных генов является вторичной, а генетическую основу АГ составляет «динамическая» мутация
коротких тандемных повторов ДНК (Бебихов
ЩШШШШаІРР7)- Эта из" РМБЛНОТЕКА |
і I чт*мж
мснения генома приводят к развитию мембранных нарушений, в ответ на которые, посредством ресетинга, как вынужденная мера компенсации и в известном смысле побочно, развивается АГ.
Мембранные нарушения идентифицируются по большой скорости обмена ионов Na через клеточную мембрану (так называемая облегченная диффузия), оцениваемому с помощью изотопов Na+ (22Na723Na+), а также посредством определения скорости Ка+-ІІ-противотранспорта (Na+-Ii+-FIT) в мембране эритроцита. При этом за мембранные нарушения стали принимать величины Na+-Ii+-F1T более 390 мкмо-лей Li на 1 литр клеток [эритроцитов] в час* (Canessa М, 1980; Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987), и, согласно представлениям Ю.В. Постнова, все больные первичной АГ, в отличие от больных зторичной АГ, имеют мембранные нарушения.
Однако по этому вопросу существуют разногласия. По мере проведения исследований Na+-Ii+-nT у больных АГ в разных регионах мира стали накапливаться данные о том, что у значительной части больных первичной АГ (принадлежащих как к белой, так и, особенно, к черной расам) не обнаруживается увеличения Ыа+-ЬГ-ПТ (Canessa М., 1981; Ibsen К., 1982; Wiley J., 1984; Кобаль А.М., 1990 и др.), что было подтверждено и в г. Казани на русско-татарской популяции мужчин (Ослопов В.Н., 1995). В конечном итоге оказалось, что лишь 'А часть больных первичной АГ имеет мембранные нарушения, идентифицируемые по большим величинам скорости Na+-Li+ -ПТ, тогда как остальные 3/4 больных АГ мембранных нарушений не имеют. В то же время большие возможности в изучении АГ были продемонстрированы при использовании квартального анализа скорости Na+-Li+-nT (т.е. исследования значений всей шкальі№+-Іі+-ПТ):в отношении вклада факторов риска и обнаружения HLA-ассоциаций (Ослопов В.Н., 1995), типов гемодинамики (Фахрутдинова Л.Н., 2003), поражения мозга (Заббарова А.Т., 2002), типов вегетативного реагирования (Хасанов Н.Р., 1994), в "отношении' развитии сердечной, недостаточности у больных АГ (Булатова О.В., 2003), смертности больных АГ (Макаров МА, 2003), синтропии АГ с ИБС (Маврина Л.И., 2002), синтропии АГ с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (Абдулганиева Д.И., 2003), синтропии АГ с псориазом (Гурьянов В.В.,1997), развития АГ у женщин в зависимости от проявлений гестоза (Ризванова Е.В., 2003).
Определенные противоречия существуют и в отношении средовых и личностных факторов в плане их влияния на развитие АГ, а также при вмешательстве в отношении их. Это было показано в разных популяциях различными исследовательскими группами: в отношении курения (Мясников АЛ., 1965; Жуковский Г.С, 1983; Райский В.А, 1988; Мазур Е.С., Калязина В.В., 1998), алкоголя (Klatsky А, 1977, 1991; BeilinL., 1987;KhawK. 1988; Shall P., 1992), поваренной соли (Фатула М.И., 1977; Laragh J., Pecker М., 1983; Андрющенко И.В., Оганов Р.Г., 1992), активности шкал СМОЛ (Рожанец P. R., 1988; Дворцов СА., 1990), личностного фактора - типа личности A (Tunstall-Pedoe Н., 1997; Brennan А, 1997). Это, вероятно, обусловлено как большой гетерогенностью АГ, так и различным генетическим фоном самих популяций.
Скорость Na+-Li*-nT более 390 мкмоль Li на 1 литр клеток в час является классическим примером так называемого промежуточного фенотипа (по Williams R., 1991).
Было предположено, что в приверженности и/или подверженности больных АГ тем или иным модифицируемым факторам риска существуют мотивации, которые в определенной мере генетически детерминированы (Ослопов В.Н., 1995).
Однако изучение личностных факторов с позиций дискретно представленного маркера генетического полиморфизма (скорости Na+-Li+-IIT) у здоровых людей и у больных АГ, как в целом, так и по возрастным пластам (стратам), не проводилось, так же как не изучалось взаимодействие средовых и личностных факторов у человека с учетом значений всей шкалы скорости Na+-Li+-IIT.
В связи с описанным, изучение взаимосвязей личностных характеристик и факторов риска АГ, как у здоровых, так и у больных АГ в зависимости от величин скорости №*-Гі+-ПТ в мембране эритроцита, представляется актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношениях и, вероятно, сможет объяснить определенную часть изложенных выше противоречий. Раскрытие этих взаимосвязей позволит проводить более целенаправленное и эффективное выявление предрасположенных к АГ людей, более предметно бороться с факторами риска у больных АГ, а также осуществлять у них психотерапевтические и психофармакологические воздействия, что может внести свой вклад в реализацию Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».
Цель исследования
Изучить роль личностных особенностей человека в сочетании с факторами риска артериальной гипертензии для развития гипертонической болезни у лиц с различными величинами скорости №+-Гі*-противотранспорта в мембране эритроцита при наблюдении за организованной популяцией (когортное исследование) для ранней и целенаправленной первичной и вторичной профилактики артериальной гипертензии.
Задачи исследования;
Изучить общие тенденции изменения активности шкал СМОЛ по мере возрастания скорости Na+-ri+-IIT в мембране эритроцита у лиц с нормальным АД и у больных АГ.
Изучить межквартильные различия активности шкал СМОЛ у больных АГ и у лиц с нормальным АД.
Изучить отличия психологического профиля личности у больных АГ от соответствующих им (в квартилях скорости №+-Гі+-ПТ) лиц с нормальным АД.
Изучить особенности психологического профиля личности у лиц с нормальным АД и у больных АГ двух возрастных пластов: 30-39 лет и 40-49 лет.
Изучить активность шкал СМОЛ у больных АГ по мере возрастания скорости Na+-ri+-IIT в зависимости от признака наследственной отягощенности по АГ (на примере новых случаев [инцидентов] АГ).
Изучить межшкальные связи СМОЛ в количественном и качественном аспектах у лиц с нормальным АД и у больных АГ в" зависимости от скорости Na+-U+-nT.
7. Оценить значение средовых (модифицируемых) факторов риска на развитие АГ в популяции в квартилях скорости Na+-Li+-IIT с позиций их корреляционных связей с психологическими факторами (личностным профилем).
9. Оценить значимость психологических факторов личности в совокупном влиянии других факторов для развития АГ у лиц различных квартилей скорости Na+-ri+-IIT путем определения их иерархических мест при проведении многофакторного дискриминаитного анализа.
Новизна исследования. Впервые проведено изучение влияния на развитие АГ в организованной популяции личностных особенностей человека совместно с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний с позиций мембранной концепции происхождения артериальной гипертензии.
Практическая значимость результатов исследования. Для практики здравоохранения и страховой медицины предложены новые прогностические критерии развития артериальной гипертензии в популяции. Сочетанное с определением скорости Na+-ri+-IlT в мембране эритроцита исследование личностных особенностей и факторов риска АГ с)щественно увеличивает возможность индивидуального и по-пуляционного прогноза развития АГ и создает предпосылки для более эффективного лечения больных АГ.
Положения, выносимые на защиту:
Существует связь психологических особенностей в виде свойств личности человека с величинами скорости №+-Гі+-ПТ в мембране эритроцита.
Депрессивный спектр личностного профиля чаще встречается у больных АГ, имеющих малые скорости движения ионов через мембрану.
Существует небольшое число различий в особенностях профиля личности между больными АГ и лицами с нормальным АД в квартилях скорости На+-Гі+-ПТ, которое увеличивается с возрастом.
В возрастных пластах 30-39 лет и 40-49 лет имеются достоверные различия в психологических профилях личности как у лиц с нормальным АД, так и у больных АГ.
У больных АГ имеется связь свойств личности с признаком наследственная отягощенность по АГ.
У больных АГ происходят потери межшкальных связей СМОЛ и эти потери наиболее выражены у больных АГ с малыми скоростями №+-Гі+-ПТ.
Существует взаимосвязь между влиянием модифицируемых факторов риска (курение, алкоголь, соль) на развитие АГи активностью шкал СМОЛ. Эта связь различна в разных квартилях скорости №+-Гі+-ПТ.
Наиболее неблагоприятно в плане развития АГ взаимодействуют факторы риска и профиль личности у лиц с малыми скоростями №+-Гі+-ПТ.
Особенности личности в сравнении с другими факторами риска имеют доминирующее влияние на развитие АГ в популяции.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы медико-санитарной части ПО КОМЗ, городских клинических больниц № 8 и № 9 г.Казани, в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ и кафедры медицинской и общей психологии КГМУ.
Апробация - работы. Основные положения диссертации доложены на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002), на заседании научного общества кардиологов Республики Татарстан (2002), на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ (2003) и кафедры медицинской, и общей психологии КГМУ (2003).
Публикации материалов исследования. Основные положения исследования содержатся в 3 опубликованных работах, из них — 1 в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, списка литературы, 2-х приложений. Библиография включает 154 источников (92 отечественной и 62 зарубежной литературы). Объем диссертации 178 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 55 рисунками.
