Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Курение — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 11
1.2 Функция эндотелия и ее роль в регуляции сердечно-сосудистой системы 24
1.3 Нарушение функции эндотелия 30
1.4 Методы исследования функции эндотелия 36
1.5 Изменения сердечно-сосудистой системы в процессе старения 43
Глава II. Материалы и методы исследования 46
Глава III. Результаты исследования 61
3.1 Клиническая характеристика обследованных лиц 61
3.2 Изучение возрастных изменений сонных артерий по данным ультразвукового исследования 65
3.3 Изучение структурно-функциональных изменений плечевых артерий по данным ультразвукового исследования 72
3.4 Оценка показателей ремоделирования сердца 83
3.5 Оценка возрастных изменений показателей ригидности плечевых артерий 86
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Курение — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
- Функция эндотелия и ее роль в регуляции сердечно-сосудистой системы
- Клиническая характеристика обследованных лиц
- Изучение возрастных изменений сонных артерий по данным ультразвукового исследования
Введение к работе
ВВЕДЕНИЕ
По данным статистики Государственного комитета России в стране от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают 1 млн. 200 тыс. человек в год (Бокерия Л.А., 2008; Ситина В.К., 2005) [12, 46]. Показатели сердечно-сосудистой смертности в России в 2-4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии, и в настоящее время наблюдается тенденция к их росту [37].
Современная концепция профилактики ССЗ основана на оценке и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска. Объединяющим началом для всех факторов риска (ФР) является то, что рано или поздно они вызывают повреждение сосудистой стенки и, прежде всего, ее эндотелиального слоя.
В настоящее время известно более 30 факторов риска ССЗ, которые подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые. Наиболее значимыми из них являются: возраст, мужской пол, отягощенная наследственность (немодифицируемые); курение, дислипидемии, артериальная гипертензия, ожирение, нарушения углеводного обмена, (модифицируемые) и др. Каждый из ФР или их сочетание ассоциируется с существенно более высоким риском развития заболевания, а успешная коррекция модифицируемых ФР (уменьшение выраженности или их ликвидация) закономерно сопровождается снижением заболеваемости и частоты осложнений сердечно-сосудистой патологии [36].
К сожалению, в России отсутствует постоянно действующая система мониторирования факторов риска, и в том числе курения, как в регионах, так и на национальном уровне, поэтому о тенденциях курения можно судить лишь по отдельным исследованиям, проведенным в различные годы на различных популяциях [25].
Введение
Выборочное обследование населения России показало, что в нашей стране курят более половины мужчин (63,2%) и каждая десятая женщина (9,7%) в возрасте 15 лет и старше [55].
В результате проведенного мета-анализа (Gritchley J.A., 2004) данных 20 исследований по влиянию прекращения курения на сердечнососудистые исходы выяснилось, что прекращение курения в течение не менее двух лет приводит к снижению риска смерти на 36% и риска нефатального инфаркта миокарда (ИМ) на 32% [92].
В последнее время курение рассматривается не только как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии, но и как главный этиологический стимул ее развития (Зербино Д.Д., 2005). Пагубное влияние курения на сердечно-сосудистую систему весьма обширно: от возникновения минимальных нарушений функции эндотелия до развития острого коронарного синдрома (ОКС) [20].
Многие исследователи рассматривают дисфункцию эндотелия как ранний этап развития поражения сосудов. Под влиянием компонентов табачного дыма изменяется эндотелий-зависимая регуляция тонуса артерий, что является предфазой патологических изменений сосудов [13, 49, 50, 120, 123].
Как правило, изучение патологических изменений сердечнососудистой системы начинается после или во время манифестации клинических проявлений заболевания, когда истинный первичный патологический процесс наслаивается на вторичную инволюционную структурную перестройку артериального русла. Зачастую, трудно определить какой из процессов вносит больший вклад в развитие патологии (особенно это касается пожилых людей), т. к. морфологические эквиваленты перечисленных процессов очень близки и имеют сходную ультразвуковую картину. Динамика возрастной перестройки сосудистой системы до сих пор остается слабо изученной [29].
Введение
Учитывая вышеизложенные факты, очевидна необходимость не только выявления ранних форм заболевания и проведения активных профилактических мер в отношении имеющихся факторов риска развития ССЗ, но и изучение возрастной инволюции сердечно-сосудистой системы доступными неинвазивными методами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексная оценка и изучение структурных и функциональных изменений артерий (общих сонных и плечевых) у курящих мужчин в возрастном аспекте.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить возрастные изменения общих сонных и плечевых артерий с помощью ультразвука высокого разрешения.
Оценить функциональное состояние эндотелия при проведении ультразвуковых проб.
Определить показатели ригидности плечевой артерии в зависимости от возраста методом объемной компрессионной осциллометрии.
Изучить динамику и взаимосвязь ЭХО-кардиографических показателей ремоделирования сердца с показателями сосудистого ремоделирования.
Оценить влияние факторов риска (возраста и курения) на состояние стенки артериальных сосудов.
Введение
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведена сравнительная комплексная оценка структурно-функциональных изменений артерий крупного (общих сонных) и среднего (плечевых) калибра в возрастном аспекте при помощи двух независимых взаимодополняющих методик - ультразвукового исследования и объемной компрессионной осциллометрии.
Впервые исследовано и изучено изолированное влияние курения (без наличия других факторов риска) на функцию эндотелия у мужчин разных возрастных групп.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов -ультразвуковой допплерографии и объемной компрессионной осциллометрии в оценке структурно-функционального состояния артериального русла у курящих и некурящих мужчин разных возрастных групп.
Использование новых современных методов неинвазивной диагностики позволяет верифицировать атеросклеротические изменения сосудов еще на доклиническом этапе, что дает важную информацию клиницистам для проведения профилактических и лечебных мероприятий. Доступность методик исследования состояния сосудистой стенки позволяет оценивать прогресс или регресс патологических изменений в процессе их коррекции.
Проанализировано влияние курения на изменения сосудов у мужчин в процессе старения.
Введение
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Увеличение ТКИМ общих сонных артерий в процессе старения является отражением процесса структурной перестройки артериального русла. Курение провоцирует более раннее возникновение и прогрессирование указанных изменений у мужчин.
С возрастом процессы, происходящие в сосудистой стенке характеризуются снижением эндотелий-зависимой вазодилатации, которая при воздействии курения способна резко ухудшаться вплоть до развития парадоксальных реакций в виде вазоконстрикции.
Показатели артериальной ригидности - скорость пульсовой волны плечевой артерии и податливость плечевой артерии имеют отчетливую тенденцию к изменению в процессе старения, более выраженную у курящих мужчин и отражают процессы ремоделирования в периферических артериях, практически не подверженных атеросклеротическому процессу.
Тесная корреляционная связь ИММЛЖ, ТКИМ общей сонной артерии и ЭЗВД плечевой артерии демонстрирует протекание единого процесса сосудистого ремоделирования на различных уровнях сердечнососудистой системы.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических, терапевтических и отделений функциональной диагностики ГКБ №81, поликлиники № 146, а также в педагогический процесс кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Введение
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД
Автором лично проведен отбор и клинический осмотр 202 пациентов, ультразвуковое исследование общих сонных и плечевых артерий с проведением функциональных проб, а также исследование с помощью объемной компрессионной осциллометрии. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных и сформулированы основные положения и выводы работы.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
состоялась 16 февраля 2009 года на научной конференции кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» совместно с кафедрой терапии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и сотрудниками ГКБ №81.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК РФ научных медицинских журналах, тезисы докладов на российских научных конгрессах и конференциях.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов, главы собственных результатов исследований, главы обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 8 таблицами, 1 схемой. Библиографический указатель включает 203 источника: 58 отечественных и 145 зарубежных авторов.
Курение — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
Хорошо известно, что курение является независимым фактором риска возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Число курящих в мире огромно и составляет 1,1 млрд. человек. Это означает, что каждый третий взрослый курит. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что к 2025 г. число курящих увеличится до 1,6 млрд. человек [44].
Россия относится к числу стран, где распространенность курения крайне высока и отличается почти в 2 раза по сравнению со Швейцарией, Финляндией, Бельгией и другими странами [25]. До середины 90-х годов распространенность курения среди мужчин России составляла по разным авторам и в различных популяциях 55-65%, а среди женщин не превышала 10-15% [81, 119, 131]. Данные, полученные на национальной выборке в 1992 году, показали, что частота курения среди мужчин старше 15 лет составляла 60%, а среди женщин этого возраста - 9% [54]. К сожалению, в России отсутствует постоянно действующая система мониторирования факторов риска, и в том числе курения, как в регионах, так и на национальном уровне, поэтому о тенденциях курения можно судить лишь по отдельным исследованиям, проведенным в различные годы на различных популяциях [25].
По данным ВОЗ (1996г.), курение, не считая СПИДа, является единственной главной причиной быстрого роста смертности [59]. По прогнозу, сделанному Lopez А в середине 90-х годов, в 2002г. по сравнению с серединой 90-х годов ежегодное число смертей, обусловленных курением увеличится с 3 до 8 млн., а к 2020г. курение станет единственной ведущей причиной смерти и единственной огромной проблемой для общественного здоровья в мире [140]. Если в 1990г. из 30 млн. смертей, произошедших в мире, 3 млн. были вызваны курением, то в 2030г. из 60 млн. смертей 10 млн. будут вызваны курением [157]. К 2020г. более 70% смертей будут происходить в странах с низкими и средними доходами населения [44]. Последние исследования показали, что курение на протяжении всей жизни человека в среднем возрасте увеличивает смертность в 2-3 раза. Так, в возрасте 35-69 лет умрет около 47% мужчин, которые начали курить до 25 лет, в то время как среди некурящих мужчин умрет только 29%, то есть половина из тех, кто курит, будут убиты этой вредной привычкой [99].
Были проведены также исследования, доказывающие значительное влияния курения на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, риск которых у курящих на 70% выше, чем у некурящих. Причем, интенсивность курения увеличивает риск ССЗ: у лиц, выкуривающих 2 и более пачки сигарет в день, риск в 2-3 раза выше.
Курение не только само по себе, но и в сочетании с другими факторами риска значительно увеличивает риск ССЗ и смертности от них. Так, по данным российских исследователей, у мужчин 50-69 лет (г. Москва) наличие одного ФР: артериальной гипертонии, курения или гиперхолестеринемии увеличивает смертность от ИБС и мозговых инсультов в 3,5 раза, сочетанное же действие нескольких ФР увеличивает смертность в 5-7 раз [24].
В последние годы была доказана роль пассивного курения, т.е. вдыхания табачного дыма из окружающей среды. Так, пассивное курение матерей приводит к рождению детей с низкой массой тела, повышает риск внезапной смерти ребенка, приводит к задержке физического и психического здоровья ребенка, повышает риск развития онкологических заболеваний у детей, может вызвать развитие бронхиальной астмы. Среди взрослой популяции пассивное курение приводит к развитию рака легких. Об этом свидетельствуют исследования, в частности, проводимые среди женщин в Японии и Греции, чьи мужья курят, а также ряд исследований, доказывающих развитие рака легких среди некурящих мужчин и женщин, супруги которых были курящими [201].
На основании многочисленных зарубежных исследований стало возможным рассчитать смертность и потерянные годы жизни, обусловленные курением для популяции, что может быть использовано в принятии решений и наблюдении за тенденциями курения и обусловленной им смертности. В 1990г. Peto с соавторами на основании изученного относительного риска курения для смертности была изучена доля смертей, обусловленных курением. В развитых странах в целом курение ответственно за 24% всех смертей среди мужчин и 7% среди женщин, увеличиваясь до 40% у мужчин в некоторых республиках бывшего Советского Союза и 17% у женщин в США. Средняя потеря лет жизни у курящих составляет 8 лет, а для тех, у кого смерть была обусловлена курением - 16 лет [157].
В России, по данным зарубежных исследователей, в структуре общей смертности 30% смертей у мужчин и 4% у женщин обусловлены курением [34]. Вклад курения в смертность от ССЗ среди мужчин от 35 до 69 лет составляет 47%, а от рака - 61%, среди женщин значительно ниже - 5-7% [129]. В целом, если говорить о разнице между уровнем смертности среди мужчин и женщин, то ее определяет в большей степени именно курение. Так, в странах Восточной Европы мужчины курят значительно больше женщин и разница в смертности между ними гораздо больше, чем в странах Западной Европы, где разница в курении минимальна [69].
Состав табачного дыма. Табачный дым состоит из двух фаз - газовой фазы и фазы частиц, причем главная струя дыма по массе более чем на 90% состоит из газообразных веществ. В каждой из этих фаз можно провести дальнейшую градацию: газовой фазы - на собственно газы и пары, фазы частиц - на полу
летучие и нелетучие компоненты. Фаза частиц - это смола (которая, в свою очередь, состоит из множества химических веществ), никотин, бензпирен и другие вещества. Газовая фаза состоит из оксида углерода, аммиака, диметилнитрозамина, формальдегида, цианистого водорода, акролеина и других компонентов. Некоторые из этих веществ имеют явно выраженные раздражающие свойства, а около 60 из них являются известными или предполагаемыми канцерогенами [6].
Основным для табачных изделий веществом, из-за которого их употребляют, является никотин. .Никотин является естественным компонентом табачных растений и естественной защитой табачного растения от поедания насекомыми. В больших количествах он весьма токсичен. В равных количествах более ядовит, чем стрихнин, и обладает в три раза большей токсичностью, чем мышьяк. По химической структуре никотин близок к ацетилхолину, который регулирует передачу нервных импульсов.
В результате воздействия никотина нарушается синаптическая передача - искажается передача нервного импульса, который управляет состоянием сосудов, мышечной ткани, желез внешней или внутренней секреции [149]. Под воздействием никотина возрастает кровяное давление, а периферическое кровообращение замедляется. Все это дает толчок целому ряду эндокринных и метаболических эффектов [68]. Главная опасность никотина заключается в том, что никотиновая зависимость поддерживает потребление табака.
В последние годы опубликовано несколько исследований, которые показывают, что никотин способствует образованию новых сосудов -ангиогенезу [85, 166], и этот механизм обеспечивает условия для роста опухолей, вызванного канцерогенами табачного дыма. В остальном же, обсуждаемые выше последствия потребления табака, главным образом, обусловлены другими компонентами табачного дыма.
Функция эндотелия и ее роль в регуляции сердечно-сосудистой системы
В течение многих десятилетий эндотелий рассматривался как относительно инертный клеточный слой, выстилающий кровеносные сосуды и играющий роль полупроницаемого барьера между кровью и интерстицием. В последние десятилетия многочисленными исследованиями было доказано, что эндотелий обладает огромным диапазоном жизненно важных гомеостатических функций [39, 43, 158].
Впервые о самостоятельной роли сосудистого эндотелия в регуляции сосудистого тонуса было заявлено в статье Furchgott и Zawadzki, опубликованной в журнале «Nature» в 1980г. Авторы обнаружили способность изолированной артерии к самостоятельному изменению своего мышечного тонуса в ответ на ацетилхолин без участия центральных (нейрогуморальных) механизмов. Главная заслуга в этом отводилась эндотелиальным клеткам, которые были охарактеризованы авторами, как «сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между кровью и тканями» [3, 4, 109].
Эндотелий является паракринным органом, имеющим вес около 2 кг, протяженностью около 7 км, представляет собой монослой эндотелиоцитов, вырабатывающих большое количество важнейших биологически активных веществ. Эндотелий принимает участие в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, атеротромбозе, влияет на клеточную пролиферацию, определяет тонус гладко-мышечных клеток сосудов и т. д. [141, 166].
В регуляции сосудистого тонуса эндотелий принимает активное участие, вырабатывая различные биологически активные вещества. По своему действию вазоактивные вещества делятся на вазоконстрикторы и вазодилататоры.
Не все вазоактивные вещества можно четко отнести к вазоконстрикторам или вазодилататорам: во-первых, для ряда веществ существует несколько типов рецепторов, через одни из них опосредуются сосудосуживающие, а через другие - сосудорасширяющие эффекты; во-вторых, в сосудах постоянно действует принцип антагонистической регуляции. Суммарный эффект для многих веществ зависит либо от их концентрации, либо от типа и локализации сосудов, на которые эти вещества действуют. Таким образом, некоторые вазоактивные вещества отнесены к вазоконстрикторам или вазодилататорам по их преимущественному эффекту на сосудистый тонус [39].
К факторам, определяющим функциональную активность эндотелиоцитов, относятся: 1) механическое воздействие вследствие изменения давления, скорости кровотока, характера кровотока (ламинарный или турбулентный); 2) циркулирующие в крови неирогормоны и биологически активные вещества (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, гистамин и др.) [39].
Эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД) связана с синтезом в эндотелии преимущественно трех основных веществ: оксида азота, эндотелиального гиперполяризующего фактора и простациклина. Механизм эндотелий-зависимой вазоконстрикции преимущественно связан с синтезом эндотелина-1 [43].
Оксид азота (NO) — является важнейшим биологически активным веществом, вырабатываемым эндотелием. Открытие ключевой роли NO в генезе ССЗ было удостоено Нобелевской премии в 1998 г.
В 1980 г. Furchgott и Zawadski впервые показали, что только при наличии эндотелиальных клеток увеличение дозы ацетилхолина вызывало релаксацию сосуда, подвергшегося предварительной констрикции под влиянием норадреналина [109]. При отсутствии эндотелиальных клеток в ответ на ацетилхолин наблюдалась либо вазоконстрикция, либо отсутствие релаксации. Это привело к открытию эндотелий-релаксирующего фактора, который позднее был идентифицирован как N0 [153]. Впоследствии было установлено, что в нормальных физиологических условиях NO служит не только мощным вазодилататором, но и тормозит процессы ремоделирования сосудистой стенки, предотвращает адгезию и агрегацию тромбоцитов, адгезию моноцитов, защищая, таким образом, сосудистую стенку от патологической перестройки с последующим развитием атеросклероза и атеротромбоза [125, 126].
Таким образом, в нормальных физиологических условиях NO является антиатерогенным фактором. N0 образуется из аминокислоты L-аргинина под действием фермента NO-синтазы, которая является нестабильным гормоном с периодом полураспада в несколько секунд. Существуют три изомера NO-синтазы [148]: I - нейрональная (в нервных клетках); II - индуцибельная (в макрофагах); III - эндотелиальная (в эндотелии).
Синтезированный NO проникает в гладкомышечные клетки сосудов, где активизирует гуанилатциклазу с образованием цГМФ. Увеличивая количество цГМФ, он уменьшает содержание кальция в тромбоцитах и гладких мышцах. Ионы кальция - обязательные участники всех фаз гемостаза и сокращения мышц. ЦГМФ, активизируя цГМФ-зависимую протеиназу, создает условия для открытия многочисленных калиевых и кальциевых каналов. Особенно большую роль играют К-Са каналы. Открытие этих каналов для калия приводит к расслаблению гладких мышц благодаря выходу калия и кальция из мышц при реполяризации. Активирование каналов К-Са , плотность которых на мембранах очень велика, является основным механизмом действия оксида азота [16, 108]. Поэтому конечный эффект NO - антиагрегирующий, противосвертывающий и вазодилата-торный. N0 предупреждает также рост и миграцию гладких мышц сосудов, тормозит выработку адгезивных молекул, препятствует развитию спазма в сосудах. Оксид азота выполняет функции нейромедиатора, транслятора нервных импульсов, участвует в механизмах памяти, обеспечивает бактерицидный эффект [21,31, 45, 56].
Основным стимулятором активности оксида азота является напряжение сдвига. Образование N0 увеличивается также под действием ацетилхолина, кининов, серотонина, катехоламинов и др. При интактном эндотелии многие вазодилататоры (гистамин, брадикинин, ацетилхолин и др.) оказывают сосудорасширяющий эффект через оксид азота [15]. Особенно сильно NO расширяет мозговые сосуды.
Клиническая характеристика обследованных лиц
В исследование включено 202 практически здоровых мужчин разного возраста (от 20 до 75 лет). 157 мужчин являлись курильщиками, 45 не курящих мужчин составили группу сравнения. Исследуемые были разделены на возрастные подгруппы: 1-я подгруппа - 20-39 лет, 2-я подгруппа - 40-59 лет, 3-я подгруппа - 60-75 лет.
Общая клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов приведена в таблице 3.
Значения ИМТ составили от 19,8 до 27,5; у 78% (157 человек) ИМТ был в пределах нормальных значений, у 22% (45 человек) соответствовал повышенной массе тела (пациенты с ожирением в исследовании не участвовали). Большую часть пациентов с повышенной массой тела (83%) составляла третья подгруппа, т.е. мужчины старше 60 лет.
Индекс курящего человека возрастал с увеличением стажа курения, и соответственно с возрастом пациента. Максимальных значений ИКЧ достиг в 3-й возрастной подгруппе - 29,1 пачка/лет.
По ИКЧ курильщики подразделялись на условных (ИКЧ 10), безусловных (ИКЧ 10) и злостных (ИКЧ 25) (рис. 11). Безусловными курильщиками являлись 75 человек (48%), злостными - 64 человека (41%) и условными - 18 (11%).
Значения биохимических показателей крови (глюкозы, холестерина, триглицеридов), ЧСС, САД, ДАД находились в нормальных пределах, соответственно возрасту (таб. 3).
С возрастом отмечалось увеличение следующих показателей: масса тела, ИМТ, холестерин, триглицериды, САД. Статистически значимых отличий по данным показателям между группой курящих и группой сравнения не выявлено (р 0,05 во всех случаях).
Средняя величина толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии в группе курящих составила 0,84±0,22 мм (от 0,41 до 1,26 мм), в группе сравнения 0,71±0,19 мм (от 0,43 до 1,24 мм).
В 1-й возрастной подгруппе разница средних значений ТКИМ между курящими и некурящими была минимальной и составила 0,03 мм, во 2-й - 0,14 мм, а в 3-й - 0,22 мм. Следует отметить, что в возрастных подгруппах 20-39 и 40-59 лет значения ТКИМ находились практически в пределах нормы, тенденция к увеличению отмечалась у курящих с 40 лет, а в возрасте 60-75 лет значения толщины комплекса интима-медиа уже превышали нормальные ( 1мм), что свидетельствует о развитии преклинических атеросклеротических изменений.
Это позволило установить, что статистически значимые отличия по показателю ТКИМ между курящими и некурящими мужчинами отмечались в возрастной подгруппе 40-49 лет (р 0,05). Причем значения ТКИМ у курящих в возрасте 40-49 лет приблизительно соответствовали значениям ТКИМ некурящих мужчин в возрасте 50-59 лет (0,82±0,04 и 0,83±0,07 мм), а у курящих в возрасте 50-59 лет значения ТКИМ были выше показателей некурящих мужчин в возрасте старше 60 лет (1,01±0,08 и 0,97±0,08 мм).
У курящих и некурящих мужчин в 1-й и 2-й возрастных подгруппах были выявлены минимальные отличия в показателе диаметра ОСА (рис.15). В третьей возрастной подгруппе у курящих средний показатель диаметра был равен 5,9±0,7мм, в группе некурящих - 6,3±0,8 мм. Статистически значимых межгрупповых различий по данному показателю выявлено не было. Однако, отмечалась слабая корреляционная зависимость между диаметром общих сонных артерии и возрастом: у курящих г = 0,23 (р 0,001), у некурящих г = 0,27 (р 0,001).
Увеличение диаметров артерий с возрастом является компенсаторной реакцией на утолщение сосудистой стенки, связанное с инволюционными процессами. К более раннему увеличению сонных артерий приводят патологические процессы, сопровождающиеся утолщением сосудистой стенки: атеросклероз, гипертоническая болезнь и др. Развивающееся увеличение диаметра предотвращает снижение объемного притока крови к мозгу [30].
Скоростные показатели кровотока общих сонных артерий Vps, Ved и ТАМХ с возрастом имели тенденцию к снижению как в группе курящих, так и в группе сравнения (таб. 4).
Средние значения Vps у курящих мужчин составили 109,2±12,1 см/с в 1-й подгруппе, 77,8±16,7 см/с - во 2-й, 59,3±17 см/с - в 3-й; в группе сравнения: 111,6±15,3; 89,3±13,8; 77,3±11,4 см/с соответственно.
Статистически значимые межгрупповые различия выявлены только по показателям Vps и Ved ОСА в возрастных подгруппах 60 - 75 лет при сравнении с подгруппами 20-39 лет (р 0,05). Значения и динамика изменений скоростных показателей ОСА приведены в графическом виде на рисунке 16.
Изучение возрастных изменений сонных артерий по данным ультразвукового исследования
Плечевые артерии исследовались в режиме двухмерного сканирования с синхронной записью ЭКГ; диаметр артерии измеряли в фазу диастолы в В-режиме, в допплер-режиме оценивали изменение скорости кровотока до и во время функциональных проб.
Исходный диаметр плечевых артерий в группе курящих составил 3,4±0,4 мм, в группе сравнения 3,3±0,6 мм. С возрастом диаметр ПА имел тенденцию к увеличению (г=0,19 и р=0,005 — группа курящих, г=0,24 и р=0,001 - группа сравнения). Значения диаметра ПА по группам приведены в таблице 6, статистически значимых межгрупповых и внутригрупповых различий не выявлено
При проведении анализа количественных показателей УЗДГ ПА, следует отметить, что в обеих группах скоростные показатели кровотока плечевых артерий Vps, Ved и ТАМХ с возрастом имели тенденцию к снижению как в группе курящих, так и в группе сравнения (рис. 18, 19).
Оценка показателей периферического сопротивления (RI, PI,) выявила статистически значимые различия между 1-й и 3-й возрастными подгруппами (р 0,05) и тенденцию к их увеличению с возрастом и у курящих, и в группе сравнения.
В ходе проведения пробы ПРГ для оценки ЭЗВД у всех пациентов была достигнута хорошая визуализация плечевых артерий, позволяющая производить измерения. Эндотелий-зависимая вазодилатация вычислялась на 60-й секунде после снятия манжеты при проведении пробы с реактивной гиперемией, когда прирост диаметра был максимальным, нормальными считался прирост 8-10%, меньшая степень прироста расценивалась как патологическая реакция, а вазоконстрикция - как парадоксальная реакция. Прирост диаметра ПА у курящих составил: 11,2% в первой возрастной подгруппе, 8,5% - во второй, 4,2% - в третьей, в группе контроля: 12,1%; 10,3%; 7,4% соответственно.
Был проведен детальный анализ типов реакций ЭЗВД (рис. 20, 21). Нормальная реакция ПА отмечалась у 58 курящих (37%) и 23 некурящих (56%) пациентов и преобладала в возрастных подгруппах 1, 2, 1к. Сниженная реакция ПА отмечалась у 82 курящих (52%) и 17 (38%) некурящих мужчин, встречалась во всех возрастных подгруппах, с преобладанием в возрасте 60-75 лет. У 6 курильщиков (4%) и 2 некурящих (4%) мужчин реакция ПА на реактивную гиперемию отсутствовала. Парадоксальная реакция наблюдалась у 11 курящих мужчин (7%) в группе старше 60 лет и у 1 мужчины (2,2 %) в группе сравнения соответствующего возраста, что свидетельствовало о наиболее тяжелых нарушениях эндотелиальной функции.
Показатель относительного прироста диаметра плечевой артерии на 60-й секунде пробы с реактивной гиперемией имеет достаточно сложную структуру, что выражается, в частности, в его высокой дисперсии. Сравнение индивидуальных коэффициентов вариабельности исходного диаметра сосуда, диаметра сосуда на 60-й секунде и расчетного показателя ЭЗВД выявляет существенно более высокий коэффициент вариабельности для последнего.
Первоначально была выявлена отрицательная корреляционная зависимость между относительным приростом диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией и исходным диаметром сосуда (г = -0,31; р 0,02). Но при проведении многофакторного анализа были получены доказательства связи величин диаметра на 30-й сек, 1-й, 2-й, 5-й минутах пробы и отсутствие зависимости от исходного диаметра артерии (г = -0,46; р 0,0001).
Таким образом, влияние исходного диаметра артерии на его прирост в ходе теста нивелируется, что означает отсутствие зависимости прироста скорости кровотока в ходе теста от исходного диаметра артерии и влияние иных физиологических и патофизиологических факторов на вазодилатирующую функцию сосуда.
При построении графиков корреляционной зависимости ЭЗВД от возраста показатели г в обеих группах имели отрицательные значения: -0,58 и -0,54 в группе курящих и группе сравнения соответственно (рис. 22, 23).
При проведении корреляционного анализа толщины КИМ сонной артерии и изменения диаметра плечевой артерии в процессе реактивной гиперемии выявлена отрицательная связь: у курящих г=-0,5 (р=0,0001), у некурящих г=-0,48 (р=0,008) (рис. 24, 25).
