Введение к работе
По данным ВОЗ в 2005г в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17 млн человек. В структуре общей смертности на инфаркт миокарда приходится 13%, причем значительная доля случаев смерти выпадает на сравнительно молодой возраст. Использование системного тромболизиса при инфаркте миокарда позволило существенно снизить частоту осложнений и уменьшить летальность (Руда М.Я ,2002, Крыжановский В.А.,2001) Прогноз жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, является сложной задачей из-за многочисленных влияющих на него факторов Определяющие из них -это количество стенозированных основных коронарных артерий, степень нарушения сократительной функции миокарда, электрическая нестабильность миокарда (Сумароков А.Б.,2004) Ведущее место в работах по стратификации риска у больных ИБС занимают пробы с физической нагрузкой (Аронов Д М ,2003) Нагрузочный тест позволяет косвенно судить о степени снижения насосной функции левого желудочка, о характере индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда и нарушениях ритма В настоящее время этот метод используется как тест первой ступени, определяющий дальнейшее направление исследования Прогностическое значение сниженной ФВ хорошо известно. Однако нарушение сократимости левого желудочка не всегда обусловлено только развитием некроза или Рубцовым поражением миокарда. Состояния обратимой миокардиальной дисфункции, получившие названия "гибернация" (Rahimtoola SH,1999) и "оглушенность" миокарда (В И.Маколкин.,2000), также вызывают нарушения региональной и глобальной сократительной функции ЛЖ, поэтому выявление гибернирующего миокарда и восстановление коронарного кровотока играют важную роль в отношении прогноза течения ИБС. Объективно оценить состояние коронарных артерий и, вследствие этого, выбрать оптимальный метод лечения позволяет диагностическая КАГ.
Широкое внедрение хирургических методов лечения в сочетании с тромболитической терапией позволило значительно изменить прогноз течения постинфарктного периода у больных с многососудистым поражением. Применение в клинической практике коронарного шунтирования позволило снизить смертность от ИБС на 35-47% и улучшить качество жизни пациентов (Бураковский В.И.,1985). Основные рандомизированные исследования по сравнению результатов оперативного и медикаментозного лечения больных ИБС проводились более 30 лет назад. VA (1977), Europen Cooperative Study (1982), CASS (1983). Совершенствование кардиохирургии, появление новых лекарственных препаратов дает основание пересмотреть концепцию ведения данной категории больных.
Учитывая вышесказанное, в настоящее время остается актуальным изучение влияния современной медикаментозной терапии и хирургического лечения на клиническую картину и сократительную функцию миокарда у больных Q-образующим ИМ с многососудистым поражением в течение года после коронарного события.
Цель исследования
Изучить в течение года клиническое течение, толерантность к физической нагрузке, нарушения ритма, характер и продолжительность ишемии миокарда, сократительную функцию левого желудочка у больных Сообразующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением, получавших тромболитическую терапию, и затем леченных консервативным или хирургическим методом.
Задачи исследования:
1 Сравнить в течение года клиническое течение заболевания, наличие сердечно-сосудистых осложнений у больных Q-образующим
инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших тромболитическую терапию и последующую операцию коронарного шунтирования, с пациентами, получавшими консервативную терапию
2. Оценить в течение года изменения общей сократительной способности миокарда левого желудочка у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших тромболитическую терапию и последующую прямую реваскуляризацию миокарда, с пациентами, леченными консервативно
3 Изучить в течение года изменение количества эпизодов, выраженность и общую продолжительность ишемии миокарда у больных Сообразующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших системный тромболизис и последующую операцию коронарного шунтирования, с пациентами, получавшими консервативную терапию
4. Проанализировать в ходе годичного наблюдения динамику характера аритмий и частоту их возникновения у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарных артерий, перенесших тромболитическую терапию и последующее коронарное шунтирование, с больными, леченными консервативно
5 Определить влияние операции коронарного шунтирования на изменение толерантности к физической нагрузке в ходе годичного наблюдения у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию
Научная новизна
В работе впервые показана значимость проведения диагностической коронароангиогафии больным на 8-21 сутки Q-образующего инфаркта миокарда с бессимптомным течением постинфарктного периода с целью
определения характера и выраженности поражения коронарных артерий. Изучено влияние консервативного и хирургического методов лечения на одногодичный прогноз у данной категории больных. Также впервые было выявлено, что у больных Q-образующим инфарктом миокарда с низкой степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений, получавших консервативную терапию, в ходе годичного наблюдения отмечается увеличение количества больных с признаками ишемии миокарда и эпизодами наджелудочковой тахикардии по результатам нагрузочных тестов и суточного мониторирования ЭКГ. Кроме этого, показано, что у пациентов с исходной ФВ>45% в течение года после ИМ прогрессирует систолическая дисфункция ЛЖ.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют рекомендовать выполнение диагностической коронароангиографии на 8-21 сутки инфаркта миокарда пациентам, перенесшим тромболитическую терапию, независимо от стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений, для адекватной оценки поражения коронарных артерий и выбора оптимального метода лечения.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ№15 им. ОМ. Филатова г Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 22 февраля 2007 года на совместной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей ГКБШ5 им О М Филатова г Москвы
Структура и объем диссертации
