Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 9
1.1. Постинфарктные аневризмы левого желудочка — понятие, распространенность, морфо функциональные особенности, классификация 9
1.2. Диагностика постинфарктных аневризм левого желудочка 13
1.3. Формы дисфункции миокарда левого желудочка 17
1.4. Методы диагностики обратимой дисфункции миокарда левого желудочка 20
1.5. Принципы хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка 35
Глава II Материалы и методы 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы обследования 42
Электрокардиография 42
Холтеровское мониторирование 43
Эхокардиография 43
Стресс-эхокардиография с добутамином 45
Радионуклидные методы исследования 46
Поверхностное многоканальное 48
ЭКГ-картирование 50
Коронарография 51
Статистическая обработка данных 51
Глава III Результаты исследования 54
3.1. Возможности различных неинвазивных методик в диагностике и оценке объема аневризмы левого желудочка 54
3.2. Оценка жизнеспособного миокарда у больных ИБС с аневризмой левого желудочка по результатам стресс-эхокардиографии с добутамином 67
3.3. Оценка жизнеспособного миокарда у больных ИБС с аневризмой левого желудочка по результатам радионуклидных методов исследования 73
3.4. Значение индексов нарушенной локальной сократимости и перфузии миокарда у больных ИБС с аневризмой левого желудочка 79
3.5. Диагностическая ценность методов стресс-эхокардиографии с добутамином и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием в оценке жизнеспособного миокарда 82
Глава IV Обсуждение полученных результатов 93
Глава V Заключение 105
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Указатель литературы 121
- Диагностика постинфарктных аневризм левого желудочка
- Принципы хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка
- Возможности различных неинвазивных методик в диагностике и оценке объема аневризмы левого желудочка
- Диагностическая ценность методов стресс-эхокардиографии с добутамином и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием в оценке жизнеспособного миокарда
Диагностика постинфарктных аневризм левого желудочка
Современная медицина располагает широким спектром методов диагностики ПИАЛЖ, наиболее распространенными являются электрокардиография (ЭКГ) и трансторокальная эхокардиография (ЭХО-КГ). Из современных компьютерных тестов можно выделить поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование (ПК) и перфузионную сцинтиграфию миокарда (ПСМ).
На стандартной ЭКГ аневризма ЛЖ характеризуется наличием патологического зубца Q, указывающего на перенесенный инфаркт, или комплекс QS с устойчивым подъемом сегмента ST (25,33). Однако считается, что подъем сегмента ST является достаточно специфичным, но не очень чувствительным признаком аневризмы ЛЖ (East Т., Oram S., 1952). По мнению Сыркина А.Л. (1998г), электрокардиографическая диагностика аневризм достаточно убедительна, хотя и основывается на косвенных признаках. Необходимо отметить, что данные ЭКГ не являются ни обязательными, ни абсолютно доказательными признаками аневризмы и могут быть причиной гипер- и гиподиагностики, так как эти изменения на ЭКГ свидетельствуют только о перенесенном трансмуральном инфаркте миокарда (41). Определенные трудности в диагностике аневризмы с помощью ЭКГ представляет наличие сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса (35,46).
Электрокардиографическая информация, получаемая при стандартной 12-канальной ЭКГ, может быть расширена при помощи электрокардиограмм с большим количеством отведений. Таким методом является поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование (ПК).
Метод ПК обладает широкими возможностями в диагностики зон ишемии, топики поражения коронарных артерий при ИБС, легко воспроизводим. В зарубежных центрах данная методика используется для динамического наблюдения за течением острого инфаркта миокарда (82,95,118,138). В 1934 году Ф. Вильсон предположил, что интеграл любой ЭКГ на интервале QT должен быть равен нулю, при условии гомогенного распределения потенциала действия (23). Любое ненулевое значение указывает на неоднородность потенциала. М. Burgess показал, что распределение значений интеграла QRST в малой степени зависит от последовательности активации и отражает преимущественно наличие нарушений реполяризации (30). При наличии в миокарде рубцовой ткани процессы активации удлиняются, что проявляется на интегральных картах в виде смещения амплитудных значений в сторону более отрицательных, по сравнению с нормальными значениями. Чем глубже рубцовьте изменения в миокарде, тем более отрицательными становятся значения индекса разности. По сравнению со стандартной ЭКГ метод поверхностного картирования обладает большей пространственной информативностью, т.к. количество отведений в несколько раз превышает их количество при записи 12-канальной ЭКГ.
ПК позволяет с помощью анализа интегральных и разностных карт QRS, QRST, STT определить наличие, локализацию и объем рубцового поражения миокарда. В работе Малиовановой И.М (2000г) было показано, что определенные параметры карт позволяют провести дифференциальную диагностику между рубцовоизмененным миокардом и аневризмой с высокой степенью диагностической надежности. Наиболее значимыми оказались следующие параметры: 1) морфология комплекса QRS (оцениваимая по всем грудным отведениям); 2) отношение негативного экстремума (мВ х мс) к позитивному; 3) площадь, которую занимают значения индекса разности (ИР) -2 (в процентах от всей карты).
На основе полученных данных были построены дискриминантные уравнения, позволяющие провести дифференциальную диагностику аневризмы и рубцово - измененного миокарда ЛЖ с чувствительностью 84%, специфичностью 89% и диагностической надежностью 87% (30).
Кроме того, с помощью поверхостных карт можно определить объем пораженного миокарда, что невозможно для электрокардиограммы. Полученные данные были верифицированны в ряде работ зарубежных авторов (112). В работах Kawakami Y. (1997) была отмечена тесная корреляционная связь между нарушениями перфузии при сцинтиграфии с таллием-201 и распределением области негативности с индексом разности -2 на изоинтегральных картах QRST. Однако в той же работе отмечено, что количественный анализ данных сцинтиграфии не позволяет выявить связи между уровнем накопления индикатора, ЭКГ признаками рубцовых изменений и стадией сердечной недостаточности. В последние десятилетие эхокардиография стала одним из предпочтительных методов выявления постинфарктной аневризмы сердца. Результаты диагностики аневризмы с помощью методов ЭХО-КГ и контрастной вентрикулографии хорошо коррелируют между собой.
Важнейшей диагностической характеристикой ПИАЛЖ является толщина стенки ЛЖ. Как известно в эпицентре аневризмы находится истонщенная фиброзная ткань, при чем истончение может быть до 1-2 мм. С удалением от эпицентра рубца отмечается увеличение толщины стенки, на границе с жизнеспособным миокардом толщина стенок аневризмы превышает 5 мм, что является диагностическим критерием наличая жизнеспособного миокрад в области рубца (14).
Так как аневризма представляет собой участок истонченной рубцовой ткани, то при ЭХО-КГ эти изменения визуализируются как участок истончения стенки с элементами акинеза и дискинеза.
Другим важным моментом при трансторокальной ЭХО-КГ является возможность заподозрить тромбоз в области аневризмы ЛЖ по патологическому потоку и/или наличию эффекта спонтанного контрастирования. Формирование тромбов в полости ЛЖ происходит в 15 — 65% случаев (1,2,3,28). Тромбоэмболии являются наиболее частым осложнением пристеночного тромбоза полости ЛЖ. У 20% пациентов тромбоэмболии являются непосредственной причиной смерти, а у 5 —40% носит нефатальный или субклинический характер. Наличие подвижного тромба увеличивает риск тромбоэмболии (28). Для подтверждения диагноза необходимо выполнить чреспищеводную эхокардиографию, которая в 100% случаев позволяет визуализировать тромб в полости аневризмы любой локализации (44).
Кроме выявления аневризмы, ее размера и наличия тромба в ее полости эхокардиография помогает оценить функцию не вовлеченного в аневризму миокарда.
Принципы хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка
Первую успешную операцию у 28 летнего пациента с аневризмой сердца выполнил немецкий хирург - Sauerbruch в 1931 году, операция проходила с большими техническими трудностями, послеоперационный период протекал с явлениями выраженной сердечной недостаточности. Спустя три месяца после операции пациент чувствовал себя удовлетворительно и был продемонстрирован на съезде немецких хирургов в марте 1931 года (43). Первую успешную операцию резекции ПИАЛЖ закрытым способом выполнил в 1954 году С. Bailey (84). Все эти операции были произведены закрытым методом. В СССР операции по поводу ПИАЛЖ выполнялись академиками Б.В. Петровским и Г.М. Соловьевым (1968-1971). Послеоперационная летальность при этих операциях достигала 18%, еще 16% больных умирали в течение первого года после операции. Ни одна из закрытых операций не предполагала коррекцию нарушений функций МЖП при ее обширных рубцовых поражениях (11).
В нашей стране, безусловно, пионером хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца следует считать Б.В. Петровского. Первые операции были выполнены в 1956 году, и к 1965 году он располагал опытом более 120 операций хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца.
В 1958 году D.A. Cooly впервые выполнил операцию иссечения ПИАЛЖ в условиях искусственного кровообращения (ИК) (83,84).
С 1958г. техника операции резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка в условиях ИК стала быстро развиваться и совершенствоваться. Однако в большинстве случаев продолжала сводиться к резекции избыточной пораженной части стенки ЛЖ и последующему ушиванию его с использованием линейного шва. При оценке отдаленных результатов было показано, что после операций не происходит адекватного восстановления функции ЛЖ и улучшения функционального класса больных (162). По этой причине были предприняты некоторые технические модификации предложенные Cooley (пликация межжелудочковой перегородки) и Jatane (операция циркулярного сужения).
Более чем за 50-ти летний период совершенствования хирургических методов лечения аневризмы ЛЖ было предложено большое количество методик. В таблице 2 приведены основные этапы развития хирургии ПИАЛЖ (43).
По мнению ряда авторов с 1984г. после выполнения В. Дором операции эндовентрикулярнои пластики началась эра реконструктивных операция на ЛЖ, направленных не только на уменьшение объема ЛЖ, но и на восстановление геометрии ЛЖ, что является основным в ликвидации в послеоперационном периоде симптомов недостаточности кровообращения.
Постинфарктные аневризмы формируются в ишемизированном ЛЖ, существует необходимость реваскуляризации миокарда. Лишь у 10% пациентов с аневризмой ЛЖ можно выполнить изолированную резекцию аневризмы без коррекции коронарного кровотока (51). С накоплением опыта хирургического лечения ИБС сложилась концепция полной реваскуляризации миокарда (шунтирование всех пораженных артерий и восстановление кровоснабжения всех ишемизированных зон миокарда) (53). Однако в последние время взгляды на объем реваскуляризации миокарда претерпели некоторые изменения. По мнению Шабалкина Б.В. сейчас прослеживается тенденция к рациональному уменьшению шунтирования артерий малого (менее 1,5 мм) диаметра, но при этом сохраняется принцип достаточной, адекватной реваскуляризации ишемизированного миокарда. В последнее время индекс реваскуляризации миокарда по данным Шабалкина Б.В. (2001) равен 3,2 -3,5, тогда как в предыдущие годы среднее число шунтов на больного составляло 4-4,5.
По мнению Акчурина Р.С. (2001г.), понятие адекватной реваскуляризации определяется не только количеством шунтов и дистальных анастомозов, но и целым рядом факторов. Последний включает в себя — распространенность поражения коронарных артерий, диаметр сосудов, подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и состоятельность дистального русла, индивидуальные особенности коронарного кровотока, а также свойства используемых сосудистых трансплантатов (130).
В течение длительного времени шунтирование коронарных артерий выполняли с использованием большой подкожной вены бедра. Однако, накопленный опыт аутовенозного аортоконарного шунтирования показал ее недостатки и отрицательные стороны. Изучение результатов показало, в течение первого года происходит закрытие шунтов у 10 — 15% больных, а к 5 — 7 годам остаются открытыми 65 - 55% (126,130). Это заставило искать биологически более стойкие материалы, а также пересмотреть некоторые стратегические вопросы прямой реваскуляризации. Внимание хирургов привлекли работы В. И. Колесова (53) по использованию внутренней грудной артерии (ВГА). Многочисленные исследования, проведенные с целью оценки отдаленной состоятельности и выживаемости, однозначно показали преимущества применения ВГА для восстановления кровотока. Доказано, что 90% шунтов из ВГА функционируют в течение 10 лет и более (129). Отсутствие атеросклеротического поражения ЛВГА — приписывается особому строению ее стенки. Стенка ВГА выделяет эндотелиальный релаксирующий фактор (EDRF), известный как оксид азота, в значительно большем количестве, чем вена (Luscher T.F., et al., 1988). В последние время активно внедряется в хирургическую практику примениние лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования. Использование большего количества артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда позволяет значительно улучшить результаты аортокоронарного шунтирования и увеличить выживаемость больных.
По мнению ряда авторов, отдаленная выживаемость больных напрямую зависит от способа резекции аневризмы ЛЖ, от количества шунтированных коронарных артерий, от использования артериальных кондиутов. По данным Sinatra R. (1997) госпитальная летальность в группе больных, перенесших обычную операцию аневризмэктомии, составила 10,3%, а группе больных прооперированных по типу операций Dor - 0%.
В 2001г. В. Дор проанализировал опыт 1011 операций проведенных по поводу реконструкции ЛЖ с помощью эндовентрикулярной циркулярной пластики с помощью заплаты. Было показано, что госпитальная летальность коррелирует с исходной фракцией выброса, наибольшая летальность была в группе пациентов с исходной фракцией выброса меньше 30%, она составила 13%. В группе больных с фракцией выброса более 40%) госпитальная летальность составила 1,3% (92). В работе Жантурганова М.А 2002г., было показано, что полная реваскуляризация миокарда при постинфарктных аневризмах ЛЖ в группе с изолированным поражением выполнима в 85% случаев, в группе с множественными поражениями коронарных артерий в 60% случаев. Отдаленная 5-ти летняя выживаемость в группе больных с полной реваскуляризацией составила 80% против 66% в группе с неполной реваскуляризацией.
В настоящие время в литературе уделяется большое внимание вопросам диагностики жизнеспособного миокарда и прогнозированию восстановления его функции после реваскуляризации. Группа пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка, являясь наиболее тяжелой, требует более внимательного и детального изучения функции миокарда, оценки объема рубцового поражения, что в существенной степени определяет лечебную и хирургическую тактику. Научные исследования последних лет посвящены сравнительному анализу возможностей различных методов диагностики в решении этого вопроса. Указанные факторы определяют актуальность проблемы, определившей цель и задачи данного диссертационного исследования.
Возможности различных неинвазивных методик в диагностике и оценке объема аневризмы левого желудочка
В исследование включено 35 пациентов, все мужчины. Средний возраст составил 47,8 ±9,1 (от 29 до 65) лет. Все больные перенесли хотя бы один Q-инфаркт, подтвержденный клиническими, биохимическими и лабораторными данными. Среднее количество перенесенных инфарктов в данной группе составило 1,5 ± 0,6 (от 1 до 4).
Всем больным был проведен комплекс неинвазивных методик, включавший в себя:
стандартную ЭКГ
трансторокальную ЭХО-КГ
поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование
перфузионную сцинтиграфию миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99т-Тс-тетрофосмином)
Для верификации данных, полученных с помощью неинвазивных методов обследования, выполнялась контрастная левая вентрикулография (ЛВГ).
Самым распространенным и давно используемым методом диагностики аневризмы ЛЖ является стандартная ЭКГ. За критерии аневризмы при анализе стандартной ЭКГ принималось наличие патологического зубца Q или комплекса QS и стойкий подъем сегмента ST. В исследуемой группе данные за ПИАЛЖ были выявлены у 31 пациента, данными ЛВГ это подтверждено у 28 пациентов. У 4-х пациентов по ЭКГ не выявлено признаков аневризмы ЛЖ, но данными ЛВГ отсутствие аневризмы ЛЖ подтверждено только у 2-х пациентов. Таким образом, чувствительность, специфичность и точность ЭКГ в выявлении аневризмы ЛЖ в исследуемой группе составила 83%, 50% и 80% соответственно.
Поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование проведено 33 пациентам. При анализе разностных QRS и QRST карт с последующим построением дискриминантных уравнений данные за аневризму ЛЖ получены у 30 пациентов. У 27 из 30 этих пациентов по данным ЛВГ диагностирована аневризма ЛЖ. Ложноположительный результат исследования (ПК) оказался у 1 больного.
Чувствительность, специфичность и точность метода ПК в диагностике аневризмы ЛЖ составила 90 %, 72 % и 88%.
При эхокардиографическом исследовании в нашей группе данные за аневризму ЛЖ были получены у 31 пациента, по данным ЛВГ подтверждены у 29-ти.
Чувствительность, специфичность и точность ЭХО-КГ в выявлении аневризмы ЛЖ составила 95%, 79% и 92% соответственно.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда (ПСМ), отражая перфузию кардиомиоцитов, позволяет с высокой долей вероятности провести дифференциальную диагностику различных патологических состояний миокарда: аневризма — рубцовые изменения - жизнеспособный миокард. При анализе сцинтиграмм данные за аневризму ЛЖ получены у 31 пациента. У 29 из них по данным ЛВГ диагностирована аневризма ЛЖ.
Таким образом, чувствительность ОФЭКТ в выявлении аневризмы ЛЖ составила 93%, специфичность 70% и точность 92%.
На рисунке 7 представлены данные о чувствительности (Se), специфичности (Sp) и точности (Т) методов неинвазивной диагностики в выявлении аневризмы ЛЖ у больных ИБС.
Как видно из представленной диаграммы все методики обладают достаточной высокими диагностическими параметрами в выявлении аневризмы левого желудочка у больных ИБС.
Сочетание нескольких методов позволяет существенно повысить их диагностические возможности в определении того или иного признака. При анализе сочетанного применения методов ЭХО-КГ и ПСМ, ЭХО-КГ и ПК, ПСМ и ПК в выявлении аневризмы ЛЖ выявлено, что специфичность при любой комбинации повышается до 100%, а наибольшей чувствительностью — 97% обладает одновременное применение ЭХО-КГ и ПСМ (рисунок 8).
Для иллюстрации возможностей применения нескольких методик в выявлении постинфарктной аневризмы ЛЖ у больных ИБС мы хотим привести два клинических примера.
Клинический пример 1. Пациент С. 49-ти лет (и/б 4452/01) поступил в отделение с диагнозом - мультифокальный атеросклероз. ИБС. ПИКС (1996,2000). Стенокардия напряжения и покоя 4 ФК. Постинфарктная аневризма ЛЖ. Пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия. На ЭКГ (рис. 9 I) при поступлении зарегистрирован синусовый ритм, в грудных отведениях признаки пренесенного крупноочагового трансмурального инфаркта миокарда с признаками аневризмы ЛЖ по передне-перегородочной и верхушечной области. Пациенту было выполнено поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование (рис. 9 II А и Б). При анализе разностных карт были выявлены крупноочаговые рубцовые изменения с распространением на всю межжелудочковую перегородку, передную стенку и верхушку ЛЖ, а так же признаки аневризмы (по данным дискриминантных уравнений) площадью 23%. При проведении трансторокальной эхокардиографии (рис. 10 V) выявлено значительное увеличение полости ЛЖ, КДО ЛЖ составил 310 мл, КСО 189 мл, со снижением сократительной функции, ФВ ЛЖ составила 31%. Систолодиастолические колебания стенок ЛЖ значительно снижены, в нижней трети МЖП, верхушки ЛЖ и нижней трети задней стенки ЛЖ отмечалось истончение стенки ЛЖ (толщина стенки составила 3 мм) и признаки дискинеза. В области верхушки ЛЖ визуализировалась дополнительная тень, при проведении чрезпищеводной ЭХО-КГ диагноз тромбоза полости аневризмы ЛЖ был подтвержден. Для уточнения площади рубцового поля проведена ОФЭКТ миокарда с технецием в покое (рис. 10III). Накопление РФП в области верхушки ЛЖ, верхушечных сегментах МЖП, передней и задней стенок было значительно снижено (11% от максимального). Площадь аневризмы составила 22%. При проведении селективной коронарографии выявлено трехсосудистое поражение -окллюзия ПМЖВ и ПКА, стеноз ОВ. При выполнении ЛВГ (рис. 10 IV) систолодиастоличесике колебания стенок ЛЖ снижены, дискинез 2 и 3 сегментов ЛЖ, тромбоз в области 3 сегмента (верхушки ЛЖ).
Таким образом, результаты неинвазивного обследования пациента С. выявили наличие у него постинфарктной аневризмы ЛЖ, занимающей значительную площадь от непораженной полости ЛЖ. Данные неинвазивных методов были подтверждены контрастной ЛВГ. Клинический пример 2. Пациент К. 30 лет (и/б 3795/02) поступил в отделение с жалобами на боли в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности, снижение толерантности к физической нагрузке. На ЭКГ (рис. 11 1) ритм синусовый, признаки блокады передней ветви ЛНПГ, признаки крупноочаговых рубцовых изменений по передне-перегородочной и верхушечным областям ЛЖ, а так же аневризмы ЛЖ (подъем сегмента ST) и недостаточности кровоснабжения по боковой стенки ЛЖ. По данным поверхностного картирования (рис. 11 II А и Б) рубцовые изменения распространялись на передную стенку и верхушку ЛЖ. Площадь рубцовых изменений составила 24%, при построении дискриминантных уравнений получены данные за наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ. При проведении ОФЭКТ миокарда с технецием в покое (рис. 12 III) накопление РФП в области верхушки ЛЖ и верхушечных сегментов передней стенки ЛЖ составило 29%, что свидетельствует о глубоких рубцовых поражениях. Площадь рубцовых поражений составила 30%. Эхокардиография (рис. 12 V) выявила незначительное увеличение полости ЛЖ, КДО ЛЖ составил 163 мл, КСО - 67 мл, насосная функция ЛЖ оставалась сохранной - ФВ ЛЖ 54%. В области верхушки ЛЖ отмечались признаки акинеза, толщина стенки ЛЖ в области верхушки ЛЖ составила 5 мм. Данных за тромбоз полости ЛЖ не получено. При выполнении селективной коронарографии выявлено 3-х сосудистое поражение коронарного русла — окллюзия ПМЖВ, стеноз ПКА и ОВ. При выполнении контрастной ЛВГ признаки акинеза 3 сегмента. Пациент с диагнозом - ИБС. ПИКС (2001). Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктная аневризма ЛЖ (фиброзно-мышечная?) пациент был прооперирован. На операции выявлена локальная верхушечная фиброзно-мышечная аневризма, выполнена реваскуляризация миокарда. Пациент на 13-е сутки после операции выписан по месту жительства.
Для пациентов ИБС, осложненной формированием ПИАЛЖ важно не только выявление аневризмы, но и определения ее объема по отношению ко всей площади миокарда ЛЖ.
Для определения объема аневризмы с помощью поверхностного ЭКГ-картирования мы анализировали разностные QRS и QRST карты. Как уже отмечалось выше, проведенные ранее работы (Малиованова И.М., 2000) показали, что значение минимального индекса разностности (min DI) — 5,9±1,6 с высокой достоверностью (р 0,00001) позволяет говорить о наличии аневризмы ЛЖ. Исходя из этого, мы высчитали объем занимаемый DI -3 и -4 от всей развертки грудной клетки.
Диагностическая ценность методов стресс-эхокардиографии с добутамином и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием в оценке жизнеспособного миокарда
Улучшение регионарной сократимости миокарда после реваскуляризации в нашем исследовании принимали за «золотой» стандарт для определения жизнеспособности миокарда.
Диагностические возможности и прогностическую ценность методов стресс-ЭХО-КГ с добутамином и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) миокарда с 99т-Тс-тетрафосмином (99т-Тс-ТФ) в выявлении жизнеспособного миокарда оценивалась нами по результатам обследования 27 больных ИБС с ПИАЛЖ, которые были подвергнуты оперативному лечению. Все пациенты были мужчины, средний возраст составил 47,5±7,5 лет (от 29 до 64 лет). Продолжительность ИБС была от 6 месяцев до 12 лет (в среднем 3,6±3 года). Все пациенты перенесли хотя бы один инфаркт миокарда, осложнившейся формированием аневризмы ЛЖ. Большинство пациентов находились в 3-4 ФК по NYHA — 22 пациента (81%). Клиническая характеристика группы прооперированных больных представлена в таблице 10.
Операция резекции аневризмы и аортокоронарного шунтирования проводилась 22 (81,5%) пациентам, без резекции аневризмы выполнено 5 (18,5%) вмешательств. Среднее количество пораженных коронарных артерий в данной группе было 2,5 ± 1,4. Шунтирование ПМЖВ внутренней грудной артерией (ВГА) проводилось у 26 (96,3%) пациентов. В наблюдаемой группе больных лучевая артерия использовалась у 4-х (14,8%) пациентов. Среднее количество наложенных шунтов составило 2,1 ± 1,1.
Резекция аневризмы проводилась по методу Жатане у 7 пациентов (26%), по методу Дора у 11 (41%), сочетанные операции с применением техники Жатане и Дора (Жатане-Дор) проводились у 4 (15%) пациентов. На этапе обследования у 6 пациентов была выявлена желудочковая тахикардия. Всем этим пациентам во время операции выполнено электрофизиологическое картирование ЛЖ и криодеструкция в области эктопического очага.
В наблюдаемой группе пациентов случаев интраоперационной летальности отмечено не было. Госпитальная летальность составила 3,7% (1 случай). Причиной послужила острая сердечная недостаточность, в результате тромбоза одной из ветвей ПКА.
В послеоперационном периоде в среднем через 10-14 суток всем больным выполнена трансторокальная эхокардиография в покое. Оценивались изменения объемных характеристик (КДО, КСО), сократительная функция ЛЖ (ФВ), прирост сократимости в исходно (до операции) диссинергичных сегментах (таблица 11).
При сравнении до и послеоперационных показателей гемодинамики ЛЖ выявлено значительное уменьшение объемов ЛЖ. Незначительный прирост ФВ ЛЖ (6,3% от исходной ФВ ЛЖ) скорее всего, объясняется достаточно ранним сроком послеоперационного наблюдения - 10-14 суток после операции.
На дооперационном этапе всем пациентам группы выполнена стресс-эхокардиография с малыми дозами добутамина.
Всего проанализировано 432 сегмента. Исходно нарушения локальной сократимости отмечено в 237 сегментах, что составляет 55% от общего числа анализируемых сегментов. Признаки гипокинеза отмечены в 114 сегментах (48% от числа исходно диссинергичных сегментов), акинеза в 93 сегментах(39%), дискинетичными были признаны 30 сегментов (13%).
При введении малых доз добутамина улучшение локальной сократимости было выявлено в 120 исходно диссинергичных сегментах, при этом инотропный резерв отмечен в 87-ми исходно гипокинетичных и в 33-х акинетичных сегментах. Среди дискинетичных сегментов признаков жизнеспособного миокарда выявлено не было.
Таким образом, число жизнеспособных сегментов по данным стресс ЭХО-КГ с добутамином составило 120 (51% от числа исходно диссинергичных сегментов). Наибольшее количество жизнеспособных сегментов выявлено среди зон, исходно находившихся в состоянии гипокинеза (73% от общего числа жизнеспособных сегментов). Результаты стресс-ЭХО-КГ с добутамином представлены на рисунке 21.
В послеоперационном периоде всем больным выполнена эхокардиография в покое. Из 237 сегментов, в которых до операции отмечались признаки нарушения локальной сократимости, улучшили свою сократимость 124 сегмента. По результатам дооперационной диагностики жизнеспособными были признаны 120 исходно диссинергичных сегментов. После проведения реваскуляризации миокарда улучшили свою сократимость, т.е. оказались жизнеспособными, ПО сегментов. Ложноположительный результат стресс-ЭХО-КГ был отмечен в 10-ти сегментах, ложноотрицательный - в 14-ти сегментах.
По результатам исследования выявлено, что чувствительность, специфичность и точность метода стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина в выявлении жизнеспособного миокарда у больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ составила 89%, 90% и 89% соответственно.
ОФЭКТ с 99т-Тс-ТФ в сочетании с нагрузочной пробой выполнена до операции 27 пациентам. При анализе сцинтиграмм, записанных после выполнения больными нагрузочной пробы, нарушения перфузии выявлены в 273 сегментах, что составило 63% от общего числа анализируемых сегментов. Признаки умеренного нарушения перфузии отмечены в 132-х сегментах (48% от общего числа сегментов с нарушенной перфузией), значительные нарушения перфузии - 97-ми (36%) сегментах, выраженные нарушения перфузии - 44-х (16%) сегментах. Анализ сцинтиграмм в покое показал, что обратимые дефекты перфузии обнаружены в 85 сегментах с умеренно выраженными дефектами перфузии, в 40 сегментах со значительными дефектами перфузии. В 47 сегментах выявлены стабильные дефекты перфузии и накопление РФП при нагрузке и в покое больше 50% от максимального. Результаты ОФЭКТ с 99т-Тс-ТФ представлены на рисунке 22.
Таким образом, общее число жизнеспособных сегментов по результатам ОФЭКТ с 99т-Тс-ТФ составило 172 (63% от числа сегментов с нарушенной перфузией, выявленной при нагрузке).
В послеоперационном периоде, как уже отмечалось выше, улучшили свою сократимость 124 сегмента. Следует отметить, что при сопоставлении локализации зон нарушения сократимости и нарушения перфузии мы выявили совпадение результатов в 90% случаев. Результаты ОФЭКТ в оценке наличия жизнеспособного миокарда были подтверждены в 120 сегментах. Ложноположительный результат пробы отмечен в 52-х сегментах, ложноотрицательный в 4-х сегментах.
Чувствительность ОФЭКТ миокарда с 99т-Тс в выявление жизнеспособного миокарда у больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ составила 94%, специфичность - 65%, точность — 80% .
Совпадение результатов добутаминовой стресс-ЭХО-КГ и ОФЭКТ миокарда с 99т-Тс в оценки жизнеспособного миокарда было выявлено нами в 69%. В оценки отсутствия жизнеспособного миокарда совпадение результатов получено в 17% случаев. Четыре процента анализируемых сегментов были признаны жизнеспособными по результатам стресс-ЭХО-КГ, а по данным ОФЭКТ оказались без признаков жизнеспособного миокарда. В 10% сегментов радионуклидное исследование выявило наличие жизнеспособного миокарда, в то время как при инотропной стимуляцией добутамином прирост сократимости в этих сегментах отсутствовал (рисунок 23).
Для диагностического теста важно, чтобы он был одновременно высокочувствительным и высокоспецифичным, но достичь этого крайне сложно. Сочетание нескольких методов позволяет значительно повысить их диагностические возможности. В нашем исследовании при одновременном применении стресс-ЭХО-КГ с малыми дозами добутамина и ОФЭКТ с 99т-Тс-ТФ возрастали параметры чувствительности, специфичности и точности в выявлении жизнеспособного миокарда у больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ и составили 99%, 95% и 97% соответственно.
У больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ выявление жизнеспособности диссенергичного миокарда позволяет определить эффективность, целесообразность и объем реваскуляризации миокарда, а также определить прогноз дальнейшего развития заболевания. Чувствительность стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина и ОФЭКТ миокарда с 99т-Тс в выявлении жизнеспособного миокарда у больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ составляет 89 и 94%о, специфичность - 90 и 65%, точность 89 и 80% соответственно (рисунок 24).
