Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Влияние внутриклеточной инфекции на прогрессирование коронарной болезни сердца и функцию эндотелия (обзор литературы) 12
1.1. Общая характеристика обсуждаемых возбудителей внутриклеточных инфекций 12
1.1.1. Хламидийная инфекция 12
1.1.2. Герпетическая инфекция, Herpes Simplex Virus 1, 2 (HSV) 15
1.1.3. Cytomegalovirus (CMV) 16
1.1.4. Epstein-Barr Virus (EBV) 18
1.1.5. Toxoplasmae gondii (Toxo) 19
1.2. Влияние внутриклеточной инфекции на прогрессирование коронарной болезни сердца и функцию эндотелия 22
Глава II. Общая характеристика больных и методов исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Общеклинические методы исследования 39
2.2.2. Специальные методы исследования 41
2.3. Методы статистической обработки результатов 46
Глава III. Клиническое течение ишемической болезни сердца, функция эндотелия и факторы сердечно-сосудистого риска 48
3.1. Результаты клинических исследований и ранжирование переменных для статистического анализа 48
3.2. Оценка эндотелиальной дисфункции по вазомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию и определению содержания циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов венозной крови 54
3.3. Связь эндотелиальной дисфункции с факторами сердечно сосудистого риска 59
Глава IV. Внутриклеточная инфекция, ее связь с функцией эндотелия и клиническим течением ишемической болезни сердца 64
4.1. Частота выявления микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций среди здоровых лиц и больных с различными клиническими вариантами течения ишемической болезни сердца 64
4.2. Зависимость функции эндотелия от частоты выявления одного и более маркеров внутриклеточных инфекций 72
4.3. Связь микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций с функцией эндотелия и сердечно сосудистыми факторами риска 78
Глава V. Влияние инфекций на развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца и возможности фармакологической коррекции 83
5.1. Влияние инфекций на развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца 83
5.2. Интегральная модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска и эндотелиальной дисфункции на развитие и течение ишемической болезни сердца с учетом вклада инфекционного компонента.
Возможности фармакологической коррекции 89
VI. Обсуждение результатов исследования 98
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
Приложение 126
- Общая характеристика обсуждаемых возбудителей внутриклеточных инфекций
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Результаты клинических исследований и ранжирование переменных для статистического анализа
- Частота выявления микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций среди здоровых лиц и больных с различными клиническими вариантами течения ишемической болезни сердца
- Влияние инфекций на развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца
Введение к работе
Актуальность исследования
За последнее столетие произошло беспрецедентное перераспределение профиля доминирующих заболеваний, ответственных за большую часть смертельных исходов (Pearson ТА., 1997; van den Hoogen P.C. et al., 2000). Еще до 1900 г. инфекционные болезни были ведущей причиной смертности населения (National Center for Health Statistics, U.S.A., 1999). Благодаря прогрессу здравоохранения они постепенно вытиснились хроническими, главным образом, сердечно-сосудистыми болезнями (Sans S. et al., 1997; World Health Report, 1999). Однако, реже вызывая тяжелые острые процессы, инфекции, как оказалось, могут приводить к хроническому субклинически протекающему воспалению, которое в итоге также сокращает продолжительность жизни (Dobson A.J. et al., 1998; Sheth Т. et al., 1999). Это очень серьезная проблема, она носит универсальный характер, и не случайно в последние годы особое внимание уделяется коронарному атеросклерозу, еще недавно причислявшемуся к «величайшей неинфекционной эпидемии века».
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждается возможная роль инфекции в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) (Самсыгина Г. А. и соавт., 1998; Danesh J. et al., 1997, 1999). Показано, что серопозитивность к хламидии пневмонии (Cl.Pn.), цитомегаловирусу (CMV) и вирусу простого герпеса (HSV) значимо выше у больных с атеросклеротическими клиническими синдромами чем без них (Абакумова Ю.В. и соавт., 1996; Маянский А.Н. и и соавт., 1998; Epsteirl S.E. et al.,1996; Muhlenstein J.B., 1998; Pasceri V., 1998). Представлены доказательства присутствия внутриклеточных патогенов в коронарных артериях (КА) и атеросклеротических бляшках (Muhlestein В. et al., 1996; Speir Е. et al., 1998). Построены первые экспериментальные модели индуцированного инфекцией атерогенеза на животных (Moazed Т.С. et al.,1997; Ueno H.et al. 1997). В исследованиях S. Gupta et al. (1997), E. Gurfmkel et al. (1997, 1999) показано положительное влияние антибиотиков - азитромицина и рокситромицина - на исходы острых коронарных синдромов (ОКС) как в ближайшем (в течение 30 суток), так и отдаленном (до года) периодах.
Доказательства представляются и для ряда других потенциальных агентов, включая Helicobacter pylori, вирус Epstein-Barr одонтогенные инфекции, вирусы гриппа А и В, гепатит А и С (Осадчая Н. А., 1995; Гуревич B.C. и соавт., 2001; Leinonen М. et al., 2000). При этом обращается внимание на частоту совпадений между высоким титром в крови антител к данным возбудителям, волнообразным течением атеросклероза и обострением ИБС (Ардаматский Н.А., Абакумова Ю.В., 1996, 1998, 1998; 2000). Изобилие возбудителей, претендующих на роль причинных в развитии и прогрессировании атеросклероза и ИБС, позволило в последние годы высказать предположение, что прогностическое значение имеет не столько факт серопозитивности к какому-либо одному возбудителю, сколько признаки микст-инфекции, которые могут быть выражены через суммарную патогенную нагрузку (Espinola-Klein С. et al., 2002; Zhu J. et al., 2000). В то же время, работы, посвященные вопросам полиинфицированности при ИБС, в доступной литературе встречаются редко, а их метаанализ не позволяет сделать однозначного заключения.
Ведущими этиологическими факторами, определяющими сущность атеросклероза, как известно, считаются дислипопротеидемия атерогенного характера и проницаемость артериальной стенки по отношению к липопротеинам (Климов А.Н. и соавт., 1993, 1999; Нагорнев В. А. и соавт., 1996, 1998). Поэтому механизмы возможного влияния инфекций на прогрессирование ИБС рассматриваются, главным образом, с точки зрения их влияния на липидный обмен на клеточном и молекулярно-генетическом уровнях (Нагорнев В. А. и соавт., 2000; Fabricant C.G. et al., 1983; Kawakami M. et al., 1981; Webb N.R. et al., 1997; Nicholson A.C. et al., 1998). Тогда как клинические исследования, посвященные изучению влияния инфекций на состояние функции эндотелия - второго ключевого инициального механизма атерогенеза КА, единичны. Предпринятое исследование является попыткой оценить взаимосвязь между микробиологическими маркерами латентных внутриклеточных инфекций (герпетической, хламидийной и токсоплазменной), эндотелиальной дисфункцией (ЭД) и факторами сердечно-сосудистого риска у больных с различными формами ИБС.
Цель исследования:
Изучить влияние латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций на функцию эндотелия и клиническое течение ИБС.
Задачи исследования:
Оценить выраженность эндотелиальной дисфункции и ее связь с факторами сердечно-сосудистого риска у больных с различным клиническим течением ИБС по вазомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию и содержанию циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в венозной крови.
Проанализировать частоту выявления микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций (Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) среди здоровых лиц и больных с различными клиническими вариантами течения ИБС.
Исследовать связь маркеров внутриклеточных инфекций с факторами сердечно-сосудистого риска, показателями эндотелиальной функции и тяжестью течения ИБС.
Разработать интегральные показатели для оценки влияния микст-инфицирования на течение ИБС и функцию эндотелия, оценить их связь с известными факторами сердечно-сосудистого риска.
Построить интегральную модель влияния факторов сердечнососудистого риска и эндотелиальной дисфункции на течение ИБС с учетом вклада инфекционного компонента, наметить возможные пути фармакологической коррекции.
Научная новизна
Впервые проанализирована частота выявления четырех микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций (Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) среди здоровых лиц и больных с различным клиническим течением ИБС. На основании комплексного изучения субъективного и объективного состояния обследованных, коронарного и миокардиального резерва, метаболического статуса, маркеров воспаления, фрагментов генома патогенов и гомологичных AT получены новые данные о взаимосвязи клинического течения ИБС и функции эндотелия с латентными персистирующими инфекциями Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2 и Chlamydia. Установлено, что влияние отмеченных возбудителей на развитие и прогрессирование ИБС опосредуется через известные факторы сердечнососудистого риска.
Впервые показано значение микст-инфицирования, предложены показатели для его интегральной оценки и проведен анализ их связи с известными факторами риска, функцией эндотелия и клиническим течением ИБС. Проведено разграничение между персистенцией возбудителя и комменсализмом.
Практическая значимость
Высокая частота выявления маркеров двух и более персистирующих инфекций при ИБС, достоверная их связь с клиническим течением заболевания и факторами сердечно-сосудистого риска обуславливают необходимость обследования больных на наиболее распространенные внутриклеточные патогены, актуальные для практической кардиологии. С данной целью предложены 2 показателя (СПН и КСПН), позволяющие оценить величину суммарной патогенной нагрузки и соотнести ее с показателями условной нормы независимо от наиболее часто используемых методов исследования (ПЦР или ИФА).
Разработана доступная для практического использования модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска и эндотелиальной дисфункции на развитие и прогрессирование ИБС с учетом вклада инфекционного компонента, позволяющая оценить риск развития и прогрессирования ИБС. Дано патогенетическое обоснование использования статинов при выявлении признаков микст-инфицирования.
Основные положения, выносимые на защиту:
Латентные внутриклеточные инфекции Toxoplasma gondii, Chlamydia и Heroes Simplex Virus 1,2 имеют достоверную связь с функцией эндотелия и клиническим течением ИБС, наряду с такими известными факторами сердечнососудистого риска, как возраст, дислипопротеидемия, ГБ, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ, его дилатация и гипертрофия, гиперфибриногенемия. При этом ведущее значение имеют признаки микст-инфицированности по 3 и более патогенам, интегральным выражением которых является суммарная патогенная нагрузка и ее коэффициент (выводы 1, 2, 3).
Действие микст-инфекции на клиническое течение ИБС реализуется через усиление неблагоприятного влияния известных факторов риска (ФР) на функцию эндотелия. На данный факт указывает достоверная связь как СПН, так и эндотелиальной дисфункции (ЭД) с известными факторами риска ИБС и маркерами воспаления, возможность аппроксимации коррелирующих с ЭД и СПН факторов сердечно-сосудистого риска, построение достоверного прогноза тяжести течения болезни с учётом вклада инфекционного компонента (выводы 4, 5, 6).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседании кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, декабрь 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (октябрь 2003), на заседании кардиологической секции Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи «Врач-Провизор-Пациент» (ноябрь 2003), на заседании кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, май 2004).
Реализация работы
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах для курсантов 3 курса и семинарских занятиях по циклу кардиологии для слушателей 6 курса подготовки врачей 4 факультета, врачей-интернов и слушателей 6 факультета повышения квалификации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа содержит 24 таблицы и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 167 источников (58 отечественных и 109 зарубежных).
Общая характеристика обсуждаемых возбудителей внутриклеточных инфекций
Хламидии являются грамотрицательными бактериальными патогенами эукариоидных клеток, способными размножаться только внутриклеточно, что сближает их с вирусами (Кио С.С. et al., 1995; Popov V.L. et al., 1991; Ward M.E., 1995; Hatch Т., 1998). Новая классификация хламидии, принятая в 1999 году, делит семейство Chlamydiaceae на два рода: собственно Chlamydia (включает в себя вид Chlamydia trachomatis) и новый род - Chlamidophila, в который входят виды Chlamydia pneumoniae, Chlamydia pecorum, Chlamydia psittaci (Манзенюк И.Н. и др., 2001).
С. pneumoniae, С. trachomatis, и C.psittaci вызывают несколько определенных заболеваний у человека.
С. pneumoniae является патогенном респираторного тракта. Передача возбудителя происходит от человека к человеку через респираторный секрет. На его долю приходится 10% эндемических пневмоний (до 50% эпидемических), 5% острых и хронических бронхитов и 2% фарингитов. Причем зачастую асимптоматические и легко протекающие инфекции дыхательных путей остаются нераспознанными (Манзенюк И.Н. и соавт., 2001; Laurila A.L. et al., 1997; Verkooyen R.P. et al., 1997; Grayston J.T., 2000; Campbell L.A. etal.,2001).
C. trachomatis - представляет собой ведущую причину заболеваний, передающихся половым путем (серовары D, Е, F, G, Н, I, J, К). Полагается, что данным видом инфицировано от 500 млн. до 1 млрд. человек. У мужчин хламидийный уретрит остается первичной и самой распространенной формой урогенитальной хламидийной инфекции (Гапарян М.О., Штыкунова Е.В., 1997; Бурова А.А. и соавт., 1999; Семенов В.М., 2000; Campbell L.A. et al., 2001).
С. psittaci - возбудитель орнитоза, природно-антропургического заболевания с преимущественно аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующегося лихорадкой, пневмонитом и системными проявлениями. Резервуаром и источником инфекции являются более 150 видов птиц (особенно утки, индейки, попугаи и канарейки, а зараженность городских голубей составляет от 30 до 80%). Возбудитель выделяется с фекалиями или носовым секретом. Больной человек эпидемической опасности не представляет (Гранитов В.М., 2000; Семенов В.М., 2000; Campbell L.A. et al., 2001).
Цикл развития хламидий включает две отличающиеся формы существования микроорганизма, обозначенные как элементарные (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ). ЭТ - частицы размерами около 0,15-0,2 нм, представляющие собой метаболически инертную форму возбудителя, адаптированную к внеклеточному существованию. Размер РТ составляет 800-1200 нм, они метаболически активны и являются внутриклеточными репродуктивными формами.
ЭТ поступают в эукариотические клетки в фаголизосоме, которая препятствует их лизосомальному расплавлению. Далее ЭТ увеличиваются и через стадию переходных телец образуют последующую форму существования - РТ. Образованные РТ делятся бинарным делением. Внутриклеточный цикл длится примерно 48-72 часа, после чего внутриклеточные включения готовы высвободить элементарные тельца. Это происходит путем разрыва клетки хозяина, сопровождаясь повреждением клеточной мембраны с последующим выбросом во внеклеточное пространство множества хламидийных телец. ЭТ, инфицируя другие клетки, вновь повторяют цикл развития, что поддерживает патологический процесс (Мартынова В.В. и соавт., 1997; Кротов С.А. и соавт., 1999; Гранитов В.М., 2000).
Клиническая характеристика обследованных больных
Работа выполнена на базе клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии. С целью изучения влияния различных маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций на функцию эндотелия у больных с различными клиническими вариантами течения ИБС обследовано 102 больных мужского пола, в зависимости от клинического течения заболевания разделенных на 3 группы. Первую (контрольную) группу составили 38 человек без клинических признаков ИБС. Во 2 группу (30 человек) были включены больные стабильной стенокардией напряжения Н-Ш функционального класса (СН2-ЗФК); 3-ю группу (34 человека) составили больные с обострением ИБС - ОКС (нестабильная стенокардия - 19 человек, инфаркт миокард с зубцом Q - 15 человек).
Критериями включения во 2 и 3 группы являлись:
возраст от 40 до 69 лет;
типичные для стенокардии/инфаркта жалобы;
типичная для стенокардии /ИМ клиническая картина заболевания;
подтверждение диагноза стандартным набором лабораторно-инструментальных методов исследования.
Критериями исключения пациентов из исследования явились следующие данные:
врожденные и приобретенные пороки сердца в анамнезе;
указания на перенесенный ранее миокардит;
кардиомиопатия;
перенесенные ранее острое нарушение мозгового кровообращения или тромбоэмболия легочной артерии;
хроническая сердечная недостаточность III - IV ФК; наличие в анамнезе бронхиальной астмы и/или обструктивного бронхита;
сопутствующие хронические заболевания пищеварительной, мочеполовой и в стадии обострения;
заболевания эндокринной системы;
заболевания системы крови;
острое инфекционное заболевание или обострение хронической инфекции на момент обследования.
Все группы были однородны (р 0,05) по возрасту и полу (табл. 1).
Результаты клинических исследований и ранжирование переменных для статистического анализа
Общая характеристика обследуемых групп приведена в главе 2. Результаты инструментальных, лабораторных, биохимических и иммунологических методов исследования представлены ниже.
При анализе показателей ЭХОКГ (табл. 3) средние значения конечного систолического размера ЛЖ (КСР), левого предсердия (ЛП), у больных 2 и 3 группы имели тенденцию к увеличению, хотя и не достигали уровня достоверности относительно контроля. Глобальная систолическая функция ЛЖ (ФВ) в группах так же достоверно не различались, средние ее значения находились в пределах нормальных величин (табл. 3).
Значимые различия между 1 и 2, 3 группами установлены при анализе конечного диастолического размера ЛЖ сердца (КДР), толщине задней стенки и межжелудочковой перегородки (ЗСЛЖ, МЖП), массе миокарда и ее индексу (ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ), диаметру корня аорты (АО). У больных ИБС все эти показатели были достоверно больше (р 0,01). У больных СН2ФК и НСиИМ чаще выявлялись признаки диастолической дисфункции ЛЖ, о чем свидетельствовали достоверные по сравнению с контролем различия по таким показателям, как соотношение пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ (Е/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) и скорость замедления первого пика трансмитрального кровотока (DEC) (р 0,01). Индекс нарушения регионарной сократимости (ИНРС) у больных 3 группы составил 1,54 ± 0,12 против 1,21 ± 0,09 во 2 группе, что достоверно больше (15 из 34 больных 3 группы поступили в клинику с диагнозом острого ИМ и 4 больных имели ИМ в анамнезе). Таким образом, основные различия больных 2 и 3 группы от контроля проявлялись по ЭХОКГ признакам, отражающим ремоделирование ЛЖ.
При анализе показателей клинического исследования крови достоверных различий между пациентами 1, 2 группы и больными нестабильной стенокардией выявлено не было. Среднее количество лейкоцитов составило 7,2 х 109 и 7,4 х 109 в 1 л., количество эритроцитов, гемоглобин и формула белой крови находились в пределах нормальных величин. По сравнению с остальными обследуемыми у больных ИМ отмечалось достоверное повышение числа лейкоцитов, СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У них же регистрировалось и достоверное повышение кардиоспецифичных ферментов (КФК-МВ и ЛДГ-1,2), что естественно. При анализе показателей белков острой фазы отмечалось достоверное против контроля увеличение уровня фибриногена и сиаловых кислот, хотя средние их значения и не выходили за пределы нормальных величин. Частота выявления СРБ от (++) у больных ИБС была также достоверно выше относительно лиц контроля. У них же отмечалась отчетливая тенденция к повышению уровня провоспалительных цитокинов, однако из-за больших индивидуальных колебаний цитокинов в сыворотке крови данные показатели не достигали уровня достоверности Р 0,05 (табл. 4).
Частота выявления микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций среди здоровых лиц и больных с различными клиническими вариантами течения ишемической болезни сердца
Для диагностики инфекции Herpes simplex virus (HSV) Epstein-Barr virus (EBV), Chlamydia (CI.) и Toxoplasma gondii (Тохо) использовались методы ПЦР и ИФА. Посредством ПЦР определяли фрагмент ДНК, являющийся маркерным для данного вида патогена. ИФА использовался для выявления иммуноглобулинов класса G к отмеченным выше антигенам. Все исследования проводились в сыворотке крови.
Как известно, именно вирусы герметической группы (CMV, HSV1,2) и хламидии являются главными претендентами на роль инфекционных ФР развития и прогрессирования атеросклероза и КБС. В отношении EBV сообщения о его позитивной связи с КБС единичны, и в отношении Тохо таковые ассоциации по данным доступной литературы отсутствуют. Частота встречаемости Ig G и ДНК к HSV в обследуемых группах представлена в табл. 13.
Положительные результаты при ИФА определялись в группе контроля в 67,7% случаев, во 2 группе - в 73,3% и в 3 группе - в 88,2% (1-3: р 0,05). ДНК к отмеченному патогену выявлялась у 16%, 10% и 29% больных соответственно (р 0,05). Частота выявление сочетания антител и ДНК HSV 1,2 в группах обследуемых распределилась следующим образом, в группе контроля - 12,9%, в группе СН2ФК - 6,6% и в группе НСиИМ - в 26,5% (р 0,05).
Доля инфицированных возбудителем Epstein-Barr virus лиц как в группе ИБС, так и в контрольной группе была приблизительно одинаковой и достоверно не различалась. Не обнаружено также значимых различий в частоте сочетания антител и ДНК (р 0,05). Эти данные представлены в табл. 14.
Положительные результаты при ИФА и ПЦР к Chlamydia в группе контроля не определялись. В группе СН2ФК частота встречаемости антител к Chlamydia была 13,3, в группе НСиИМ - 23,5% (1-3: р 0,01). ДНК Chlamydia была амплифицирована только у одного больного (табл. 15).
Частота встречаемости антител и ДНК при ИФА и ПЦР в обследуемых группах к Toxoplasma gondii представлена в табл. 16. В группе контроля положительные результаты ИФА выявлены в 12,9% случаев, во 2 группе - в 23,3% случаев (1 - 2: р 0,01). У больных 3 группы IG к Тохо выявлялись у каждого второго больного, что с достоверностью р 0,01 отличало данную группу как от группы контроля, так и от группы СН2ФК. Частота выявления ДНК Toxoplasma gondii у больных 2 и 3 группы была также достоверно выше (23,3%), тогда как в группе контроля она не определялась (р 0,01). Сочетание AT и ДНК Toxoplasma gondii в группе контроля составвило 0,0%, в группе СН2ФК 6,6%, в группе НСиИМ 5,9%, эти данные достоверно не отличались (р 0,05).
Влияние инфекций на развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца
Механизмы, лежащие в основе действия вирусных или бактериальных инфекций на функцию эндотелия и прогрессирование ИБС, могут быть различными и, главным образом, связываются с влиянием инфекции на атерогенез (Melnick J. et al., 1995; Nicholson A.C. et al., 1998). Воздействие определенного вируса, бактерии или вирусно-бактериальной ассоциации может потенцировать атероматоз непосредственно (Chui В. et al., 1997), или приводить к усилению существовавшей ранее хронической воспалительной реакции на стандартные ФР, такие, например, как дилипопротеинемия (Нагорнев В.А. и соавт., 2000; Смирнов В.Н., 1995; Webb N.R. et al., 1997).
В то же время, к настоящему времени становится всё более очевидным, что все основные факторы риска развития ИБС - дислипидемии, ГБ, сахарный диабет, курение и другие - во многом реализуют своё патологическое влияние именно через ЭД. Поэтому есть все основания полагать, что одновременно они же являются ФР дисфункции эндотелия как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки, атеросклероза и ИБС, в частности (Vosel R. 1997, Quyyumi А. 1998). Анализ корреляционных связей факторов сердечнососудистого риска с клинической манифестацией ИБС и функцией эндотелия очередной раз подтверждает данную точку зрения (глава 4, табл. 19). Такие переменные как возраст пациентов, дислипопротеидемия, ГБ, отягощенный по ИБС анамнез (ранее перенесенный ИМ), наличие ХСН, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ, его дилатация и гипертрофия, некоторые маркеры воспаления (лейкоциты, СОЭ, фибриноген, С-реактивный белок, сиаловые кислоты) имели достоверную связь как с течением ИБС, так и с развитием ЭД. Обращало внимание, что СПН имела значимую связь как с основным диагнозом пациентов (г=0,57, р 0,001), так и с уровнем ЦЭК (г=0,56, р 0,001). Все перечисленные ФР так же имели с СПН корреляционную связь средней силы.
Взаимосвязь клинического течения ИБС, функции эндотелия (по уровню ЦЭК) и СПН с факторами сердечно-сосудистого риска и показателями воспаления проиллюстрирована на рис. 13. При сравнительно небольшой статистической базе нашего исследования (обследовано 105 пациентов) обращала внимание сильная, по сути, функциональная связь между графиком, описывающим взаимосвязь между СПН и факторами сердечно-сосудистого риска, с таковыми графиками для ЭД и ИБС (г = 0,95 и г = 0,99, р 0,0001). Данная взаимосвязь достоверно описывалась линейной регрессионной моделью типа: Y = а + ЬХ (R= 0,99 и RJ= 0,97, р 0,0001) (рис.14, табл. 20).
