Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1. Понятие социально-значимых заболеваний 11
1.1 Социально-значимые заболевания инфекционной природы 14
1.2 Социально-значимые заболевания неифекционной природы 18
2. Понятие коморбидности 23
3. Возрастные и тендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний 43
Глава II. Материалы и методы исследования 54
Глава III. Результаты собственных исследований 63
1. Оценка структуры основных кардиоваскулярных заболеваний у больных, госпитализированных в стационары СМП 63
2. Сравнение структуры осложнений кардиоваскулярных заболеваний и спектр сопутствующей патологии с учетом тендерных особенностей больных 72
3. Оценка особенностей фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у больных различных тендерных категорий 78
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Литература 87
- Социально-значимые заболевания инфекционной природы
- Возрастные и тендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний
- Оценка структуры основных кардиоваскулярных заболеваний у больных, госпитализированных в стационары СМП
- Оценка особенностей фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у больных различных тендерных категорий
Введение к работе
Актуальность
Ежедневно в практической работе кардиолога встречаются пациенты, различающиеся не только по основному заболеванию или спектру сопутствующей патологии, но и отличные друг от друга по возрасту, полу и иным характеристикам. Доказано существование целого ряда заболеваний, наиболее характерных для мужчин или свойственных в большей степени женщинам.У мужчин на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2,5 раза чаще возникают желудочно-кишечные кровотечения (ZaniniR., RomanoM., BuffoliF., 2005), чаще диагностируется облитерирующий атеросклероз периферических артерий (SchneiderB., BartuschB., 2005). В то же время у женщин, перенесших операцию шунтирования коронарной артерии, скорость восстановления функции миокарда несколько хуже, чем у мужчин (Natarajan S., Liao Y., Sinha D., 2005).
Существуют также и возрастные особенности в возникновении и течении заболеваний. Так, у женщин в возрасте до 50 лет частота развития ИБС в 4-6 раз меньше, чем у мужчин того же возраста(Hubert H.B., Feinleib M., 1993).Возрастные и половые различия обуславливают также и различия в эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых в терапии вышеуказанных заболеваний. Например, длительный приём ацетилсалициловой кислоты существенно предотвращает риск развития у мужчин ОИМ, а у женщин - инфаркта головного мозга (NiewadaM., KobayashiA., SandercockP., 2005).
В то же время для современной России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от сугубо национальных особенностей и уклада жизни (Голикова Т.А., 2010), является чрезвычайно актуальным влияние социального статуса на течение и прогноз заболеваний, что в сочетании с половыми различиями определяется термином гендер.Зачастую под гендерными отличиями врачи подразумевают особенности течения заболеваний, связанные лишь с полом пациента, что неправильно.
Гендер (англ. gender, лат. gens – род) или социальный пол – это социально детерминированные роли, идентичности и сферы деятельности мужчин и женщин, зависящие не от биологических половых различий, а от социальной организации общества (StollerR., 1958; ManiJ., 1960).В литературе имеются данные, подтверждающие наличиесвязивысокой смертностилюдей с низким уровнем жизни, небольшим количеством социальных связей, а также низким уровнем образования и культуры, однако клинических исследований в данной области было проведено крайне мало (Stoller R., 1964, MatzumotoY., 2003,HamiltonE., 2004).Наоборот, люди с более высоким социальным статусом в целом оказываются более здоровыми и чувствуют себя более счастливыми, чем их менее притязательные современники. Характерно, что влияние этих эффектов социального градиента на человеческое здоровье заметно варьирует в зависимости от времени и места сбора статистики. Однако это утверждение касается в первую очередь западных стран, где крайняя нужда и бедность встречаются довольно редко(MarmotM., 2002). Исходя из этого, трафаретное ведение пациентов по единым алгоритмам диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний [ИБС, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД) и др.] не всегда обеспечивает должный результат.
В Россиигендерспецифические различия течения кардиоваскулярных заболеваний и причин смертибольных изучены недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Определениероливозрастных и гендерных различий в теченииосновных кардиоваскулярных заболеваний.
Задачи исследования
-
На основании анализа протоколов патологоанатомических вскрытийв стационарах Москвы, Казани и Брянскаоценитьструктуру основных кардиоваскулярных заболеваний.
-
Сравнить структуру осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и спектр сопутствующей патологии с учетом гендерных особенностейбольных.
-
Оценить особенности фармакотерапии кардиоваскулярных у больных различных гендерных категорий.
Научная новизна
Показан удельный вес болезней сердца и сосудов (55,7%), а также ряда сопутствующих злокачественных новообразований (21,2%) и хронической алкогольной интоксикации (13,3%) в структуре смертности соматических больных разных городов РФ, преобладание мужской смертности над женской, а также меньшая продолжительность жизни мужчин (на 7,6±3,3 лет) (p<0,05).
Выявлены достоверные отличия в структуре и частоте развития ряда осложнений, а именно преобладание у москвичейтромбоэмболии легочной артерии(p<0,05) и хронической почечной недостаточности(p<0,05), у больных из Брянска – эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта (p<0,05), а у пациентов из Казани - дыхательной недостаточности (p<0,05).
У кардиологических больных обнаружена низкая частота выявления врачами гендерных характеристик, в том числе принадлежности к вероисповеданию(0%), семейного положения (18,9%) и профессии (12,6%).
На примере ИБС продемонстрирована схожесть терапии у больных, различающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, а также увеличение частоты назначения антиагрегантов, диуретиков и антикоагулянтов с возрастом.
Практическая значимость
Полученные данные о высокой смертности от заболеваний сердца и сосудов, а также сопутствующих злокачественных новообразований и хронической алкогольной интоксикации диктуют врачам необходимость ранней диагностики этих болезней.
Показанная низкая частота выявления гендерных характеристик у кардиологических больных требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской документации.
Большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых женщин и мужчин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга (супруги) в связи с его (ее) смертью.
В то же время у женщин ИБС в подавляющем большинстве сопровождалась артериальной гипертонией, ожирением и инсулиннезависимым сахарным диабетом и у половиныиз них - желчнокаменной болезнью. У большинства мужчин ИБС также сочеталась с артериальной гипертонией, но значительно чаще чем у женщин была хроническая обструктивная болезнь легких, а у трети – хроническая алкогольная интоксикация. Практически все мужчины имели доброкачественную гиперплазию предстательной железы.
У женщин, исповедующих ислам полностью отсутствовала комбинация ИБС с хронической алкогольной интоксикацией.
Продемонстрированные различия в коморбидном статусе и осложнениях кардиоваскулярных заболеваний у больных, отличающихся по возрастным и гендерным характеристикам, подтверждают целесообразность индивидуального подхода к их ведению.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен анализ амбулаторных карт, историй болезни и протоколов аутопсий пациентов с различными хроническими неинфекционными заболеваниями в архивах и отделениях медицинской статистики 9 стационаров в трех городах России: Москвы (ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК), Казани(ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) и Брянска (ГКБ №1, ГКБ №4, ОКБ). Диссертантом самостоятельно оценена частота выявления врачами гендерспецифических различий пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также диагностические методики и схемы лечения, примененные к ним. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с кардиоваскулярными заболеваниями на практике редко выявляют гендерспецифические различия и не учитывают их при планировании медикаментозной терапии.
-
Коморбидный статус у кардиологического больного зависит не только от его составляющих заболеваний, но и от возраста и гендерспецифических различийпациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК Москвы, ГКБ №1, ГКБ №4, и ОКББрянска,ГБСП №1, ГКБ №7 и ГКБ №12 Казани, а также в педагогический процесс кафедрытерапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей МГМСУ им.А.И.Евдокимова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XVIIи XVIIIконгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), научном форуме «Скорая помощь-2010» (Москва, 2010),Национальном конгрессе терапевтов (2010),V межрегиональной научно-практической конференции Российского национального научного общества терапевтов (Ставрополь, 2011). Апробация диссертации проведена на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой помощиМГМСУ им.А.И.Евдокимова и сотрудников отдела проблем атеросклероза Института Клинической Кардиологии РКНПК при участии сотрудников ГКБ№ 50 и ГКБ №81 Москвы04.10.2012, протокол № 2.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 10 в журнале, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.Библиография включает 37 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками.
Социально-значимые заболевания инфекционной природы
Наибольший удельный вес среди них занимает кардиоваскулярная патология, которая является основной причиной смертности как мужчин, так и женщин причем не только старших возрастных групп, но и среднего трудоспособного возраста и наносят наиболее большой экономический ущерб. Эти заболевания требуют больших материальных затрат, связанных с профилактикой на популяциионном уровне, лечением, реабилитацией и вторичеой профилактикой.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистые заболевания являются основной причиной смертности во всем мире — на их долю приходится более половины всех случаев. Согласно недавним статистическим исследованиям, проведенным ВОЗ в 34 странах мира, Россия сегодня занимает первое место по смертности от осложнений гипертонической болезни.
С начала XXI столетия важнейшей медицинской и социальной проблемой во всем мире является ежегодно прогрессирующий рост инвалидности и смертности населения вследствие тромбоэмболических осложнений - ише-мический инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), наиболее часто развивающихся при артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более 1 миллиона человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. Атеросклеротические поражения сосудов сердца, головного мозга часто развиваются у трудоспособных, творчески активных лиц, что снижает или даже полностью лишает их возможности вести социально- и трудовую активную жизнь, усугубляет социально-экономические проблемы в обществе [4, 17, 38].
В последнее десятилетие прошлого века наиболее высокие показатели увеличения смертности были у лиц в возрасте 25-29 лет (прирост смертности на 130%), за ними следовали люди в возрасте 30-34 лет (прирост на 82%) и пожилые люди старше 85 лет (прирост на 92%).Значительно меньший при рост смертности имел место у лиц среднего возраста - в пределах 50-55%, и всего лишь на 10% у пожилых людей в возрасте 75-84 лет. По мнению Д.М. Аронова и соавторов, у наших врачей вошло в привычку проведение симптоматической терапии, направленной на купирование ангинозных, уменьшение проявлений сердечной недостаточности, уменьшение артериального давления [29]. За редким исключение речь идет об оценке рисков смерти или развития осложнений достижении должных уровней показателей холестерина крови, маркеров воспаления, нормализации массы тела.
Тем не менее, основными факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний по-прежнему являются употребление алкоголя, курение, стресс, излишний вес и малоподвижный образ жизни. По словам специалистов, употребление спиртных напитков в значительной мере способствует повышению артериального давления (АД). Табачный дым, попадая в организм человека, ведет к изменениям в стенках сосудов, являясь причиной атеросклероза. По заключениям врачей, процент сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, гораздо выше, чем у физически активных.
Не получившая достаточного лечения артериальная гипертония (АГ) с годами усугубляется, приводя к серьезным последствиям. Наиболее опасными из них являются инфаркт миокарда и инсульт. Однако при раннем выявлении гипертонии, своевременном лечении и изменении образа жизни негативных последствий можно избежать. Основной профилактикой осложнений гипертонической болезни являются правильный режим дня, диета, физические нагрузки и отказ от вредных привычек. Для людей с повышенным артериальным давлением гипертоническая диета и общее укрепление организма снизит риск ишемической болезни сердца, инфаркта, мозгового инсульта. Следует помнить, что повышение артериального давления, как правило, характерно для лиц старше 35 лет, поэтому регулярная диагностика артериального давления, которую человек может проводить самостоятельно, поможет выявить гипертонию на начальной стадии и предотвратить ее осложнения. На сегодняшний день одной из ведущих медико-социальных проблем является сахарный диабет- хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся нарушением обмена веществ. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) представляет собой тяжелое, прогрессирующее заболевание, связанное с развитием микро - и макрососудистых осложнений, которые и определяют тяжесть недуга; более 90% случаев приходится на СД 2 типа. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, повсеместно отмечается рост заболеваемости СД 2 [2, 6, 20]. Социальная значимость сахарного диабета в том, что он не является до конца излечимым заболеванием. Из болезни диабет становится образом жизни, регулируя жизнедеятельность человека. Современная эпидемиологическая ситуация в России характеризуется, с одной стороны, значительным ростом заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД), а с другой стороны, недостаточной эффективностью существующих методов терапии. Нередко пациенты с СД имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, что отражается в трудностях и ограничении выбора оптимальной сахароснижающей терапии.
Стремительный рост новых технологий обусловил снижение непосредственной физической активности человека и качественное изменение его питания, что в свою очередь, стало предпосылкой развития диабета. Для того чтобы снизить риск осложнений, необходим постоянный контроль заболевания и его профилактика.
Общество должно осознавать, что своевременное лечение всех заболеваний и владение информацией о факторах риска способствует предупреждению сахарного диабета.
О злокачественных новообразованиях человечество знает давно. Врачи-онкологи в современных условиях для лечения пациентов используют хирургический, химиотерапевтический и лучевой методы. Характер опухоли, стадия процесса, а также состояние пациента обусловливают выбор того или иного метода лечения. Ученые Международного агентства по изучению рака (МАИР) считают, что тенденции роста онкологической заболеваемости связаны с изменением экологической ситуации и образа жизни [7]. Окружающая среда и образ жизни женщины, с одной стороны, влияют на ее репродуктивную функцию, изменяя фертильность, а с другой стороны прогресс и рост новых репродуктивных технологий, вмешиваясь в этот процесс, может создавать новые факторы риска [19].
Большинство злокачественных новообразований представляет собой раковые опухоли. Сегодня самыми распространенными видами рака медики называют рак легкого, рак желудка и рак молочной железы. Злокачественные заболевания репродуктивной системы лидируют в структуре онкологической заболеваемости женщин России. Они занимают более 35% злокачественных опухолей. При этом частота выявляемое опухолей половых органов (тела матки - 66%, шейки матки - 5,3%, яичников - 5,1%), у женщин составляют 17% от всех злокачественных новообразований [34].
В последние годы, несмотря на значительные достижения медицины в области профилактики и диагностики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, а также наличие национальных скрининговых программ по профилактике и диагностике фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и эндометрия, заболеваемость ими и смертность от последних продолжает расти.
Социальная значимость онкологических заболеваний очевидна ввиду их высокой распространенности. Отсутствие диспансеризации в амбулаториях, онконастороженности среди пациентов и врачей формируют сложившуюся ситуацию.
Немедикаментозные методы профилактики, такие, как отказ от курения, злоупотребления алкоголем, формирования правильных привычек питания, коррекция образа жизни являются немаловажными в снижении риска онкологическими заболеваниями. Осознание того, что рак- это не только ме дицинская проблема, но и социальная, является ключевым в вопросах профилактики.
Возрастные и тендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний
Медицина пола, возраста и тендера - это новый подход к медицине -взгляд на болезнь с точки зрения различий в проявлении заболеваний у мужчин и женщин вследствие их биологических и психологических особенностей, возраста и социального статуса.
В январе 2010 года в России проживало 76,3 миллиона женщин (53,7%) и 65,6 миллионов мужчин (46,3%), из них в трудоспособном возрасте - 43,5 миллионов женщин и 45,7 миллионов мужчин. Согласно статистике, мужчины практически в 4 раза чаще, чем женщины, умирают от инфекционных и паразитарных болезней (особенно велики уровни смертности от инфекционных болезней, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез), а также от внешних причин, в 2,7 раза чаще - от болезней органов дыхания, в 1,5 раза чаще - от болезней органов пищеварения, в 1,3 раза чаще - от злокачественных новообразований. Женщины чаще умирают от болезней системы кровообращения (852,8 против 812,1 на 100 тыс. населения соответствующего пола). Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в 4 раза выше смертности женщин, причем основной причиной являются несчастные случаи, отравления и травмы. У мужчин это причина смерти каждого второго умершего, у женщин -каждой третьей умершей. Уровни травматической смертности российских мужчин более чем в 4 раза выше, чем во Франции и США, и в 8 раз выше, чем в Великобритании, женщин - более чем вдвое выше, по сравнению с Францией, и более чем в 5 раз выше, чем в Швеции. В настоящее время разрыв в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами составляет в большинстве экономически раз витых стран от шести до восьми лет. Экстраординарность российской ситуации проявляется в том, что эти различия почти в два раза выше, чем в остальном развитом мире. Отдельного внимания заслуживают мусульманские страны с развитой системой здравоохранения, где не принято употреблять алкоголь. Там разница между продолжительностью жизни женщин и мужчин составляет всего четыре-пять лет, что, вероятно, близко к естественной биологической разнице. В странах так называемого «пивного пояса» этот разрыв в среднем составляет шесть лет, в развитых странах «винного пояса» - около восьми лет.
Наибольший же разрыв между продолжительностью жизни женщин и мужчин наблюдается в «водочном поясе», к которому относится Россия, где среднее значение этого показателя превышает 10-12 лет. Таким образом, при сравнении мужчин и женщин выявляются следующие половые различия:
Экономическое положение мужчин лучше, но срок их жизни существенно меньше;
Женщины, наоборот, живут дольше, но уровень их жизни ниже, чем у мужчин;
Структура социальных выигрышей и потерь зеркально симметричной по половым группам, а это значит, что невозможно говорить об однозначных преимуществах положения какого-либо из полов;
Половые диспропорции социальных заболеваний, комплексность проблем требуют согласованных действий всех общественных и государственных институтов, направленных как на улучшение здоровья, так и на достижение полового равенства [14].
Доказано, что у женщин лучше вербальная функция. Психологи подсчитали, что женщина должна выговорить 21 тысячу слов в день, чтобы хорошо себя чувствовать. Мужчине же для хорошего самочувствия достаточно выговорить 7 тысяч слов. Существуют и определенные анатомические особенности. Так во время речи у мужчины активировано только левое полушарие, в то время как у женщин - оба. Это имеет клиническое значение. Например, афазии встречаются у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Вполне возможно, что это объясняется тем, что у женщин при поражении левого полушария сохраняется компенсаторная возможность правого полушария. Отдельная проблема — инсульты у мужчин и женщин. Многие факторы риска развития инсульта сходны у мужчин и женщин, однако имеются и различия. Так у женщин курение, оральные контрацептивны и мигрень в совокупности умножают вероятность развития инсульта.
Для мужчин наиболее частыми причинами инсульта являются переутомление, алкогольные излишества.
Хорошо известно о гормональных изменениях, происходящих в организме женщины. До настоящего времени в медицине мало говорили о циклических колебаниях тестостерона у мужчин. Сегодня известно, что уровень тестостерона у мужчин меняется каждые 15 минут. Существуют суточные колебания (минимальный уровень тестостерона у мужчин -в 16 часов, а максимальный- в 4 часа утра), ежемесячные и сезонные колебания (самый низкий уровень тестостерона приходится на апрель, а максимальный - на октябрь). Известно, что многие мужчины, особенно творческие, предпочитают осень другим временам года, что может быть связано с подъёмом уровня тестостерона.
Эффективность анальгетических лекарственных средств так же зависит от пола пациента. Так, женщины более чувствительны к действию агонистов опиоидных рецепторов, таких как морфин и пентазоцин, а мужчины - нестероидных противовоспалительных средств (H1IBC), например, ибупрофена. Фармакологические различия между полами выявлены и при использовании циклоспорина и метилпреднизолона.
Оба эти лекарственных препарата метаболизируются ферментом CYP3A4, уровень которого выше у женщин. В ходе исследования, проведенного на здоровых мужчинах и женщинах, установлено, что у последних клиренс метилпреднизолона выше, но они более чувствительны к его воздействию, оценивающемуся по фармакодинамическому эффекту подавления секреции кортизола. Половые отличия продемонстрированы также в отношении лекарств, влияющих на систему свертывания крови [13]. Назначение ацетилсалициловой кислоты для профилактике инсультов более эффективно у мужчин, чем у женщин, так как последние менее чувст-втельны к антитромбоцитарному действию этого препарата. Но у женщин тромболитическая терапия чаще приводит к развитию нежелательных побочных эффектов, в том числе разрыв миокарда и гемотампонада [30].
Интересную точку зрения на биологическую сущность половых различий в продолжительности жизни высказывал ещё советский ученый В. А. Геодакян. Он считал, что в эволюции женский пол в большей мере ответственен за сохранение, стабилизацию генетической информации, а мужской -за её изменение. Поток информации от среды к популяции в большей мере передает мужской пол, а от поколения к поколению - женский. Другими словами, женский пол как бы более изолирован от средовых влияний, а потому и более устойчив, а мужской связан со средой теснее. В результате основная тяжесть естественного отбора ложится на мужские особи и они чаще элиминируются. Но в этом случае по мере оптимизации среды, социального прогресса общества различия в сроках жизни мужчин и женщин должны были бы сглаживаться, а они зачастую увеличиваются.
Половые различия существенно влияют на частоту и особенности течения многих заболеваний. Это убедительно доказано клинически и экспериментально. У мужчин раньше начинает прогрессировать атеросклероз, резче выражены грубые нарушения кровоснабжения сердца и мозга. В условиях эксперимента исследователи сопоставляли особенности течения ряда заболеваний у представителей разного пола. Оказалось, что при равных условиях воспроизведения у самок наблюдается более легкое течение экспериментального атеросклероза, коронарной недостаточности, инфаркта миокарда [1].
Более 300 лет назад англичанин Гаунт обратил внимание на значительные различия в смертности мужчин и женщин. В наши дни все знают о «женском преимуществе»: женщины в среднем живут дольше мужчин. Это отмечалось во все годы, но особенно очевидным стало в последние десятилетия. Например, в России в 1896-1897 гг. продолжительность жизни женщин была на два года больше, чем у мужчин. В 1938-1939 гг. это различие достигло шести лет, а по последним данным длительность жизни женщин на 9-10 лет превышает срок жизни мужчин. Структура смертности мужчин и женщин так же различается. При этом в большинстве возрастных групп смертность мужчин выше.
Если принять коэффициент смертности женщин за 100, то, по расчетам Урланиса, для мужчин в возрасте 20-24 лет он будет равен 287, 30-34 лет -307; 50-54 лет - 240. Так, в возрастной группе 25-34 года показатель смертности у женщин с 1950 по 1980 г. снизился в Японии на 86, во Франции, Норвегии, Швейцарии, Великобритании - на 60%.
Оценка структуры основных кардиоваскулярных заболеваний у больных, госпитализированных в стационары СМП
Согласно материалам патологоанатомической службы, причиной смерти 940 (12,9%) из 7288 пациентов был ОИМ, 1574 (21,6%) - постинфарктный кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью, 831 (11,4%) -острая и у 714 (9,8%) - хроническая цереброваскулярная патология (рис. 7).
В 18,3% (1334 человек) причиной смерти были злокачественные новообразования, у 6,5% (474) - хроническая обструктивная болезнь легких, у 13,3% (969) - хроническая алкогольная интоксикация, у 6,2% (452) - острая хирургическая патология (в том числе, урологическая и гинекологическая). Кроме того, у 4744 человек (65,1%) на секции были выявлены морфологические признаки артериальной гипертензии, у 3541 (48,6%) - генерализованного атеросклероза, у 2339 (32,1%) свидетельства перенесших полостных хирургических вмешательств. Также у 1684 (23,1%) по клиническим данным патологоанатом сделал заключение о наличии сахарного диабета типа 2.
Среди 940 больных умерших от инфаркта миокарда были 381 мужчина (40,5%) и 559 женщин (59,5%). Из 1574 больных хронической сердечной недостаточностью и перенесенным ранее инфарктом миокарда было 623 (39,6%) мужчины и 951 женщина (60,4%). Из 831 пациента с острой церебро-васкулярной патологией (инфаркт головного мозга и кровоизлияние в головной мозг) было 469 мужчин (56,4%) и 362 женщины (43,6%) (рис. 8).
Среди 714 пациентов с остаточными явлениями перенесенного острого цереброваскулярного заболевания было 508 мужчин (71,1%) и 206 женщин (28,9%). Из 1334 человек, скончавшихся от злокачественных новообразований, было 893 мужчины (66,9%) и 441 женщина (33,1%). Из 474 больных, смерть которых наступила в результате хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) было 239 мужчин (50,4%) и 235 женщин (49,6%). Из 969 пациентов с хронической алкогольной интоксикацией от полиорганных проявлений алкогольной висцеропатии умерло 722 мужчины (74,5%) и 247 женщин (25,5%). Наконец, из 452 больных острой хирургической патологией умерло 208 мужчин (46,1%) и 244 женщины (53,9%).
Таким образом, женская смертность была выше мужской: на 19% при инфаркте миокарда (р 0,05), на 20,8% при недостаточности кровообращения у больных хроническими формами ишемической болезни сердца (р 0,05) и на 7,8% при острой хирургической патологии (р 0,05). Мужская смертность была выше женской: на12,8% при острых (р 0,05) и на 42,2% при хронических цереброваскулярных заболеваниях (р 0,05), на 33,8% при злокачественных новообразованиях (р 0,05), а также на 31,6% при хронической алкогольной интоксикации (р 0,05). При хронической бронхообструкции разница между смертностью мужчин и женщин была незначительна (р 0,05).
Кроме различий, ассоциированных с полом, на прогноз пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями влиял и их возраст (рис. 9).
Средний возраст пациентов мужского пола, умерших от острого инфаркта миокарда, составил 63,4±7,1 лет, а женщин - 67,9±8,3 лет. Средний возраст мужчин, умерших от хронической сердечной недостаточности составил 69,1 ±8,9 лет, а женщин - 72,1 ±4,7 лет (рисунок 10).
Средний возраст больных мужского пола, умерших от острой цереброваскулярной патологии, составил 68,7±8,2 лет, а женщин - 74,1 ±6,5 лет. Средний возраст мужчин, скончавшихся от хронической цереброваскулярной патологии, составил 73,4±6,2 лет, а женщин - 78,5±8,1 лет. Средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от злокачественных новообразований, составил 53,6±13,1 лет, а женщин - 56,8±11,5 лет. Средний возраст больных мужчин, скончавшихся от хронической бронхообструкции, составил 59,8±9,2 лет, а женщин - 60,5±7,4 лет. Средний возраст мужчин, скончавшихся от хронической алкогольной интоксикации, составил 43,9±9,7 лет, а женщин - 39,4±15,2 лет. И, наконец, средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от острой хирургической патологии, составил 57,1±10,6 лет, а женщин - 63,5±5,8 лет.
Таким образом, в изученных регионах мужчины умирали в более молодом (в среднем на 7,6±3,3 лет меньшем) возрасте, чем женщины (р 0,05). Продолжительность мужской жизни была короче на: 4,5 лет при инфаркте миокарда (р 0,05), на 3 года при хронических формах ишемической болезни сердца (р 0,05), на 5,4 года при острых (р 0,05) и на 5,1 лет при хронических цереброваскулярных заболеваниях (р 0,05), на 3,2 года при злокачественных новообразованиях (р 0,05) и на 6,4 года при острой хирургической патологии.
Обратная ситуация наблюдалась при хронической алкогольной интоксикации, которая в сравнении с мужчинами реже является причиной смерти у женщин, но приводит к ней в более молодом (на 4,5 лет меньшем) возрасте (р 0,05). При хроническом бронхообструктивном синдроме возрастные различия мужчин и женщин были незначительны (р 0,05).
Группы пациентов в исследуемых городах были сопоставимы по распространенности хронических неинфекционных заболеваний. Однако спектр и частота развития осложнений - основных непосредственных причин летального исхода указанных болезней были различны.
Как видно из табл. 9, у большинства больных имело место сочетание осложнений. Наиболее часто у пациентов разных городов (п=7288) встречались такие осложнения, как хроническая почечная недостаточность (средняя частота по выборке 55,7%), отёк головного мозга (средняя частота 50,7%), эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (средняя частота 49,1%) и пневмония (средняя частота 45,2%).
Вместе с тем, ряд осложнений зависят и от места проживания больных. У больных из Москвы, Брянска и Казани достоверно различалась частота развития тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) и их ветвей, долевой и гипостатической пневмонии, хронической почечной недостаточности (ХПН), портальной гипертензии, эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭЯПЖКТ).
Так, частота развития ТЭЛА у пациентов из Москвы была на 7,4% выше, чем у жителей Брянска (р 0,05) и на 4,5% выше, чем у жителей Казани (р 0,05). Частота развития долевой и застойной пневмонии у больных из Москвы была на 12,2% выше, чем у жителей Брянска (р 0,05) и на 9,1% выше, чем у жителей Казани (р 0,05). Частота развития ХПН у пациентов из Москвы была на 10,8% выше, чем у жителей Брянска (р 0,05) и на 8,9% выше, чем у жителей Казани (р 0,05).
Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы была на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (р 0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей Казани (р 0,05). Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы оказалась на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (р 0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей Казани (р 0,05). В то же время частота развития ЭЯПЖКТ у больных, проживающих в Брянске была на 11,7% выше, чем у больных из Москвы (р 0,05) и на 16,3% выше, чем у жителей Казани (р 0,05).
Кроме того, отмечено, что у пациентов из Брянска на 8,4% чаще развивалась острая левожелудочковая недостаточность (р 0,05) и на 5,8% реже -дыхательная недостаточность, чем у больных из Казани (р 0,05). В отношении остальных осложнений достоверных различий между больными трех исследуемых городов получено не было.
Более того, частота развития осложнений у пациентов из различных городов отличалась в зависимости от пола больных. Как видно из табл. 10, у пациентов, находящихся в стационарах трех разных городов, осложнения основной соматической патологии отличались в зависимости от пола.
У больных мужского пола превалировали такие осложнения, как отёк головного мозга (р 0,05), пневмония (р 0,05), портальная гипертензия (р 0,05) и вторичные злокачественные новообразования (ЗНО) (р 0,05). У больных женского пола преобладали ЭЯПЖКТ (р 0,05), кровотечения раз личных локализаций (р 0,05) и отёк лёгких (р 0,05). Различия в частоте ТЭ-ЛА, ХПН и дыхательной недостаточности били недостоверны (р 0,05).
В мужской популяции наиболее распространенными осложнениями были: отёк головного мозга (средняя частота по выборке 61,1%), хроническая почечная недостаточность (средняя частота 55,8%), пневмония (средняя частота 48,3%) и эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (средняя частота 45,4%). При этом отёк головного мозга у мужчин из Брянска развивался на 17,3% чаще, чем у мужчин из Москвы (р 0,05) и на 17,4% чаще, чем у больных из Казани (р 0,05). Частота развития хронической почечной недостаточности у больных мужского пола в Казани был на 6,2% меньше, чем таковая у пациентов из Москвы (р 0,05) и на 5,5% меньше, чем у больных из Брянска (р 0,05). Пневмония у пациентов из Брянска встречалась на 8,8% чаще, чем у больных из Москвы (р 0,05) и на 17,6% чаще, чем у мужчин из Казани (р 0,005). Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска была на 20,1 % выше, чем у мужчин из Москвы (р 0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани (р 0,05). Частота других осложнений в целом была ниже, но достоверно отличалась в разных городах.
В женской популяции наиболее распространенными осложнениями являлись хроническая почечная недостаточность (средняя частота 57,1%), эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (средняя частота 52,9%), пневмония (средняя частота 45%), отёк лёгких (средняя частота по выборке 41,5%) и кровотечения различных локализаций (средняя частота 39%). При этом частота развития хронической почечной недостаточности у больных женского пола в Москве была на 21,1% выше, чем таковая у пациенток из Брянска (р 0,005) и на 12,3% меньше, чем у больных из Казани (р 0,05).
Оценка особенностей фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у больных различных тендерных категорий
На третьем этапе исследования была показана значимость тендерных различий в диагностике и лечении пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. Как стало известно ранее, наиболее частым заболеванием, приведшим к смерти 1574 (21,6%) из 7288 больных была хроническая форма ише-мической болезни сердца- постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), поэтому именно у 80 из 1574 пациентов с ПИКС было проведено сравнение наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний в зависимости от возрастных и тендерных различий.
Как следует из табл. 13, наиболее коморбидными среди женщин были пожилые пациентки православного вероисповедания, длительное время проживающие без супруга в связи со смертью последнего (группа №7). У этих женщин ишемическая болезнь сердца в высоком проценте случаев сопровождалась артериальной гипертензией (91%), артериальной гипертензией и ожирением (68%), артериальной гипертензией и инсулиннезависимым сахарным диабетом (49%), инсулиннезависимым сахарным диабетом и желчнокаменной болезнью (39%).
Данные показатели достоверно отличались (р 0,05) от замужних и работающих женщин обеих религий (группы №5 и №6), а также от пациенток схожего возраста, исповедующих ислам (группа №8) (р 0,05) . Обращает на себя внимание практически полное отсутствие комбинации ишемической болезни сердца с хронической алкогольной интоксикацией у женщин, исповедующих ислам (группы №6 и №8), по сравнению с подобными больными православной веры (группы №5 и №7).
Структура мужской коморбидности несколько отличалась от женской. Как следует из той же таблицы, наибольшее количество хронических заболеваний имеют пожилые пациенты православного вероисповедания, длительное время проживающие без супруги в связи со смертью последней (группа №3). Эти мужчины кроме ишемической болезни сердца, в 87% случаев страдали артериальной гипертензией, в 42% - хронической обструктивной болезнь легких, в 36% - артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких, в 92% - доброкачественной гиперплазией предстательной железы, в 28% - хронической алкогольной интоксикацией. Данные показатели достоверно отличались от женатых и работающих мужчин обеих ре лигий (группы №1 и №2) (р 0,05) , а также от пациентов схожего возраста, исповедующих ислам (группа №4) (р 0,05).
Примечательно, что частота хронической алкогольной интоксикации, хронической обструктивной болезни легких и доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчин православного вероисповедания, страдающих ИБС (группы №1 и №3), была выше(р 0,05), чем у больных с ИБС, исповедующих ислам (группы №2 и №4).
Несмотря на возрастные и гендерспецифические различия вышеуказанных групп пациентов, назначенная им медикаментозная терапия практически не отличалась внутри разных групп и соответствовала европейским и отечественным рекомендациям по лечению больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, хронической обструктивной болезнью легких и т.д.
Наиболее часто применяемые в их лечении медикаментозные препараты и режим их дозирования отражены в табл. 14.
Как следует из представленных в табл. 14 данных, частота назначения лекарственных препаратов сопоставима среди пациентов различных по тендерным характеристикам и коморбидному статусу.
Обращает на себя внимание, что единственным фактором, влияющим на частоту назначения определенных групп медикаментов (антиагреганты, диуретики, антикоагулянты), является возраст больного. Так, антиагреганты больным старших возрастных групп (№3, №4, №7 и №8) врачи назначали в 1,7; 2,2; 1,6 и 2,1 раза чаще (р 0,05), чем более молодым пациентам из групп №1, №2, №5 и №6, соответственно. Антитромботическую и мочегонную терапию чаще проводили более пожилым пациентам, не расставляя при этом акцентов на их сопутствующих заболеваниях, потенциально возможных осложнениях и тендерных особенностях. Таким образом, врачи крайне редко уделяют внимание гендерспецифическим характеристикам пациентов. Семейное положение больных уточняется клиницистами в 18,9% случаев, социальный статус - в 92,7%, род профессиональной деятельности работающих граждан - в 12,6% случаев, а вероисповедание больных вообще не отражается в истории болезни.
