Введение к работе
Актуальность темы
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой генетически детерминированное заболевание миокарда и характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, типа и степени гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), а также вариабельностью течения и прогноза (Джанашия П.Х. и соавт., 2007, Elliot P., McKenna W.J., 2004).
Фармакотерапия ГКМП традиционно основывается на применении бета-блокаторов (ББ) и верапамила (Коровина Е.П., 1998., Harrison D.C. et al., 1964., Braunwald E. et al., 2002). Благодаря отрицательному хронотропному эффекту ББ увеличивают продолжительность диастолы, что приводит к улучшению заполнения ЛЖ и обеспечивает более полноценную перфузию субэндокардиальных слоев миокарда. Отрицательный инотропный эффект ББ, наряду с отрицательным хронотропным, благоприятно влияет на систолическую функцию ЛЖ. У больных ГКМП верапамил улучшает диастолическую функцию ЛЖ за счет его более активной релаксации, а также увеличения продолжительности диастолы (Sherrid M.V. et al., 2000).
По современным оценкам, терапия ББ и верапамилом оказывается эффективной у 50–70% больных ГКМП (Габрусенко С.А. и соавт., 2006). При этом применение верапамила сдерживается тем обстоятельством, что у больных с обструктивной формой заболевания оно сопряжено с повышенным риском развития артериальной гипотонии и отека легких в связи с присущими этому препарату вазодилатирующими свойствами (Габрусенко С.А. и соавт., 2003, Epstein S.E., Rosing D.R., 1981). Таким образом, медикаментозная терапия ГКМП основывается на применении весьма ограниченного круга лекарственных препаратов, не обеспечивает достижения клинического эффекта у многих больных и сопряжена в ряде случаев с риском возникновения серьезных побочных эффектов. В связи с этим актуальной задачей является совершенствование методов лечения ГКМП за счет внедрения новых лекарственных средств.
Представляет интерес изучение возможности применения при ГКМП нового класса брадикардитических агентов селективных ингибиторов
I(f)-каналов синусового узла, в частности, ивабрадина (ИБ) (кораксана). Согласно данным литературы, ИБ обладает такими свойствами, которые позволяют рассчитывать на достижение клинического эффекта у больных ГКМП. В экспериментальных исследованиях показано, что ИБ увеличивает продолжительность диастолы, улучшает заполнение ЛЖ и перфузию миокарда (Colin P. et al., 2002, Colin et al., 2004, Di Francesco D., Camm A.J., 2004 ). В исследованиях, проведенных у больных со стенокардией напряжения, документирован антиангинальный эффект ИБ (Borer et al., 2003). Указанные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить сравнительную эффективность кораксана и атенолола у больных ГКМП с помощью тестов с дозированной физической нагрузкой (ФН) на велоэргометре.
Задачи исследования:
1. Оценить отрицательный хронотропный эффект кораксана в покое и при
ФН при терапии в дозах 10 мг и 15 мг в день в сравнении с эффектом
атенолола в дозе 50 мг в день у больных ГКМП.
2. Оценить влияние терапии кораксаном в дозах 10 мг и 15 мг в день на
толерантность к ФН у больных ГКМП.
3. Оценить способность кораксана в дозах 10 мг и 15 мг в день
предупреждать у больных ГКМП парадоксальное снижение
артериального давления (АД) при ФН.
4. Изучить побочные эффекты кратковременной терапии кораксаном в дозах
10 мг и 15 мг в день.
5. Сравнить эффективность терапии атенололом по 50 мг в день и
кораксаном по 10 мг и 15 мг в день у больных ГКМП по данным
велоэргометрии (ВЭМ).
Научная новизна исследования
Впервые изучена эффективность кораксана у больных ГКМП. Показано, что терапия препаратом в дозах 10 мг и 15 мг в день сопровождается достоверным увеличением толерантности к ФН. Установлено, что прирост продолжительности стандартной ФН на велоэргометре при терапии кораксаном в дозе 15 мг в день является значительно более выраженным, чем в дозе 10 мг в день и в среднем составляет 1,5 мин. У больных ГКМП кораксан в дозе 15 мг в день предупреждает парадоксальное снижение АД при ФН.
Впервые в клинических условиях показано, что отрицательный хронотропный эффект кораксана при ФН выражен в значительно большей степени, чем в покое и при терапии препаратом в дозе 15 мг в день не отличается от хронотропного эффекта атенолола при его приеме по 50 мг в день. Выявлена достоверная корреляция между отрицательным хронотропным эффектом кораксана и повышением толерантности к ФН.
Впервые у больных ГКМП проведено сравнение эффективности кораксана и атенолола. Показано, что кораксан в дозе 15 мг в день и атенолол в дозе 50 мг в день значительно увеличивают пороговую мощность и продолжительность физической нагрузки, при этом эффект атенолола является более выраженным. Обоснована целесообразность применения кораксана для лечения больных ГКМП.
Практическая значимость работы
У больных ГКМП кораксан в дозе 15 мг в день является достаточно эффективным препаратом и может широко применяться как при обструктивной, так и при необструктивной формой заболевания. Препарат обладает выраженным позитивным влиянием на весь спектр клинических проявлений ГКМП и предупреждает возникновение приступов стенокардии, головокружения, а также одышки, неадекватной уровню выполняемой ФН. Способность кораксана предупреждать парадоксальное снижение АД при ФН сравнима с аналогичным эффектом атенолола, в связи с чем препарат может применяться у наиболее тяжелого контингента больных ГКМП, которым свойственен данный феномен.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Терапия кораксаном в дозах 10 мг в день и 15 мг в день у больных ГКМП
сопровождается достоверным повышением толерантности к ФН.
Клинически значимый эффект кораксана имеет место при его приеме
по 7,5 мг два раза в день.
2. Терапия кораксаном в дозе 15 мг в день предупреждает парадоксальное
снижение АД при ФН, которое наблюдается у наиболее тяжелого
контингента больных ГКМП.
3. Терапия кораксаном сопряжена с относительно высокой частотой
возникновения нарушений световосприятия (фотопсий).
4. Атенолол в дозе 50 мг в день и кораксан в дозе 15 мг в день обладают
сравнимым влиянием на клиническую симптоматику ГКМП, однако
атенолол обеспечивает более выраженное повышение толерантности к
ФН.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в кардиологических и терапевтических отделениях ГКБ № 81 г. Москвы и используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась 30 июня 2009 г. на заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с сотрудниками ГКБ № 81 (протокол № 170 ). По теме диссертации опубликованы 2 работы.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 106 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 15 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель включает 190 источников, в том числе 39 работ отечественных и 151 работу зарубежных авторов.
