Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Хроническая обструктивная болезнь легких. Актуальность темы 10
1.2 Современные представления о ХОБЛ
1.2.1 Этиология, патогенез и клиника ХОБЛ 14
1.2.2 Перекисное окисление при ХОБЛ 20
1.2.3 Лечение ХОБЛ 25
1.3 Лечение табакозависимости 28
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных 32
ГЛАВА 3. Материалы и методы исследования 38
3.1 Биохимические методы исследования 42
ГЛАВА 4. Терапия табакозависимости у больных ХОБЛ 47
ГЛАВА 5. Влияние отказа от курения на клинику ХОБЛ 55
ГЛАВА 6. Влияние курения на перекисное окисление липоидов и обмен липоидов у больных ХОБЛ 71
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 87
ВЫВОДЫ 97
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 99
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 101
- Хроническая обструктивная болезнь легких. Актуальность темы
- Клиническая характеристика больных
- Биохимические методы исследования
- Терапия табакозависимости у больных ХОБЛ
- Влияние отказа от курения на клинику ХОБЛ
Введение к работе
Актуальностьисследования
В настоящее время одной из актуальных проблем пульмонологии является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [АХ.Чучалин, 1998; Е.И.Шмелев, 2003; P.J.Barnes, 2000; GOLD, 2003; D.Halpin, 2001]. Проблема ХОБЛ была определена зарубежными коллегами в середине 60-х годов прошлого столетия, тогда уже начали говорить о хроническом бронхите с эмфиземой как об одном заболевании [ ILN.Johnson et al, 1969; C.Fleteher, 1977; ILS.Francis, 1960; D.E. Niewoehner et al., 1974]. В России специалисты получили возможность узнать о ХОБЛ, как об отдельной нозологической единице лишь в 1998 году из текста Согласованного Заявления Европейского респираторного общества «Оптимальная оценка и лечение ХОБЛ», которое было переведено на русский язык [Евр.Респир. Общ., 1998]. Особое положение ХОБЛ в России обусловлено тем, что эта аббревиатура понималась как хронические обструкгивные болезни легких, то есть группа заболеваний, к которым относились: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь [А.Г.Чучалин, 1998]. Некоторые врачи продолжают считать ХОБЛ группой заболеваний. Сложившаяся ситуация затрудняет статистическую оценку показателей ХОБЛ, поэтому на современном этапе приходится в основном иметь дело с данными зарубежных коллег, которые давно проводили исследования ХОБЛ с уровнем доказанности А по критериям доказательной медицины. Большой вклад в понимание проблемы ХОБЛ во всем мире и в том числе в России вносит Глобальная инициатива против ХОБЛ (GOLD) [GOLD, 2003], организация, работающая под эгидой ВОЗ, разработавшая единый подход к диагностике, лечению, профилактике ХОБЛ. Документы GOLD были переведены на русский язык и изданы в России, национальными лидерами этой организации. В 2001 году на 11 Национальном конгрессе пульмонологов в Москве, впервые были представлены материалы GOLD на русском языке, которые были распространены среди участников
1 ! «hWJWTIWA
конгресса. С тех пор осведомленность врачей относительно ХОБЛ стала улучшаться, но некоторые разногласия существуют до сих пор.
ХОБЛ привлекает внимание ученых медиков, так как является широко распространенным заболеванием [C.C.Murray et al, 1996], имеющим достаточно высокую заболеваемость и смертность. Распространенность ХОБЛ в мире на 1990 год составила 9,34/1 000 у мужчин и 7,33/1 000 у женщин [C.C.Murray et al, 1996. В России в общей структуре болезней органов дыхания на 1996 года ХОБЛ занимала 13 место и на нее приходилось 12,3% заболеваемости [АГ.Чучалин, 1998]. Данные Американских ученых говорят о том, что в 1997 году было 16 365 миллионов (60,6/1 000) случаев амбулаторного ведения больных ХОБЛ и 448 000 (1,66/1 000) госпитализаций по поводу ХОБЛ [NatCenter of helth.stat., 1995]. В 90-е годы в Москве распространенность достигала 25,6/1000; в Смоленской области 29,8; в Алтайском крае 45. Смертность от ХОБЛ в России на 1995 год составила 141,7 на 100000 [Е.И.Шмелев, 2003].
ХОБЛ это полиэтиологическое заболевание, но курение,
бесспорно, является основным фактором вызывающим ХОБЛ. 80% всех
случаев ХОБЛ вызвано курением сигарет. Тяжесть табакозависимости
прямо-пропорциональна риску возникновения ХОБЛ и тяжести ее
течения [Л.Д.Сидорова с соавт., 1982; J.F. Murray et al, 1994;
P.Leuenberger et al, 1994; H.H.Dayal et al, 1994; E.K.Silverman et al, 1996].
ХОБЛ характеризуется необратимым ограничением воздушного потока,
которое вызвано ненормальным воспалительным ответом легочной ткани
на воздействие вредных частиц или газов, содержащихся в табачном дыме
[GOLD, 2003]. Кроме содержания вредных частиц и газов табачный дым
обладает мощными прооксидантными свойствами, нарушая регуляцию
перекисного окисления липидов и липидный обмен [С.К.Соодаева, 2002;
GOLD, 2003; D.Halpin, 2001]. Функции внешнего дыхания курильщиков
ухудшаются с большей скоростью по сравнению
с некурящими [CFleteher et al, 1976]. В России длительное время курение
не имело статуса заболевания или зависимости, это привело к росту так называемых заболеваний связанных с курением, одним из которых является ХОБЛ.
Учитывая роль курения в этиологии, и патогенезе ХОБЛ, представляется актуальным изучение динамики, клинических, функциональных и биохимических параметров курящих больных ХОБЛ на фоне традиционного лечения и сравнение этих показателей с таковыми у больных ХОБЛ помимо традиционного лечения бросивших курить.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы было определение клинических, функциональных и биохимических особенностей у курильщиков, страдающих ХОБЛ и подходы к коррекции этих показателей в процессе лечения и отказа от курения..
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Определить влияние отказа от курения на течение заболевания у больных ХОБЛ.
-
Проанализировать влияние курения на показатели функции внешнего дыхания, данных суточного мониторирования-артериального давления, суточного мониторирования * ЭКГ по Холтеру у больных ХОБЛ.
-
Исследовать особенности регуляции перекисного окисления липидов в крови больных ХОБЛ, при отказе от курения, а также определить возможность коррекции нарушений.
-
Выявить особенности показателей липидного обмена больных ХОБЛ, курильщиков и их изменение при отказе от курения.
-
Выработать стратегию отказа от курения для больных ХОБЛ с учетом полученных данных.
Научнаяновизна
В рамках настоящей работы было проанализировано влияние курения на тяжесть течения заболевания.
Впервые были определены особенности изменений показателей липидного обмена и регуляции перекисного окисления липидов в крови больных ХОБЛ и их изменения при отказе от курения.
Показана динамика показателей функции внешнего дыхания, суточного мониторирования артериального давления, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных ХОБЛ при отказе от курения.
Впервые разработана стратегия отказа от курения для больных ХОБЛ с учетом особенностей организации медицинской помощи больным ХОБЛ в России.
Практическаязначимостьработы
Использование данных по изменению одышки и кашля, содержанию холестерина, параметров перекисного окисления липидов, функции внешнего дыхания, артериального давления у больных ХОБЛ при отказе от курения, позволит индивидуализировать лечение этой категории
пациентов, а также учесть эти особенности и нивелировать возможные осложнения.
Разработана стратегия мероприятий по борьбе с курением для руководителей здравоохранения и страховых компаний.
Отработана технология лечения табачной зависимости, которая может быть легко внедрена в работу врача первичного звена.
На базе данных изученной литературы и собственных данных создана и издана информационная брошюра для пациентов, разработано и издано практическое руководство по лечению табакозависимости для врачей первичного звена.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Традиционное лечение не всегда способствует стабилизации ХОБЛ, а отказ от курения позволяет остановить прогрессирование заболевания, улучшить субъективное состояние больного в виде уменьшения кашля, одышки, стабилизации функций внешнего дыхания. Нормализации функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ достичь невозможно.
-
Отказ от курения - у больных ХОБЛ приводит к улучшению течения сопутствующих заболеваний, таких как гипертоническая болезнь: происходит достоверное снижение артериального давления, а у больных с тахикардией — урежение частоты сердечных сокращений. Однако нормализации артериального давления не происходит.
-
У больных ХОБЛ I и II стадий увеличивается содержание продуктов перекисного окисления липидов, а у больных ХОБЛ П стадии помимо этого еще и снижается активность антиоксидантных ферментов. Традиционное лечение не нормализует регуляцию, перекисного окисления липидов у больных ХОБЛ. Но активность антиоксидантных ферментов нормализуется у больных ХОБЛ II стадии. Отказ от курения позволяет нормализовать содержание продуктов к перекисного окисления липидов у больных ХОБЛ I стадии и достоверно снизить их содержание у больных ХОБЛ II стадии, на активность антиоксидантных ферментов отказ от курения не влияет.
-
Применение экзогенных антиоксидантов, таких как пробукол у больных ХОБЛ способствует снижению содержания продуктов перекисного окисления липидов у больных ХОБЛ II стадии, но не нормализует его. Кроме того, пробукол способствует повышению активности антиоксидантных ферментов у больных ХОБЛ II стадии.
-
Отказ от курения способствует снижению содержания холестерина в крови больных ХОБЛ.
-
Применение антидепрессантов в комплексном лечении табакозависимости наряду с приемом, никотинзамещающих препаратов и психологической поддержки, существенно повышает его эффективность у больных ХОБЛ.
Апробация иреализациярезультатовработы
Основные положения работы доложены на Дне аспиранта, ординатора, интерна РязГМУ им. акад. И.П.Павлова (г.Рязань, 17 мая 2003 г.), на Дне аспиранта, ординатора, интерна РязГМУ им. акад. И.П.Павлова (г.Рязань, 14 мая 2004 г.), на региональном обществе терапевтов (г.Рязань 27 ноября 2003 г.), на конгрессе Европейского респираторного общества ( Вена, Австрия, 29 сентября 2003 г.), представлены на III межрегиональной научно-практической конференции центра России (Москва-Рязань, 2003), 11, 12 и 14 национальных конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2002, 2004), X и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2004), на восьмой Республиканской, научно-практической конференции, с международным участием (Рязань, 2004), научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2003), научно-практической конференции молодых исследователей, посвященной 60-летию Рязанского государственного мед. Университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004), XI Международной конференции по химии органических и элементоорганических пероксидов- (Москва,2003), бюллетене национального научно исследовательского института общественного, здоровья- Российской академии медицинских наук (Москва, 2004), 12 и 13 конгрессах, Европейского респираторного общества (Стокгольм - 2002, Вена - 2003), международной конференции «Активные формы кислорода и- азота, антиоксиданты и здоровье» (Смоленск, 2003).
По материалам диссертации опубликовано 18 работ, в том числе брошюра для пациентов «Курить или нет?» (Рязань, 2003).
Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», областной поликлиники ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», а также используются на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии и функциональной диагностики ФПДО в лекциях и практических занятиях для студентов 4 и 5 курсов лечебного факультета при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Объем и структура диссертации
Хроническая обструктивная болезнь легких. Актуальность темы
Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих причин нетрудоспособности и смертности в мире, значительный социальный и экономический ущерб от этого заболевания продолжают расти [152]. Распространенность ХОБЛ широко варьирует в различных странах и зависит от распространенности факторов риска, возрастного распределения, генетической восприимчивости популяции [130]. В развитых странах заболевание поражает мужчин чаще, чем женщин, в некоторых развивающихся странах наблюдается противоположная ситуация, что может быть связано с особенностями устройства быта в этих странах, например, если распространено приготовление пищи на огне от горящих углей или торфа [60,67,77,94,114,173,230]. В США распространенность ХОБЛ среди женщин и мужчин одинакова [88,157]. Распространенность ХОБЛ в мире на 1990 год составила 9,34/1 000 у мужчин и 7,33/1 000 у женщин и очень высокая в странах, где курение было или остается очень популярно, менее высокая, в странах, где курение менее популярно, или имеет место низкое общее употребление табачных изделий на человека [159].
Заболеваемость ХОБЛ больше у мужчин, чем у женщин и увеличивается с возрастом [135,161]. В Великобритании, консультации по поводу ХОБЛ врачей за один год распределились с 4,17/1 000 у 45-64 -летних до 8,86/1 000 у 65-74-летних до 10,32/1 000 у 75-84-летних [136]. Американские данные говорят о том, что в 1997 году было 16 365 миллионов (60,6/1 000) случаев амбулаторного ведения больных ХОБЛ и 448 000 (1,66/1 000) госпитализаций по поводу ХОБЛ [161]. Частота госпитализаций в связи с ХОБЛ также увеличивается с возрастом и выше среди мужчин, чем среди женщин [130]. Но необходимо отметить, что в 1997 году действовала МКБ-9, в которой ХОБЛ кодировалась как 490-492 и 494-496 и включала «бронхит неспецифический острый, или хронический». Таким образом, данные могут быть немного завышены за счет острого бронхита [88,157]. В России ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания 1996 года занимала 13 место и на нее приходилось 12,3% заболеваемости [47]. Показатели распространенности ХОБЛ в России по данным МЗ РФ неоднородны. Это определяется различиями в экологической обстановке в разных регионах и отсутствием стандартизированных современных методов эпидемиологического исследования. [48] В 90-е годы в Москве распространенность достигала 25,6/1000; в Смоленской области 29,8; в Алтайском крае 45. В Западно-Сибирском регионе распространенность ХОБЛ была самой высокой, в Северном и Северо-западном регионах - самой низкой. [7,27,34,40] В России по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, должно быть около 11 миллионов больных ХОБЛ. Однако в официальной медицинской статистике числится около 0,5 миллионов больных, что связано с поздней диагностикой ХОБЛ [48]. Необходимо отметить, что в России существуют определенные проблемы с пониманием ХОБЛ как нозологической единицы. Эти связано с тем, что ранее под этой аббревиатурой понималась не одна болезнь, а группа заболеваний, в которую входили хронической бронхит, бронхиальная астма, эмфизема, облитерирующий бронхиолит и другие заболевания [47]. Некоторые авторы, до сих пор, говоря о ХОБЛ, подразумевают группу заболеваний, а не ту болезнь, о которой уже давно говорит всемирная; медицинская общественность. Отсюда и отсутствие адекватной статистики.
Клиническая характеристика больных
Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 215 больных ХОБЛ, которое проводилось в кабинете лечения табакозависимости организованном на базе Областного пульмонологического центра в Областной клинической больнице г. Рязани. В кабинет направлялись больные ХОБЛ, находящиеся на стационарном лечении в Областном пульмонологическом центре, а также больные ХОБЛ, находящиеся на амбулаторном учете у пульмонологов в Областной поликлинике ОКБ, городской поликлинике №2, городской поликлинике №10, городской поликлинике № 11 г. Рязани. Больные были обследованы в период с января 2001 года по январь 2004 года. Диагноз ХОБЛ ставился на основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, анамнеза жизни, объективного исследования больного, данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра [28], стадия заболеваний ставилась согласно рекомендациям GOLD [130].
Обследовано 215 больных ХОБЛ (все мужчины) в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 51,5± 1,26). Длительность заболевания от 4 до 26 лет, составила в среднем .11 ±0,8 лет. Распределение больных по стадиям ХОБЛ было следующим: ХОБЛ I стадии (легкая ХОБЛ) диагностирована у 109 человек (50,7%) ХОБЛ II стадии (средней тяжести) диагностирована у 106 человек (49,3%). Необходимо отметить, что на момент обследования большинство больных находилось на стадии стихающего обострения, или на стадии стабильной ХОБЛ.
Были проанализированы жалобы больных ХОБЛ — кашель с мокротой, одышка. Все больные сообщали о наличии кашля со скудно-отделяемой вязкой мокротой. Слизистый характер мокроты был отмечен у 82% больных, елизисто-гнойный характер у 18% больных. На одышку преимущественно экспираторного или смешанного типа, возникающую при ходьбе жаловались 78 человек (61,9%). Лица, имеющие признаки инфекционного обострения (повышение температуры, гнойный характер мокроты, характерная аускультативная картина и рентгенологические признаки) в исследование не включались.
Биохимические методы исследования
Кровь для определения энзиматической активности антиоксидантных ферментов у больных брали утром натощак из локтевой вены. Для определения энзиматической активности цельную кровь, содержащую 1 мг/мл ЭДТА центрифугировали в рефрижераторной центрифуге (850g, 10 мин.). Эритроцитарную массу три раза отмывали 0,154 М NaCl и лизировали 10 объемами 5 мМ К,Ка-фосфатного буфера рН 7,4 содержащего 1 мМ ЭДТА. Все операции проводили при +4С. Плазму крови и лизаты замораживали в жидком азоте и хранили до анализа при -20С не более 2-3 недель. Для определения активности СОД гемоглобин осаждали при -10С смесью хлороформ-этанол в соотношении 3/5. Содержание гемоглобина определяли циангемоглобиновым методом; -"Medix"- на 9-ти канальной спектрофотометрической анализаторной установке FP-901 "Labsystems" (Финляндия).
Определение активности супероксиддисмутазы. (Beauchamp С, Fridovich I. 1971 г.) Супероксиддисмутазную активность определяли, используя для генерирования супероксидного радикала) кислорода ферментативную систему ксантин-ксантиноксидаза. При этом супероксидный радикал восстанавливает синий нитротетразолий в формазан. Скорость восстановления должна быть в пределах 0,016-0,018 А5бо в одну минуту [66]. Инкубационная смесь содержала 0,05 М карбонат натрия рН 10,2; 10" М ЭДТА; 10"4 М ксантин; 10"7 М ксантиноксидазу из молока; 2,5 х 10"5 М синий нитротетразолий и пробу в количестве, определяемом путем установления линейного интервала концентраций СОД в пробе. Объем кюветы 3,0 мл. Измерения проводили спектрофотометрически при 25С. За единицу активности СОД принимали количество фермента, необходимое для 50% ингибирования реакции восстановления тетразолия в условиях определения. Результаты выражали в единицах активности на Г мг гемоглобина.,
Определение активности глутатионпероксидазы. (Paglia D.E., Valentine W.N. 1967 г. в модификации Ланкина В.З.) Активность ГП определяли в сопряженной глутатион-глутатионредуктазной системе. Реакционная смесь содержала: 0,05 М К,Ыа-фосфатный буфер рН 7,4; 10"3 М ЭДТА; 0,12 х 10 3 М НАДФ»Н; 0,85 х 10"3 М восстановленного глутатиона; 0,5 единицы активности глутатионредуктазы; 0,2 х 10 3 М гидроперекиси трет-бутила и количество образца, определенное установлением линейного восстанавливающей органические гидропероксидазы и липопероксиды, а не активность глутатионпероксидазы 1, восстанавливающей перекись водорода. Реакцию начинали добавлением гидроперекиси трет-бутила. Скорость окисления НАДФ»Н определяли спектрофотометрически (длина волны 340 нм). При расчете начальной скорости окисления НАДФ Н вводили поправку на неферментативное окисление глутатиона. За единицу активности принимали количество фермента, необходимое для окисления 1 мкмоля восстановленного глутатиона в минуту в условиях определения. Результаты выражали в единицах активности на 1 мг гемоглобина.
Терапия табакозависимости у больных ХОБЛ
Как уже было показано выше, отказ от курения является неотъемлемым, если не основным компонентом лечения ХОБЛ [42,47,48,65,130,134]. Подходы к лечению табакозависимости в мире широко варьируют, что определяется преобладанием отдельных направлений лечения, в той или иной стране, банальным отсутствием препаратов, расовыми и популяционными особенностями.
В нашей работе мы применяли такие методы как психологическая поддержка, которая представляла собой консультирование, с целью повышения мотивации к началу или продолжению лечения табачной зависимости. Медикаментозное воздействие, которое в свою очередь разделялось, на применение только никотинзамещающих препаратов, и применение сочетания никотинзамещающих препаратов и антидепрессантов. Необходимо отметить, что в нашем исследовании принимали участие только курящие больных ХОБЛ, которые сами выражали желание бросить курить. Лиц нежелающих бросить курить, среди исследованных нами больных, не было, это определяется сложностью работы с такими больными, связанной с особенностями национального менталитета, отсутствием руководств регламентирующих работу с курильщиками не желающими бросить. Рекомендации же зарубежных коллег слишком специфичны для популяций тех стран, где они были разработаны.
Консультирование больных желающих бросить курить осуществлялось при каждом визите. При первом визите амбулаторного больного или при госпитализации стационарного больного, выяснялся анамнез курения, ставилась степень табакозависимости, вычислялся ИКЧ. Во время первого визита составлялся профиль курения, который представляет собой кривую, отражающую количество выкуриваемых сигарет в зависимости от времени суток, составление такого графика необходимо для подбора никотинзамещающей терапии.
Также проводилась беседа, основными темами которой были: вред курения на организм, болезни, возникающие в результате курения, обсуждение настоящего состояния больного, то есть целью такой беседы было определить жалобы и заболевания больного и связать их с курением, чтобы у больного не осталось сомнения в том, что курение является причиной его состояния. Подобные беседы проводились при каждом визите бросающего курить, в зависимости от его успехов изменялись направления бесед имеющих целью удержать больного от возвращения к курению, для этого с больным обсуждались достигнутые им успехи в отказе от курения, демонстрировалось улучшение течения заболевания. Кроме того, при первом; визите определялось расписание последующих контактов. Наиболее оптимальным считается, когда длительность занятий составляет более 10 минут, а количество более 4. В нашем исследовании средняя продолжительность каждого визита пациента составила 20 минут. Порядок визитов распределялся следующим образом: 1 месяц - 1 раз в неделю, второй и третий месяцы раз в 2 недели, все последующие посещения — 1 раз в месяц. При; консультировании курящих больных лечение идет по определенному плану, который называется стратегией. Существует 2 вида стратегии для лечения табакозависимости, короткие и интенсивные [119,133,219,222]. Мы лечили наших больных по интенсивным стратегиям, основой которых является наличие специалиста, главной целью которого является лечение табакозависимости. Кроме интенсивности стратегии, лечение табакозависимости может быть направлено на уменьшение количества выкуриваемых сигарет с последующим отказом от курения, и на резкий полный отказ от курения. Международный опыт свидетельствует, что методика постепенного уменьшения количества выкуриваемых сигарет менее эффективна по сравнению с полным отказом [118]. Поэтому нами было решено пользоваться последней методикой.
Влияние отказа от курения на клинику ХОБЛ
Курение является основным этиологическим фактором развития ХОБЛ [47,48,65,130,134]. Отказ от курения это приоритетная задача в лечении ХОБЛ. Ни один из медикаментозных методов лечения ХОБЛ не может сравниться по эффективности с отказом от курения.
126 больных ХОБЛ с примерно равным соотношением по стадиям (ХОБЛ I стадии 48,4%, ХОБЛ II стадии 51,6%), были разделены на 6 групп в зависимости от стадии и проводимого лечения. Оценивались в динамике следующие клинические показатели больных: одышка, кашель, функции внешнего дыхания, показатели СМАД, данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Оценка симптомов и данных инструментальных обследований выполнялась 3 раза: 1-й раз перед началом лечения, 2-й раз при выписке из стационара или через 20 дней лечения, и 3-й раз через 6 месяцев от начала лечения.
Одышку экспираторного и смешанного характера возникающую при ходьбе отмечали 78 человек (61,9%) из них 64 больных ХОБЛ II стадии и 14 больных ХОБЛ I стадии. Степень выраженности одышки была трижды оценена по визуальной аналоговой шкале. С целью упрощения восприятия полученных результатов распределение одышки у больных ХОБЛ II представлено на рисунках 6, 7 и 8. Максимальное значение на шкале одышки соответствовало отметке «5», минимальное - «2». Как видно из рисунков во всех группах больных ХОБЛ II стадии уменьшается количество человек с более выраженной одышкой и увеличивается число больных с менее выраженной.
