Введение к работе
Актуальность исследования.
Заболевания органа слуха являются ведущей проблемой в оториноларингологии, имеющие большой социальный и медицинский аспекты. По данным мировой и отечественной литературы до 6% населения планеты страдает нарушениями слуха, до 80% из которых связаны с поражением звуковоспринимающего аппарата (Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А., 2002). Более 50% пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью, находятся в трудоспособном возрасте – от 20 до 50 лет (Narozny W. Et al., 2006). В России насчитывается около 13 млн. лиц с социально значимыми нарушениями слуха, в том числе более 1 млн. детей и подростков (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г.,2003). В современном мире неуклонно растет количество людей страдающих снижением слуха. Согласно прогнозам ВОЗ к 2020 году более 30% всей популяции земного шара будут иметь нарушения слуха (Таварткиладзе Г.А. и др., 2006).
Среди пациентов с поражением звуковоспринимающего аппарата особого внимания заслуживают больные с острой сенсоневральной тугоухостью, как более перспективные в получении хороших клинических результатов в процессе лечения. Успех терапии зависит от степени сохранности воспринимающих элементов рецептора и нервной проводимости слухового нерва. Характер нарушений в звуковоспринимающем аппарате напрямую зависит от этиологического фактора (Wuyts F.L., Van de Heyning P.H., 1997).
На сегодняшний день острая сенсоневральная тугоухость рассматривается как единая нозологическая единица с полиэтиологическим характером, известно около 100 этиологических факторов (заболеваний, состояний организма, факторов внешней среды, лекарственных препаратов и химических веществ), которые приводят к возникновению острой сенсоневральной тугоухости (Беличева Э.Г., 2008).
При лечении сенсоневральной тугоухости в должен использоваться комплексный подход с учетом всех возможных звеньев патогенеза. Терапия сенсоневральной тугоухости должна быть направлена как на устранение причины заболевания, так и на улучшение функционального состояния звуковоспринимающего аппарата, так как степень нарушений и скорость их появления существенно влияют на исход заболевания (Schweinfurth J.M., 2000).
Ведущее значение в лечении острой сенсоневральной тугоухости имеют сроки начала терапии, поскольку лечение может быть эффективным лишь при наличии патологических изменений обратимого характера, например - набухание ядер волосковых клеток или явление капиллярного стаза.
При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать особенности их проникновения через структуры гематолабиринтного барьера, особенности их действия на чувствительные структуры внутреннего уха, а также синаптическую передачу импульсов в вышележащие отделы слухового анализатора.
Для восстановления нервной проводимости в поврежденном стволе слухового нерва традиционно используются антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, физостигмин и др. Существенное отличие в действии этих медикаментозных средств связано с их химическим строением: третичные амины (галантамин, нивалин, физостигмин) проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому обладают центральным эффектом, а четвертичные аммониевые производные (прозерин) оказывают только периферическое влияние.
Известно, что ацетилхолин и ферменты синтезирующие и инактивирующие его, имеются как в органе Корти, так и в нервных волокнах слухового нерва. Установлено, что М- и Н-холинергические механизмы находятся в реципрокном взаимодействии (Н.А.Лосев, 2007). Исходя из этого положения следует, что для повышения эффективности терапии, направленной на восстановление нервной проводимости при различных патологических состояниях, целесообразно использовать блокаду М- холинорецепторов с одновременной стимуляцией Н- холинорецепторов и, наоборот применение Н- холиноблокаторов следует комбинировать с М-холиномиметиками.
На основании данных фактов и была предложена комбинация антихолинэстеразного препарата галантамина с М- холинолитиком в схеме комплексного лечения острой сенсоневральной тугоухости.
Все вышеизложенное и предопределило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики, лечения и реабилитации больных с острой сенсоневральной тугоухостью.
Задачи исследования
1.Разработать диагностические алгоритмы для выявления уровней поражения слухового анализатора;
2.Разработать принципы этиопатогенетической терапии при ретрокохлеарном уровне поражения у больных с острой сенсоневральной тугоухостью;
3.Разработать принципы этиопатогенетической терапии у больных с острой сенсоневральной тугоухостью с кохлеарным (внутриулитковым) уровнем поражения;
4.Оценить эффект предложенных, разработанных методов лечения.
Исследование выполнено в соответствии с планами НИР ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И.П. Павлова (регистрационный номер 0.120.0 950341) на базе кафедры оториноларингологии с клиникой.
Научная новизна исследования
Научная новизна заключается в разработке диагностических алгоритмов по топической диагностике и совершенствовании принципов этиопатогенетической терапии острой сенсоневральная тугоухости в зависимости от уровня поражения (кохлеарный или ретрокохлеарный уровни поражения).
Научно-практическая значимость работы
Разработанная методика медикаментозного лечения при острой сенсоневральной тугоухости, направленная на восстановление нервной проводимости с учетом взаимодействия М- и Н- холинергических механизмов, является более эффективной по сравнению с традиционной антихолинэстеразной терапией. По данным топической диагностики при острой сенсоневральной тугоухости инфекционного и травматического генеза преобладает ретрокохлеарный уровень поражения, в остальных случаях – кохлеарный. Поражения слухового нерва при herpes zoster oticus могут наблюдаться в достаточно поздние сроки, поэтому важен контроль за состоянием слуховой функции у данных пациентов, при этом доказана необходимость пролонгированного курса ацикловира в связи с процессами демиелинизации, которые происходят в поврежденном нерве.
Среди неблагоприятных факторов при острой сенсоневральной тугоухости, которые негативно влияют на прогноз заболевания, следует отметить следующие: появление вестибулярной симптоматики, поздние сроки начала лечения, ретрокохлеарный уровень поражения, сопутствующая сосудистая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработана комплексная схема медикаментозного лечения при острой сенсоневральной тугоухости с учетом реципрокного взаимодействия
М- и Н- холинергических механизмов.
2. Созданы диагностические алгоритмы, позволяющие оценивать уровень поражения слухового анализатора при острой сенсоневральной тугоухости.
3. Доказана необходимость пролонгированного курса ацикловира при поражениях слухового нерва при herpes zoster oticus.
4. Доказано негативное значение неблагоприятных факторов при острой сенсоневральной тугоухости: ретрокохлеарный уровень поражения, сопутствующая сосудистая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), появление вестибулярной симптоматики, поздние сроки начала лечения.
Апробация результатов исследования
Апробация работы осуществлялась в течение 2006-2011гг. посредством публикаций; участия в научных и научно-практических конференциях и семинарах:
1. 17 съезде оториноларингологов России (г. Н. Новгород, 2006);
2. Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей»» (СПб, 2007);
3. Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2009);
4. 58-ой научно-практической конференции молодых ученых – оториноларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2011).
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы диагностики и лечения при острой сенсоневральной тугоухости внедрены в работу клиники оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделения оториноларингологии Ленинградской Областной Клинической больницы. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей интернов и клинических ординаторов оториноларингологов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, программу подготовки врачей общей практике на кафедре семейной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, доложены на конференции врачей общей практики Ленинградской области в 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора
Диссертантом осуществлялось планирование, набор клинического материала, ведение всех, вошедших в исследование пациентов, обобщение и статистический анализ результатов исследования.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 202 источника, в том числе 115 отечественных и 87 иностранных. Работа иллюстрирована 37 рисунками, текст пояснен 11 таблицами.
![Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс]](/i/i/4273/189091.png "Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс] Ханова Алла Фаридовна")
