Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Определение хронической сердечной недостаточности 10
1.2 Эпидемиология, клиническое течение и прогноз СН - ССФ 11
1.2.1 Эпидемиология СН - ССФ 11
1.2.2 Клинико - демографические характеристики пациентов с СН - ССФ 13
1.2.3 Клиническая картина СН -ССФ 13
1.2.4 ПрогнозСН-ССФ 14
1.3 Патогенез сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса 16
1.3.1 Значение артериальной гипертонии в развитии сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса 16
1.3.2 Диастолическая дисфункция и ремоделирование ЛЖ в развитии СН -ССФ 17
1.4 Диастолическая дисфункция и гипертрофия ЛЖ - самостоятельные факторы риска сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности 20
1.5 ЭхоКГ в оценке диастолической функции и ремоделирования ЛЖ 20
1.6 Артериальная жесткость и эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией 28
1.6.1 Артериальная жесткость и сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией 28
1.6.2 Артериальная жесткость как самостоятельный фактор риска развития сердечно -сосудистых осложнений 32
1.6.3 Каротидно - феморальная скорость пульсовой волны в оценке артериальной жесткости 34
1.6.4 Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией 35
1.6.5 Эндотелиальная дисфункция - самостоятельный фактор риска развития сердечно -сосудистых осложнений 37
1.6.6 Проба с реактивной (постокклюзионной) гиперемией в оценке эндотелиальной функции 38
1.7 Ингибиторы АПФ в лечении больных с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса 38
Глава II. Материалы и методы исследования 47
11.1 Методика исследования и общая характеристика исследуемой популяции 47
II. 1.1 Методика исследования 47
II. 1.2 Общая клинико - демографическая характеристика пациентов 51
11.2 Методы исследования 52
П.2.1 Определение ФК ХСН 52
II.2.2 Оценка клинического состояния 53
II.2.3 Оценка качества жизни 53
П.2.4 Эхокардиографическое исследование 54
11.2.5 Суточное мониторирование АД 57
11.2.6 Определение скорости пульсовой волны 58
11.2.6 Оценка эндотелийзависимой вазодилатации при пробе с реактивной гиперемией 59
И.2.7 Статистический анализ данных 60
Глава III. Результаты исследования 62
III. 1 Динамика клинико - функционального статуса пациентов в исследовании 62
Ш.1.1 Динамика клинического состояния и толерантности к физической нагрузке 62
III. 1.2 Динамика качества жизни пациентов 65
III. 1.3 Динамика функционального класса сердечной недостаточности 66
III.2 Динамика показателей суточного мониторирования АД 69
III. 3 Динамика показателей ремоделирования и диастолической функции левого желудочка по данным ЭхоКГ 72
III.3.1 Динамика показателей ремоделирования ЛЖ 72
III.3.2 Динамика показателей диастолической функции ЛЖ 76
Ш.3.2 Динамика показателей артериальной жесткости и эндотелиальной функции..81
111.4 Динамика количества госпитализаций, числа дней нетрудоспособности и вызовов скорой помощи 83
III. 5 Безопасность проводимой терапии в исследовании 86
Глава IV. Обсуждение 88
Выводы: 105
Практические рекомендации: 107
Список литературы: 108
Госпитальная шкала тревоги и депрессии 128
- ЭхоКГ в оценке диастолической функции и ремоделирования ЛЖ
- Ингибиторы АПФ в лечении больных с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса
- Динамика показателей суточного мониторирования АД
- Динамика количества госпитализаций, числа дней нетрудоспособности и вызовов скорой помощи
Введение к работе
Актуальность исследования
По последним данным более чем у половины всех пациентов с ХСН симптомы заболевания развиваются при сохраненной систолической функции ЛЖ (ФВ >45 - 50%) [Owan T.E. et al., 2006].
В России по данным исследования ЭПОХА - О - ХСН распространенность сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией (ФВ >50%) составляет 56,8 % среди всех пациентов, страдающих ХСН [Мареев В.Ю. с соавт, 2006]. В основе патогенеза этой формы сердечной недостаточности лежит нарушение диастолического наполнения ЛЖ вследствие его диастолической дисфункции. По этой причине развитие СН - ССФ в первую очередь ассоциируется с артериальной гипертонией. Поскольку известно, что артериальная гипертония является одним из основных факторов, приводящих к нарушению диастолической функции левого желудочка. По данным Фрамингемского исследования распространенность диастолической дисфункции ЛЖ в популяции составляет 16 - 19%, а среди больных артериальной гипертонией - 60% [Levi D. Et al., 1988]. 91% больных ХСН имеют в анамнезе гипертоническую болезнь. Установлено, что по сравнению с нормотониками риск развития сердечной недостаточности у гипертоников - мужчин выше в 2 раза, а у женщин - в 3 [Levi D. Et al., 1996]. Это свидетельствует о практической значимости исследования группы больных с АГ и диастолической ХСН.
Прогноз пациентов с СН - ССФ несколько лучше, чем при систолической ХСН, тем не менее, он остается весьма неблагоприятным с высокой смертностью и частотой повторных госпитализаций. Причем выживаемость пациентов с ХСН со сниженной ФВ постоянно улучшается, а у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью остается без изменений [Kenji Miyagishima et al., 2009].
Несмотря на широкую распространенность и неблагоприятный прогноз пациентов с СН - ССФ, принципы ее терапии с позиций доказательной медицины еще не разработаны. Ни один из препаратов, изученных в немногочисленных крупных исследованиях, не улучшил выживаемость больных с диастолической ХСН.
Поиск препаратов эффективных при СН - ССФ ведется в первую очередь среди лекарств традиционно применяемых при систолической ХСН. Особое место среди них занимают блокаторы РААС, в частности ИАПФ.
Известно, что гиперактивация РААС играет ключевую роль в развитии СН - ССФ
[Clarkson P.B., 1994]. Что делает применение ИАПФ у этих больных обоснованным.
Кроме того, в связи с отсутствием влияния терапии на прогноз больных этой категории,
имеет смысл изучить действие препаратов на звенья патогенеза диастолической СН, каковыми являются показатели ремоделирования сердца и сосудов и диастолическая дисфункция ЛЖ.
Благодаря исследованию PEP - CHF, периндоприл является наиболее изученным ИАПФ при СН - ССФ [Cleland J.G., 2006]. Прием его сопровождался улучшением ФК ХСН и снижением количества госпитализаций.
Сопоставление клинических эффектов периндоприла при СН - ССФ в сравнении с другими ИАПФ, также как сравнительный анализ их влияния на ГЛЖ, диастолическую функцию ЛЖ, артериальную жесткость и ПЗВД позволит понять роль классовых и индивидуальных свойств ИАПФ в терапии СН - ССФ и проводить более эффективное лечение этого состояния.
Цель исследования
Целью исследования явилась оценка клинической эффективности ИАПФ периндоприла и его влияние на диастолическую функцию и ремоделирование левого желудочка, жесткость артериальной стенки, эндотелий-зависимую вазодилатацию у пациентов с артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью I - III ФК и относительно сохраненной систолической функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ > 45 %). Задачи исследования
-
Изучить влияние терапии ИАПФ, в частности периндоприлом, на клинико - функциональный статус и качество жизни пациентов с СН - ССФ I - III ФК и артериальной гипертонией.
-
Оценить динамику количества госпитализаций, числа дней нетрудоспособности и вызовов скорой помощи при терапии ИАПФ, в том числе периндоприлом, у пациентов с СН - ССФ I - III ФК и артериальной гипертонией.
-
Исследовать динамику показателей диастолической функции и ремоделирования ЛЖ при терапии ИАПФ, в особенности периндоприлом, у пациентов СН - ССФ I - III ФК и артериальной гипертонией.
-
Исследовать динамику эндотелий - зависимой вазодилатации у пациентов с артериальной гипертонией и СН - ССФ I - III ФК при лечении ИАПФ с оценкой возможных преимуществ периндоприла.
-
Оценить скорость пульсовой волны и ее динамику на фоне терапии ИАПФ, в том числе периндоприлом, у пациентов с АГ и СН - ССФ I - III ФК.
-
Оценить антигипертензивный эффект и безопасность терапии ИАПФ, в частности
периндоприлом, у пациентов с артериальной гипертонией и СН - ССФ I - III ФК.
Научная новизна работы
В настоящем исследовании оценивалась клиническая эффективность длительной терапии периндоприлом в сравнении с другими ИАПФ у пациентов с ХСН с сохраненной систолической функцией и артериальной гипертонией. Впервые у данной категории пациентов комплексно изучалось влияние ИАПФ, в частности периндоприла, на показатели ремоделирования сердца и сосудов и диастолическую функцию ЛЖ, в оценке которой использовалась тканевая миокардиальная допплерэхокардиография. Эти показатели являются не только звеньями в патогенезе СН - ССФ, но и определяют тяжесть клинической картины.
Показано, что терапия ИАПФ приводит к улучшению клинико - функционального статуса пациентов с СН - ССФ, при этом прием периндоприла сопровождается более выраженным приростом толерантности к физической нагрузке, улучшением качества жизни.
Продемонстрировано, что терапия периндоприлом равно как и другими ИАПФ уменьшает процессы ремоделирования ЛЖ и улучшает диастолическую функцию ЛЖ. Подтверждена высокая эффективность ИАПФ в контроле артериальной гипертонии, однако такие показатели поражения сосудистой стенки при АГ как артериальная жесткость и эндотелиальная дисфункция значимо улучшаются преимущественно при использовании периндоприла, что, вероятно, связано с его большей тканевой специфичностью.
Показано, что терапия периндоприлом как и другими представителями класса ИАПФ обладает равной высокой безопасностью при лечении больных с СН - ССФ. Практическая значимость работы
Результаты исследования говорят о возможности безопасного применения ИАПФ для улучшения клинического состояния пациентов с СН - ССФ. Терапия ИАПФ и в наибольшей степени периндоприлом сопровождается более выраженным улучшением клинико - функционального статуса этой категории больных.
Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии на диастолическую функцию ЛЖ, ремоделирование сердца, артериальную жесткость и эндотелиальную дисфункцию ИАПФ, в том числе периндоприла. Самостоятельное прогностическое значение этих показателей, а также их роль в развитии и клинической картине СН - ССФ, делает обоснованным использование препаратов с подтвержденным положительным влиянием на них и дает возможность проводить патогенетическое обоснованное лечение ИАПФ и, в особенности, периндоприлом.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделов заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, научно-консультативного и отдела новых методов диагностики Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 22 июня 2012 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Структура и объем диссертации
ЭхоКГ в оценке диастолической функции и ремоделирования ЛЖ
На сегодняшний день эхокардиография в силу простоты, доступности, высокой воспроизводимости и неинвазивности признана ведущим методом оценки диастолической функции сердца [77].
При этом все существующие эхокардиографические способы вычисления давления наполнения и диастолической функции получены в результате математической обработки корреляционной связи между этими показателями и параметрами катетеризации полостей сердца [29]. Исторически самым первым допплеровским методом изучения диастолической функции было исследование трансмитралыюго кровотока в импульсном режиме. В работе P. Spirito [78] было показано, что параметры спектра ТМДП тесно коррелируют с диастолической функцией ЛЖ.
Это связано с тем, что характер изменения трансмитрального кровотока определяется градиентом давления между левым предсердием и левым желудочком и отражает изменение давления наполнения в диастолу. За время диастоличсского наполнения между предсердием и желудочком градиент давления возникает дважды: в начале диастолы (раннее диастолическое наполнение) и в конце диастолы, во время предсердного сокращения. Изначально для оценки диастолической функции ЛЖ исследуют следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в систолу предсердий (А), соотношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) и время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT). При необходимости оценивают ряд дополнительных показателей.
В норме наполнение левого желудочка происходит преимущественно в раннюю диастолу, на долю которой приходится до 90% от объёма крови, поступающей в левый желудочек за период наполнения. Величина раннего диастолического градиента давления определяется скоростью расслабления миокарда левого желудочка и давлением в левом предсердии в момент открытия митрального клапана; а величина позднего градиента — сократимостью левого предсердия, его объёмом и жесткостью левого желудочка [29]. В норме максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е) составляет 70-100 см/с, кровотока в систолу предсердий (А) 40 -70 см/с, соотношение Е/А 1,0 - 1,5, IVRT - 70-90 мс, DT - 160-220 мс [30]. Именно по характеру изменений Е/А и DT, зависящих от выраженности диастолических нарушений, выделяют три патологических типа наполнения левого желудочка: замедленное расслабление левого желудочка, псевдонормализацию и рестрикцию, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции. Тип наполнения левого желудочка отражает лишь тяжесть имеющихся диастолических нарушений и не специфичен для того или иного сердечно-сосудистого заболевания. Он может меняться как по мере прогрессирования диастолических нарушений, так и под действием лечения [29].
Оценка диастолической функции ЛЖ, основываясь лишь на параметрах трансмитрального кровотока, может иметь ряд недостатков, поскольку помимо диастолической функции и давления наполнения ЛЖ па показатели трансмитрального кровотока влияют и другие факторы, такие как частота сердечных сокращений, ритм сердца, длительность PQ - интервала, сердечный выброс, функция левого предсердия и, в первую очередь, возраст. Возраст пациента - первое, что требуется уточнить, оценивая показатели трансмитрального кровотока, поскольку с возрастом скорость раннего диастолического наполнения (Е) и отношение Е/А снижаются, а время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) и А повышаются [77]. Необходимо отметить также, что на параметры трансмитрального кровотока влияют положение контрольного объёма по отношению к створкам митрального клапана, фазы дыхания [30].
Большое клиническое значение имеет измерение объема ЛП. Известно, что существует значимая связь между ремоделированисм ЛП и эхокардиографическимн показателями диастолической функции ЛЖ [30]. Необходимо отметить, что допплеровские значения и временные интервалы при оценке диастолической функции отражают давление наполнения в момент измерения, в то время как объем ЛІТ отражает изменение давления наполнения в течение времени [77].
Обзорные исследования, в которых участвовали более 6000 тыс. пациентов без мерцательной аритмии и значимых клапанных поражений, показали, что индекс объема ЛП 34 мл/м является независимым предиктором смертности, сердечной недостаточности, мерцания предсердий и ишемического инсульта [80].
Многие спорные вопросы оценки диастолической функции сердца были разрешены с появлением тканевой миокардиальной допплер эхокардиографии (ТМД). Метод основан на эффекте Допплера - изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся объектов. Однако при тканевой допплерэхокардиографии сигнал отражается не от форменных элементов крови, а от движущихся структур сердца: стенок желудочков и предсердий, створок клапанов, сосочковых мышц и т.д. [81].
Ценность ТМД заключается в том, что она позволяет оценивать сократимость продольных миокардиальных волокон. Доказано, что патологические процессы в миокарде, такие как ишемия и гипертрофия, раньше отражаются на эпи - и эндокардиальпых слоях миокарда, образованных как раз продольными миокардиальными волокнами [82]. Таким образом, ТМД позволяет на более ранних стадиях выявить нарушения функции сердечной мышцы.
Измеряя скорость и амплитуду перемещения митрального кольца, можно судить о глобальной (продольной) функции ЛЖ. Допплеровскии спектр движения митрального кольца представлен тремя волнами: систолической s (движение к верхушке) и двумя диастолическими (от верхушки). Последние по аналогии с волнами диастолического трансмитралыюго кровотока обозначают е (ранняя диастола) и а (систола предсердий) [81]. При тканевом допплеровском исследовании в импульсном режиме с целью оценки глобальной диастолической функции миокарда ЛЖ исследуются скорость ранней диастолической волны с , скорость поздней диастолической волны а от фиброзного кольца митрального клапана в области межжелудочковой перегородки и латеральной стенки ЛЖ и их среднее значение. При этом согласно выводам рабочей группы по разработке рекомендаций по оценке диастолической функции ЛЖ предпочтительнее оценивать средние показатели, поскольку скорость движения митрального кольца в области межжелудочковой перегородки [83, 84], как правило, ниже, чем в области боковой стенки, что связано с ограничением подвижности перегородки со стороны правого желудочка и крупных сосудов. Следует отметить несколько показателей, оцениваемых при тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии и обладающих наибольшей значимостью при оценке диастолической функции сердца. К ним относится ранняя диастолическая волна е\ Установлена зависимость между показателем е и нарушением расслабления миокарда ЛЖ, независимо от уровня давления наполнения ЛЖ. Причем эта зависимость сильнее прослеживается у пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями и ослабевает в здоровой популяции [85, 77].
Таким образом, е может характеризовать истинное состояние активного расслабления левого желудочка даже у больных с компенсаторным повышением давления наполнения [77].
В норме максимальная скорость е превышает 10 см/с. Говорить о нарушении расслабления миокарда ЛЖ можно при е боковой стенки ЛЖ 8,5 см/с или е мжп 8 см/с [86].
Ингибиторы АПФ в лечении больных с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса
Если вопросы диагностики, прогноза, распространённости сердечной недостаточности с сохраненной ФВ за последние годы стали более или менее ясны, то вопросы ее медикаментозной терапии с позиций доказательной медицины практически не разработаны.
В зарубежных и отечественных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН отмечено, что «по данным исследований терапия, способная снижать заболеваемость и смертность пациентов с СН - ССФ, не разработана» [3,6]. Рекомендовано проведение симптоматической терапии. Отмечен предположительный характер рекомендаций по ведению таких пациентов. В то же время подчеркнуто, что является очевидной необходимость выявления и коррекции факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств и появлению и прогрессированию ХСН с ССФ, таких как АГ, ГЛЖ, ИБС, СД, ожирение, констриктивные поражения миокарда [3, 6]. Среди препаратов способных улучшать диастолические свойства ЛЖ, за счет гипотензивного эффекта и способности уменьшать гипертрофию и жесткость миокарда, в первую очередь звучат блокаторы ренин - ангиотензин - альдостероновой системы [3], в частности ИАПФ. Исследования, посвященные влиянию ИАПФ на выживаемость пациентов с СН-ССФ, очень ограничены, а результаты этих исследований неоднозначны. В 2010 г David J. Holland с соавторами провели мета - анализ проспективных и обсервационных исследований, посвященных вопросу терапии сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией [117]. Из множества исследований было выбрано и проанализировано 30 наиболее крупных и корректно запланированных, в которые было включено 53 878 пациентов. 18 исследований были проспективными, 12 - обсервационными. В рамках 6 проспективных исследований изучалось влияние терапии ИАПФ на СН - ССФ (см. таблицу 2).
Наиболее крупным из них было PEP - CHF (2006г). Это сравнительное исследование влияния периндоприла и плацебо на заболеваемость и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией.
В него было включено 852 пациента (424 пациента принимали периндоприл, 426 пациентов - плацебо) с ХСН и ФВ около 65%, средний возраст которых составил 76(±5) лет. Продолжительность исследования составила 25 месяцев. В качестве первичных конечных точек оценивались общая смертность и все незапланированные госпитализации по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, в т.ч. связанные с обострением сопутствующей патологии, например, ухудшением функции почек, острыми сердечно-сосудистыми осложнениями, аритмиями, инфекциями или неизвестными причинами. Вторичными точками в исследовании являлись смертность от сердечно - сосудистых причин, госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН или усиление диуретикотерапии, количество койко-дней при госпитализации, изменение ФК сердечной недостаточности. Назначение периндоприла не имело преимуществ по влиянию на общую и сердечно - сосудистую смертность, однако его прием сопровождался статистически значимым уменьшением количества госпитализаций из-за декомпенсации ХСН, количества койко - дней в лечебном учреждении. Прием периндоприла ассоциировался с достоверным улучшением ФК ХСН и дистанции 6-ти минутной ходьбы [118].
В исследовании Hong - Kong, включавшем 150 больных, проводилась оценка влияния диуретика, ирбесартана, рамиприла на клиническое состояние у пациентов пожилого возраста с ХСН II - VI ФК по NYHA и фракцией выброса 45%. Пациенты были разделены на 3 группы: первая группа принимала только диуретик, вторая группа принимала диуретик и ирбесартан, третья группа - диуретик и рамиприл. Во всех трех группах улучшилось клиническое состояние пациентов, показатели качества жизни и дистанция теста 6-ти минутной ходьбы. У пациентов, принимающих ирбесартан и рамиприл, наблюдалось улучшение диастолической функции сердца в виде роста скоростей трансмитрального кровотока, которые были исходно снижены во всех исследуемых группах. Кроме этого в группах, принимающих блокаторы РААС, отмечалось снижение уровня BNP в течение года [120].
В 2010 г Kitzman D. W. соавторами провели сравнительное исследование эналаприла с плацебо у 71 пациента с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией (ФВ 50%) II - III ФК по NYHA. Средний возраст пациентов составил 70 (±1) лет, преобладали женщины, пациенты находились в стабильном состоянии. Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Изучалось влияние эналаприла на толерантность к физической нагрузке, качество жизни, ФВ, объемы ЛЖ, диастолическую функцию ЛЖ и артериальную жесткость. Толерантность к физической нагрузке оценивалась при проведении велоэргометрии с оценкой пикового потребления кислорода и теста 6-ти минутной ходьбы. Качество жизни оценивалось с использованием миннесотского опросника качества жизни. Для оценки артериальной жесткости и структуры ЛЖ проводилось МРТ. Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ оценивались по данным ЭхоКГ с применением тканевой допплерографии. По результатам исследования прием эналаприла по сравнению с плацебо не повышал толерантность к физической нагрузке, а улучшение качества жизни только имело тенденцию к статистической значимости. Показатели диастолической функции сердца, ФВ, объемы ЛЖ и артериальная жесткость по сравнению с плацебо значимо не изменились [121].
V-HeFT II (Vasodilator in Heart Failure Trial II) -исследование, в котором изучалось сравнительное влияние эналаприла и гидралазина с изосорбидом динитратом на смертность, клиническое состояние, эхокардиографические показатели ЛЖ, уровень норадреналина в крови у пациентов с СИ с ФВ 35% и СН с ФВ 35%. В исследовании участвовали 554 пациента с ХСН с ФВ 35%) и 218 пациентов .с ХСН с ФВ 35%. В группе пациентов с фракцией выброса 35 эналаприл по сравнению с вазодилататорами достоверно снижал общую смертность (р 0.035) и частоту желудочковых тахикардии (р 0.05). Однако значение фракции выброса ЛЖ 35 % не соответствует критериям диагностики СН-ССФ, и авторы характеризуют эту группу как пациентов с промежуточной сердечной недостаточностью [122]. Эналаприл изучался также в исследовании проведенном Wilbert S. Aronovv с соавторами, включившем 68 пациентов пожилого возраста с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса ( 50 %) и первичным инфарктом миокарда. После 3-х месяцев лечения эналаприлом отмечалось их улучшение клинического состояния [123].
Положительное влияние периндоприла на клинический статус пациентов с диастолической сердечной недостаточностью было выявлено в российском исследовании «ПИРАНья», проведенном в ИКК имени А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Это было сравнительное исследование периндоприла (8 мг/сут) и ирбесартана (ЗООмг/сут) продолжительностью 6 месяцев. В нем приняло участие 54 пациента с ХСН 1-ІII функционального класса (ФК) (по NYHA) и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 40%, рандомизированные в группы ирбесартана (п=27) и периндоприла (п=27). По результатам исследования в обеих группах отмечалось улучшение ФК ХСН. Несмотря на то, что прием ирбесартана, в отличие от периндоприла сопровождался снижением ФК ХСН уже спустя 12 недель терапии, к концу исследования статистически значимой разницы между двумя группами по степени снижения ФК ХСН выявлено не было. Схожие изменения были выявлены и при анализе данных 6-минутного теста ходьбы.
Динамика показателей суточного мониторирования АД
При оценке исходных параметров суточного мониторирования АД (СМАД) статистически значимых различий между группами не выявлено. Все показатели СМАД свидетельствовали об умеренной артериальной гипертонии у пациентов обеих групп. За 6 месяцев наблюдения в обеих группах выявлена значимая (р 0,05) положительная динамика, выражающаяся в снижении усредненных показателей систолического, диастолического и пульсового АД, как на протяжении суток, так и в активное и в ночное время суток (таблица 10, рис 7).
В контрольной группе снижение САД 24 ч составило 12 мм рт. ст. (с 137 до 125), в группе периндоприла снижение САД 24 было менее выражено и составило 9 мм рт.ст. (с 134 до 125) (р 0,001 в обеих группах). ДАД 24 ч в контрольной группе снизилось на 5 мм рт.ст. (с 83 до 78), что также превысило аналогичный показатель у пациентов, лечившихся периндоприлом, на 1 мм рт.ст. (р 0,05). Снижение ДАД 24ч в группе периндоприла составило 4 мм рт.ст. (с 80 до 76) (р 0,001). ПАД 24ч в группах контроля и лечения периндоприлом снизилось на 5 мм рт.ст. (с 55 до 50) и (с 55 до 50), соответственно (р 0,05 в обеих группах). За 6 месяцев терапии в группе контроля САД д снизилось на 12 мм рт.ст. (со 140 до 128), ДАД д - на 5 мм рт.ст. (с 86 до 81), ПАД д - на 6 мм рт.ст. (с 56 до 50). В группе периндоприла те же показатели снизились соответственно на 11 мм рт.ст. (с 139 до 128), 5 мм рт. ст. (с 84 до 79) и 5 мм рт.ст. (с 55 до 50). Все изменения носили статистически значимый характер. При оценке характера изменений АД в ночное время суток принципиальных различий выявлено не было. САДн снизилось на 9 мм рт.ст. (со 125 до 116) в группе контроля (р 0,001) и на 7 мм рт.ст. (со 123 по 116) в группе периндоприла (р 0,01), ДАДн снизилось соответственно на 5 мм рт. ст. (с 75 до 70 ) и на 4,5 мм рт.ст. (с 73 до 68). При этом изменения в группе периндоприла носили статистически значимый характер (р 0,01), а в контрольной группе нет. ПАДн в контрольной группе равное 51 мм рт.ст., снизилось на 4 мм рт.ст. до 47 (р 0,05), в группе периндоприла показатель также снизился на 4 мм рт.ст. (с 52 до 48).
Помимо усредненных показателей СМАД, оценивались также нагрузочные индексы артериальной гипертензии, такие как индекс времени САД и ДАД (%), нагрузка давлением САД, ДАД, ПАД за 24 ч, в течение дня и ночи. Из всех вышеперечисленных показателей статистически значимо в основной группе снизились данные индекса времени САД и ДАД, а в контрольной группе - индекс времени САД (таблица 10).
Среди показателей суточного ритма и показателей динамики АД в утренние часы оценивались: суточный индекс, величина утреннего подъема САД и ДАД (ВУП), скорость утреннего подъема САД и ДАД (СУП), максимальные цифры систолического и диастолического АД в утренние часы, индекс утренних часов (ИУЧ). При сравнении исходных показателей суточного ритма и утренней динамики АД значимых различий между группами не наблюдалось. В обеих группах суточный профиль АД у пациентов не был нарушен: суточный индекс САД и ДАД находился в пределах нормальных значений 10-20 % и составил в контрольной группе 10,47 %, а в группе периндоприла -11,28%.
За период наблюдения из всех вышеперечисленных показателей, характеризующих суточный ритм и динамику АД в утренние часы, статистически значимо изменились только средние значения САД и ДАД в утренние часы. Среднее САД утром и в основной и в контрольной группах наблюдения снизилось на 8 мм рт.ст. (р 0,01 в обеих группах)(таблица 11).
Как следует из таблиц 10 и 11, степень снижения АД в обеих группах наблюдения была одинаковой, при статистическом анализе межгрупповых различий в динамике АД не выявлено.
Таким образом, в обеих группах пациентов медикаментозная терапия сопровождалась снижением всех усредненных показателей СМАД в течение суток, в дневное и ночное время суток, а также в утренние часы.
Динамика количества госпитализаций, числа дней нетрудоспособности и вызовов скорой помощи
В исследовании анализировалось количество госпитализаций, число днейнетрудоспособности и число вызовов скорой помощи (таблица 20, рисунки 12-14).
На рисунке 12 представлена динамика числа дней нетрудоспособности в группах за период наблюдения. Данные представлены в виде среднего числа дней нетрудоспособности на 1 пациента в группе за 3 месяца.
Исходные показатели не различались между группами.
Как видно из графика, у пациентов, принимавших периндоприл, определялось статистически значимое снижение числа дней нетрудоспособности уже через 3 месяца после начала лечения с 1,16 дней/кол-во пациентов до 0,04 дней/кол-во пациентов (р 0,01) Положительная динамика сохранялась и к 6 месяцу - число дней нетрудоспособности снизилось до 0,03 дней/кол-во пациентов (р 0,01). В контрольной группе в течение первых 3 месяцев наблюдалось увеличение числа дней нетрудоспособности, с последующим снижением во второй половине исследования, но изменения были статистически незначимыми.
На рисунке 13 изображена динамика числа вызовов скорой помощи за период наблюдения.
Исходно различий в представленных данных не выявлено. За первые 3 месяца наблюдения среднее число вызовов скорой помощи в группе периндоприла снизилось с 0,15 до 0,06, однако изменения были статистически недостоверными, а к концу наблюдения снижение вызовов скорой помощи до 0,01 было высоко значимым (р 0,01).
В группе контроля показатель увеличился с 0,1 до 0,3 через 3 месяца наблюдения, к концу исследования отмечено снижение числа вызовов скорой помощи до 0,19, что, тем не менее, было выше исходных показателей.
Таким образом, в группе периндоприла за период наблюдения число дней нетрудоспособности, число вызовов скорой помощи и число госпитализаций уменьшилось с высокой степенью статистической значимости. В контрольной группе изменения вышеперечисленных показателей не достигали статистической значимости.
