Введение к работе
Актуальность работы
Петлевые диуретики обычно назначаются при декомпенсации ХСН, когда значительно увеличен ОЦК и повышено ДН ЛЖ, причем вне зависимости от состояния ДФ ЛЖ ( . и др., 2008г.) При легкой СН, без признаков задержки жидкости в организме диуретики как правило не назначают. Наиболее сложной является тактика ведения больных с ХСН, протекающей с высоким ДН ЛЖ. У таких пациентов, не смотря на прием антагонистов РААС и -адреноблокаторов и даже при отсутствии клинических признаков задержки жидкости, часто сохраняются жалобы на одышку и утомляемость при нагрузке, что связано именно с повышением ДН ЛЖ ( . и др., 2002г.). С одной стороны, высокое ДН ЛЖ - компенсаторная реакция организма, направленная на поддержание должного объема наполнения ЛЖ в ответ на выраженную ДД ЛЖ (при малоподатливом ЛЖ вне зависимости от ФВ страдает его наполнение). Однако в дальнейшем компенсаторная реакция организма может перейти в разряд патологических, что выражается в постоянно высоком ДН ЛЖ (за счёт повышенной жесткости миокарда и субклинического повышения ОЦК). Предполагается, что повышение ДН в ответ на выраженную ДД ЛЖ носит избыточный характер, с чем может быть связано и то, что такие больные имеют гораздо худший прогноз по сравнению с пациентами с нормальным ДН ЛЖ (. и др., 2008г.). Больные с компенсированной ХСН и высоким ДН ЛЖ, вне зависимости от ФВ ЛЖ, встречаются в 25% случаев среди общего числа амбулаторных больных с ХСН (Агеев Ф.Т. и др., 2010 г.). Тем не менее, алгоритм терапии у таких больных до настоящего времени не разработан. Предполагалось, что поддерживающая терапия петлевыми диуретиками у данной категории больных уменьшит гемодинамическую перегрузку камер сердца, что может привести к снижению ДН ЛЖ и уменьшению одышки у пациентов, причем вне зависимости от сократительной способности миокарда. Торасемид, как диуретик с антифибротическим действием, мог оказать дополнительное положительное влияние на ДФ ЛЖ, что особенно важно при выраженной ДД.
Цель исследования: Оценить влияние петлевых диуретиков торасемида и фуросемида на клинический статус, диастолическую функцию ЛЖ и содержание биохимических маркеров баланса коллагена у больных с компенсированной СН и с высоким ДН ЛЖ.
Задачи исследования:
Оценить состояние внутрисердечной гемодинамики и взаимосвязь показателей систолической и диастолической функции ЛЖ с функциональным статусом, уровнем NT-proBNP и биохимическими маркерами баланса коллагена у больных с компенсированной СН и высоким ДН ЛЖ.
Сравнить влияние торасемида и фуросемида на клиническое течение заболевания и качество жизни больных с компенсированной СН и высоким ДН ЛЖ.
Сравнить безопасность терапии торасемидом и фуросемидом у больных СН без клинических признаков задержки жидкости в организме, но с высоким ДН ЛЖ.
Сравнить влияние торасемида и фуросемида на диастолическую функцию ЛЖ, содержание биохимических маркеров баланса коллагена и мозгового натрийуретического гормона у указанных больных.
Научная новизна:
Впервые проведена комплексная оценка состояния гемодинамики, уровня мозгового натрийуретического пептида и биохимических маркеров баланса коллагена у больных с ХСН, протекающей на фоне высокого ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме. Впервые для этой категории больных было показано, что рост тяжести их сердечной недостаточности ассоциирован со смещением баланса коллагена миокарда в сторону фиброза. Было доказано, что более точным предиктором тяжелого течения ХСН у таких больных при сохранной ФВ ЛЖ является допплеровское соотношение E/, а при сниженной ФВ ЛЖ – уровень NT-proBNP. При этом такие больные с нормальной и сниженной ФВ ЛЖ не отличаются по состоянию баланса коллагена ЛЖ и уровню ДН ЛЖ (по соотношению E/).
Впервые показано, что у больных с СН, протекающей на фоне высокого ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме, применение петлевых диуретиков сопровождается снижением ДН ЛЖ, улучшением диастолического наполнения ЛЖ и уменьшением одышки. Существенный вклад в улучшение диастолического наполнения ЛЖ при применении петлевых диуретиков вносит нормализация работы левого предсердия (ЛП). Было выявлено, что по мере снижения ДН ЛЖ происходит уменьшение объёма ЛП и повышение его сократимости. При этом было доказано, что повышение сократимости ЛП ассоциируется с улучшением типа наполнения ЛЖ (переходом из рестриктивного и псевдонормального в тип наполнения с замедленным расслаблением ЛЖ).
Практическая значимость:
Впервые была обоснована целесообразность применения петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) в комплексной терапии больных с ХСН, протекающей на фоне высокого ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме. Был разработан алгоритм назначения петлевых диуретиков, предусматривающий тактику начала лечения с малых доз диуретиков, под контролем клинического состояния, функции почек и ударного объёма ЛЖ с последующей титрацией доз до достижения целевой дозы (для торасемида – 20 мг/сут, для фуросемида – 40 мг/сут) или до появления признаков фиксации сердечного выброса или перехода к типу диастолического наполнения ЛЖ с замедленным расслаблением (по данным допплер-Эхо-КГ). Было выявлено, что при отсутствии положительной динамики характера наполнения ЛЖ терапию диуретиками следует продолжать, поскольку даже в этом случае у больных происходит улучшение функционального состояния и снижается ДН ЛЖ.
Полученные данные показали, что у данной категории больных с ХСН предпочтительным является использование торасемида, как препарата, оказывающего положительное влияние на диастолическое наполнение ЛЖ не только за счет снижения ДН ЛЖ, но и в силу своего антифибротического механизма действия, отсутствующего у фуросемида.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в лечебной и научной деятельности Научно-диспансерного отдела Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ.
Апробация диссертации состоялась 19 марта 2012 года на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 13 работ; в публикациях представлены основные результаты исследования.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 223 источника, и приложений. Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 33 рисунками.
