Введение к работе
Актуальность исследования.
В Российской Федерации па долю ССЗ приходится до половины всех случаев смерти населения, более 40% инвалидностей, около 5% временной утраты нетрудоспособности (Оганов Р.Г., 2003; Чазов ЕЙ., 2004). В стране примерно 10 млн человек страдают ишемической болезнью сердца, показатель заболеваемости у мужчин превышает 2500 на 100 тыс. человек, являясь наивысшим в Европе. Артериальной гипертензией в России страдает около 30 млн. человек, ежегодно выявляется до 0,5 млн. больных, ее доля в структуре сердечнососудистой смертности России и стран СНГ составляет 14% и, несмотря на успехи здравоохранения, имеет отчетливую тенденцию к росту (Шалыюва С.А. и др , 2000; Гогин Е.Е., 2003). В настоящее время в литературе все чаще используют термин - единый сердечно-сосудистый континуум, под которым понимают непрерывное развитие ССЗ от факторов риска к основным формам, их осложнениям и гибели пациента (Беленков Ю.Н., 2002). Важнейшей и объединяющей основой патогенеза АГ и ИБС, а также самостоятельным объектом медикаментозной коррекции многими авторами признана эндотелиальная дисфункция (Алмазов В.А., 2001; Задионченко B.C., 2002; Мазур Н.А., 2003).
Одним из значимых факторов риска развития ССЗ являются инфекции (Ватутин Н.Т., 2000). Объектами наибольшего внимания стали Chlamydophila pneumoniae и Cytomegalovirus, которые рассматриваются в качестве главных претендентов на роль новых факторов сердечно-сосудистого риска (Яковлев В.М. и соавт., 2000; Leinonen М. et al., 2000). Показано, что серопозитивность к хламидии, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса значимо выше у больных с атеросклеротическими клиническими синдромами, чем без них (Маян-ский АН., 1998; Воробьев А.А. и соавт., 2003; Muhlenstein J.B., 1998; Haider A W., 2002). Представлены доказательства присутствия внутриклеточных патогенов в коронарных артериях и атеросклеротических бляшках (Muhlestein В et al., 1998; Speir Е. et al., 1998), построены экспериментальные модели индуцированного инфекцией атерогенеза на животных (Moazed Т.С. et а].,1997; Ueno Н et al. 1997).
Доказательства представляются и для ряда других потенциальных агентов, включая Helicobacter pylori, вирус Epstein-Barr, вирусы гриппа А и В, гепатита А и С (Осадчая Н.А., 1995; Гуревич B.C. и соавт., 2001; Pasceri V. et al., 1998; Leinonen M. et al., 2000). Изобилие возбудителей - потенциальных участников атерогенеза, позволило в последние годы высказать идею о прогностическом значении микст-инфекции, которая может быть выражена через суммарную патогенную нагрузку (Филиппов А.Е. и соавт, 2004; Espinola-Klein С et al., 2002). Однако работ, посвященных изучению влияния поли-инфицированности внутриклеточными патогенами па развитие сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов высокого риска явно недостаточно, что и явилось посылом для настоящего исследования.
2 Цель исследования.
Оценить влияние инфекционного фактора и дисфункции эндотелия на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС и пациентов с высоким риском ее развития на основе трехлетнего проспективного наблюдения.
Задачи исследования.
1. Оценить функцию эндотелия у больных ГБ, ИБС и здоровых лиц по ва
зомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию и определе
нию количества ЦЭК в венозной крови, а также ее связь с факторами сердечно
сосудистого риска и маркерами воспаления.
2. Изучить частоту выявления внутриклеточной микст-инфекции
(Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) и
ее связь с функцией эндотелия и факторами риска у больных ИБС и ГБ.
3.'Провести проспективный анализ клинических исходов у пациентов за трехлетний период наблюдения и выделить наиболее значимые факторы, ассоциированные с определившимися исходами по конечным и промежуточным точкам исследования.
-
Оценить вероятность персистирующёго течения инфекционного процесса среди категории больных с кардйоваскулярными событиями путем их повторного обследования на выявление антител к отмеченным патогенам
-
Определить вклад микст-инфицированности пациентов в структуре главных компонент у больных с неблагоприятным исходом болезни и создать прогностическую модель вероятности развития кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска в зависимости от полученных данных.
Научная новизна исследования.
Впервые методами ПЦР и ИФА, а также кулътуральиым методом (Chla-raydophila pneumoniae) проанализирована частота выявления четырех микробиологических маркеров латентных вігутриклеточньїх инфекций и их ассоциаций (Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Toxoplasma Gondii, Chlamydophila pneumoniae) у больных ИБС, ГБ и среди здоровых лиц. Получены новые данные о взаимосвязи микст-инфицированности внутриклеточными патогенами с развитием кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска на основе трехлетнего проспективного наблюдения. Показано, что влияние отмеченных возбудителей на развитие и прогрессирование ИБС опосредуется через повреждение и дисфункцию эндотелия и потенцирует действие известных факторов риска ССЗ.
Установлен факт возможной персистенции возбудителей латентных внутриклеточных инфекций путем повторного обследования пациентов на выявление антител (Ig G) к отмеченным патогенам. Предложены показатели для интегральной оценки микст-инфицирования пациентов, проведен анализ их связи с известными факторами кардиального риска, функцией эндотелия и развитием осложнений ИБС и ГБ.
Практическая ценность результатов исследования.
Высокая частота выявления маркеров двух и более персистирующих инфекций при ИБС и ГБ, влияние на клиническое течение заболевания и связи с факторами сердечно-сосудистого риска обуславливают необходимость обследования больных на наиболее распространенные внутриклеточные патогены, актуальные для практической кардиологии. С данной целью предложены 2 показателя (СПН и СПЛР), позволяющие оценить выраженность инфекционного компонента у конкретного пациента независимо от используемых методов исследования (ИФА, ПЦР или культуральный метод).
Разработана доступная для практического использования прогностическая модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска и эндотелиальной дисфункции на развитие кардиоваскулярных событий с учетом вклада инфекционного факгора, позволяющая выявить группу пациентов высокого риска развития кардиоваскулярных событий и прогрессирования ССЗ и, соответственно, проводить профилактические мероприятия.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Латентные внутриклеточные инфекции Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1,2 имеют достоверную связь с дисфункцией эндотелия и клиническим течением ССЗ, наряду с такими известными факторами сердечнососудистого риска, как возраст, дислипопротеидемия, АГ, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ, его гипертрофия, гиперфнбриногенемия. При этом ведущее значение имеют признаки микст-инфицированности по трем и более патогенам, интегральным выражением которых-является суммарная патогенная нагрузка.
2 Больные с кардиоваскулярными событиями (фатальный и не фатальный ИМ, инсульт, ТЭЛА, нарушения ритма сердца) характеризуются более высокой частотой встречаемости ЭД, повышенного уровня провосналительных цитоки-нов, серопозитивности к Toxoplasma gondii, Chlamydophila pneumoniae и Herpes Simplex Virus при базовом обследовании по сравнению с пациентами, их не имевшими. Микст-инфицированность по 3 и более патогенам у них также встречается значимо чаще
3. Инфекционный фактор имеет самостоятельное значение, внося достоверный вклад (8,1% вариации) в дисперсию признаков, характеризующих группу больных с КВС. Данные по частоте выявления Ig G к инфекционным агентам (Herpes Simplex Virus, Toxoplasma gondii и Chlamydophila pneumoniae), средние значения суммы положительных ИФА-тестов в выборке повторно обследованных пациентов, имевших нефатальные КВС за период наблюдения, свидетельствуют в пользу персистирующего течения инфекционного процесса. Вероятность развития кардиоваскулярных событий в группе пациентов высокого риска может быть описана моделью линейной дискриминантной функции с учетом вклада инфекционного фактора с прогностической эффективностью 84%.
4 Апробация и реализация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, ноябрь 2005), на Российской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия - врач, больной, болезнь» (Калининград, ноябрь 2007), на заседании кардиологической секции Калининградского областного терапевтического общества (апрель 2008).
Результаты исследования используются в лечебной работе Главного военно-морского клинического госпиталя БФ, в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах для курсантов 5 курса и семинарских занятиях для слушателей 6 курса подготовки врачей 4 факультета, врачей-ннтернов и слушателей 6 факультета повышения квалификации.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 2 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 50 таблиц, 19 рисунков и 1 схему. Библиографический указатель включает 186 источников (75 отечественных и 111 зарубежных).
![Распространенность эректильной дисфункции и ее связь с сердечно-сосудистой патологией у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4419/196810.png "Распространенность эректильной дисфункции и ее связь с сердечно-сосудистой патологией у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс] Демидов Николай Александрович")
