Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Профессия и язвенная болезнь 12
1.2. Этиология и патогенез язвенной болезни 16
1.3. Психологические особенности пациентов с язвенной болезнью 25
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных и здоровых людей 34
2.2. Методы исследования 38
2.2.1 Биохимические методы исследования 38
2.2.2. Методы исследования наследственности 40
2.2.3. Морфологические методы исследования 40
2.2.4. Методы психофизиологического исследования 41
2.2.5. Методы психологического исследования 44
2.2.6. Математическая обработка результатов исследований 52
ГЛАВА 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у сотрудников милиции 54
3.1. Клинико-эндоскопические критерии 54
3.2. Функциональные и биохимические критерии 68
3.3. Морфологические критерии 71
ГЛАВА 4. Критерии психофизиологического и психологического состояния сотрудников милиции 85
ГЛАВА 5. Корреляционный анализ клинико-эндоскопических, биохимических, морфологических, психофизиологических и психологических показателей обследованных 97
ГЛАВА 6. Прогнозирование возникновения и течения язвенной болезни у сотрудников милиции 105
6.1. Прогнозирование развития язвенной болезни 106
6.2. Оценка тяжести течения язвенной болезни 110
6.3. Оценка продолжительности обострения язвенной болезни 113
6.4. Нейросетевая технология обработки результатов 119
Заключение 124
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список использованной литературы 146
Приложение 165
- Этиология и патогенез язвенной болезни
- Клиническая характеристика больных и здоровых людей
- Функциональные и биохимические критерии
- Корреляционный анализ клинико-эндоскопических, биохимических, морфологических, психофизиологических и психологических показателей обследованных
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Высокий интерес к язвенной болезни связан с большой частотой этого заболевания, возможностью развития смертельно опасных осложнений, длительной временной или стойкой нетрудоспособностью, следовательно с необходимостью прогнозирования его течения и научно-обоснованной организацией профилактических мероприятий [11, 19, 32].
Язвенная болезнь приносит существенные социально-экономические потери обществу, обусловленные профессиональными ограничениями, затратами на купирование обострений и реабилитационные мероприятия [121].
По мнению большинства исследователей заболевание чаще поражает людей, имеющих профессии связанные с психо-эмоциональным напряжением [41, 58, 59, 60, 119]. Среди шахтеров, металлургов, лесозаготовителей и транспортников язвенная болезнь наблюдается в 5-6 раз чаще, чем в общей популяции [17, 137, 191].
Милиция в Российской Федерации подразделяется на криминальную милицию (орган дознания) и милицию общественной безопасности [36]. Значительное нервно-психическое перенапряжение также способствует большей распространенности и тяжелому течению пептическои язвы у сотрудников оперативных служб милиции [63, 89, 187]. Однако число таких работ весьма ограничено и посвящено разрозненному изучению данных медицинской статистики.
В последние годы были накоплены новые факты, которые дают основание для пересмотра некоторых положений язвенной болезни. Но, по-прежнему, отсутствует общепринятая точка зрения на приоритетность и взаимосвязь составляющих в цепи развития заболевания. Взгляды на значение генетической предрасположенности и психологического статуса, влияния различных воздей-
6 ствий внешней среды, включая и психо-эмоциональное напряжение, механизмы хронизации и рецидивирования пептического процесса неоднородны, а порой и противоречивы [86, 169].
Большинство исследователей связывает ульцерогенез с нарушением физиологического равновесия между агрессивностью содержимого гастродуоде-нальной системы и защитным потенциалом ее оболочки [39, 67, 200].
Несмотря на то, что ряд авторов считает хеликобактерную инфекцию основным звеном патогенеза язвенной болезни [31, 35, 169, 172] и даже признают ее этиологическую роль в развитии заболевания - единого взгляда на эту проблему нет [120]. Можно только утверждать, что персистенция Helicobacter pylori (HP) способствует хронизации пептической язвы и необходимо учитывать ее как фактор рецидивирования [107].
Данные литературы о роли нервно-психических факторов в ульцерогенезе и структуре личности пациента с язвенной болезнью, полученные с применением стандартных тестов многочисленны и противоречивы [2, 4, 21, 24, 68, 72, 78]. Взаимосвязь профессии и психологии больных пептической язвой является практически не изученной проблемой, а сведения о психофизиологии пациентов, занятых на производстве в период ремиссии заболевания, - единичны [61]. С другой стороны весьма актуальной является психологическая подготовка сотрудников МВД к действиям в современных сложных условиях [20, 73, 90].
Существующие в настоящее время методы прогнозирования течения язвенной болезни являются или весьма неточными, или исключают возможность их массового применения в условиях диспансерного наблюдения пациентов [27, 42, 53]. Общим их недостатком является отсутствие конкретной математической прогностической модели. Очевидно, что такие способы должны быть основаны на результатах изучения фундаментальных механизмов язвообразования.
Сведений об исследованиях, посвященных изучению патогенетических аспектов формирования и заживления пептического дефекта, и разработки методов прогнозирования возникновения и течения язвенной болезни у сотрудников милиции в доступной литературе найти не удалось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы являлось определение основных клинико-эндо-скопических, биохимических, морфологических, психофизиологических и психологических критериев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у сотрудников криминальной милиции, с построением на основе полученных данных математических моделей прогнозирования возникновения и течения заболевания для своевременной разработки лечебных и профилактических мероприятий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить распространенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки среди сотрудников различных подразделений ГУВД СО.
Определить механизмы регуляции кислото- и пепсинообразования у сотрудников милиции, страдающих язвенной болезнью, в разные периоды развития заболевания.
Представить биохимическую модель периодизации фаз хронической язвы двенадцатиперстной кишки у сотрудников служб ГУВД СО, основываясь на показателях метаболизма гликопротеинов.
Исследовать морфологические критерии, в том числе обсемененность слизистой желудка HP, у сотрудников милиции в разные фазы пептической язвы.
Построить психофизиологическую и психологическую модели сотрудников различных подразделений ГУВД СО: пациентов с язвенной болезнью в периоды обострения и ремиссии, здоровых.
На основе изучения взаимосвязи клинико-эндоскопических, генетических, биохимических, морфологических, психофизиологических и психологических параметров создать математические модели прогнозирования возникновения язвенной болезни и ее течения у сотрудников криминальной милиции для разработки принципов профилактики заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в гастроэнтерологии с целью прогнозирования периодизации разных фаз развития пептической язвы у профессионального контингента предложен набор биохимических маркеров морфологических изменений в пе-риульцерозной зоне.
Впервые продемонстрировано наиболее частое развитие осложнений язвенной болезни у пациентов с наследственной предрасположенностью к ней, определенным психофизиологическим и психологическим статусом на фоне хронического гастрита с высокой степенью хеликобактерного обсеменения.
Впервые исследуются взаимосвязи клинико-эндоскопических, генетических, биохимических, морфологических, психофизиологических и психологических аспектов язвенной болезни, на основе которых методами дискрими-нантного анализа и нейросетевых технологий разрабатываются математические модели прогнозирования возникновения и течения заболевания у сотрудников милиции для дальнейшей реализации профилактических мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Опасные для жизни осложнения, как правило, возникают у лиц с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, определенным психофизиологическим и психологическим статусом на фоне хронического гастрита с высокой степенью обсемения HP. Это диктует необходимость пациентов с язвенной болезнью, сочетающейся с хроническим хеликобактер-ным гастритом Ш-й степени активности и имеющих психопатогенные факторы, направлять на госпитальное лечение для проведения своевременной эрадикационной терапии.
2. Предложенный биохимический маркер морфологических изменений в периульцерозной зоне (гексозаминурия) позволяет прогнозировать периодизацию фаз развития пептической язвы и отказаться от частого эндоскопического обследования.
Психофизиологические параметры оказывают различное влияние на прогнозирование возникновения и течения язвенной болезни. В первом случае, лишний психофизиологический показателеь - сила нервных процессов, а наиболее важный - уравновешенность. Психофизиологическими критериями, связанными с тяжестью течения язвенной болезни, являлись: сила нервных процессов, уравновешенность, а психологическим - эмоциональный стресс.
Математические модели, основанные на дискриминантном анализе и нейросетевых технологиях, с созданием информационно-аналитической системы позволят определить степень риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у сотрудников различных подразделений МВД, улучшить качество их профессионального отбора, прогнозировать течение заболевания, оптимизировать лечебные и профилактические мероприятия.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Среди сотрудников МВД язвенная болезнь наиболее часто распространена в оперативных подразделениях.
Заживление пептической язвы у сотрудников милиции происходит параллельно уровню основных биохимических маркеров морфологических изменений в околоязвенной зоне, в связи с этим показатели метаболизма соединительной ткани (гексозамины) могут быть использованы для прогнозирования течения язвенной болезни.
Хеликобактерная агрессия при язвенной болезни носит вторичный характер, поддерживающий и стабилизирующий все возможные механизмы ульце-рогенеза у сотрудников криминальной милиции.
4.Служебная деятельность сотрудника оперативных служб МВД сопряжена со значительной психо-эмоциональной нагрузкой.
5. Выраженное негативное воздействие на сроки рубцевания пептического дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки оказывают: профессиональная принадлежность к оперативным сотрудникам и обсемененность HP. Эти же факторы вместе с генетической предрасположенностью способствуют возник новению или рецидивированию изъязвления.
Благоприятное течение язвенной болезни у сотрудников криминальной милиции зависит от психофизиологического и психологического статуса пациентов. Если отсутствуют высокие показатели психо-эмоционального напряжения, то эпителизация язвы может происходить даже при сохраняющемся действии остальных, так называемых, ульцерогенных факторов.
Значительные психо-эмоциональные нагрузки, которые сопровождают служебную деятельность оперативных подразделений МВД, могут негативно сказываться на состоянии здоровья сотрудников, ослабляя цитохимическую протекцию гастродуоденальной системы и вызывая большую частоту развития пептической язвы.
Людям, страдающим язвенной болезнью и предрасположенным к заболеванию по результатам генетического и психофизиологического тестирования, не следует рекомендовать выбор профессии оперативного сотрудника МВД. Тем из них, которые уже имеют эту специальность, следует проводить профилактические мероприятия или рациональное трудоустройство.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования вошли в учебные пособия: «Лечение болезней органов пищеварения» (МЗ РФ. - Москва, 2001. - 60 с.) ; «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение» (МВД РФ. - Москва, 2003.- 44 с).
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику ЛПУ Медицинских отделов ГУВД Саратовской области, ГУВД
11 Санкт-Петербурга и Ленинградской области, УВД Калининградской области, УВД Пензенской области.
Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий по внутренним болезням у интернов-терапевтов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Саратовского государственного медицинского университета.
По материалам исследования опубликовано 8 работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийском съезде гастроэнтерологов (Санкт-Петербург, 2001), 5-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 2001), 5-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2003) и 4-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004).
На совместном заседании кафедры внутренних болезней и интернатуры Саратовского государственного медицинского университета, кафедры военно-полевой терапии и кафедры терапии Саратовского Военно-медицинского института диссертация рекомендована к защите.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Текстовая часть изложена на 157 страницах. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 203 источников, из них 108 отечественных и 95 зарубежных авторов.
Этиология и патогенез язвенной болезни
Согласно современным представлениям, в основе образования изъязвлений при язвенной болезни лежит нарушение взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и резистентности слизистой оболочки гастродуо-денальной системы [19, 33, 34, 39, 67, 200]. В соответствии с данным положением предрасполагающими к заболеванию выступают либо механизмы, усиливающие кислотнопептические свойства желудочного содержимого, либо ослабляющие устойчивость слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
На современном этапе развитии гастроэнтерологии можно утверждать, что язвенная болезнь является результатом неблагоприятного сочетания определенных условий среды обитания с наследственной предрасположенностью.
К условиям среды обитания, дающим начало ульцерогенезу, следует отнести ситуации, вызывающие реакцию напряжения. По-видимому, прав [17], относящий это заболевание к группе болезней, связанных с адаптацией организма человека к экстремальным внешним воздействиям. Кроме того, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки принято считать наиболее ярким примером заболевания с сезонной ритмикой обострений [88, 108]. Это связывают с перенапряжением адаптивных систем организма и нарушением цир-кадного ритма функций в периоды «сезонного» десинхроза. Предложен способ прогнозирования рецидива пептическои язвы с точностью до месяца путем изучения методом опроса больного закономерности смены обострения и ремиссии за несколько лет, с построением «усредненного» графика [53]. Недостатком этого метода является неточность, связанная с возможными случайными метеорологическими отклонениями в сроках наступления весны и осени (основных сезонов повышенного риска рецидива). Кроме того, способ не применим у пациентов, не знающих или не имеющих определенного времени активизации патологического процесса.
В настоящее время г отсутствуют прямые доказательства влияния пищи на возникновение язвы [11]. В литературе не приводятся убедительные наблюдения по увеличению частоты язвенной болезни при переедании, приеме чрезмерно горячей пищи, а также при использовании трудноперевариваемых и раздражающих продуктов, в частности, пряностей.
Большинство публикаций последних лет свидетельствуют о важной роли курения в возникновении и неблагоприятном течении язвенной болезни. По мнению [136, 161], курение - основной фактор риска язвенной болезни. Отмечают отягощающее влияние курения на клиническую картину заболевания [149] и удлинение сроков рубцевания язвы [25, 115].
Однако, данные литературы, касающиеся возможных механизмов влияния курения на возникновение и течение язвенной болезни, носят противоречивый характер [128]. Доказано, что никотин, наряду с угнетением защитных свойств слизистой гастродуоденальной области, усиливает и агрессивные свойства желудочного сока. Среди курящих пациентов с язвенной болезнью повышение концентрации пепсина отмечалось в 72,4 % случаев, в то время как у некурящих - лишь в 51,0 % [130, 197]. Отмечено влияние курения на секрецию гаст-рина [124]. В эксперименте на крысах [134] не нашли влияния никотина на освобождение гистамина и кислотную секрецию. Следовательно, не подтвердилась гипотеза о негативном влиянии никотина на развитие пептическои язвы через стимуляцию гистамин-продуцирующих клеток.
Заслуживают определенный интерес данные о влиянии алкоголя на возникновение и течение язвенной болезни [121]. По мнению [13], злоупотребление спиртными напитками нередко вызывает рецидив пептическои язвы. Известно, что алкоголь повышает агрессивные свойства желудочного сока. При длительном употреблении алкоголя развиваются гастрит и дуоденит со снижением слизеобразования и барьерной функции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [11]. Однако, последнее положение разделяется далеко не всеми авторами [122, 127, 136].
В 80-90 годы нашего; столетия внимание ученых направлено на изучение роли бактерий Helicobacter pylori (HP) в патогенезе гастродуоденальной язвы.
В исследованиях [152] продемонстрированы ультраструктурные изменения слизистой оболочки при хеликобактериозе, которые проходят три повреждающие стадии, лишая эпителий защитного слизевого слоя. Это имеет важное значение в патогенезе гастрита и пептической язвы. D.A. Peura [179] указывает, что различные бактериальные ферменты, токсины и медиаторы воспаления, вырабатываемые в ответ на бактериальную колонизацию, изменяют слизевую защиту гастродуоденальной системы. В этих условиях комбинированное воздействие факторов внешней среды и «кислотная травма» приводят к развитию язвы [196].
Это ведет к повреждению слизистой оболочки, которая становится беззащитной к факторам агрессии: соляной кислоте и пепсину [8, 35]. Наличие HP не влияет на кислотную продукцию [184].
HP чаще выявляется при рецидивирующих язвах [162], что свидетельствует о возможности вторичной колонизации на фоне измененной слизистой. Однако [69] не нашли корреляции между характером патоморфологических изменений, активностью воспаления и инфицированностью HP. Результаты исследований свидетельствуют о том, что хеликобактерная инфекция вызывает ослабление защитных функций слизистой оболочки за счет дезинтеграции слизи, активизацию факторов агрессии и оказывает прямое повреждающее действие на клетки слизистой оболочки гастродуоденальной области. В зависимости от баланса между защитными и агрессивными факторами слизистая оболочка может изъязвляться или восстанавливаться [10, 35]. Существует точка зрения, что HP является условнопатогенным микроорганизмом, так как его в 5-28 % случаев обнаруживают у здоровых людей [178]. Необходимо подчеркнуть, что курение, прием алкоголя существенно не влияют на наличие или отсутствие HP [113, 193]. В зависимости от генетической предрасположенности больного и активности хеликобактерной инфекции может инициироваться развитие гастрита В, язвенной болезни, В-лимфомы, рака желудка [114, 139]: Несмотря на то, что многие авторы считают хеликобактерную инфекцию основным звеном патогенеза язвенной болезни [31, 169, 172] и хронического гастрита [5, 148] и признают ее этиологическую роль в развитии этих заболеваний, единого взгляда на эту проблему нет [120].
Клиническая характеристика больных и здоровых людей
Клиническая характеристика пациентов Как видно из табл. 1 общая распространенность гастроэнтерологических заболеваний среди сотрудников Главного управления внутренних дел Саратовской области (ГУВД СО) в 2000, 2001 и 2002 г.г. составила в среднем ежегодно 80,9 случаев на 1000 человек. Аналогичный показатель по МВД РФ был 104,2 на 1000. В структуре общей заболеваемости сотрудников ГУВД СО болезни органов пищеварения занимали 4 место и составили 8,3%. Средний аналогичный показатель по МВД РФ был 7,7 %.
Язвенная болезнь, преимущественно дуоденальной локализации, в гастроэнтерологической заболеваемости сотрудников ГУВД СО занимала ведущее положение (в среднем 47,5 на 1000). Наши результаты сопоставимы с данными по МВД РФ, где пептическая язва также лидировала (40,3 на 1000).
В 2000-2002 г.г. значительно реже выявляли у сотрудников ГУВД СО гастриты и дуодениты (13,9 на 1000). Обращает внимание, что в среднем по МВД РФ этот показатель был в 1,7 раза выше (24,3 на 1000). С другой стороны, эти заболевания, нередко являясь предъязвенным состоянием (особенно при обсемененности HP), могут пополнить вышеуказанную группу пациентов с язвенной болезнью [11, 19, 32, 33] нивелировав тем самым региональные различия (табл. 1).
В нашем наблюдении аналогично средним показателям по МВД России болезни желчного пузыря занимали третье место (соответственно, 12,3 и 12,8 на 1000). Еще более редко нам встречались: болезни поджелудочной железы, печени и энтероколиты (соответственно, 7,3; 2,9 и 0,2 на 1000). Средние показатели по МВД РФ см. табл. 1.
Следует отметить, что язвенная болезнь среди населения Саратовской области и в среднем по Российской Федерации не имеет такой значительной распространенности как среди сотрудников ГУВД СО и в среднем по МВД РФ, даже учитывая преимущественно мужской контингент обследованных. Кроме того, частота пептической язвы у сотрудников криминальной милиции существенно превышала средние показатели по ГУВД СО и у населения Саратовской области (соответственно, в 2,0 и 3,0 раза; р 0,05). Таким образом, высокая распространенность язвенной болезни у сотрудников ГУВД СО, особенно среди оперативного состава, по-видимому, обусловлена профес-сиональной деятельностью, связанной с нервно-психическими нагрузками.
Под нашим наблюдением находились 91 мужчина больной хронической дуоденальной язвой. В период ремиссии заболевания обследовали 53 пациента. Верификация язвенной болезни достигалась на основании классических клинических, рентгенологических («ниша») и эндоскопических (язва) данных, описанных [19,32]. Важно отметить, что все наблюдаемые больные с пептической язвой получали принципиально одинаковую общепринятую трех- и четырехкомпо-нентную терапию [32, 33]. Это дало возможность разрабатывать прогностические модели не принимая во внимание конкретные назначаемые лекарственные препараты, так как этот фактор у обследованных не различался. Данные по возрастному составу больных представлены в таблице 2, 3. Было обследовано 42 оперативника с обострением хронической язвы двенадцатиперстной кишки, средний возраст составил 34,5 ± 1,01 лет (табл. 2). Профессиональный стаж в среднем был 12,1 + 1,01 лет. Продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 12 лет, в среднем - 3,9 ± 0,61 лет. Среди них болеющих до 1 года было 28,6 % ; до 5 лет - 35,7 % ; до 10 лет -21,4 % и свыше 10 лет - 14,3 %. Обследовали 49 сотрудников неоперативных подразделений с обострением хронической дуоденальной язвы. Средний возраст был 35,0 ± 1,03 лет (табл. 2). Стаж составил 9,5 + 0,99 лет. Длительность заболевания варьировала от 1 месяца до 19 лет, в среднем - 3,4 ± 0,63 лет. Среди них болеющих до 1 года было 40,8 % ; до 5 лет - 30,6 % ; до 10 лет - 12,3 % и свыше 10 лет - 16,3 %. В период обострения язвенной болезни все пациенты из обеих профессиональных групп были освобождены от работы и находились на лечении в терапевтическом отделении Госпиталя ГУВД Саратовской области. В период ремиссии язвенной болезни было изучено состояние 53 пациентов (33 оперативников и 20 неоперативников). Под ремиссией заболевания мы понимали отсутствие клинических симптомов, наличие типичных рентгенологических (рубцово-язвенная деформация) и эндоскопических признаков «белого» рубца двенадцатиперстной кишки. Возрастной состав больных представлен в таблице 3. Средний возраст сотрудников оперативных подразделений составил 35,2± 0,90 лет, неоперативных - 35,0 ± 1,25 лет. Профессиональный стаж у первых был в среднем 10,3 ± 0,86 лет, у вторых - 11,1 + 1,36 лет.
Функциональные и биохимические критерии
У большинства пациентов из обследованных групп в период рецидива язвенной болезни обнаруживали поверхностный дуоденит, значительно реже -выраженный (р 0,05). В ремисиию язвенной болезни в обеих профессиональных группах редко выявляли поверхностный дуоденит (р 0,05), выраженный дуоденит встречался только у оперативников (3,0 %).
У больных ЯБДК сотрудников милиции из обеих групп практически одинаково часто эндоскопически определяли деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки (табл. 10).
У большинства обследованных больных острые эрозии не выявили. У пациентов с обострением язвенной болезни из 1-й профессиональной группы эрозивный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке превалировал над П-й (в 1,7 и 1,6 раза; р 0,05). При ремиссии язвенной болезни эрозии определяли очень редко в обеих группах обследованных. Множественные эрозии чаще встречались у больных рецидивом ЯБДК сотрудников оперативных подразделений (р 0,05). Вне рецидива язвенной болезни множественных эрозий не было в обеих профессиональных группах. У всех пациентов с обострением ЯБДК эрозии чаще локализовались в пилорическом отделе. При ремиссии ЯБДК эрозии в пилорическом отделе выявляли значи-тельно реже (р 0,05). В двенадцатиперстной кишке у пациентов с обостре-нием язвенной болезни из обеих групп обследованных большинство эрозий наблюдали на передней стенке, реже на задней и верхней стенках (р 0,05). В период ремиссии ЯБДК эрозии в двенадцатиперстной кишке не выявили.
Результаты морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка будут приведены в соответствующем разделе.
Из таблицы 11 видно, что исследование кислотообразующей функции желудка выявило у большинства сотрудников оперативных подразделений с обострением и ремиссией язвенной болезни в среднем статистически недостоверное увеличение дебит-часа свободной соляной кислоты по сравнению с больными неоперативниками и со здоровыми из соответствующих профессиональных групп (р 0,05). Наблюдали только существенное увеличение базальной фазы секреции у неоперативников с обострением ЯБДК в сравнении со здоровыми (в 1,4 раза; р 0,05).
Из приведенных в таблице 12 данных следует, что у сотрудников оперативных и неоперативных подразделений с обострением ЯБДК выделение пепсина с мочой было выше, чем при ремиссии заболевания и у здоровых из соответствующих профессиональных групп (р 0,05). Показатели пепсинурии в период обострения язвенной болезни у оперативников имели тенденцию к повышению по сравнению с неоперативниками (р 0,05). Вне рецидива ЯБДК и у здоровых средние показатели пепсинурии в соответствующих профессиональных группах практически не различались (р 0,05).
Таким образом, данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что выделение кислоты и пепсина зависит от фазы воспалительного процесса. В момент рецидива дуоденальной язвы кислотно-пептическая агрессия достигает максимума. В период ремиссии продукция кислоты и пепсина снижается. По-видимому, фазность выделения кислоты и пепсина связана с особенностью нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной области в разные стадии хронического язвенного процесса. Экскреция гексозаминов с мочой у сотрудников оперативных и неоперативных подразделений с обострением ЯБДК (табл. 12) была в среднем значительно меньше, чем в ремиссию язвенной болезни (сответственно, в 1,9 и 1,5 раза; р 0,05) и у здоровых (соответственно, в 1,6 и 1,5 раза; р 0,05). Следует отметить, что у обследованных больных из обеих профессиональных групп в фазу ремиссии ЯБДК уровень гексозаминурии был незначительно выше, по сравнению со здоровыми (р 0,05). У оперативников, страдающих язвенной болезнью, в периоды обострения и ремиссии, а также у здоровых выявили несущественно более низкий уровень гексозаминурии, чем у неоперативников из соответствующих групп обследованных (р 0,05).
Известно, что уровень гексозаминов мочи является интегральным показателем слизеобразования [58]. Можно предположить, что низкая гексозаминурия в период обострения дуоденальной язвы обусловлена нарушением слизевого барьера, которое ведет к возникновению или рецидиву изъязвления.
Корреляционный анализ клинико-эндоскопических, биохимических, морфологических, психофизиологических и психологических показателей обследованных
У сотрудников неоперативных подразделений в фазе обострения ЯБДК осложнения в анамнезе умеренно связаны со злоупотреблением алкоголем (г = 0,48) и диаметром язвы (г = 0,52). В свою очередь, диаметр язвы у них коррелировал с симптомом Менделя (г.= 0,50) и длительностью заживления (г = 0,57), а эндоскопически подтвержденный гастрит с болью в эпигастрии (г = 0,51).
В период ремиссии язвенной болезни у оперативников были выявлены следующие значительные корреляции: стаж и длительность заболевания, эндоскопически гастрит (г = 0,50; г = 0,54); длительность заболевания и соединительная ткань в биоптате (г = 0,86); степень обсеменения HP и длительность заболевания, сезонность обострений, частота обострений в году (соответственно, г = 0,63; г = 0,83; г = 0,79).
У сотрудников неоперативных подразделений вне обострения ЯБДК были значительно взаимосвязаны: длительность заболевания и чувство переполнения в желудке (г = 0,56), эндоскопически гастрит (г = 0,64), соединительная ткань в биоптате (г = 0,75); степень обсеменения HP и чувство переполнения в желуд-ке, длительность заболевания, эндоскопически гастрит (соответственно, г = 0,54; г = 0,80; г = 0,67).
У здоровых оперативников и неоперативников сильно коррелировал возраст со степенью обсеменения HP (г = 0,76 и г = 0,82).
Для выявления связи между лабораторными параметрами в разные фазы ЯБДК исследовали корреляцию между изучаемыми показателями.
При рецидиве заболевания у оперативников обнаружили обратную умеренную зависимость между группой крови и уропепсином, базальной секрецией соляной кислоты, стимулированной секрецией соляной кислоты (соответственно, г = - 0,51; г = - 0,49; г = 0,- 45). У них также установили обратную корреляцию между секреторным статусом и уропепсином, секрецией соляной кислоты в обе фазы (соответственно, г = - 0,59; г = - 0,68; г = 0,- 67). В период обострения ЯБДК в этой группе обследованных выявили: сильно выраженная связь уропепсина и базальной секреции соляной кислоты (г = 0,85), стимулированной секреции соляной кислоты (г = 0,87). Существенно также были взаимосвязанны обе фазы секреции соляной кислоты (г = 0,90).
У сотрудников неоперативных подразделений в фазу обострения ЯБДК выявили обратную умеренную зависимость между: группой крови и базальной секрецией соляной кислоты, стимулированной секрецией соляной кислоты (г = - 0,41; г = - 0,46); секреторным статусом и этими же показателями (г = - 0,63; г = - 0,49). Корреляция базальной и стимулированной секреций соляной кислоты была прямой и выраженной (г = 0,93).
В период ремиссии язвенной болезни у оперативников гексозаминурия была связана со стимулированной секрецией соляной кислоты (г = 0,61) и обе фазы секреции соляной кислоты между собой (г = 0,76).
Нам представляется важным наличие корреляции в фазе ремиссии язвенной болезни между выработкой соляной кислоты в стимулированную фазу секреции и гексозаминами мочи. Полученные данные позволяют высказать мнение о высоких протективных свойствах гексозаминов и отнести их к одному из основных механизмов саногенеза при язвенной болезни. Повышение уровня гексозаминов в моче у больных с обострением дуоденальной язвы является важным прогностическим показателем заживления изъязвления. Такая корреляция говорит о прямой связи уровня гексозаминов с активностью репаративных процессов в околоязвенной зоне.
Вне рецидива заболевания у неоперативников наблюдали выраженную корреляцию между: группой крови и гексозаминурией (г = 0,65); уропепсином и базальной секрецией соляной кислоты (г = 0,76), стимулированной секрецией соляной кислоты (г =0,77); обеими фазами секреции соляной кислоты (г = 0,96). У обследованных мы нашли значительную обратную зависимость группы крови и уропепсина, базальной секреции соляной кислоты, стимулированной секреции соляной кислоты (соответственно, г = - 0,72; г = - 0,73; г = - 0,66), а также умеренную - между секреторным статусом и обеими фазами секреции соляной кислоты (г = - 0,47 и г = - 0,46).
У здоровых сотрудников оперативных подразделений базальная секреция соляной кислоты коррелировала с уропепсином; (г = 0,40) и стимулированной секрецией соляной кислоты (г = 0,63). У здоровых неоперативников также обе фазы секреции соляной кислоты были взаимосвязаны (г = 0,75). Достаточно высокой информативностью в возникновении и течениии язвенной болезни обладают морфологические критерии. При рецидиве ЯБДК у оперативников нашли умеренную связь между следующими параметрами (р 0,05): активностью гастрита и инфильтрацией, отеком слизистой оболочки антрального отдела желудка (г = 0,51; г = 0,51). У неоперативников в период обострения заболевания отек слизистой оболочки антрального отдела желудка коррелировал с активностью гастрита (г = 0,50) и степенью обсеменения HP (г = 0,61). На нашем материале в период клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни у большинства больных сохранялись признаки активного гастрита. Так, у оперативников и неоперативников выявили корреляцию между:, активностью гастрита и инфильтрацией, отеком, соединительной тканью, хели-кобактериозом (соответственно, г = 0,60; г = 0,57; г = 0,62; г = 0,53); инфильтрацией и отеком, соединительной тканью (г = 0,83; г = 0,51); отеком и соединительной тканью, степенью обсеменения HP (г = 0,62; г = 0,50); соединительной тканью и хеликобактериозом (г = 0,63).
