Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Актуальная задача лечения бронхиальной астмы - контроль течения заболевания . 14
1.2. Факторы, влияющие на развитие, течение бронхиальной астмы, достижение к онтроля заболевания и его поддержание. 22
1.3. Кооперативность - составляющая эффективности контроля бронхиальной астмой. 35
1.4. Взаимосвязь соматических и психических процессов у больных бронхиальной астмой. 43
1.5.«Психосоматический» подход к изучению расстройств личности, клинического течения бронхиальной астмы. 47
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Клиническое обследование. 54
2.2. Метод ог.енки кооперативности. 59
2.3. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы. 61
2.4. Психиатрическое обследование и психологическое тестирование . 63
2.5. Дизайн исследования. 64
2.6. Методы статистической обработки материала. 65
2.7. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование.
2.7.1. Характеристика выборки с учетом клинических особенностей 66 бронхиальной астмы.
2.7.2. Характеристика выборки с учетом социально-демографических факторов. 72
2.7.3. Характеристика выборки с учетом проводимой медикаментозной 74 терапии.
2.7.4. Характеристика выборки с учетом кооперативности больных. 75
Глава 3. Результаты исследования.
3.1. Патохараьтерологическая и психопатологическая характеристика больных в рассматриваемой выборке . 76
3.2. Характеристика выборки при повторном обследовании (через 1 год).
3.2.1. Характеристика выборки при< повторном обследовании с учетом
критериев уровня контроля бронхиальной астмы. 77
3.2.2. Характеристика выборки, при повторном обследовании с учетом
показателей ФВД. 78
3.2.3. Характеристика выборки при повторном обследовании с учетом оценки приверженности больных проводимой терапии. 79
3.2.4. Хараюеристика выборки с учетом динамики критериев уровня контроля бронхиальной астмы. 80
3.3. Взаимосвязь клинических особенностей бронхиальной астмы и динамики уровня контроля заболеванием. 82
3.4. Оценка влияния патохарактерологических и психопатологических характеристик больных на динамику уровня'контроля бронхиальной астмы. 92
3.5. Соотношение между демографическими показателями и динамикой уровня контроля бронхиальной астмы. 94
3.6. Зависимость динамики уровня контроля бронхиальной астмы от проводимой медикаментозной терапии. 96
3.7. Влияние кооперативности больных на динамику уровня контроля бронхиальной астмы.
Глава 4. Изменение кооперативности больных бронхиальной астмой на фоне длительного применения одного комбинированного ингаляционного препарата .
4.1. Материалы и методы. 104
4.2. Дизайн исследования. 106
4.3. Результаты исследования. 107
Глава 5. Обсуждение результатов.
5.1. Динамик а уровня контроля бронхиальной астмы. 114
5.2. Характеристика группы больных с «улучшившимся уровнем контроля бронхиальной астмы» (первая группа). 115
5.3. Характеристика группы больных с «неизменным уровнем контроля бронхиальной астмы» (вторая группа). 117
5.4. Характеристика группы больных с «ухудшившимся уровнем контроля бронхиальной астмы» (третья группа). 119
5.5. Изменение кооперативности больных бронхиальной астмой при переходе на терапию одним комбинированным ингаляционным препаратом. 144
Выводы. 156
Практические рекомендации. 157
Список литературы. 158
Приложение.
- Актуальная задача лечения бронхиальной астмы - контроль течения заболевания
- Психиатрическое обследование и психологическое тестирование
- Патохараьтерологическая и психопатологическая характеристика больных в рассматриваемой выборке
- Характеристика группы больных с «улучшившимся уровнем контроля бронхиальной астмы» (первая группа).
Введение к работе
Бронхиальная астма (Б А) является наиболее распространенным хроническим заболеванием органов дыхания, представляющим значительную социальную проблему как для детей так и для взрослых. БА распространена во всех странах, независимо от уровня их развития, но ее частота различается между попул щиями даже внутри одной страны.
Проводимые исследования указывают на увеличение распространенности БА в последние 2-3 десятилетия во всех возрастных группах, включая детей и лиц молодого возраста [24, 42, 113, 169, 186, 343, 348]. По данным эпидемиологических исследований в мире насчитывается около 300 млн. человек, страдающих Б А, причем у 6 млн. из них наблюдается тяжелая форма заболевания [113]. В разных странах мира распространенность,БА составляет от 2% до 25,5% (European Community respiratory Health Survey — ECRHS) [12, 68, 84] и может достигать 39,1% [33, 39]. По данным GINA 2006 г. этот показатель в различных странах колеблется от 1% до 18% [25]. По официальной статистике общее число больных Б А в России всего 1 млн. человек. Пррічем в основном диагностируются тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания. Однако реально этот показатель может приближаться к 7 млн., что свидетельствует о низком уровне диагностики заболевания в нашей стране [12, 38, 78]. По одним данным распространенность Б А в России составляет 5,4% [61]. По другим - средний по России уровень распространённости Б А среди взрослых 3,8, а по Москве достигает 60 на 1000 населения [1'ї, 68].
Несмотря на то, что улучшаются принципы диагностики, качество лечения, разрабатываются новые препараты, тем не менее, отмечается рост смертности от БА особенно во многих странах Европы, Канаде, Австралии, Израиле и США [33, 113, 144, 254]. В настоящее время ежегодно от БА погибает около 250 тыс. человек [25]. Наибольший уровень смертности зафиксирован среди пациентов в возрасте от 5 до 34 лет.
Бронхиальная астма относится, к хроническим заболеваниям, склонным к прогрессироЕанию и протекающая с обострениями, приводящими к снижению возможностей человека из-за ограничения всех составляющих (физических, психических, социальных) нормальной жизни,, что делает ее не только медицинской,.но,и социально-экономической проблемой [24, 57, 89, 113, 144, 211, 212, 243]. В'связи с этим, в Глобальной стратегии лечения, и профилактики Бронхиальной астмы (GINA,.2002 г.) было отмечено, что для более успешного лечения* заболевания- необходимо стремится к достижению- и поддержанию контроля над симптомами болезни, предотвращению обострений Б А, поддержанию функции легких по возможности^ близкой к нормальным величинам, поддержанию нормального уровня активности, в том числе физической, исключению побочных эффектов противоастматических средств, предотвращению развития необратимой бронхиальной обструкции, предотвращению связанной с Б А смертности [24]. «Контроль» означает устранение п эоявлений заболевания-[25].
Оценка успешности терапии должна рассматриваться во времени, что и включает в себя такое понятие как уровень контроля* Б А. В' новой редакции GINA (2007 г.) понятие контроля над симптомами БА стало основополагающим в оценке течения заболевания. Введено понятие полностью контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА [25]. Контроль течения БА должен включать оценку симптомов заболевания, как в дневное, так и в ночное время, изменения уровня активности пациента, показатели ФВД (ОФВ] и ПСВ) и объем терапии необходимый для поддержания нормального контроля над симптомами болезни. В настоящее время главой- целью лечения является достижение полного контроля Б А и высокого качества жизни у всех пациентов, вне зависимости от степени тяжести заболевания [25, 42].
Несмотря на достигнутые успехи в лекарственной терапии больных БА, по оценке K.F. Rabe и соавторов, которые рассматривали эффективность терапии у 3 ^-88 больных БА, в 2000 г. полный контроль по критериям G1NA в клинической практике был достигнут лишь у 5% больных [286], а уровень
контроля БА оцененный как частичный - только у 21 - 34,3% больных [180, 231]. В связи с очень низким процентом случаев достижения полного контроля над симптомами заболевания, возникает необходимость в изучении факторов, которые мог> т влиять на уровень контроля БА.
До настоящего времени* не определены прогностические факторы, влияющие на динамику уровня контроля заболевания. Ранее изучались и оценивались многочисленные факторы, с точки зрения влияния* их на течение БА. Изучались социально-демографические факторы [161, 171], клинические особенности заболевания (степень тяжести [303], длительность заболевания [118, 128, 170, 226, 237, 248, 336,], возраст пациентов на момент начала болезни [329]), качество медицинской помощш (недооценка персоналом тяжести состояния бс-льного [89; 238, 308] и' соответственно недостаточная* лечебная тактика [7, 26, 105, 106, 193, 286, 292, 308, 335], нерегулярное динамическое наблюдение за пациентом [335]), а также факторы, связанные с поведением пациентов (неадекватная^ оценка им тяжести, собственного'состояния [7, 150, 164, 189, 286, 308, 323], недостаток знанию больных о своей болезни, несоблюдение рекомендаций врача, касающихся-медикаментозной терапии [88, 106, 129, 138, 148, 150, 153, 189, 218, 240, 257, 258, 268, 277, 286, 289, 290, 292, 301, 308, 323]). Но все эти исследования анализируют лишь отдельные факторы, оказывающие влияние на течение заболевания, определяющее тяжесть Б А. Вклад этих факторов в достижение и поддержание уровня контроля-БА не рассматривался.
Вышеизложенные факторы, естественно, не исчерпывают всех причин, оказывающих влияние на уровень контроля БА. Помимо этого, в ряде работ изучалось влияние психических расстройств (тревога, депрессия) на течение БА [51, 164, 234, 248, 256, 257, 264, 293, 303, 323, 327], и получены довольно противоречивы данные. Одни авторы рассматривали депрессию, как причину тяжелого течения заболевания [161, 248, 283, 323, 327] и высокого уровня смертности [161, 248, 323, 327], а другие исследователи считают, что выраженность тревоги, депрессии не влияет на течение заболевания [264].
Продемонстрировано, что алекситимия- (более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений) самостоятельно как личностная характеристика больных БА, так и в сочетании с тревожно-депрессивными чертами оказывает неблагоприятное влияние на течение БА [14, 55, 104, 198, 345]. Однако психические расстройства, а также отдельные личностные характеристики (алекситимия) рассматривались лишь с точки зрениям их влияния на динамику течения БА. До настоящего временине определено прогностическое влияние на динамику уровня* контроля Б А патохарактерологических и психопатологических расстройств пациентов.
Одной из составляющей эффективности контроля заболевания является приверженность пациентов проводимому лечению. Работы зарубежных исследователей, посвященные изучению приверженности' больного^ назначенной терапии, как правило, основываются на оценке, так называемой» комплайентности (compliance) - понятия, которое фиксирует,-выполнение пациентом тех или иныех рекомендации врача [137]. При этом вне поля зрения остается значительно более широкий круг явлений. В- частности, не анализируется желание и возможность больного следовать врачебным назначениям. В связи с этим в России при изучении* приверженности к лечению предлагают использовать понятие кооперативности (КП), которое шире определения комплаентности и учитывает не только выполнение пациентом врачебных эекомендаций, но и его информированность относительно заболевания, характера терапии, ее доступности, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность и др. [59]. Проводился анализ влияния социальных и демографических показателей, клинических факторов БА на КП пациентов [16]. Также рассматривалась взаимосвязь особенностей лечения заболевания (кратность приема ингаляционных противовоспалительных препаратов, использование дозированных аэрозолей в сочетании с оптимизированными способами доставки) и КП пациентов [17, 41, 59].
Однако, анализируемая: проблема далеко* выходит за рамки подхода, предусматривающего оценку влияния? на КП различных факторов: Значительно более, интересным как в теоретическом; так, и практическом плане представляется изучение структуры^самой КП и возможности ее воздействия на контроль БА. Было показано положительное влияние комплайентности на тяжесть течения заболевания [285]. Остается неизученным распространение той же закономерности на КП: До сих порне рассматривалась ^взаимосвязь; КП и уровня контроля над симптомами заболевания.'
В? последние: годы;, согласно-рекомендациям' GIN А/ в качестве основных препаратов* для- базисной терапии стали рассматриваться ингаляционные глюкокортикостероидьі(иїїКС) и; длительно действующие р2-агонисты(ДДБА) [24,. 224г, 311]. Их комбинация в одном ингаляторе открывает новые возможности; терапии? БА любой степени- тяжести и делает лечение более оптимальным [74^92, 155]. К этому выводу привели; данные: многочисленных клинических исследованийкакзарубежных [92, 99; 112, 146; 155, 262, 266; 274^. 311, 349]; так и отечественных исследователей; [20;. 28;. 35;, 75; 76]; Также: в целом, ряде' клинических исследований; в которых^ оценивалась» эффективность комбинированного ингалятора в режиме гибкого ш стабильного дозирования, было отмечено- преимущество гибкого дозирования препарата в виде улучшения течения* заболевания * и возможностью снижения- доз hFKG [74; 83, 117, 159, 160; 162, 201, 214, 281, 310, 317, 321].
Однако до сих пор вне поля зрения; остается влияние терапии одним комбинированным ингалятором, содержащим иРКС и ДДБА на КП и уровень контроля заболеванием.
Из вышеизложенного следует,, что понимание факторов, оказывающих влияние на контроль, над симптомами заболевания, втом числе особенностей личности пациентов, а также таких психических расстройств больных БА как тревога и депрессия, является актуальным, поскольку поможет в выявлении способов благоприятного воздействия на течение болезни, улучшение прогноза и позволит оптимизировать подходы к терапии этих больных. Особого
внимания требует изучение соотношения КП больных и динамики уровня контроля БА, а также влияние на КП пациентов использования ими одного комбинированного ингалятора, содержащего иГКС и ДЦБА.
Потребность в уточнении воздействия на контроль заболевания клинических особенностей течения БА, социально-демографических факторов, патохарактерологических и психопатологических расстройств больных, их кооперативности, а также влияния количества используемых ингаляторов на кооперативность пациентов определяла цели и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Цель исследования - изучить влияние на уровень контроля бронхиальной астмы клинических особенностей течения и лечения заболевания, а также психопатологических и патохарактерологических расстройств личности, социально - демографических факторов. На основании изучения приверженности и индекса кооперации оценить влияние терапии одним комбинированным ингалятором на уровень контроля заболевания..
Задачи исследования:
Сопоставить взаимосвязь клинических особенностей бронхиальной астмы и уровня контроля бронхиальной астмы.
Установить взаимосвязь между социально-демографическими факторами больных и уровнем контроля заболевания.
Верифицировать патохарактерологические и психопатологические расстройства у больных бронхиальной астмой в изучаемой группе.
Изучить влияние выявленных патохарактерологических и психопатологических расстройств на контроль течения заболевания.
Выявить зависимость уровня контроля бронхиальной астмы от особенностей проводимой базисной терапии.
Оценить влияние кооперативности на уровень контроля заболевания на основании оценки показателей приверженности пациентов к противоастматической терапии и индекса кооперации.
7. Изучить изменения кооперативное на фоне длительного применения больными фиксированной комбинации ингаляционного глюкокотрикостероида и длительнодействующего (Зг-агониста.
Научная новизна:
В работе впервые проведена многофакторная < сравнительная оценка влияния наконтрольтечения:бронхиальной астмы:
- клинических особенностей заболевания? (форма, . степень тяжести,
длительность заболевания, аллергологический: статус, показатели ФВД,
осложнения; наличие патогенетически связанных с БА заболеваний),
лечения пациентов? (длительность терапии, количество: используемых ингаляторов) и их кооперативности,
патохарактерологических и психопатологических расстройств больных,
а также социально — демографических факторов.
Жоказано, что улучшению уровня? контроля! заболевания способствует более высокая кооперативность больных, меньшая; длительность БА и?лучшие исходные показателю ФВД; а также лечение одним' комбинированным; ингалятором; содержащим иГКС и длительнодействующий р2-агонист.
Ухудшению уровня; контроля заболевания соответствует высокая частота встречаемости осложнений бронхиальной астмьг и большая^ степень их выраженности. Отрицательно на динамику уровня; контроля также влияет наличие у пациентов тревожных т депрессивных состояний, параноидных, шизоидных, шизотипических, тревожных и истерических расстройств личности.
Впервые было показано возрастание кооперативности больных бронхиальной астмой? к противоастматической терапии на; фоне терапии- одним ингаляционным препаратом, содержащим иГКС и р2-агонист длительного действия.
Практическая значимость.
Выделены факторы, оказывающие влияние на уровень контроля БА, что позволяет оптимизировать подходы к терапии. Показано, что всем пациентам,
страдающим БА, целесообразно проводить консультацию у психиатра. Всем лицам с БА следует проводить анкетирование с использованием Госпитального опросника тревоги и депрессии для оценки наличия и выраженности тревоги и депрессии.
Для повышения1 кооперативности пациентов к противоастматической терапии желательно назначать, терапию фиксированной комбинацией ингаляционного глюкокотрикостероида и длительнодействующего рг-агониста.
Положения, выносимые на защиту:
По результатам исследования установлены следующие наиболее существенные факторы, влияющие на динамику уровня контроля бронхиальной астмы: длительность заболевания, психопатологические и патохарактерологические расстройства личности, степень кооперативности пациентов и проводимая терапия.
Улучшению уровня контроля, бронхиальной астмы, способствуют меньшая длительность заболевания и лучшие исходные показатели ФВД, терапия одним комбинированным ингалятором, содержащим ингаляционный глюкокотрикостероид и длительнодействующий р2-агонист, что в свою очередь способствует возрастанию кооперативности пациентов.
В изучаемой выборке выявлена высокая частота встречаемости патохарактерологических расстройств личности пациентов, страдающих бронхиальной астмой, таких как параноидные, шизоидные, шизотипические, тревожные и истерические расстройства.
Ухудшению уровня контроля заболевания способствует высокая частота встречаемости и большая степень выраженности тревоги и депрессии, наличие у пациентов патохарактерологических расстройств личности, низкая кооперативность больных и проявления дыхательной недостаточности.
Среди пациентов с исходно низким и неизменившимся в течение года
уровнем контроля бронхиальной астмы преобладали лица с негативными
социально-демографическими факторами (низкий уровень достатка семьи и
менее благополучное семейное положение).
Актуальная задача лечения бронхиальной астмы - контроль течения заболевания
Бронхиальная астма (БА) - это заболевание, распространенное во всем мире и встречающееся людей всех возрастов. Б А является хроническим заболеванием дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей; приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства» стеснения в груди и кашля. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию" генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности полностью или частично- обратимой спонтанно или под влиянием лечения [24, 42]. Хроническое воспаление приводит к прогрессированию заболевания; что требует постоянного лечения и оценки контроля эффективности терапии и течения, болезни. Для определения эффективности лечения- необходима комплексная оценка жалоб пациентов, симптомов заболевания, данных аускультацик и исследования функции внешнего дыхания (ФВД).
Лечение, ориентированное лишь на устранение основных симптомов, не приводит к длительной ремиссии. На фоне терапии,проявления болезни могут уменьшаться, в то время как показатели ФВД остаются сниженными. Вместе с тем, в лечении БА нельзя полностью полагаться лишь на показатель объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВі) [332]. Так, W.M. Tierney в своем исследовании показала, что изменение значений ФВД и пиковой скорости выдоха (ПСВ) может расцениваться только как дополнительный критерий обострений БА и рассматриваться в комплексе с другими показателями [318, 326]. Также в ряде исследований отмечена низкая корреляция между показателями ОФВ] и проявлениями БА [269, 324]. Такая зависимость отмечается у пациентов с тяжелым течением заболевания и постоянно выраженной бронхиальной обструкцией [86].
Из лабораторных методов оценки эффективности воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате у больных БА рекомендуется определение оксида азота (N0), нитрат-иона, белка острой фазы а]—кислого гликопротеина и пероксида воцорода в конденсате влаги выдыхаемого воздуха [78, 140; 196, 221, 280, 316]. Эти методы контроля являются наиболее надежными, но в то же время довольно сложными, дорогостоящими и, тем самым, мало доступными. Наиболее широко используется лишь метод контроля за уровнем эозинофилов в мокроте [183].
Следует отметить, что исчезновение (ослабление) симптомов и нормализацич клинико-лабораторных показателей является лишь одной из задач стоящих перед врачом.
В исследовании, проведенном C.R. Jenkins и соавт. в 2005 году, отмечено, что при оценке эффективности терапии необходимо учитывать не только динамику симптомов астмы, показателей ОФВ] и ПСВ, но также качество жизни и физическую активность пациентов [209].
С введением Глобальной стратегии лечения и профилактики Бронхиальное астмы (GINA) изменились подходы к оценке эффективности лечения. Так, для более успешного лечения заболевания для врача были определены следующие задачи (GINA, 2002г.): 1. достижение и поддержание контроля над симптомами болезни; 2. предотвращение обострений БА; 3. поддержание показателей внешнего дыхания по возможности близких к нормальным величинам; 4. поддержание нормального уровня активности, в том числе физической; 5. избегание побочных эффектов противоастматических средств; 6. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции; 7. предотвращение связанной с БА смертности [24]. Эти задачи актуальны и в настоящее время [25].
Учитывая то, что БА является хроническим заболеванием, которое оказывает значительное влияние на больных, их семьи и общество, в последнее время благодаря Глобальной стратегии лечения и профилактики Б A (GINA, 2002г.) в обиходе врачей привычное словосочетание «лечение бронхиальной астмы» все чаще заменяется новым понятием «достижение контроля астмы». «Контроль» означает устранение проявлений заболевания [25]1 Оценка успешности терапии: должна; рассматриваться: во времени, что и включает в себя такое понятие: каюуровень контроляБА. Вг новою редакции GINA (2007 г.) понятие контроля: над симптомами БА стало? основополагающим в оценке течения заболевания;.
Первойачально «контроль БА» расценивался; как уменьшение числа симптомов, госпитализаций, m улучшение показателей- спирометрии, что свидетельствует одостижении контроля заболевания;
Позднее возникла необходимость определить, что именно нужно «контролировать»: само заболевание; воспаление нижних дыхательных путей или симптомы: БА [72]. Вместе: с тем;, следует учесть, что? степень, контроля» понимается различными-авторами; по-разному. Например; авторы і отчета EPR-2 [261]: считали контроль . Б А адекватным; в\ том;, случае, если у больного отсутствуют обострения:; заболевания и пропуски в работе и учебе из-за; тяжелого течения:БА, а также сохраняются нормальная физическая активность и нормальные (или почти нормальные) показатели спирометрии. Число дневных и ночных симптомов БА в качестве критериев адекватного контроля авторы EPR-2 не рассматривали [261]. Члены Ganadian Asthma Consensus Group при подготовке национального руководства по терапии, Б А, напротив считали такие показатели важными для оценки контроля [121]. По версии канадского руководства, заболевание хорошо контролируется в том случае, если частота симптомов в» дневные часы-и потребность вингаляциях средств скорой помощи не превышает 4 раз в неделю, а ночные симптомы возникают реже 1 раза в неделю. Канадские авторы дают более жесткие рамки показателей спирометрии и учитывают величину суточных колебаний ПСВ, но при этом допускают у больных при адекватном контроле не вполне определенное («редко») число обострений [121].
Психиатрическое обследование и психологическое тестирование
Для выявления патохарактерологических и психопатологических расстройств личности после получения их согласия все обследованные больные консультированы сотрудниками? межклинического - психосоматического отделения клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова д.м.н. М. Ю: Дробижевым, к.м.н. К. А. Батуриным с последующим представлением пациента на клиническом разборе академика РАМН А.Б. Смулевича (руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН). Для оценки психических расстройств использовались рубрики МКБ-10 и оригинальная-типология расстройств личности (РЛ), разработанная сотрудниками межклинического психосоматического отделения клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова [64].
Для веэификации и оценки выраженности уровня тревоги и депрессии пациенты заполняли госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) [350].
ГОТД4 предназначен для определения степени эмоционального дистресса, связанного с проявлением соматического неблагополучия (эмоциональная модальность реагирования). ГОТД содержит 14 вопросов, сгруппированные в две подшкалы — «тревоги» и «депрессии», позволяющие оценить выраженность ситуативной тревоги и сниженного настроения. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная) выраженность. При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале и оценивается как: 0-7 баллов — норма, 8-10 баллов — субклинически выраженная, 11 баллов и больше - клинически выраженная тревога/депрессия.
В последующем проводилась оценка влияния выявленных патохарактерологических и психопатологических расстройств на контроль заболевания и его динамику.
Дизайн исследования.
После получения согласия пациентов на участие в исследовании были отобраны 10() больных, отвечающих критериям включения и проходивших курс стационарного и амбулаторного обследования и лечения в клинике факультетской терапии и кнтервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
После включения в исследование изучались особенности развития заболевания, уточнялись различные социально-демографические факторы, давалась оценка выраженностр симптомов БА, наличия аллергии. Больные были обследованы по общепринятой схеме. План обследования и объем проводимой терапии определялся лечащими врачами в соответствии со степенью тяжести течения БА. Больные заполняли форму «А» и «Б» опросника «Индекс кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50).
После получения согласия пациентов проводилось психиатрическое обследование и психологическое тестирование. За время пребывания в клинике все больные трошли обучение в астма-школе. При выписке из стационара всем пациентам даны рекомендации по соблюдению медикаментозной терапии, самоконтролю, диете и предупреждены о необходимости повторного визита в клинику через 1 год. В течение последующего года больные продолжали наблюдаться в поликлинике данной клиники или по месту жительства.
Через 1 год все 106 пациентов повторно обратились в клинику. На визите проведено исследование ФВД, дана оценка уровня контроля БА и приверженности больных проти воастматической терапии, определена динамика уровня контроля Б А.
Статисіическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1993). Полученные в результате клинического обследования больных данные анализировались с помощью показателей описательной статистики (абсолютные цифры, доли, выраженные в процентах, средние, минимальные и максимальные значения, стандартная ошибка средней). Для оценки достоверности различий между зависимыми Беременными использовался точный двухсторонний критерий Фишера (качественные переменные) и U-тест по методу Манна и Уитни (количественные и ранговые перзменные). Различия считали достоверными при уровне значимости р 0,05; различия расценивали как тенденции при 0,05 р 0,06 [23,70].
Патохараьтерологическая и психопатологическая характеристика больных в рассматриваемой выборке
Характеризуя контроль БА-через год в целом по группе отмечается тенденция к улучшению контроля заболевания с учетом- отдельньк его критериев. Отмечен рост числа больных с нормальными, значениями ОФВі, у которых отсутствовали проявления БА днем или они развивались не чаще 2 раз в неделю, снизилось число лиц с проявлениями Б А в ночное время, с ограничением физической нагрузки, а также I тех, которые нуждались в дополнительном использовании бронхорасширяющих препаратов короткого действия (БІЖД). Однако данные измененшистатистически не достоверны (р 0,05) (табл. 8).
Так, количество - пациентов с ОФВ 80% увеличилось с 51 (48,1%) до 57 случаев (53,8%). Кроме того, увеличилось количество- пациентов, у которых отсутствовали проявления БА днем или они развивались не чаще 2 раз. в неделю, с 36 больных (34%) до 44 (41,5%). Снизилось число лиц с проявлениями БА в ночное время с 73 (68,9%) пациентов до 61 (57,5%), с ограничением физической нагрузки с 45 (42,5%) до 39 больных (36,8%), а также тех, которые нуждались в дополнительном использовании БПКД с 33 (31,2%) до 29 пациентов (27,4%). Однако, количество больных, у которых в течение года возникали обострения, осталось прежним 24 (22,6%).
Характеристика выборки при повторном обследовании с учетом показателей ФВД бронхиальной астмы. При позторном исследовании (через 1 год) отмечается тенденция (р 0,05) к улучшению значений показателей ФВД по сравнению с аналогичными показателями; зарегистрированными при выписке (табл. 9).
Несмотря на то, что по данным исследования ФВД через год в изучаемой выборке отмечается тенденция к улучшению значений показателей ФВД по сравнению с аналогичными показателями, зарегистрированными при выписке, сохраняются выраженные нарушения бронхиальной проходимости с преимущественной локализацией обструкции на уровне средних и мелких бронхов (МОС5о%,МОС75о/0)(табл. ю).
Исходные показатели описательной статистики, характеризующие ФВД (в % от должных) у больных изученной выборки через год. Статистические показатели (в %) Средняя Медиана Минимальная Максимальная Стандартное отклонение средней бронхиальной обратимости свидетельствует прирост показателей, характеризующих состояние бронхиальной проходимости при проведении ингаляционных проб с сальбутамолом или ипратропия бромидом (табл. 11).
Так, после ингаляции указанных препаратов; улучшились, по? сравнению с соответствующими исходными показателями средние значения МОЄ25%, МОС5о% и МОС75% на! 1-12%. 3;23. Характеристика выборки при повторном обследовании: с учетом оценки приверженности больных проводимой терапии.
При обследовании, проведенном через год, отмечено, что не все пациенты использовали терапию иИКЄ, так из 106 больных только бронхорасширяющими препаратами пользовались 13г человек (12,2%). Комбинированная терапия 2 препаратами і иПШ и бронхорасширяющий препарат) проводилась 46 пациентам (43,4%), лечение одним комбинированным, препаратом,содержащим, иГКС и длительнодействующий {Зг-агонист, проводилось у 43; человек (40,6%), ингаляционные ГКС в сочетании с системными FKG получали 4 больных (3,8%); а 3 пациентам удалось уйти от приема системных ШІЄ препаратов.
Обследование через 1 год показало, что среди 106 пациентов полностью выполняли; рекомендации врачей 63 человека (59,4%), полностью либо частично не соблюдали врачебные рекомендации — 39 (36,8%); при соблюдении рекомендаций занимались самолечением — 2 (1,9%) и 2 пациента (1,9%) выполняли или не выполняли рекомендации с элементами аутоагрессии. 3.2.4: Характеристика выборки с учетом динамики, критериев уровня контроля бронхиальной астмы.
Несмотря на отсутствие выраженной динамики уровня контроля всей выборки больных, по- результатам индивидуального анализа динамики симптомов Б А и показателей ФВД каждого больного нами было выделено три группы пациентов, отличающихся по динамике уровня контроля над заболеванием: «улучшившийся уровень контроля», «неизменный уровень, контроля» и «ухудшившийся уровень контроля».
В перв}то группу, оцененную нами как «улучшившийся уровень контроля» были включены пациенты, у которых в течение года отмечено улучшение уровня г контроля заболевания. Данную группу составили 58 больных (табл. 12).
Характеристика группы больных с «улучшившимся уровнем контроля бронхиальной астмы» (первая группа).
При анализе особенностей БА в первой группе чаще накапливались лица с впервые диагностированной БА (21 пациент - 36,2%) и меньшей длительностью заболевания (9,1±9,35 года). Таким образом, можно говорить о том, что ранняя диагностика, а соответственно, ранее начало терапии и меньшая длительность заболевания способствуют улучшению течения БА.
В этой группе большинство пациентов (16 - 27,6%) не имели осложнений БА.
При анализе уровня контроля БА и отдельных его критериев при выписке из стационара в первой группе больных отмечалось меньшее количество пациентов по сравнению с другими группами, у которых отмечались симптомы БА в ночное время (35 - 60,3%) и ограничения физической нагрузки (19 — 32,8%). В этой группе на момент выписки из стационара преобладали лица с частично контролируемой БА (32 - 55,2%). Эти различия подтверждают и показатели ФВД. Так, при выписке из стационара у пациентов первой группы отмечены более высокие значения показателей ФВД как исходные, так и постбронходилатационные, чем у больных других групп (табл. 24).
При оценке уровня контроля через год в этой группе чаще накапливались пациенты с полностью контролируемой Б А (32 - 55,2%), а также отмечены лучшие показатели по отдельным критериям уровня контроля заболевания и более высокие исходные и постбронходилатационные значения всех показателей ФВД (табл. 25).
При анализе проводимой терапии выявлено влияние на динамику уровня контроля заболевания исходной терапии. Так, пациенты первой группы до госпитализации чаще получали терапию иГКС (13 - 22,4%), то есть использовали патогенетическое лечение, хотя средние дозы иГКС были довольно низкие ( 500 мкг/сут) по сравнению с другими группами. Применение больными первой группы низких доз иГКС может быть объяснено тем, что в этой группе больше пациентов с впервые диагностированной и более легко протекающей БА.
В период пребывания в стационаре больные этой группы чаще (28 -48;3%) получали лечение одним комбинированным ингалятором, содержащим иГКС и ДДБА. Большинству больных первой группы (36 -62,1%) после выписки из стационара было рекомендовано продолжить лечение одним комбинированным ингалятором.
Больше половины пациентов данной группы (35 - 60,3%)- в качестве базисной терапии в течение года получали лечение этим комбинированным препаратом, содержащим иГКС и ДДБА.
С учетом данных опросника «ИкБА-50» формы «А» при- сопоставлении групп по кооперативности больных к противоастматической терапии отмечено, что у пациентов первой группы получены достоверно более высокие значения по сравнению с больными из третьей группы таких показателей, как «исходная кооперативность» (ИхК) - 58,85±9,84%; «потребность в безопасности» (ПБ) -73,39±15,39%; «текущая кооперативность» (ТК) - 80,64±7%; «общий индекс кооперации» (ОИК) - 63,48±5,56% (табл. 35). Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов первой группы больше выражено желание к сотрудничеству с врачом как исходно, так и в процессе лечения, они имеют большую степень потребности в эффективном лечении и большую степень готовности и возможности следовать врачебным рекомендациям в полном объеме. Кроме того, в этой группе большинство больных (56 - 96,6%) высказали позитивное отношение к использованию ингаляторов и преобладают пациенты (52 - 89,7%) полностью соблюдавшие рекомендации врачей. Эти результаты показывают выраженную кооперативность больных первой группы.
Оценивая влияние социально-демографических факторов на динамику уровня контроля БА выявлено социальное благополучие пациентов первой группы. Так, в данной группе преобладали лица, имеющие средней уровень достатка семьи (47 - 81,1%), состоящие в браке (44 - 75,9%).
У больных первой группы при проведении психиатрического обследования реже встречались такие патохарактерологические расстройства, как параноидное (у 2 пациентов - 3,4%), шизоидное (нет таких пациентов), шизотипическое (1 больной - 1,7%), тревожное (1 - 1,7%) и истерическое (1 -1,7%) (табл. 26).
По данным психологического тестирования с учетом результатов опросника ГОТД в этой группе выявлена наименьшая сумма баллов как по шкале «Тревога» (8,46±2,37), так и «Депрессия» (5,4б±2,19) (табл. 27). Лишь у 3 пациентов (5,2%) сумма баллов по подшкале «Тревога» и у 2 больных (3,4%) по подшкале «Депрессия» составила более 10 баллов, что- свидетельствует о наличии у них коморбидных РЛ тревожных и депрессивных состояний(табл.28).
![Течение бронхиальной астмы в зависимости от полиморфизма гена ADRB2 Arg16Gly [Электронный ресурс]](/i/i/4458/194817.png "Течение бронхиальной астмы в зависимости от полиморфизма гена ADRB2 Arg16Gly [Электронный ресурс] Саркисян Левон Камоевич")
