Введение к работе
Актуальность темы исследования.Реваскуляризация миокарда является важным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время широкое распространение получили чрезкожные эндоваскулярные методы вмешательства на коронарных сосудах (ЧКВ) – чрезкожная баллонная ангиопластика и стентирование. До 15% всех ЧКВ проводится по поводу хронической окклюзии коронарных артерий при тяжелой стабильной стенокардии и 85% при остром коронарном синдроме (ОКС). Ангиографическим критерием успеха ЧКВ принято считать увеличение просвета сосуда на 20% или более, при этом остаточный стеноз должен составлять менее 50% и не должен приводить к гемодинамически значимым осложнениям (Bavry A.A., Kumbhant D.J., Helton T.J 2006). При ОКС предупреждение формирования или ограничение зоны некроза является свидетельством клинической эффективности ЧКВ (Hodgson J.M., Stone G.W., Lincoff A.M 2007).
Известно, что у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) возможно успешное восстановление кровотока в инфаркт-зависимой коронарной артерии (ИЗКА). Этого можно добиться либо медикаментозным тромболизисом, либо ЧКВ, которые в настоящее время являются методами выбора реперфузии у этой категории больных (Grines C.L., Bonow R.O., Casey D.E.et al 2007; Joner M., Finn A.V., Farb A et al., 2006; Leon M.B., 2006).
По мнению большинства авторов, ЧКВ обеспечивают лучший клинический и ангиографический эффект (Иоселиани Д.Г. Филатов А.А., Аль Хатиб Х. 2002, P.A., Apstein C.S., Mendes L.A. et al.,2006), превосходящий результаты реперфузии тромболитической терапией при ОИМ, так как приводит к более полному открытию коронарной артерии, низкому уровню осложнений (Kastrati A., Dibra A., Eberli S et al 2005; Every N.R.,Parsons L.S, Hlatky M. et al.1997; O’ Neill W.W., Brodie B.R., Ivanhoe R. et al.,1994).
Реваскуляризация миокарда, проведенная в остром периоде ИМ, может позволить либо избежать развития некроза миокарда, либо значительно уменьшить его обширность (Иоселиани Д.Г., Элькис И.С., Соловьев О.П., Костянов И.Ю., Семитко С.П., Роганов С.В., Овасапян Ю.А. 2005), улучшить, а иногда и полностью восстановить сократительную способность миокарда.
Считается, что если, несмотря на проведение ЧКВ ИЗКА, обширный инфаркт миокарда все-таки развивается, то реперфузию, вряд ли можно считать эффективной (Самко А.Н., Савченко А.П. 2005). Тем не менее, у многих больных своевременное достижение реперфузии невозможно, либо неэффективно. В результате этого у достаточно большого количества больных после ЧКВ формируется обширный Q-инфаркт миокарда, у которых целесообразность проведенного инвазивного лечения остается спорной.
Изучение структурной перестройки сердца после ЧКВ ИЗКА выполненной в первые 6 часов Q-ИМ изучены и представлены в литературе достаточно хорошо. А целесообразность позднего ЧКВ ИЗКА (пЧКВ) в сроки от 6 до 12 часов с момента развития ИМ на данный момент остается спорной.
Мы предположили, что восстановление кровоснабжения даже в зоне свершившегося инфаркта миокарда в сроки от 6 до 12 часов может позволить предупредить или замедлить постинфарктное ремоделирование ЛЖ и нарушение его функций.
Цель исследования: Обосновать целесообразность применения пЧКВ ИЗКА через 6-12 часов острого периода развившегося Q-ИМ для предотвращения развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ и нарушения его функций.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние пЧКВ ИЗКА, проведенного в срок от 6 до 12 часов с момента развития Q – ИМ на раннюю и позднюю структурно-геометрическую перестройку миокарда ЛЖ.
-
Изучить влияние пЧКВ ИЗКА на общую сократимость миокарда ЛЖ и динамику сократимости пораженных сегментов.
-
Изучить влияние пЧКВ ИЗКА на систолическую функцию ЛЖ.
-
Изучить влияние пЧКВ ИЗКА на диастолическую функцию ЛЖ.
-
Изучить влияние пЧКВ ИЗКА на показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР).
-
Изучить влияние пЧКВ ИЗКА на осложнения ИМ и течение ИБС на протяжении года.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые было проведено сравнительное изучение процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ и его функций у больных с сопоставимой обширностью Q-ИМ при восстановленном кровотоке в ИЗКА через 6 – 12 часов с момента развития ИМ и с сохраненной ее окклюзией в течение года после ИМ.
Дана оценка влияния пЧКВ на восстановление сократимости отдельных сегментов ЛЖ в периинфарктной зоне, сохранение структурно-геометрических параметров, систолической и диастолической функции ЛЖ. Показано, что восстановление кровотока в ИЗКА даже при сформировавшемся Q-ИМ, позволяет сдерживать процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, сохранить его систолическую и диастолическую функции,.
Впервые рассмотрено влияние пЧКВ ИЗКА при Q-ИМ на показатели ВСР. Выявлено, что применение пЧКВ снижает ВСР на ранних сроках ИМ, но приводит к улучшению ВСР в отдаленном периоде.
Доказано, что применение пЧКВ снижает риск развития осложнений ИМ в течение года наблюдений.
Практическая значимость.
Установлено, что, несмотря на явные признаки течения Q-ИМ, применение ЧКВ ИЗКА целесообразно в сроки 6-12 часов от ОИМ, так как это приводит к сдерживанию процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ, сохранению его систолической и диастолической функций, снижению риска развития сердечной недостаточности, улучшению качества жизни и прогноза больных.
Положения, выносимые на защиту
-
Восстановление кровотока в ИЗКА методом ЧКВ через 6-12 часов с момента развития ИМ является целесообразным, несмотря на то, что вмешательство не предотвратило развитие Q-ИМ.
-
Восстановление резидуального кровотока в ИЗКА через 6-12 часов с момента развития ИМ уменьшает зону периинфарктной ишемии, что позволяет сохранить жизнеспособный миокарда.
-
Сохранение жизнеспособного миокарда сдерживает процессы постинфарктного ремоделирования и сохраняет структурно-геометрические параметры сердца.
-
Восстановление кровотока в ИЗКА методом ЧКВ через 6-12 часов с момента развития ОИМ позволяет сохранить систолическую и диастолическую функцию ЛЖ.
-
ПЧКВ ИЗКА улучшает показатели вариабельности сердечного ритма в отдаленные сроки.
-
ПЧКВ ИЗКА снижает риск развития осложнений ИМ в течение года наблюдений
Достоверность выводов и рекомендаций. Большое число клинических наблюдений (97), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Личный вклад. Автор данного исследования принимал непосредственное участие в отборе, обследовании и лечении больных в остром и подостром периоде инфаркта миокарда, повторно обследовал больных через 6 и 12 месяцев после ИМ. Работа является результатом совместной деятельности Алтайского краевого кардиологического диспансера и Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация и внедрение в практику результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены на III научно-практической конференции, посвященной 60-летию санатория «Барнаульсуий» (Барнаул 2005), «Российском национальном конгрессе кардиологов» (Москва, 2005), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологи» (Москва, 2007), Всероссийской конференция «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск 2007)
Публикации. По диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом в перечне ВАК.
Тема диссертации прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 12 от 28.11.2006).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы 145 страниц, она содержит 26таблиц и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 260 источников, из них 109 отечественных и 151 иностранных авторов.
