Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, распространенности и диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 9
ГЛАВА 2. Характеристика групп наблюдения, методы исследования 34
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика и диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих, не принимавших участие в боевых действиях 45
3.1. Клинические признаки и эндоскопическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 45
3.2. Показатели суточного мониторинга рН пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 57
ГЛАВА 4. Особенности военной службы как факторы влияющие на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 61
4.1. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у участников локального вооруженного конфликта 61
4.2. Особенности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта 69
Заключение 74
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Характеристика групп наблюдения, методы исследования
- Клинические признаки и эндоскопическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Показатели суточного мониторинга рН пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у участников локального вооруженного конфликта
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ее частота в популяции остается стабильно высокой и составляет по данным различных авторов до 20%, что сравнимо по частоте с язвенной и желчнокаменной болезнью. С годами она неуклонно прогрессирует, сопровождается развитием эзофагита, язв, стриктур, пищевода Баррета и, наконец, аденокарциномы (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996; Henning В.F.,1997; Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1998, 2006; Трухманов А.С., Маев И.В. 2004; Калинин А.В. 2004; Васильев Ю.В., Лазебник Л.Б., 2005).
В структуре заболеваемости военнослужащих болезни органов пищеварения на протяжении многих лет занимают второе место с тенденцией роста показателей по этому классу. Так, среди военнослужащих по контракту он вырос соответственно с 24,5% в 1999 году до 27,8% в 2000г (Раков А.Л. с соавт., 2001).
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) чрезвычайно варьирует в зависимости от возраста обследуемых, их профессиональной принадлежности, социального положения, традиций питания и образа жизни (Калинин А.В. 2004, Ивашкин В.Т.,2006). Эпидемиология ГЭРБ в популяции гражданского населения является объектом пристального внимания гастроэнтерологов всего мира уже не первое десятилетие и хорошо изучена, тогда как данные по заболеваемости ГЭРБ среди военнослужащих в силу понятных причин являются малодоступными. Суждения по этому вопросу появляются, как правило, ретроспективно по прошествии ряда лет и зачастую бывают противоречивыми.
Изучение этиологических, патогенетических и клинико-функциональных особенностей ГЭРБ позволяет утверждать, что ее пусковым
5 механизмом является слабость нижнего пищеводного сфинктера (НПС),
вызванная многими внеорганными, органными и местными факторами
(Maner J. et al., 1985; Bittinger М. et. al., 1993,1996; Григорьев П.Я., Яковенко
Э.П. 1996). К наиболее частым факторам, с которыми связывают
возникновение патологического рефлюкса характерные для условий военной
службы, являются: физические нагрузки, приводящие к повышению
внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей); химические (употребление
алкоголя, курение); психоэмоциональные перегрузки.
В этой связи представляет интерес изучение принципов дифференциального подхода к лечению ГЭРБ у военнослужащих.
В условиях сохраняющейся напряженности в мире всемерно возрастает значимость охраны здоровья военнослужащих, особенно в условиях локальных войн, что является одной из главных задач военно-медицинской службы - это и определяет актуальность темы настоящего исследования.
Цели исследования
Изучить факторы, влияющие на особенности течения, а также особенности диагностики и терапии ГЭРБ военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта.
Задачи исследования
1.Выявить провоцирующие факторы и дать клинико-инструментальную характеристику ГЭРБ у военнослужащих в экстремальных условиях службы.
2.Оценить особенности течения ГЭРБ у военнослужащих, не принимавших участие в локальном вооруженном конфликте.
3.Оценить особенности течения ГЭРБ у военнослужащих в экстремальных условиях службы на Северном Кавказе в период с 1996 по
2002 гг. и сравнить с течением ГЭРБ военнослужащих, не принимавших участие в локальном вооруженном конфликте.
4.Уточнить значимость минно-взрывной травмы в развитии ГЭРБ у военнослужащих.
5.Оценить эффективность применения различных схем лечения ГЭРБ у военнослужащих - участников локального вооруженного конфликта.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный клинико-инструментальный анализ течения ГЭРБ у военнослужащих в условиях ведения боевых действий.
Впервые определены факторы и их значимость, влияющие на развитие ГЭРБ у исследуемого контингента.
Проведена оценка эффективности различных схем лечения ГЭРБ у военнослужащих - в условиях локального вооруженного конфликта.
Практическая значимость
Комплексное исследование позволило выявить существование клинических особенностей ГЭРБ у воевавших военнослужащих по сравнению с лицами не участвующими в боевых действиях.
Результаты легли в основу создания региональных Формуляров и Протоколов ведения больных в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях базовых и гарнизонных госпиталей СКВО.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих не
принимавших участие в боевых действиях клиническая картина зависит от
формы ГЭРБ.
2. Специфические особенности профессиональной деятельности в
условиях регионального вооруженного конфликта, к которым относятся
7 значительные психоэмоциональные нагрузки, физическое переутомление,
десинхроноз, в сочетании с неудовлетворительными условиями военного
быта, нарушениями режима и качества питания, вредными привычками,
приводят к усугублению течения ГЭРБ у этой категории военнослужащих.
При минно-взрывной травме, с локализацией поражения в брюшной полости поражение пищевода при эндоскопической картине развиваются достоверно чаще, чем при поражении конечностей.
Наличие ГЭРБ существенным образом неблагоприятно сказывается на военнослужащих вне зависимости от участия в боевых действиях. Тактикой терапии выбора у раненых с ГЭРБ является комплексное одновременное лечение, сочетающее ингибиторы протонной помпы, антациды и прокинетики.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных с ГЭРБ в гастроэнтерологических отделениях 1602 Окружного военного клинического госпиталя, Краснодарского и Волгоградского военных госпиталей, терапевтических отделениях гарнизонных госпиталей и военных поликлиник Северо-Кавказского военного округа, в работе кафедрах пропедевтики внутренних болезней, семейной медицины, гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Апробация и публикация материалов исследования
Апробация работы состоялась 7 декабря 2006 года на совместном заседании кафедр военно-полевой терапии, гастроэнтерологии ГИУВ МОРФ. Диссертация рекомендована к защите.
8 Основные положения диссертации представлены на I Съезде
терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2000); на ежегодных сборах
руководящего состава медицинской службы СКВО (1997, 1999, 2002); на
Всероссийской и Всеармейской конференции «Актуальные вопросы
диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения» Санкт -
Петербург 2005.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 листах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методик исследования, собственных результатов проведенных исследований и их обсуждения), а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 138 отечественных и 117 зарубежных источников.
Характеристика групп наблюдения, методы исследования
Всем обследуемым проведено комплексное обследование, в ходе которого, наряду с изучением анкетным методом условий профессиональной деятельности и военного быта, жалоб и длительности анамнеза, качества жизни, проводилась ЭГДС с определением пристеночного рН, суточное мониторирование рН, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Эндоскопическое исследование выполнялось нами эндоскопом фирмы «OLYMPUS» (модель GIF Q30) по классической схеме, описанной в «Руководстве по клинической эндоскопии» под редакцией В.С.Савельева, В.М.Буянова, Г.И.Лукомского, 1985 г., а также в «Руководстве по гастроинтестинальной эндоскопии» (Луцевич Э.В. с соавт., 1990), «Пособии по эндоскопии в лечебных учреждениях Советской Армии и Военно-Морского флота», (1982) и методических рекомендациях «Эндоскопическая семиотика заболеваний органов пищеварения в Вооруженных Силах Российской Федерации» 2004. Трактовка данных эндоскопического исследования осуществлялась в соответствии с положениями современной классификации Savary-Miller, 1978,в модификации Carisson et al., 1996 (см. табл. 2). В своей работе мы использовали, наряду с эндоскопической оценкой состояния слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ и эндоскопические признаки недостаточности кардии. Зияние кардии - прямой признак, косвенные признаки, такие как наличие большого количества жидкости в пищеводе, особенно в начале исследования, т.е. до проведения эндофиброскопа в желудок, и наблюдаемый во время эндоскопического исследования пищевода желудочно-пищеводный рефлюкс (А.С. Логинов с соавт., 1984). Также мы учитывали и эндоскопические критерии диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Ю.В.Васильев, 1971; Л.Д.Фирсова, 1986; и др.): а)укорочение пищевода, иногда на 2-3 см выше обычного расположения кардии; б)отсутствие смыкания стенок пищевода на уровне диафрагмального сужения, поскольку за счет укорочения пищевода его диафрагмальное сужение располагается значительно выше диафрагмы; в)расположение кардии выше диафрагмы; г)сужение пролабирующего участка желудка на уровне диафрагмы; д)формирование грыжевой полости, образованной стенками желудка и ограниченной сверху - кардией, снизу сужением желудка на уровне диафрагмы. При нефиксированной грыже это положение непостоянно и с большой вероятностью изменяется даже во время одного эндоскопического исследования, а при фиксированной это положение постоянно и легко диагностируется эндоскопически. 2.2.2. Рентгенологическое исследование пищевода Рентгенологическое обследование больных выполнялось на рентгенотелевизионной установке с применением водной взвеси сульфата бария в вертикальном и горизонтальном положении. Из-за отсутствия морфологических изменений оно мало информативно на ранних стадиях ГЭРБ. Однако существенное значение приобретают методические приемы, которые выявляют заброс контраста в пищевод. Достижение повышения внутрижелудочного или внутрибрюшного давления является целью этих приемов. Применяли абдоминальную компрессию, покашливание(проба Вальсальвы, Вайнштейна), натуживание, положение Тренделенбурга лежа на спине при опускании головного конца туловища на 15. Рентгенологические проявления ГЭРБ зависят в большинстве случаев от стадии болезни. При первой степени ГЭРБ рентгенологическим данным отсутствуют изменения слизистой оболочки пищевода. Вторая и третья степень ГЭРБ характеризуется изменением эластичности стенки пищевода, наличием полных эрозий в дистальном отделе пищевода. Рентгенологическое исследование использовалось нами преимущественно для выявления ГПОД, ее размера и типов. Суточное мониторирование рН пищевода проводилось с помощью аппарата «Гастроскан - 24». При этом особое внимание уделяли работе с рН зондами (А.Г.Михеев, Г.Я.Яковлев, 2002), которая состояла из подготовки рН-зонда к работе; калибровки «Гастроскан-24» с данным рН-зондом; проведение измерений рН; обработки рН-зонда после исследования и хранения. Подготовка рН-зонда к работе состояла из двух процессов: подготовки («размачивания») накожного хлорсеребряного электрода и подготовки рабочей части с измерительными сурьмяными электродами. Для стерилизации рабочей части рН-зонда помещали его в стерилизующее средство (6% раствор перекиси водорода). Продолжительность стерилизации в этом растворе составляла 6 часов. Калибровку «Гастроскан-24» проводили непосредственно перед измерением внутрижелудочной кислотности. Буферные растворы подогревали в термостатированном приспособлении до температуры 37±1. Перед началом калибровки проводили технологический прогон измерительных электродов рН-зонда для стабилизации их характеристик. Для этого погружали рабочую часть рН-зонда с измерительными электродами на 1-2 минуты в наиболее кислый буферный раствор - «1,65». Затем промывали рабочую часть рН-зонда, погружая его в дистиллированную воду, осушали хлопчатобумажной тканью и опять помещали в наименее кислый буферный раствор «9,18» на 1-2 минуты. После чего снова промывали рабочую часть рН-зонда в воде, осушали ее и снова погружали в раствор «1,65» на 1-2 минуты и затем снова промывали и осушали. После технологического прогона проводили калибровку «Гастроскан-24». Для одновременного обеспечения контакта измерительного электрода и накожного электрода сравнения рН-зонда с буферным раствором, находящимся в пробирке, применяли калибровочную насадку. Далее насадку устанавливали на пробирку с самым кислым буферным раствором «1,65». При установке насадки на пробирку с буферным раствором и опусканием в раствор ниточного капилляра с грузиком смачивали кисточкой ниточный капилляр этим буферным раствором по всей длине от торца углубления в насадке до грузика 1-2 раза. После установки насадки на пробирку, вводили в пробирку через отверстие в насадке рабочую часть рН-зонда с измерительными электродами погрузив, все измерительные электроды в раствор. Затем рН-зонд подключали к прибору и проводили процесс калибровки в соответствии с инструкциями, которые появлялись на индикаторе прибора. «Гастроскан-24» сам определяет длительность калибровки, сам обрабатывает и запоминает результаты, сообщает об успешности калибровки данном буферном растворе и о необходимости перейти к калибровке в следующем буферном растворе. После калибровки в первом буферном растворе снимали насадку вместе с рабочей частью рН зонда с пробирки и промывали рабочую часть зонда и ниточный капилляр погружением в дистиллированную воду. Затем вынимали рабочую часть зонда и ниточный капилляр из воды и просушивали хлопчатобумажной тканью. Все вышеописанные операции калибровки проводили во всех остальных буферных растворах «4,01; 6,86; 9,18». Накожный электрод сравнения трансназального рН-зонда крепили под левой ключицей с помощью двухстороннего лейкопластыря в форме кольца. Введение рабочей части рН-зонда производили медленно, ориентируясь на метки на рабочей части, указывающие на расстояние до дистального конца рН-зонда.
Клинические признаки и эндоскопическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В этой связи представляет интерес изучение принципов дифференциального подхода к лечению ГЭРБ у военнослужащих.
В условиях сохраняющейся напряженности в мире всемерно возрастает значимость охраны здоровья военнослужащих, особенно в условиях локальных войн, что является одной из главных задач военно-медицинской службы.
В соответствии с целями и задачами исследования в период 1994-2002 гг. нами проведено наблюдение за военнослужащими страдающими ГЭРБ. В исследование включены больные ГЭРБ с неэрозивной и эрозивно-язвенной формами в возрасте от 18 до 41 года (средний возраст 29,5±0,6). 1 группа (39 больных) - военнослужащих с НЭРБ (воевавшие военнослужащие с НЭРБ -вНЭРБ), участвовавших в боевых действиях во время 1-й и 2-й Чеченских компаний 1994-2002 гг. 2 группа (37 больных) - военнослужащих с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ (воевавшие военнослужащие с ГЭРБ -вГЭРБ), участвовавших в боевых действиях во время 1-й и 2-й Чеченских компаний 1994-2002 гг. 3 группа (42 больных) - военнослужащие с НЭРБ не принимавшие участие в боевых действиях. 4 группа (39 больных) -военнослужащих с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ не принимавшие участие в боевых действиях. Все обследуемые были мужчинами. Последние две группы вошли в контрольную группу.
В группу изучения различных схем лечения ГЭРБ у военнослужащих получивших ранения вошли 180 человек. Всем пациентам проведено комплексное обследование, в ходе которого, наряду с изучением анкетным методом условий профессиональной деятельности и военного быта, жалоб и длительности анамнеза, проводилась ЭГДС с определением пристеночного рН, суточное мониторирование рН, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Эндоскопическое исследование выполнялось нами эндоскопом фирмы «OLYMPUS» (модель GIF Q30) по классической схеме, описанной в «Руководстве по клинической эндоскопии» под редакцией В.С.Савельева, В.М.Буянова, Г.И.Лукомского, 1985 г., а также в «Руководстве по гастроинтестинальной эндоскопии» (Луцевич Э.В. с соавт., 1990), «Пособии по эндоскопии в лечебных учреждениях Советской Армии и Военно-Морского флота», (1982) и методических рекомендациях «Эндоскопическая семиотика заболеваний органов пищеварения в Вооруженных Силах Российской Федерации» 2004. В своей работе мы использовали, наряду с эндоскопической оценкой состояния слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ и эндоскопические признаки недостаточности кардии. Суточное мониторирование рН пищевода проводилось с помощью аппарата «Гастроскан - 24». Нами применялась разработанная в настоящее время схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности РЭ (Калинин А.В., 1995, 2004). Курс терапии составил 4 недели. У всех больных анализ эффективности проводимой терапии проводился на основе изменений клинических проявлений заболевания и эндоскопической картины. Динамика симптомов ГЭРБ оценивалась через 2 и 4 недели от начала лечения, так как у некоторых раненых не исключалась возможность эвакуации в центральные госпитали. Эндоскопическая динамика считалась положительной при снижении степени тяжести повреждения или полном заживлении дефектов СО пищевода. Одновременно с медикаментозным лечением всем раненым и больным - участникам боевых действиях проводилась психокоррегирующая терапия. Статистическая обработка данных производилась на ПК Pentium-4 с помощью программ Microsoft Excel 2002, STATISTICA (ВЕРСИЯ 5.5). Определялись: средние значения, мода, медиана, стандартное отклонение, средняя квадратичная ошибка, 95 % доверительный интервал. Табличные данные представлены в виде среднего арифметического значения и 95% доверительного интервала. В случае малого числа наблюдений проводили статистическую обработку непараметрическими (ранговыми) методами. Основным патогенетическим механизмом ГЭРБ является активный заброс желудочного содержимого (кислоты, пепсина, и/или желчи, панкреатических ферментов) в нижнюю треть пищевода при замедленном клиренсе пищевода. Гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает появление симптомов. Ведущими симптомами рефлюксной болезни являются: изжога, регургитация желудочного содержимого, боли в подложечной, загрудинной областях и дисфагия. Среди пациентов исследуемой группы при эрозивно-язвенной форме ГЭРБ изжогу каждый день отмечали 48,72%, в группе с неэрозивной формой 19,05% случаев, частота изжоги два и более раз в неделю составила 33,33% у пациентов с эрозивно-язвенной формой и 54,76% с НЭРБ. В исследуемой группе доля военнослужащих с эрозивно-язвенной формой и с изжогой выраженной степени составила 46%, превышая таковую при неэрозивной форме - 26%. Более значимая разница отмечена по умеренной степени выраженности изжоги при неэрозивной форме 64%, в группе с эрозивно-язвенной формой - 46%. Как видно из вышеприведенных данных частота изжоги и степень ее выраженности зависит от формы ГЭРБ. Выявлено, что основными симптомами у больных НЭРБ являлись изжога в 64,3 % и регургитация в 50 % случаев. Боли за грудиной преобладали у больных с 2, 3 степенью повреждения пищевода соответственно в 40% и 50% случаев. Ведущими факторами в развитии патологии пищевода являются нарушение в питании, психоэмоциональные и психосоциальные нагрузки, вредные привычки (хронические интоксикации). Нами изучено влияние нескольких параметров факторов питания, одного из наиболее значимых в развитии патологии пищевода. Среди них важное значение имеет регулярность приема пищи. В изученной группе с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ преобладают лица питающиеся в разное время 76,92%, при неэрозивной форме нерегулярно питающихся 33,3%. При этом изжога с неэрозивной формой ГЭРБ встречается значимо больше в 85,7%, чем с эрозивно-язвенной формой 53,3% у пациентов нерегулярно принимающих пищу.
Постоянное употребление в пищу острых, жареных блюд, газированных напитков, а также еда в сухомятку имеет неблагоприятное значение в патогенезе патологии пищевода.
Контингент обследованных в обеих группах представляет собой лиц, не соблюдавших ни каких ограничений в питании 76,19% и 76,92%.
Изжога при неэрозивной форме ГЭРБ преобладает в 94,74% случаев у лиц, не соблюдающих диету, а при эрозивно-язвенной форме этот показатель достигает 90,91% случаев. Однако и при соблюдении диеты при эрозивно-язвенной форме ГЭРБ изжога встречается в 60% случаев, при неэрозивной форме в 37,5% случаях.
Показатели суточного мониторинга рН пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Как показали результаты наших исследований нерегулярное с длительными (более 8 часов) питание с употреблением острой, грубой пищи, газированных напитков, а в ряде случаев еда в сухомятку, приводят к росту выраженности симптомов как при неэрозивной, так и эрозивно-язвенной форм ГЭРБ.
Согласно литературным данным, вредные привычки, такие как табакокурение, приводят к развитию патологии пищевода. В группе с неэрозивной и эрозивно-язвенной формами ГЭРБ преобладали курящие (80,9% и 79,5% соответственно). Изжога так же преобладает у курящих пациентов с неэрозивной и эрозивно-язвенной формами ГЭРБ в более 90% случаях. Результаты наших исследований подтверждают общеизвестное мнение о неблагоприятном воздействии вредных привычек, таких как курение на рост патологии пищевода и выраженность клинической симптоматики ГЭРБ. Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ осуществлялась путем углубленного целенаправленного осмотра пациентов стоматологом. Данное клиническое обследование позволило обнаружить у больных с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ множественные эрозии эмали зубов в 53,85% случаев. У больных с неэрозивной формой дентальные эрозии выявлялись в 23,81%). Внепищеводные проявления заболевания, как охриплость голоса и кашель, диагностировали в случае наличия кашля при отсутствии заболеваний бронхо-легочной системы. При этом у всех больных возникновение кашля по времени было ассоциировано с гастроэзофагеальным рефлюксом. Хронический кашель был выявлен у 74,36% больных с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ. Анализируя результаты эндоскопического обследования пищевода, можно выделить некоторые особенности для больных ГЭРБ с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. У лиц с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ чаще, чем при неэрозивной форме встречались сопутствующие заболевания, основу их составили хронический гастрит 89,74%, язвенная болезнь 5,1% и хронический панкреатит 5,3% случаев. Можно предположить, что у больных с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ высокая базальная секреция соляной кислоты и пепсина, являются патологической основой закислення нижней трети части пищевода. Эндоскопическая картина при эрозивно-язвенной форме ГЭРБ характеризовалась наличием недостаточности кардиального сфинктера 30,77%, что говорит об относительно значимом влиянии выраженности недостаточности кардиального сфинктера в формировании эрозивного эзофагита. Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка свидетельствует о некотором преобладании поверхностного гастрита над смешанным и атрофическим. Таким образом, клинические, эндоскопические данные у больных с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ обнаруживают все те признаки заболевания, характерные для лиц с неэрозивной формой. При дифференциации этих двух форм болезни основное значение имеет не только наличие какого-то патогенетического фактора, характерного только для той или иной формы заболевания, но и нарастание частоты встречаемости уже известных факторов агрессии. 24 часовая рН-метрия пищевода проводилась 81 военнослужащему не принимавших участие в боевых действиях с ГЭРБ. Показатели общего количества эпизодов рефлюкса больше пяти оказались достоверно повышенными у больных с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ в сравнении с неэрозивной формой. Индекс продолжительности наиболее длительного эпизода рефлюкса значительно повышен у больных с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ в сравнении с неэрозивной формой (р 0,05). Кроме того выявлено достоверное повышение значения индекса (р 0,05) общего времени с рН меньше 4 у больных с эрозивно-язвенной формой в сравнении с неэрозивной формой. В горизонтальном положении процент времени рН меньше 4 достоверно выше у больных ГЭРБ с эрозивно-язвенной формой в сравнении с неэрозивной формой (р 0,05). С увеличением тяжести ГЭРБ индекс De Meester увеличивается значительно, особенно это видно в группах второй и третьей степени эрозивно-язвенной формы ГЭРБ в сравнении с неэрозивной формой (р 0,05). Таким образом, анализ структуры клинических симптомов ГЭРБ выявил вариабельность проявлений заболевания и следующие особенности. Из типичных симптомов ГЭРБ у военнослужащих не участвовавших в боевых действиях с эрозивно-язвенной формой наиболее часто отмечались ежедневная изжога 48,72%, регургитация 50%, боль за грудиной 54,8%. Экстрапищеводные симптомы ГЭРБ чаще имели место при эрозивно-язвенной форме, чем при неэрозивной форме: дентальные эрозии (53,9%) и 23,8%), кашель (74,4% и 47,6%) соответственно. При эндоскопическом исследовании преобладание симптомов отмечено у больных с недостаточностью кардиального сфинктера. При проведении суточного рН-мониторинга пищевода у больных с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ отмечалось увеличение общего количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более 5 минут и общего времени воздействия соляной кислоты на слизистую пищевода. Выявлено увеличение суммарного индекса De Meester. Наиболее выраженными показателями кислотного рефлюкса оказались у больных с второй и третьей степенью тяжести рефлюкс-эзофагита.
Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у участников локального вооруженного конфликта
Суточное мониторирование рН пищевода проводилось с помощью аппарата «Гастроскан - 24». При этом особое внимание уделяли работе с рН зондами (А.Г.Михеев, Г.Я.Яковлев, 2002), которая состояла из подготовки рН-зонда к работе; калибровки «Гастроскан-24» с данным рН-зондом; проведение измерений рН; обработки рН-зонда после исследования и хранения. Подготовка рН-зонда к работе состояла из двух процессов: подготовки («размачивания») накожного хлорсеребряного электрода и подготовки рабочей части с измерительными сурьмяными электродами. Для стерилизации рабочей части рН-зонда помещали его в стерилизующее средство (6% раствор перекиси водорода). Продолжительность стерилизации в этом растворе составляла 6 часов. Калибровку «Гастроскан-24» проводили непосредственно перед измерением внутрижелудочной кислотности. Буферные растворы подогревали в термостатированном приспособлении до температуры 37±1. Перед началом калибровки проводили технологический прогон измерительных электродов рН-зонда для стабилизации их характеристик. Для этого погружали рабочую часть рН-зонда с измерительными электродами на 1-2 минуты в наиболее кислый буферный раствор - «1,65». Затем промывали рабочую часть рН-зонда, погружая его в дистиллированную воду, осушали хлопчатобумажной тканью и опять помещали в наименее кислый буферный раствор «9,18» на 1-2 минуты. После чего снова промывали рабочую часть рН-зонда в воде, осушали ее и снова погружали в раствор «1,65» на 1-2 минуты и затем снова промывали и осушали. После технологического прогона проводили калибровку «Гастроскан-24». Для одновременного обеспечения контакта измерительного электрода и накожного электрода сравнения рН-зонда с буферным раствором, находящимся в пробирке, применяли калибровочную насадку. Далее насадку устанавливали на пробирку с самым кислым буферным раствором «1,65». При установке насадки на пробирку с буферным раствором и опусканием в раствор ниточного капилляра с грузиком смачивали кисточкой ниточный капилляр этим буферным раствором по всей длине от торца углубления в насадке до грузика 1-2 раза. После установки насадки на пробирку, вводили в пробирку через отверстие в насадке рабочую часть рН-зонда с измерительными электродами погрузив, все измерительные электроды в раствор. Затем рН-зонд подключали к прибору и проводили процесс калибровки в соответствии с инструкциями, которые появлялись на индикаторе прибора. «Гастроскан-24» сам определяет длительность калибровки, сам обрабатывает и запоминает результаты, сообщает об успешности калибровки данном буферном растворе и о необходимости перейти к калибровке в следующем буферном растворе. После калибровки в первом буферном растворе снимали насадку вместе с рабочей частью рН зонда с пробирки и промывали рабочую часть зонда и ниточный капилляр погружением в дистиллированную воду. Затем вынимали рабочую часть зонда и ниточный капилляр из воды и просушивали хлопчатобумажной тканью. Все вышеописанные операции калибровки проводили во всех остальных буферных растворах «4,01; 6,86; 9,18». Накожный электрод сравнения трансназального рН-зонда крепили под левой ключицей с помощью двухстороннего лейкопластыря в форме кольца. Введение рабочей части рН-зонда производили медленно, ориентируясь на метки на рабочей части, указывающие на расстояние до дистального конца рН-зонда. Под рентгенологическим контролем определяли правильность расположения электродов, верхний обязательно устанавливали на 5см выше нижнего пищеводного сфинктера. При этом на регистрирующем блоке задавали код стандартного расположения измерительных электродов рН-зонда: тело желудка = кардиальный отдел желудка = пищевод. Больные во время исследования находились на стандартной диете № 1 и стандартном времени приема пищи (трехкратном). Исключался дополнительный прием пищи, а также минеральных вод и других газированных напитков. Прием антацидных препаратов отменяли за 12 часов, Н2 блокаторов за 24 часа, ингибиторов протонной помпы за 72 часа. Во время исследования, с помощью клавиатуры регистрирующего блока, пациент вводил данные о своем состоянии (изжога, боль, тошнота и др.) или действиях (еда, курение, прием лекарственных препаратов и т.п.) с помощью меток (точечные - соответствующие одномоментным событиям и интервальные - событиям, протяженным во времени). Эта информация и измеренные значения кислотности запоминались в твердотельной памяти регистрирующего блока «Гастроскан 24». В некоторых случаях пациенты вели дневник исследования. По окончании исследования выключали регистрирующий блок, отсоединив рН зонд, освобождали пациента от рН-зонда. Присоединяли регистрирующий блок к компьютеру с помощью кабеля «RS-232», выполняли передачу записанных данных в ПК для дальнейшей их обработки и хранения. Программное обеспечение «Гастроскан-24», установленное на ПК, работало под управлением ОС DOS. Для всех отделов ЖКТ рассчитывались «общие» характеристики: максимальное, минимальное и среднее (среднеквадратичное) значение рН за заданный промежуток времени; время и процент времени с заданным диапазоном измерения рН; время и процент времени с рН меньше заданного. Для пищевода, кроме «общих» характеристик, рассчитывались: - составной показатель DeMeester; - число эпизодов ГЭР; - количество эпизодов ГЭР, длительностью более чем заданное время; - длительность самого длительного ГЭР; - пищеводный клиренс, равный отношению времени с рН 4 к числу ГЭР, которые регистрировались в данный период (рассчитывается для положений «лежа», «стоя» и за все время исследования); - рефлюкс-индекс, равный отношению числа ГЭР у пациента за данный отрезок времени к общему времени исследования (либо времени нахождения пациента в состоянии «стоя» или «лежа»);
