Введение к работе
Актуальностьисследования
По данным ведущих отечественных учёных, распространенность бронхиальной астмы (БА) в России высока: этим заболеванием страдает не менее 5% взрослого населения и более 10% детей [Г.Б.Федосеев, 2001; АГ.Чучалин, 2001]. Темпы роста заболеваемости БЛ и другими атопиче-скими респираторными заболеваниями неуклонно растут во всём мире [DumnitraseuD.M., ArionD., Tatar S., 2003; Galassi С, Armenio L., Big-gerietalA.,2003].
Одним из ведущих патогенетических механизмов возникновения и течения БА считают сенсибилизацию. Имеется обширная информация о сенсибилизирующем влиянии многочисленных аллергенов — химических и биологических, промышленных и бытовых, аэрогенных и пищевых. Изучается экология жилища, промышленной среды, распространенность ксенобиотиков и их участие в реакциях биотрансформации [Караулов А., 1998; Гавалов СМ. и соавт., 2000; Тяренкова СВ., 2002; Hatzivlassion Р. etal, 2003; Moskovljenic J.D. etal., 2003]. Особое значение придается аллергенам грибкового происхождения, оказывающим выраженное сенсибилизирующее воздействие па организм человека [Федосеева В.Н., 1998; Кондюрипа Е.Г., 1999; Лазуткина Е.Л., 2000; Hoofer G.E., Platts-Mills Т.А.,1995]. При изучении этого аспекта наибольшее внимание уделяется грибам, обитающим в жилых и производственных помещениях, в вентиляционных системах.
Не меньший интерес, очевидно, должна вызывать и микроэкология человеческого организма - состояние микробиоценозов различных биотопов. Однако, в последние годы изучению микрофлоры дыхательных путей уделяется недостаточно внимания. Применение антибиотиков при лечении больных бронхиальной астмой на протяжении ряда лет считается нежелательным из-за риска возникновения побочных эффектов,
прежде всего - сенсибилизирующего влияния ан" ійткгіШазїЬМйгХіПреп;
иЪлиоггкл
С.Петср5ург _,
ратов. Тем не менее роль инфекционного фактора в генезе бронхиальной астмы представляется значительной и также взаимосвязанной с сенсибилизацией.
Необходимо изучение роли биотопа кишечника в формировании и течении бронхиальной астмы. Дисбиоз, очевидно, может быть рассмотрен как одна из возможных стартовых площадок для бронхиальной астмы: вследствие патологических изменений в слизистой оболочке и просвете кишки усиливаются сенсибилизация, интоксикация; обменные нарушения [С.М.Абратенко, 2000; М.ААрискина, 1999]. По мнению академика А.Г.Чучалина [1998], вирусно-бактериальный дисбиоз респираторного тракта является одним из ведущих факторов формирования атонических заболеваний.
Изучение состояния микробиоценоза дыхательных путей и кишечника представляет определенный интерес - в отношении влияния микрофлоры этих биотопов на течение БА, а также в отношении возможностей коррекции дисбиотических нарушений с целью реабилитации по основному заболеванию. В доступной литературе нами не найдено работ по исследованию эффективности коррекции кишечной микрофлоры с целью профилактики обострений бронхиальной астмы или снижения их тяжести, в том числе - и в условиях отдаленных наблюдений.
Недостаточное освещение проблемы нарушений микроэкологии дыхательной системы и кишечника, а также коррекции дисбиотических отклонений определило цель и задачи настоящего исследования.
Цельизадачиисследования
Цель работы - исследование микробиоценоза дыхательпой системы и ЖКТ у больных бронхиальной астмой, влияния дисбиотических отклонений на течение заболевания и разработка способов коррекции выявленных нарушений. В соответствие с целью определены задачи:
Исследовать микрофлору мокроты у больных бронхиальной астмой, определить показания к антибактериальной терапии и оценить ее клиническую эффективность
Исследовать кишечную микрофлору у больных бронхиальной астмой
Провести коррекцию дисбиотических нарушении пробиотиками с последующим клиническим и бактериологическим наблюдением в отдаленные сроки (в течение 1 года)
На основании полученных результатов разработать рекомендации по оптимизации ведения больных бронхиальной астмой.
Научнаяновизна
Впервые больным бронхиальной астмой проведено комплексное обследование с изучением микрофлоры мокроты и кишечника.
Впервые проведено сравнительное изучение микрофлоры мокроты у больных с обычным и торпидным (без положительной клинической динамики на фоне стандартной терапии) течением бронхиальной астмы. У всех пациентов с торпидным течением бронхиальной астмы из мокроты выделены патентные и условно-патогенные микроорганизмы. В сравнении с обычным течением вдвое чаще обнаружены микробные ассоциации, втрое чаще — грибы, что позволило обосновать необходимость антибактериального и антимикотического лечения больных с торпидным течением бронхиальной астмы. Впервые проведено отдаленное клиническое и лабораторное наблюдение за результатами антимикробной терапии у этой категории пациентов.
Впервые у 95% больных бронхиальной астмой, не получавших антибиотиков, выявлены нарушения в составе кишечной микрофлоры, в том числе в 30,5% - дисбиоз кишечника Ш степени с чрезмерным ростом условно-патогенных микроорганизмов.
После коррекции выявленного дисбиоза пробиотиками впервые проведено отдаленное наблюдение (на протяжении года) за клиническими проявлениями бронхиальной астмы. Для анализа самочувствия больных бронхиальной астмой использована оригинальная анкета, включающая оценку ведущих симптомов заболевания в баллах.
Впервые выявлено положительное влияние коррекции кишечной микрофлоры на течение бронхиальной астмы - уменьшение частоты приступов удушья, кашля и одышки, улучшение самочувствия.
Разработаны рекомендации по лечебно-диагностической тактике в отношении дисбиоза в реабилитации больных бронхиальной астмой
Практическая значимость работы
Показана целесообразность бактериологического обследования (посева мокроты) больных бронхиальной астмой с торпидным (упорным) течением, не поддающимся стандартной терапии. При обнаружении ассоциаций микроорганизмов, особенно - с наличием грибов, рекомендовано назначение антибиотиков и противогрибковых препаратов, что способствует санации бронхолегочной системы и улучшению самочувствия пациентов
В связи с выявлением у большинства больных бронхиальной астмой дисбиоза кишечника предложено проведение коррекции нарушений микрофлоры. Установлено, что прием пробиотиков, а при дисбиозе Ш степени - также и кишечных антисептиков, оказывает положительное влияние на течение бронхиальной астмы: уменьшается частота приступов, одышка, кашель и другие проявления заболевания. В отдаленном наблюдении за больными бронхиальной астмой после коррекции дис-биотических отклонений показана рациональность контроля за состоянием кишечной микрофлоры, а при необходимрсти — и повторного лече-пия дисбиоза с целью улучшения общего самочувствия.
Основные положения, выносимые на защиту
У всех больных с торпидным течением бронхиальной астмы в мокроте обнаруживается патогенная и условпо-патогенная микрофлора, в большинстве случаев - в виде ассоциаций с наличием грибов. С учетом глубины нарушения микроэкологического равновесия и вероятности сенсибилизации таким больным рекомендуется антибактериальная и антимикотиче-ская терапия, способствующая клиническому и бактериологическому улучшению.
У большинства больных бронхиальной астмой выявлен дис-биоз кишечника, нередко - с ростом условно-патогенной микрофлоры (дисбиоз Ш степени), нуждающийся в коррекции с целью уменьшения микробной сенсибилизации и восстановления микробиоценоза.
Коррекция кишечной микрофлоры эффективна не только в отношении дисбиоза кишечника, но и в отношении основного заболевания - бронхиальной астмы: после лечения с использованием пробиотиков отмечается уменьшение частоты приступов удушья, кашля, одышки, улучшается общее самочувствие.
Положительное влияние курса коррекции микрофлоры кишечника отмечается в течение 3-5 месяцев; в последующем больные бронхиальной астмой нуждаются в динамическом обследовании и повторных лечебных мероприятиях, направленных на нормализацию кишечного биоценоза и улучшение самочувствия.
Апробация и реализация результатов работы Основные положения работы доложены на Научно-практической конференции молодых ученых Рязанского государственного медицин-
ского университета им. акад. И.П.Павлова (г.Рязань, 17 мая 2002 г.), на симпозиуме «Иммунологические аспекты бронхиальной астмы», проводимом в рамках 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания (г.Сашсг-Петербург, 10-14 ноября 2003 г.), представлены на 11 и 12 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (г.Москва, 2001, 2002), Первом съезде микологов России (г.Москва, 2002), шестой Республиканской научно-практической конференции с международным участием (г.Рязань, 2002), Научной конференции и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (г.Санкт-Петербург, 2002), VI. Российском съезде врачей-инфекционистов (г.Санкт-Петербург, 2003), 5-м СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (г.Санкт-Петербург, 2003).
По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе учебное пособие «Бронхиальная астмаидисбиоз кишечника» (2004).
Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», МУЗ г.Рязани «Консультативно-диагностический центр», а также используются на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии и функциональной диагностики ФПДО в лекциях для студентов 4-5 курсов лечебного факультета ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
