Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. значение и возможные методы оценки систолической функции левого желудочка 8
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1. Характеристика обследованных больных 26
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Двухмерная эхокардиография 30
2.2.2. Оценка степени митральной регургитации 31
2.2.3. Показатель dP/dt - параметр общей сократимости левого желудочка 31
2.2.4. Режимы допплеровской визуализации тканей 32
2.2.4.1. Импульсно-волновой режим допплеровской визуализации тканей 33
2.2.4.2. Допплеровская визуализация тканей в режиме тканевого следа {tissue tracking) 36
2.2.5. Трехмерная эхокардиография 39
2.2.6. Оценка вариабельности доплеровских измерений 40
2.2.7. Статистическая обработка результатов исследования 41
Глава 3. Результаты исследований 43
3.1. Скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в импульсно-волновом режиме допплеровской визуализации тканей в оценке систолической функции левого желудочка сердца 43
3.2. Смещение фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевого следа (tissue tracking) доплеровской визуализации тканей в оценке насосной функции левого желудочка сердца 50
3.3. Оценка вариабельности показателей допплеровской визуализации тканей 59
3.4. Сопоставление расчета фракции выброса левого желудочка при трехмерной эхокардиографии с показателями допплеровской визуализации тканей 61
3.5. Сопоставление показателей допплеровской визуализации тканей и насосной функции сердца с показателем dP/dt систолической функции левого желудочка сердца 63
3.6. Кальциноз митрального клапана и оценка систолической функции левого желудочка в режиме допплеровской визуализации тканей 69
3.7. Оценка систолической функции левого желудочка в режиме допплеровской визуализации тканей у пациентов с митральной регургитацией 77
3.8. Клинические примеры 80
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Характеристика обследованных больных
- Допплеровская визуализация тканей в режиме тканевого следа {tissue tracking)
- Скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в импульсно-волновом режиме допплеровской визуализации тканей в оценке систолической функции левого желудочка сердца
- Сопоставление показателей допплеровской визуализации тканей и насосной функции сердца с показателем dP/dt систолической функции левого желудочка сердца
Введение к работе
Оценка систолической функции (СФ) левого желудочка (ЛЖ) является одной из основных задач эхокардиографического исследования (ЭхоКГ). В клинической практике наиболее широко для количественной оценки СФ ЛЖ используется фракция выброса (ФВ). Снижение ФВ менее 45% тесно связано со смертностью больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Определение объемов ЛЖ, необходимое для расчета ФВ, базируется на обведении эндокарда в двумерном режиме. Точность определения объемов в значительной степени зависит от качества визуализации ЛЖ. При неоптимальной визуализации эндокарда ЛЖ ошибка в оценке ФВ может увеличиваться до 25% [10]. У 17-31% больных не удается провести расчеты ФВ ЛЖ из-за неоптимальной визуализации сердца [20]. В таких ситуациях могут быть использованы методы оценки СФ ЛЖ с использованием режимов допплеровской визуализации тканей (ДВТ).
Сокращение ЛЖ по продольной оси представляет собой важнейшую составляющую СФ ЛЖ. В ряде работ показано, что систолическое смещение основания сердца, а именно фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК), по направлению к его верхушке представляет собой надежный, воспроизводимый и достаточно точный параметр для оценки СФ ЛЖ. Регистрация движения ФК атриовентрикулярных клапанов является наиболее простой процедурой по сравнению с регистрацией движений различных сегментов миокарда. Это объясняется как наибольшей скоростью и амплитудой движения ФК атриовентрикулярных клапанов, так и четкостью анатомических ориентиров их выделения.
ДВТ представляет собой допплеровский режим, позволяющий регистрировать скорости движения различных внутрисердечных структур, в том числе и ФК МК. Исходя из скоростей движения ФК МК может быть определено смещение ФК МК с использованием тканевого следа — нового эхокардиографического режима, основанного на допплеровской
характеристике движения внутрисердечных структур. Тканевой след (tissue tracking) представляет собой один из режимов ДВТ и позволяет быстро оценить амплитуду продольного смещения сердечных структур (в том числе и ФК МК) во время систолы желудочков. Этот режим может быть использован для быстрой полуколичественной визуальной оценки СФ ЛЖ, особенно в случаях неоптимальной акустической доступности сердца в двухмерном режиме.
Цель исследования - определить диагностическую ценность показателей движения ФК МК в режиме ДВТ при оценке систолической функции левого желудочка сердца. Задачи исследования
Определить значения показателей движения ФК МК в режиме допплеровской визуализации тканей у лиц с нормальной систолической функцией и у пациентов с систолической дисфункций левого желудочка.
Сопоставить эхокардиографические показатели систолической функции левого желудочка с показателями движения ФК МК в режиме допплеровской визуализации тканей.
Выявить значения показателей движения ФК МК в режиме допплеровской визуализации тканей, позволяющие оценивать выраженность систолической дисфункции левого желудочка и определить диагностическое значение этих показателей.
Определить влияние кальциноза фиброзного кольца митрального клапана на показатели движения ФК МК в режиме допплеровской визуализации тканей.
Определить влияние митральной регургитации на оценку систолической функции левого желудочка показателями движения ФК МК в режиме допплеровской визуализации тканей.
Оценить вариабельность показателей движения ФК МК в режиме допплеровской визуализации тканей в случаях выполнения измерений одним и тем же исследователем и разными исследователями.
Научная новизна. В работе определены значения нормы и градации систолической дисфункции ЛЖ для показателей движения ФК МК в режиме ДВТ. Установлено преимущество использования режима тканевого следа для оценки ФВ ЛЖ и степени ее снижения, по сравнению с ИВ режимом ДВТ. Определены чувствительность и специфичность метода. Выявлены ограничения для использования показателей движения ФК МК в режиме
дат.
Практическая значимость. Доказана эффективность и целесообразность использования показателей движения ФК МК в режиме ДВТ, позволяющих быстро выявлять пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, не проводя сложных расчетов. Смещение ФК МК позволяет не только выявлять больных с систолической дисфункцией, но и оценивать степень нарушения сократимости ЛЖ. По результатам работы разработан алгоритм оценки СФ ЛЖ показателями ДВТ. Подобная оценка возможна практически у всех больных независимо от качества визуализации сердца, и может быть элементом стандартного ЭхоКГ исследования.
Характеристика обследованных больных
В настоящее время в приборах экспертного класса имеется возможность использовать различные режимы доплеровской визуализации тканей. Самым большим достоинством допплеровской визуализации тканей является неинвазивная оценка продольной функции ЛЖ (от фиброзного кольца (ФК) и от базального сегмента к верхушке) из апикальной позиции, поскольку установлено, что продольные волокна в субэндокардиальном слое более чувствительны к ишемии по сравнению с циркулярными волокнами [25, 37] при нормальном утолщении миокарда.
ДВТ объединяет целую группу методов, позволяющих количественно оценивать движение в тех скоростных диапазонах, которые обычно присущи миокарду и другим внутрисердечным структурам [1]. Допплеровская визуализация скоростей движения (ДВСД) позволяет распознать особенности движения и сокращения миокарда, ранее не видимые. При движении сердца целый ряд событий происходит со скоростью, превышающей временную разрешающую способность человеческого глаза, что ограничивает возможности двухмерной визуализации сердца. ДВСД позволяет исследовать продольную составляющую сокращения сердца, прежде малодоступную для неинвазивного определения. Зависимость получаемой информации о скорости движения миокарда от угла между лучом сканирования и направлением движения позволяет раздельно анализировать скорости движения продольной и поперечной составляющих сокращения сердца. Информация о скорости и направлении движения тканей сердца, получаемая при допплерографии может быть представлена несколькими режимами ДВСД. Наиболее распространенный метод в клинической практике импульсно-волновой (ИВ) режим ДВТ, который позволяет регистрировать скорость тех участков миокарда, которые попадают в контрольный объем на протяжении сердечного цикла. ИВ режим ДВТ дает возможность изучения низких скоростей движения в ограниченной области интереса. При помещении контрольного объема на изучаемый участок миокарда можно оценить скорость движения любого сегмента ЛЖ. Диапазон изучаемых скоростей от - 24 до +24 см/с. Минимальная измеряемая скорость ±3 см/с. Приемлемый для анализа спектр движения миокарда в ИВ режиме ДВТ может быть получен в 86-87 % случаев [34].
К преимуществам импульсно-волнового режима ДВТ можно отнести возможность анализа в режиме реального времени с хорошим временным разрешением и отображение не средней, а пиковой скорости движения сердечных структур. Недостатками ИВ режима ДВТ являются недостаточное пространственное разрешение, и невозможность измерения скоростей движения в субэпи- и субэндокардиальных слоях миокарда [1].
Диагностическое применение ДВСД для оценки продольной функции желудочков, основано на измерениях скорости и величины смещения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. Такой подход возможен исходя из относительной неподвижности верхушки сердца и смещения основания сердца в систолу к верхушке, а в диастолу от нее. Укорочение и удлинение длинной оси главным образом обусловлено продольно расположенными волокнами миокарда, этот слой миокарда в первую очередь страдает при различных болезнях сердца.
Систолические скорости и амплитуда движения ФК атриовентикулярных клапанов коррелируют с показателями систолической и насосной функции желудочков, и могут быть использованы как для диагностики дисфункции желудочков, так и для оценки ее выраженности [2]. Регистрация движения ФК атриовентрикулярных клапанов является наиболее простой процедурой по сравнению с регистрацией движений различных сегментов миокарда. Это объясняется как наибольшей скоростью и амплитудой их движения, так и четкостью анатомических ориентиров их выделения. В норме кривые скоростей движения ФК атриовентрикулярных клапанов в целом аналогичны кривым скоростей движения базальных сегментов миокарда. С возрастом наблюдается небольшое уменьшение систолической скорости движения ФК (Alam М., 1999; Edner М.,2000).
V.K.Gulati и соавт. [39] исследовали максимальную систолическую скорость движения ФК МК в М-режиме ДВТ в шести точках: со стороны межжелудочковой перегородки и боковой стенки ЛЖ в четырехкамерной позиции, со стороны передней и задней стенок ЛЖ в двухкамерной позиции и со стороны передне-перегородочной и задне-боковой стенок ЛЖ в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ. В среднем по данным шести измерений пиковая систолическая скорость составляла 5,5 ± 1,9 см/с. Исследуемая группа включала больных как с нарушенной, так и с нормальной СФ ЛЖ. При корреляционном анализе была установлена выраженная связь между ФВ ЛЖ, определенной при радионуклидной вентрикулографии с Тс, и пиковой систолической скоростью (Sa) ФК МК. Авторами было также показано, что для упрощения измерений можно использовать среднее значение пиковой систолической скорости, полученной из двух точек ФК МК (межжелудочковой перегородки и боковой стенки ЛЖ из верхушечного доступа на 4-е камеры).
Допплеровская визуализация тканей в режиме тканевого следа {tissue tracking)
Неинвазивная оценка СФ ЛЖ представляет собой одну из важных задач ЭхоКГ. Однако неоптимальная визуализация эндокарда ЛЖ у ряда обследуемых лиц не позволяет адекватно рассчитать объемы ЛЖ и ФВ. До 20 % исследований по нашим данным имеют ограниченные возможности из-за сниженной акустической доступности сердца. Одним из методов, который позволяет косвенно судить о СФ ЛЖ, является оценка амплитуды и скорости движения ФК МК в систолу [39, 62, 84]. Режим ДВТ позволяет определять эти параметры движения ФК МК практически у всех обследуемых, независимо от качества визуализации эндокарда. В нашем исследовании подтверждается возможность получения высококачественных допплерограмм движения латеральной и медиальной частей ФК МК, пригодных для количественного анализа, у всех обследованных пациентов. Систолические скорости движения ФК МК неоднократно использовались в качестве индекса СФ ЛЖ. V.K.Gulati и соавт. [39] показали высокую корреляцию (г = 0,85) между систолической скоростью движения ФК МК в М-режиме ДВТ и ФВ ЛЖ, которую рассчитывали методом радионуклидной вентрикулографии. Максимальная корреляция наблюдалась для средней скорости из двух точек ФК МК и верхушечного доступа на 4-е камеры. D.Vinereanu и соавт. [84] подтвердили наличие корреляции ФК МК, определенной при радионуклидной вентрикулографии, с систолической скоростью движения для тех точек ФК МК, но уже в импульсно-волновом режиме ДВТ. В этом исследовании корреляция с ФВ была значительно меньшей у больных, переносивших инфаркты миокарда и имевших нарушения локальной сократимости ЛЖ. Однако в дальнейшем наличие корреляции между систолической скоростью движения ФК МК и СФ ЛЖ было подтверждено в эксперименте и в клинических условиях у больных инфарктом миокарда, с диастолической сердечной недостаточностью, а также при наличии выраженной MP [14, 16, 21, 77]. Результаты нашего исследования подтвердили наличие корреляционной связи между систолической скоростью движения ФК МК в импульсно-волновом режиме ДВТ и ФВ ЛЖ. Максимальные скорости движения ФК МК в систолу существенно и достоверно различались у обследованных лиц с нормальной СФ ЛЖ, по сравнению с больными со сниженной ФВ ЛЖ.
Максимальную корреляцию с ФВ ЛЖ имело среднее значение скоростей движения латеральной и медиальной частей ФК МК. Обращает на себя внимание незначительный разброс значений скоростей движения ФК МК в систолу в выявлении различных значений ФВ ЛЖ. Однако большие значения корреляции с ФВ ЛЖ были получены для смещения ФК МК в режиме тканевого следа ДВТ.
Регистрация смещения ФК МК с использованием режима тканевого следа была возможной у всех обследованных. Результаты нашего исследования подтвердили наличие корреляционной связи между смещением ФК МК из верхушечного доступа в позиции на 4 камеры и ФВ ЛЖ. Смещение ФК МК существенно и достоверно различалось у обследованных лиц с нормальной СФ ЛЖ по сравнению с больными с систолической дисфункцией ЛЖ (12,2±2,3 см/с по сравнению с 6,5±2,6 см/с, р 0,001). Регрессионный анализ выявил корреляцию между смещением ФК МК и ФВ ЛЖ. Для смещения медиальной части ФК МК коэффициент корреляции составил 0,80 (р 0,001), для смещения латеральной части - 0,75 (р 0,001), для среднего значения смещения латеральной и медиальной частей - 0,82 (р 0,001).
Ранее C.Pan и соавт. [62] показали еще более высокую корреляцию (г = 0,97) смещения ФК МК в режиме тканевого следа ДВТ с ФВ ЛЖ, рассчитанной по Симпсону, у пациентов с нормальной и диффузно сниженной СФ ЛЖ. Такая высокая корреляция была получена для среднего значения 6 точек ФК МК из трех позиций: на 4 камеры, на 2 камеры и по длинной оси левого желудочка [62]. Меньшая корреляция в нашем исследовании (г = 0,82), вероятно, обусловлена двумя обстоятельствами. Во-первых, мы использовали для анализа только две точки ФК МК из позиции на 4 камеры. Во-вторых, мы включали в наше исследование и пациентов с нарушениями локальной сократимости ЛЖ вследствие перенесенного ранее инфаркта миокарда. Для этих пациентов и в исследовании C.Pan и соавт. [62] были получены меньшие значения коэффициента корреляции (г=0.87; р 0,001) между смещением ФК МК в режиме тканевого следа и ФВ ЛЖ.
Полученные нами данные позволили выявить те значения смещения ФК МК в режиме тканевого следа, которые позволяют выявлять не только нарушения СФ ЛЖ, но и степень систолической дисфункции. Среднее смещение ФК МК менее 9,5 мм для позиции на 4 камеры из верхушечного доступа указывает на снижение фракции выброса левого желудочка менее 50% с чувствительностью 86% и специфичностью 86%. Среднее смещение ФК МК менее 7,5 мм для той же позиции указывает на умеренное снижение ФВ ЛЖ (менее 40%). На выраженное снижение ФВ ЛЖ (менее 30%) указывает среднее смещение ФК МК менее 5,5 мм.
Скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в импульсно-волновом режиме допплеровской визуализации тканей в оценке систолической функции левого желудочка сердца
В своем исследовании C.Pan и соавт. [62] показали, что снижение смещения фиброзного кольца митрального клапана для 6 точек в режиме тканевого следа менее чем на 4,8 мм указывает на снижение фракции выброса до 30% и ниже с чувствительностью 98% и специфичностью 78%. По нашим данным максимальная диагностическая ценность выявлена для смещения ФК МК в режиме тканевого следа на 7,5 мм. Это значение позволяло выявлять пациентов со снижением ФВ ЛЖ менее 40% с чувствительностью 97% и специфичностью 90%.
Таким образом, нам не только удалось подтвердить данные C.Pan и соавт. [62] о возможности выявлять больных со значительным снижением СФ ЛЖ по снижению величины смещения ФК МК в режиме тканевого следа, но и была показана возможность оценки степени снижения СФ ЛЖ. В случаях с неоптимальной визуализацией эндокарда ЛЖ возможна оценка СФ ЛЖ с использованием тканевого следа для определения смещения ФК МК. Немаловажным представляется и то, что эта оценка может быть быстро выполнена с использованием только одной позиции на 4 камеры из верхушечного доступа. Это особенно актуально у больных с неоптимальной визуализацией сердца.
Более низкие значения систолической скорости движения и смещения ФК МК, позволяющие выявлять больных с нормальной сократимостью ЛЖ, можно объяснить включением в исследование больных с кальцинозом ФК МК.
Ранее было показано, что у больных с кальцинозом митрального клапана диастолические скорости движения ФК МК значительно меньше по сравнению с пациентами без кальциноза МК [21]. Поэтому следует ожидать, что при кальцинозе МК может наблюдаться снижение и систолической скорости движения ФК МК.
В нашем исследовании корреляционный анализ выявил положительную и достоверную корреляцию показателей ДВТ с ФВ ЛЖ как в группе больных имеющих кальциноз ФК МК, так и у пациентов без признаков кальциноза ФК МК. Максимальный коэффициент корреляции был получен для среднего смещения латеральной и медиальной частей ФК МК в режиме ДВТ (0,82).
Мы сопоставили смещение и скорости движения ФК МК в систолу в режиме ДВТ у больных с кальцинозом и без него только у тех пациентов, у которых СФ ЛЖ была нормальной (ФВ ЛЖ более 50%). Показатели ДВТ латеральной и медиальной частей ФК МК у пациентов с кальцинозом ФК МК были достоверно меньше по сравнению с соответствующими показателями у больных без признаков кальциноза ФК МК (среднее смещение латеральной и медиальной частей ФК МК 11,3± 2,3 по сравнению с 12,9± 2,0 мм, р 0,001; средняя скорость латеральной и медиальной частей ФК МК 7,5± 1,5 по сравнению с 8,6± 1,6 см/с, р 0,001). Таким образом, кальциноз ФК МК приводит к существенному снижению смещения ФК МК и скоростей движения ФК МК и может повлиять на оценку СФ ЛЖ при использовании ИВ режима и режима тканевого следа ДВТ. У пациентов с кальцинозом ФК МК нами были получены другие значения скорости и смещения ФК МК в режиме ДВТ, которые указывают на систолическую дисфункцию. У пациентов с кальцинозом ФК МК значение скорости движения ФК МК в выявлении систолической дисфункции (ФВ ЛЖ менее 50%) составило 5,75 см/с (с чувствительностью 89% и специфичностью 78%), а значение смещения ФК МК в режиме тканевого следа - 8,5 мм (с чувствительностью 90% и специфичностью 80%).
Ранее было показано, что скоростные показатели движения миокарда зависят от возраста пациента [41]. Yamada Н. и соавт. (1999) изучали влияние возраста на диастолические скорости движения миокарда у 80 здоровых пациентов. Производилась оценка скорости движения средних сегментов задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки из парастернального доступа в позиции по короткой оси ЛЖ и апикального доступа в позиции по длинной оси ЛЖ. Были выявлены следующие зависимости: скорость миокарда в раннюю диастолу по обеим осям обратно пропорциональна возрасту, в позднюю диастолу скорость прямо пропорциональна возрасту. По данным Y. Onose et al., (1999) с увеличением возраста скорость продольного сокращения миокарда уменьшается. В связи с этим можно предположить, что систолические показатели скорости движения и смещения ФК МК также будут иметь зависимость от возраста пациентов.
М. Heneina, P. Lindqvist et al. (2002) изучали воздействие нормального старения на продольную функцию ЛЖ в ИВ режиме ДВТ у 60 здоровых людей, выбранных случайным образом и представляющих широкий спектр возрастов (23-88 лет). Были получены скорости движения миокарда левого желудочка на трех уровнях в передней, латеральной, задней и перегородочной стенке ЛЖ. В этом исследовании было отмечено снижение с возрастом скоростей движения миокарда в раннюю диастолу в базальных сегментах (с 16 см/с в 30 лет, до 9 см/с к 80 годам) и соответствующее существенное увеличение скоростей в конце диастолы (от 10 до 16 см/с). В отличие от этого, систолические скорости миокарда ЛЖ в ИВ режиме ДВТ с возрастом существенно не изменяются [43]. Исходя из этого можно предположить, что возраст существенно не влияет на точность оценки СФ ЛЖ по систолическим параметрам движения ФК МК.
В нашем исследовании группы пациентов без кальциноза ФК МК и с кальцинозом ФК МК существенно и доствоверно отличались по возрасту. В рандомизированных по возрасту группах по-прежнему было выявлено достоверное снижение показателей ДВТ ФК МК у пациентов с кальцинозом ФК МК, по сравнению с показателями ДФТ ФК МК в группе пациентов без кальциноза.
Сопоставление показателей допплеровской визуализации тканей и насосной функции сердца с показателем dP/dt систолической функции левого желудочка сердца
Для описания СФ сердца, и в частности ЛЖ, очевидно, недостаточно использовать только один параметр ФВ ЛЖ, так как она является эффективным показателем только одной из функций ЛЖ — насосной. С сократительной функцией сердца более тесно связаны иные параметры, которые могут быть определены при ЭхоКГ исследовании у ряда больных. Речь идет о скорости нарастания давления в полости ЛЖ в начале периода изгнания - параметре (dP/dt). В связи с этим мы сопоставили показатели ДВТ как с показателями насосной функции сердца (ФВ ЛЖ), так и с показателями собственно сократимости ЛЖ (dP/dt). При анализе взаимосвязи между этими параметрами нами было установлено, что показатели смещения ФК МК в режиме ДВТ в большей степени коррелировали с показателями насосной функции сердца (ФВ). Показатели скорости движения ФК МК в ИВ режиме ДВТ в большей степени коррелировали с dP/dt. Из этого можно предположить, что для оценки ФВ ЛЖ предпочтительно использовать параметры смещения ФК МК.
В нашем исследовании у 26 пациентов мы сопоставляли показатели ДВТ с ФВ ЛЖ, рассчитанной в двух- и трехмерном режимах. Еще в ранних работах, посвященных возможностям трехмерных реконструкций в режиме "off-line", было показано преимущество этого метода перед двухмерной ЭхоКГ в определении объемов и ФВ ЛЖ [22, 38]. В последующем целый ряд исследований доказал высокую корреляцию оценки сократительной функции ЛЖ при проведении трехмерной ЭхоКГ в режиме реального времени с результатами магнитно-резонансной томографии, радионуклидной вентрикулографии и рентгеноконтрастной вентрикулографии [49, 92]. По данным этих авторов, расхождение методов составляет не более 1—3%. В нашем исследовании мы получили достоверную положительную корреляцию показателей ДВТ с ФВ ЛЖ, рассчитанной в трехмерном режиме. Наибольшие коэффициенты корреляции были получены для смещения медиальной и задней частей ФК МК.
Известно, что хроническая MP и длительная перегрузка объемом приводит к дисфункции ЛЖ, в этой фазе вследствие сократительной дисфункции ухудшается выброс и повышается КДО с дальнейшей дилатацией и повышением наполнения ЛЖ [7]. Логично предположить, что при объемной перегрузке, то есть при значимой MP, будет наблюдаться увеличение как степени, так и скорости движения ФК МК. Это обстоятельство некоторыми авторами относится к разряду ограничений, способных повлиять на точность оценки СФ ЛЖ сердца с использованием показателей ДВТ. Возможно, это справедливо для выраженной MP (3-й и 4-й степени). Анализ влияния MP на точность оценки СФ ЛЖ показателями ДВТ мы проводили между пациентами без MP и MP 1-2-й степени, которая квалифицировалась как невыраженная. Основанием для этого послужило то обстоятельство, что количество больных с выраженной MP (3-й степени) в нашем исследовании было небольшим (11 человек), что не позволяет провести адекватный статистический анализ для установления влияния MP на оценку СФ ЛЖ. По нашим данным MP 1-й и 2-й степени существенно не влияет на значения показателей ДВТ ФК МК, в том числе и в группах рандомизированных по возрасту. Это соответствует данным представленным в литературе [31,40, 58, 63, 67].
В литературе постоянно дискутируется вопрос о том, в какой части ФК МК целесообразно проводить измерения показателей ДВТ [5]. Одни авторы считают, что следует отдавать предпочтение медиальной части ФК МК, прилежащей к межжелудочковой перегородке. Аргументом является практически параллельное расположение луча сканирования этой части ФК МК. Контраргументом является то обстоятельство, что межжелудочковая перегородка является стенкой, принимающей участие в сокращении как левого, так и правого желудочков. Этот контраргумент в свою очередь является аргументом в пользу того, чтобы оценивать смещение и скорость движения ФК в латеральной части ФК МК. Другим аргументом в пользу оценки движения латеральной стенки является более высокие скорости движения и меньшая вариабельность [3, 83]. В нашем исследовании коэффициенты корреляции показателей ДВТ медиальной части ФК МК с ФВ ЛЖ были несколько выше по сравнению с коэффициентами корреляции показателей ДВТ латеральной части ФК МК и ФВ ЛЖ (скорость движения медиальной части ФК МК - 0,72, по сравнению с 0,68 — для латеральной части ФК МК; смещение медиальной части ФК МК — 0,80, по сравнению с 0,75 для латеральной части ФК МК. Однако эти различия не были достоверными. По нашим данным максимальные значения корреляции наблюдались для средних величин, рассчитанных исходя из показателей как латеральной, так и медиальной частей ФК МК. Поэтому, по нашему мнению, целесообразно использовать показатели ДВТ не какой-то одной части ФК МК, а именно средние значения латеральной и медиальной частей ФК МК.
Анализ результатов исследования позволил разработать алгоритм оценки систолической функции левого желудочка с помощью показателей движения ФК МК в режиме допплеровской визуализации тканей. Этот алгоритм представлен на рисунке 36.
