Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Распространенность бронхиальной астмы (БА) в последние десятилетия прогрессивно увеличивается во всех странах мира (Чучалин А.Г. и др., 1995; Балаболкин И.И.,1996; Гавалов С.М. и др.,1996; Студеникин М.Я., Ефимова А.А., .1998; Anderson Н.,1992; Postma D. et al.,1995; Woolcock A.J.,Peat J.K.,1997; Senthilselvan A.,1998). Бурная эволюция патологии широко исследуется, но причины роста заболеваемости до сих пор окончательно не изучены и нуждаются в уточнении (Розинова Н.Н. и др., 1996; Суковатых Т.Н.,1996; Ревякина ВЛ. и др., 1999; Russell G. et al.,1997; Bergman R.L.et al., 1998; Mutius E.,1998; Woodcock A. et al.,1998).
В этих условиях необходимо изучение сравнительных характеристик распространенности патологии, что возможно только при едином подходе к исследованию, независимом от определения заболевания, критериев диагноза и уровня развития здравоохранения какой-либо конкретной страны. Для этого в России проводилось выборочное анкетирование детского населения с углубленным обследованием групп риска (Ефимова А.А., 1991; Коростовцев Д.С., 1990; Дорохова Н.Ф., 1996; Медникова О.Б. и др.,1996;). В мире для получения показателей, сравнимых между странами и регионами, динамической оценки "заболеваемости БА предлагается использование единой методологии, которая формулируется в виде программ (Leonardi J. et al.,1997; Lis G.', et al.,1997; Shamssain M.N., Shamssain N.,1997; Kaur B. et al., 1998)..B педиатрии наиболее широко применяется одобренная ВОЗ и проведенная в 56 странах мира программа "Международное исследование астмы и аллергии у детей'Т'КААС") (Leung R. et al.,1997; Mushinski MJ997; Palta M. et al., 1997; Quah B.S. et al.,1997; Braun-Fahrlander C: et al., 1998). В России в полном объеме она не использовалась, поэтому проведение эпидемиологических исследований по полной модели программы "ISAAC" является необходимым для изучения распространенности Б А в разных регионах и у детей разного возраста.
Значительные различия в частоте симптомов заболевания в мире (от 29,9% в Океании до 6% в Юго-Восточной Азии) свидетельствуют о влиянии факторов окружающей среды на формирование заболевания, и в частности, состояния антропогенного загрязнения атмосферного воздуха, непосредственно контактирующего и воздействующего на органы дыхания, но результаты этих исследований противоречивы (Гавалов СМ., 1968; Ревич Б.А.,1995; Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г.,1997; Балаболкин И.И., Ефимова А.А.,1998; Вельтищев Ю.Е., 1998; Wilsori R., Spengler J_1996; Jedrychowski W. et al.,1997; Peters A. et al., 1997). Сопоставление эпидемиологических показателей с экологической- характеристикой атмосферного воздуха в районе проживания детей с БА
представляется важным для выяснения регионально значимых факторов.
Для БА у детей характерна естественная эволюция заболевания с выходом в спонтанные ремиссии у части пациентов или дальнейшее прогрессивное ухудшение состояния. Изучение факторов, влияющих на тяжесть течения заболевания и его прогноз, является необходимым для разработки стратегии первичной и вторичной профилактики (Ковалевская М.Н., Розинова Н.Н.,1997; Ревякина В.А. и др.,1999; L.Fabbri et al., 1988; M.Turner-Warwick, 1991; Desager K.N. et al., 1997; Corne J.M., Holgate ST.,1998; Mutius E.,1998). В первую очередь, это касается сенсибилизации организма, как основе аллергического воспаления (Дрынов Г.И., 1993; Рылеева И.В. и др.; 1994; Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б.,1995; Власенко С.Ю., Лебедин Ю.С.,1996; Балаболкин И.И., 1998; Charpin D.,1996; Cirillo I. et al., 1996; Miles E.A. et al., 1996; Fasce L. et al.,1997; Chapman M.D.,1998; Warner J.A.,1998). Но характеристика сенсибилизации у детей с текущей и латентной БА, легкими формами заболевания, выявляемыми преимущественно при эпидемиологических исследованиях, описана неполно. При различных вариантах течения патологии требуется исследование чувствительности рецепторного аппарата бронхов, так как именно гиперреактивность бронхиального дерева является основным патофизиологическим механизмом БА (Солда-тов Д.Г., 1995; Шугунова М.Т., 1995; Черняк А.В., Пашкова Т.Л.,1997; James А.Дуап G.,1997; Martinez F.D.,1997; De Sanctis G.T., Drazen J.M.,1997;VargaftigB.B.,1997;Weiland S.K. et al.,1997). s
В последнее время изучение факторов, определяющих течение и прогноз заболевания, невозможно без оценки микроэкологии жилища, современный школьник большую часть дня проводит в закрытых помещениях, но эти факторы изучены неполно, особенно на материалах эпидемиологических исследований (Дорохова Н^Ф.,1996; Гавалов СМ.,1997; Таточенко В.К. и др.,1998; Chilmonczyk В.А. et al., 1993; Ingram J.M. et al.,1995; Custovic A. et al.,1996;Warner J.O. et al., 1996).
Комплексное влияние макро- и микроэкологических факторов на генотип ребенка приводитк фенотипической реализации БА, заболевания со сложным патогенезом, что требует понимания причин формирования патологии и построения многофакторных моделей для конкретных условий региона (Ревич Б.А'.,1995; Кудрявцева А.В.,1996; Jaffuel D. et al.,1996; Bjorksten В.,1997; Nicdlai Т., Mutius E.,1997; Woolcock A.J., Peat J.K.,1997; Saraclar Y. et al., 1998),
За последнее десятилетие изменились подходы к трактовке патогенеза БА, основой которой считается аллергическое воспаление. Это положение кардинально меняет понимание ремиссии и обострения болезни, диктует новые подходы к лечению и реабилитации (Чучалин А.Г., 1997; Резник И.Б., 1998; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И.Л 1998; Фег досеев Г.Б.,1998; DoullI.J., Holgate S.T., 1997; Martinez F.DV1997;
Kauffmann et al.,1997; Slutsky A.S. et al.,1997). Вопросы индивидуального выбора длительности противовоспалительной терапии при различных (.вариантах течения БА разработаны неполно (Балаболкин И.И., 1998; Геппе Н.А. и др., 1999; Anderson S.D. et al.1997; Weiland S.K. et al.,1997; Barnes P.J., 1998; Pauwels R., 1998).
Таким образом, в России исследования БА по стандартизованным протоколам не проведены, роль сенсибилизации организма и гиперреактивности бронхов у детей оценена неполно, влияние макро- и микроэкологических условий на формирование БА на региональных уровнях изучены недостаточно, вопросы терапии нуждаются в совершенствовании.
Цель исследования- изучить распространенность и выявить факторы риска формирования различных вариантов течения бронхиальной астмы у детей в условиях крупного промышленного города.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность бронхиальной астмы у детей на основе эпидемиологической программы "Международное исследование астмы и аллергии у детей (ISAAC)" в двух возрастных группах и сравнить их с показателями статистической отчетности.
-
Выяснить структуру иммунных и неиммунных триггеров бронхиальной обструкции у детей с различными вариантами течения бронхиальной астмы и группы риска.
-
Исследовать особенности аллергологического статуса у детей с различными вариантами течения бронхиальной астмы и группы риска.
-
Изучить состояние рецепторного аппарата бронхов и его связь с характером течения заболевания в исследуемых группах.
-
Сопоставить распространенность бронхиальной астмы у детей с экологическими характеристиками загрязнения атмосферного воздуха города Новосибирска.
-
Выявить факторы микроэкологии жилища, влияющие на формирование и течение бронхиальной астмы у детей
-
Оценить своевременность постановки диагноза бронхиальной астмы у детей.
-
Разработать лечебно-реабилитационные программы для детей с различными вариантами течения БА.
Научная новизна. Впервые в России проведено эпидемиологическое исследование распространенности бронхиальной астмы у детей в двух возрастных группах по протоколам международной стандартизованной программы "ISAAC". Показано, что основные эпидемиологические показатели текущей БА у детей города Новосибирска сопоставимы с результатами исследования в странах, имеющих сходные климато-географические условия. Выявлено, что наиболее распространенной и поздно и/или не диагностируемой в детском возрасте является бронхиальная астма легкой степени тяжести. Установлено, что тяжесть течения
заболевания связана со степенью антропогенного загрязнения воздуха. Факторы, определяющие формирование бронхиальной астмы различны в экологически благополучных и неблагополучных территориях. Впервые исследованы иммунные и .неиммунные триггеры бронхиальной обструкции у детей с БА различной степени тяжести, латентной формой, в группах риска по развитию БА. Показано, что характер течения заболевания определяется ответом на неиммунные причинно-значимые агенты. Впервые сопоставлены особенности атопического статуса детей с текущей, латентной БА, гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов. Показано, что характер и степень гиперчувствительности рецепторов бронхиального дерева взаимосвязаны с различными вариантами течения заболевания. Установлено, что в формировании и характере течения БА значимы условия микроэкологии жилища. Выяснены факторы, влияющие на гиподиагностику БА. Разработаны основные направления первичной и вторичной профилактики БА у детей в экологических условиях Новосибирска.
Практическая значимость работы. Показана необходимость проведения широкомасштабных стандартизованных эпидемиологических исследований в России для изучения распространенности патологии и региональных факторов, определяющих заболеваемость. Доказано, что адаптированный для России опросник программы «ISAAC» позволяет выявлять бронхиальную астму на ранних стадиях формирования и группу риска по развитию БА. Выявленная связь течения БА с загрязнением атмосферного воздуха г.Новосибирска и особенностями микроэкологии жилища позволяет дифференцировать и индивидуализировать программы профилактических мероприятий для больных. Установлена значимость контроля над неиммунными триггерами БА, определяющими характер ее течения при идентичном спектре и степени сенсибилизации. Комплексный подход с оценкой иммунных и неиммунных триггеров патологии дает возможность индивидуального подбора медикаментозной терапии. Выявленная гиподиагностика БА требует изменения врачебных стереотипов постановки диагноза, улучшения качества подготовки врачей и курсантов по вопросам диагностики, лечения, реабилитации детей, страдающих БА.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы детской аллергопульмонологической службы г. Новосибирска, разработана и утверждена городская программа реструктуризации службы (1995), на базе 4-ой муниципальной поликлиники создан научно-практический центр патологии органов дыхания у детей (1995), издано пособие для врачей по методике проведения эпидемиологических исследований, утвержденное МЗ РФ (1998), материалы исследований вошли в национальную программу "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечениям профилактики"(1997). Материалы исследований использую^гся^ри^ттенш^^нжций, проведении практических заня-
тий на кафедре педиатрии ФУВ, на заседаниях обществ детских аллергологов-пульмонологов и педиатров.
Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены на 5-м (Москва, 1995),6-м (Новосибирск, 1996),7-м (Москва, 1997), 8-м (Москва, 1998) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, съезде педиатров России (Москва, 1998), 4-м (Москва, 1997), 5-м (Москва, 1998) конгрессах "Человек и лекарство", межрегиональных и региональных конференциях по национальной программе "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики" в Новосибирске (1997), Томске (1998), Омске (1998), Барнауле (1998), Красноярске (1998), Петропавловске-Камчатском (1998), обществе детских врачей г.Новосибирска (1997, 1998), обществе детских аллергологов-пульмонологов г. Новосибирска (1997, 1998), проблемной комиссии Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1999).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эпидемиологические показатели распространенности БА у детей в г. Новосибирске по программе "ISAAC" в двух возрастных группах (7-8; 13-14 лет) значительно превышают цифры статистической отчетности.
-
Для ранней диагностики БА необходимо комплексное обследование часто болеющих детей с уточнением иммунных и неиммунных триггеров заболеваний органов дыхания.
-
Сенсибилизация к аэроаллергенам является основным механизмом увеличения степени тяжести заболевания.
-
Для верификации легких форм патологии необходимо проведение комплекса фармакологических и нефармакологических провокационных тестов.
-
Имеется корреляционная связь между факторами загрязнения атмосферного воздуха г.Новосибирска и тяжестью течения БА, гиперреактивностью бронхов у детей.
-
Микроэкологические факторы жилища определяют тяжесть течения БА у детей г. Новосибирска.
-
Реабилитационные программы для детей с БА должны проводится под контролем бронхопровокационных тестов и аллергологическо-го статуса.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на5?о странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 8 глав собственных наблюдения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литера-
туры, содержащего 203 отечественных и ^65 иностранных источников. Текст иллюстрирован 96 таблицами, 63 рисунками.
