Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Гипертоническая болезнь и сахарный диабет
1.2. Приверженность лечению 10
1.3. Лечение гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом
1.3.1. Немедикаментозное лечение
1.3.2. Медикаментозное лечение
Тиазидоподобные диуретики
Бета-адреноблокаторы 22
Блокаторы медленных кальциевых каналов 26
Фиксированная низкодозовая комбинация периндоприла-индапамида 32
Агонисты имидазолиновых рецепторов 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 .Объект исследования
2.2 Методы исследования
Клинические методы исследования
Методы оценки приверженности лечению 50
Методы статистического анализа 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Течение гипертонической болезни у больных СД 2 типа
3.2.Приверженность лечению больных ГБ сочетании с СД 2 типа 59
3.3.Влияние антигипертегаивных средств на течение ГБ, 69
углеводный и липидный обмен
3.3.1. Индапамид
3.3.2. Нифедипин 77
3.3.3. Метопролол 87
3.3.4. Моксонидин 96
3.3.5. Периндоприл-индапамид 105
ГЛАВА 4. Сравнительная эффективность антигипертензивных препаратов у больных ГБ в сочетании с СД 2 типа
4.1. Сравнительная эффективность индапамида, метопролола, моксонидина, нифедипина и периндоприла-индапамида у пациентов ГБ
4.2. Сравнительная эффективность индапамида, метопролола, моксонидина, нифедипина и периндоприла-индапамида у пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 134
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Лечение гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом
- Блокаторы медленных кальциевых каналов
- Методы оценки приверженности лечению
- Сравнительная эффективность индапамида, метопролола, моксонидина, нифедипина и периндоприла-индапамида у пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа
Введение к работе
Актуальность
Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее важным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), из-за её высокой распространённости в популяции [Campbell R, Francis G.S. 1997]. ГБв России страдают около 40% населения -42 млн. человек [Шальнова СА 2003]. Несмотря на понимание актуальности этой проблемы и большой арсенал современных гипотензивных средств, адекватного контроля АД удаётся достичь лишь у 1/4 пациентов [Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф. 2002]. В России адекватное лечение по поводу ГБ получает лишь 5,7% мужчин и 12,5% женщин [Шальнова СА и соавт. 2001].
В России сахарный диабет (СД) диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн. При этом большинство больных с СД составляют те, у которых имеется СД 2 типа [Чазова И.Е. 2003]. Несмотря на то, что сердечнососудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных СД 2 типа, осведомлённость пациентов о факторах риска развития ССЗ остаётся низкой.
Распространённость ГБ в популяции больных СД 2 типа более чем вдвое превышает заболеваемость ГБ улиц без СД [Magill К.М. et. al. 2003]. По данным Фремингемского исследования у больных ГБ в сочетании с СД серьёзные сердечнососудистые осложнения выявляются в 5 раз чаще, чем в сопоставимых группах общей популяции [Kannel W.B. et.al. 1986]. Лица с сочетанием ГБ и СД 2 типа имеют более высокий риск развития мозгового инсульта, цереброваскулярной болезни и хронической сердечной недостаточности.
В настоящее время к лечению больных с сочетанием ГБ и СД 2 типа стали применять более активный подход. Популяционные исследования показали, что чем выше АД, тем выше риск развития ССЗ у больных СД 2 типа. Увеличение систолического АЦ (САД) или диастолического АД (ДАД) на 5 мм рт.ст. сопровождается увеличением риска ССЗ на 20-30% [MacMahon S. et. al. 1990]. Адекватного контроля АД удаётся достичь лишь у небольшого количества пациентов. Причиной этого может служить множество патогенетических механизмов, лежащих в основе повышения АД и сочетание различных механизмов у одного больного и низкая приверженность больных лечению. Правильный выбор антнгипертензивного препарата у пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа является чрезвычайно важной задачей. Необходимо учитывать антигипертензивную эффективность препарата, его влияние на углеводный и липидный обмен, наличие органопротективных свойств.
Таким образом, изучение и сравнение различных антигипертензивных средств должно способствовать разработке стратегии лечения пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа.
Цель исследования
Изучение эффективности различных антигипертензивных средств у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования
Оценить течение гипертонической болезни у больных СД 2 типа.
Определить приверженность лечению пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа.
Изучить влияние индапамида, метопролола, моксонидина, нифедипина и фиксированной низкодозовой комбинации периндоприла-индапамида на течение
I РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ J
j БИБЛИОТЕКА I
| Cflmptnr/ j
ГБ в сочетании и СД 2 типа, углеводный и липидный обмены при длительном
лечении. 4. Провести сравнительную оценку влияния различных антигипертензивных
средств на течение гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом
2 типа и их влияние на показатели углеводного и липидного обменов. Научная новизна
Впервые сравнена приверженность лечению больных ГБ и ГБ в сочетании с СД 2 типа при длительном лечении. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности антигипертензивных препаратов пяти групп, их влияние на метаболизм углеводов и липидов при длительном лечении у больных ГБ и ГБ в сочетании с СД 2 типа.
Практическое значение работы
Установлено, что у больных ГБ в сочетании с СД 2 типа предпочтительнее назначение моксонидина в качестве антигипертензивного средства первой линии. Выявлено, что метопролол и моксонидин являются препаратами выбора при наличии у больных ГБ в сочетании с СД повышенного уровня общего холестерина и триглицеридов. Показано, что моксонидин и индапамид являются препаратами выбора при наличии у больных ГБ в сочетании с СД повышенного уровня р липопротеидов и гликозилированного гемоглобина.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Активное наблюдение за больными увеличивает приверженность лечению
больных ГБ в сочетании с СД 2 типа и улучшает течение заболевания.
2. Терапия индапамидом оказывает более благоприятное влияние на течение ГБ в
сочетании с СД 2 типа, чем на течение ГБ.
3. Применение нифедипина более эффективно в группе больных ГБ, чем у больных
ГБ в сочетании с СД 2 типа.
4. Гипотензивный и положительные метаболические эффекты метопролола более
выражены у пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа.
5. Моксонидин оказывает более выраженный гипотензивный эффекту пациентов
ГБ. У пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа моксонидин в большей степени
улучшает углеводный и липидный обмен.
Периндоприл-индапамид более эффективен у пациентов ГБ по сравнению с пациентами ГБ в сочетании с СД 2 типа.
При сопоставлении препаратов всех исследуемых групп наиболее эффективен моксонидин, как для больных ГБ, так и для больных ГБ в сочетании с СД 2 типа.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику поликлиники №18 г. Казани и учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет.
Апробация и публикация работы
Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых, (Казань, 2002, 2003 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г.), XI Национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и материалов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 93 рисунками. Библиографический указатель содержит 188 источников, из которых 61 отечественный и 127 зарубежных.
Лечение гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом
Гипертоническая болезнь является наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу. Более 50% лиц старше 65 лет страдают ГБ, либо шолированной систолической АГ. Распространённость ГБ в России составляет 41,1% среди женщин и 39,2% среди мужчин. Женщины лучше мужчин информированы о своём заболевании (58,9% и 37,1% соответственно), чаще лечатся (46,7 и 21,6% соответственно), в том числе эффективно (17,5 и 5,7%) [ДАГ 1. 2002]. Согласно JNC VII у лиц старше 50 лет систолическое артериальное давление (САД) 140 мм рт.ст. является гораздо более важным фактором риска развития ССЗ, чем диастолическое АД. Риск развития ССЗ, начинаясь от уровня АД 115/75 мм рт.ст., удваивается с каждым повышением АД на 20/10 мм рт.ст. [Chobanian A.V. et. al. 2003]. Сахарный диабет (СД) является наиболее распространённым эндокринным заболеванием. Частота встречаемости СД составляет 5% среди всего взрослого населения, и этот показатель увеличивается прямо пропорционально возрасту, достигая примерно 15% у лиц старше 75 лет [Sowers J.R. et. al. 2001]. По данным ВОЗ в мире на сегодняшний день насчитывается около 124 млн. больных СД. Ожидается, что к 2010 г. в мире будет свыше 220 млн. больных СД [Zimmet Р. 1999]. Доля СД 2 типа в структуре заболеваемости СД составляет по данным разных авторов от 85 до 95% [Моисеев СВ. 1999]. Ежегодно умирает 5,4% пациеігтов СД (в 2 раза больше, чем пациентов без СД) и продолжительность их жизни уменьшается в среднем на 5-Ю лет. Несколько популяционных исследований, проведённых в США и Европе, показали, что у больных СД 2 типа риск смерти в любом возрасте повышен примерно в 2 раза. Примерно 2/3 смертей приходится на сердечно-сосудистую патологию [Harris МЛ. et. al. 1995; American Diabetes Association. 2003]. В последние годы большое внимание уделяется проблеме взаимосвязи ГБ и СД 2 типа. Частота выявления АГ в популяции больных СД 2 типа составляет 80%, причём у половины больных ГБ развивается до появления СД 2 типа [Алмазов В.А. и соавт. 1999]. Наличие ГБ ускоряет риск развития макро- и микрососудистых осложнений СД 2 типа [Piug J.P. 1995; Selby J.V. et. al. 1990; Klein R. et. al. 1989]. Макрососудистые осложнения - ИБС, заболевания периферических сосудов и цереброваскулярная болезнь, - основные причины смертности при СД 2 типа и составляют 49-75% общей смертности при СД 2 типа [Wolf R. 1992; Laasko М. 1995; Kannel W.B. et. al. 1979]. Риск смерти особенно высок у женщин, страдающих СД 2 типа [Kannel W.B. et. al. 1979]. При сочетании СД 2 типа и ГБ существенно повышается риск и распространённость инсульта, глаукомы и ишемической оптической глаукомы [Бэкрис Д. и соавт. 2000]. Наиболее часто у больных СД 2 типа выявляют 2 формы ГБ: 1) эссенциальная гипертония (в рамках метаболического синдрома) и 2) АГ, связанная с диабетической нефропатией. Кроме того, причиной ГБ у больных СД 2 типа может быть вазоренальная гипертония [Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. 1999; Дедов И.И., Шестакова М.В. 2000].
Существует несколько возможных причин неудовлетворительного контроля АД при помощи стандартного антигипертензивного лечения: неверно выставленный диагноз, симптоматическая АГ, неадекватная терапия, наличие сопутствующих заболеваний и низкая приверженность пациентов лечению [Wuerzner К. et. al. 2003]. В США некомплаентность по приёму препаратов является основной причиной неудовлетворительного контроля АД [JNC VII. 2003]. В наше время существует множество исследований, посвященных приверженности лечению пациентов ГБ и нет исследований, освещающих приверженность лечению больных ГБ в сочетании с СД 2 типа.
Термин «комплаенс» или «приверженность лечению» впервые был внедрён в клиническую практику в 1950-х годах прошлого века. В 1960-1970 х г.г. врачи оценивали комплаенс только лишь по приёму препаратов. В 1970-1980-е г.г. врачи стали оценивать комплаенс по последующим визитам. Только с 1990-х г.г. к проблеме комплаенса стали подходить с позиции изменения образа жизни пациента (соблюдение диеты, похудание, физическая активность, потребление алкоголя, курение, управление стрессом) [Lahdenpera T.S., Kyngas Н.А. 2000]. Существует несколько определений термина "комплаенс": желание пациента шменить образ жизни, следуя рекомендациям врача; степень, до которой пациент может шменить свой образ жизни, следуя совету врача [Haynes R.B. et. al. 1998]. Также существует термин "некомплаентность", который означает негативное отношение пациента к лечению, нежелание посещать врача, принимать лекарства и менять свой образ жизни. Существует несколько факторов, влияющих на комплаенс, которые подразделяются на внутренние и внешние. Внутренние факторы - это пол, возраст, социальный статус, отношение пациента к своему заболеванию и к своей жизни. Внешние факторы - это отношение между пациентов и врачом, поддержка семьи и друзей [Kyngas Н.А., Lahdenpera T.S. 1999]. Согласно I.S. Ockene существует несколько уровней комплаентности: индивидуальный, межличностный и уровень окружающей среды. Индивидуальный уровень включает демографические характеристики, социальный статус, когнитивный уровень пациента, его отношение к болезни, ожидания от лечения, самооценка, эмоциональные и поведеіпіеские характеристики пациента. Межличностный уровень включает взаимоотношения пациента с другими людьми, особенно с врачом и социальную поддержку [Burke L.E., Oskene I.S. 2001]. Проблема комплаенса это психологическая проблема взаимоотношений врача и пациента. Комплаенс пациента в большей степени зависит от поведения врача, от его профессиональных навыков, силы убеждения и степени доверия к нему. Можно добиться улучшения комплаенса, повышая самооценку пациента. Это может сделать сам врач, родственники или друзья больного. Если самооценка пациента достаточно высока, и он верит, что может изменить свой образ жівшг, то он будет более успешным в достижении своей цели. Другая проблема - это чрезмерные ожидания пациента от лечения. Врачу следует поинтересоваться, чего пациент ожидает от лечения и изменения образа жизни, объяснить ему реальность этих ожиданий. Пациент может стать некомплаентным, если его ожидания не сбудутся немедленно. Необходимо настраивать пациента на отдалённые результаты лечения и ставить перед ним реальные цели. На межличностном уровне большую роль играет социальная поддержка, участие в процессе лечения близких родственников больного, самого врача. Нужно помнить, что для того, чтобы изменить образ жшни, необходимо изменение в сознании самого пациента.
Понимание причин некомплаентности поможет врачу преодолеть её. Существует несколько типов некомплаентности. Изменчивый: пациент знает, что ему нужно делать, в общем, соглашается с предложенным образом жизни, но не выполняет его и не принимает лекарства. Причиной может быть слишком сложный, непривычный для них образ жизни, забывчивость, нежелание привычный ход жизни.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Было проведено исследование NESTOR по влиянию индапамида 1,5 мг на микроальбуминурию (МАУ) у пациентов СД 2 типа и ГБ и его сравнение с эналаприлом. В результате выяснили, что терапия индапамидом достоверно уменьшает МАУ и отношение альбумин/креатинин на 35% [Магге М. et. al. 2002]. Известно, что диуретикам следует отдавать предпочтение при лечении пожилых больных. Диуретики уменьшают ударный объем сердца и циркулирующей крови, повышают растяжимость крупных артерий [Чазова И.Е. и соавт. 2002]. Эффективность и безопасность применения диуретиков у пожилых больных доказана во многих клинических исследованиях. До недавнего времени считали, что увеличение САД с возрастом способствует поддержанию кровотока в органах-мишенях [Чазова И.Е. и соавт. 2002]. По результатам крупных исследований (Фремингемское, MRIFT) показано, что риск развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта в большей степени связан с повышением САД, а пульсовое давление является независимым фактором риска ССЗ [Leonetti G. et. al. 2000]. В исследовании HDFP повышение САД на 1 мм рт.ст. сопровождалось увеличением сердечно-сосудистой смертности на 1% [Чазова И.Е. и соавт. 2002]. Проведено исследование индапамида 1,5 мг у пожилых больных, у больных шолированной систолической АГ и больных ГБ [Чазова И.Е. и соавт. 2002; Кобалава Ж.Д. и соавт. 2002; Якушин С.С. и соавт. 2000]. Отмечена высокая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие избыточного снижения ДАД, плавное снижение АД в течение суток, отсутствие отрицательного влияния на метаболюм глюкозы и липидов и снижение индекса атерогенности на 8,3% [Кобалава Ж.Д. и соавт. 2002]. Препарат не оказывал влияния на наличие сопутствующих заболеваний. В 2002 г. стартовало крупное исследование HYVET, в котором будет оценена эффективность индапамида 1,5 мг у больных старше 80 лет.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют данные о сравнительной антигипертешивной эффективности индапамида 1,5 мг, его влиянии на метаболизм у пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа при длительном лечении. 0-адпеноблокатопы.
Бета адреноблокаторы (БАБ) стали использовать в клинике с 1964 г. для лечения ГБ. БАБ в той или иной степени уменьшают сердечный выброс из-за уменьшения частоты сердечных сокращений, в результате подавления симпатической активности в сшюатриалыюм узле. Также БАБ стимулируют предсердный натрийуретический фактор и снижают активность ренина плазмы [Галявич А.С. 2000]. Механизм антигипертензивного действия БАБ заключается в снижении сердечного выброса (в той или иной степени) за счет отрицательного шютропного и хронотропного действия. Эти эффекты обусловлены способностью БАБ блокировать высвобождение ренина и уменьшать секрецию альдостерона и ангиотензина, повышать чувствительность барорецепторов дуги аорты каротидного синуса, уменьшать высвобождение норадреналпна їв окончаний симпатических нервных волокон, снижать активность сосудодвигательных центров головного мозга [Глезер М.Г. 2000]. Также БАБ увеличивают высвобождение вазодилатирующих веществ (простагландшюв Е2 и 12, оксида азота и т.д.) [Преображенский Д.В. и соавт. 2000]. Важным отличием от других шггигипертешивных средств (АГС) является способность БАБ уменьшать выраженность прироста АД и ЧСС в ответ на стресс или физическую нагрузку. Это позволяет значительно стоить потребность миокарда в кислороде, что приводит к уменьшению выраженности ишемических шменений, вызванных нагрузкой [Глезер М.Г. 2000]. Для длительного лечения ГБ предпочтительнее использовать селективные БАБ. Метопролол относится к Pi селективным, липофильным адреноблокаторам и в меньшей степени, чем неселективные БАБ, повышает ОПСС, так как не блокирует 02 адренорецепторы, опосредующие дилатацию артерий и артериол [Преображенский Д.В. и соавт. 2000]. У селективных БАБ менее выражена вазоконстрикторная реакция на катехоламины, которая проявляется резким повышением АД в ответ на стресс, курение, поступление кофеина и гипогликемии у больных СД. Метопролол улучшает отдалённый прогноз у больных сердечной недостаточностью [Сидоренко В.А., Преображенский Д.В. 1998]. Кардиоселективные БАБ более безопасны, у них меньше риск развития внесердечных осложнений (усугубление бронхиальной обструкции, нарушение углеводного обмена, атеросклероз нижних конечностей) [Упницкий А.А. 2003]. Анализ проспективных исследований показал, что хотя все БАБ без внутренней симпатомимстической активности обладают кардиопротективным действием, только липофильные БАБ способны предотвращать внезапную сердечігую смерть у больных ГБ или перенесших ИМ. Также липофильные БАБ обладают антифибрилляторным эффектом [Kendall M.J. et. al. 1995]. Проведённое исследование HAPPY, посвященное первичной профилактике "сердечных приступов" у мужчин в возрасте 40-64 лет с мягкой и умеренной ГБ, показало, что метопролол не отличался от диуретиков по антипшертензивной активности. В обеих группах частота нефатальных ИМ, смертность от коронарной болезни сердца и общая смертность не отличались [Wilhemscn L. et. al. 1987]. В исследовании MARPHY смерть от коронарных осложнений и инсульта среди больных ГБ была достоверно шгже при лечении метогтрололом, по сравнению с диуретиком [Wright J.M. 2000]. При применении мстопролола достигается эффективный коїггроль АД, предотвращение эпизодов пикового повышения АД в ранние утренние часы, что снижает риск развития- инсульта. В исследовании MRC было показано достоверное снижение инсультов на 45% при лечении мягкой ГБ диуретиками и БАБ. В группе БАБ было отмечено снижение коронарных и сердечно-сосудистых осложнений [Кобалава Ж.Д. 2002]. В исследовании по лечению мягкой ГБ TOMHS "сравнивались ацебутолол, доксазозин, амлодипин, хлорталидон, эналаприл и плацебо. Оценивалось влияние этих препаратов на качество жшни пациентов. После 4 лет лечения качество жшни было примерно одинаковым при лечении всеми группами препаратов, но лучше всего зарекомендовали себя ацебутолол и хлорталидон [Wright J.M. 2000]. Метопролол эффективен в предотвращении приступов стенокардии и немой ишемии миокарда, что доказывается снижением риска развития ИМ и случаев внезапной смерти на 20%. Гетеборгское исследование эффективности метопролола доказало, что использование Р-адреноблокатора позволяет сншить летальность от повторного ОИМ и частоту повторных нефатальных ИМ за первые 2 нед в среднем на 20-25% [Ивлева А.Я. 2003]. Применение БАБ замедляет развитие и прогрессирование внутрисердечного ремоделирования, что уменьшает ГЛЖ [Погонченкова И.В. и соавт. 2000]. В исследовании STOP-Hypertension БАБ не уступали по эффективности иАПФ [Hansson L. et. al. 1999].
Долгое время считалось, что назначение БАБ при СД не оправдано, так как они повышают риск возникновения гипогликемии, маскируют её проявления, замедляют восстановление уровней глюкозы после гипогликемии и негативно влияют на липидный спектр. Указанные нежелательные эффекты характерны для неселективных БАБ. В настоящее время доказана прямая связь между симпатической активностью и ИР. По результатам исследования ВІР назначение БАБ пациентам СД 2 типа на 44% уменьшает риск общей смертности, а смертности от ССЗ на 42% .Считают, что БАБ могут усиливать ИР.
Методы оценки приверженности лечению
Концентрация рлипопротеидов у больных ГБ снизилась на 34,1 мг% (1,65%) - со 733,45±212,4 мг% до 699,32+200,1 мг% (н/д). Уровень рлипопротеидов в группе ГБ+СД достоверно снизился на 4,62 мг% (0,59%) -со 789,63±262,6 мг% до 785±287,4 мг% (р 0,01) (95% ДИ от 0 до 6 мг%). Уровень Рлипопротеидов у больных ГБ до лечения был на 7,1 % ниже (н/д), и после лечения остался на 10,9% ниже (н/д), чем у больных ГБ+СД.
Из рисунка видно, что уровень триглицеридов в группе ГБ снизился на 0,21 ммоль/л (11,1%) - со 1,92±1 ммоль/л до 1,71±0,9 ммоль/л (р 0,0001) (95% ДИ от 0 до 0,58 ммоль/л). Уровень триглицеридов в группе ГБ+СД снизился на 0,18 ммоль/л (8,1%) - с 2,17+0,92 ммоль/л до 2±0,89 ммоль/л (р 0,0001) (95% ДИ от 0,10 до 0,45 ммоль/л). Необходимо отметить, что в обеих группах снижение уровня ТГ было достоверно и в большей степени его снижения удалось достичь пациентам в группе ГБ. В группе пациентов ГБ+СД уровень триглицеридов до лечения был на 11,4% выше (н/д), и после лечения остался на 14,3% выше, по сравнению с группой ГБ (р 0,01). Разница А была достоверна (р 0,01). Нами был оценен комплаенс по приему препаратов. Он составил 96% у больных ГБ+СД и 88% у больных СД (р 0,005). Это значит, что 96% пациентов ГБ+СД регулярно принимали предписанные препараты. Методом оценки служил подсчёт выданного/возвращённого препарата.
Мы оценили приверженность лечению по последующим визитам. Получены следующие результаты: комплаенс по последующим визитам составил 96% у пациентов ГБ+СД и 88% у пациентов ГБ (р 0,0005). Это значит, что 96% пациентов ГБ+СД и 88% пациентов ГБ посещали исследователя с регулярностью раз в мес. (при этом время визита оговаривалось заранее, и пациентов оповещали телефонными звонками).
Также нами было исследовано изменение образа жизни (регулярность физической активности, снижение массы тела, избавление от вредных привычек, соблюдение диеты). С пациентами проводились беседы о вреде курения, необходимости соблюдения диеты, регулярной физической нагрузки. По нашим данным, 1 пациент ГБ+СД (0,96%) бросил курить. По словам пациентов 89% пациентов ГБ+СД и 81% пациентов ГБ придерживались диеты (н/д). Уровень физической активности практически не изменился в обеих группах пациентов.
В заключение можно сказать, что пациенты ГБ лучше контролировали как САД, так и ДАД, больше пациентов этой группы достигло целевого АД. У больных ГБ+СД антропометрические характеристики больных не изменились, тогда, как у пациентов ГБ достоверно увеличилась ОТ. У пациентов ГБ+СД улучшился метаболизм липидов.
С целью сравнения антигипертензивной эффективности и влияния на метаболгом углеводов и липидов, 118 больных ГБ и 104 больных ГБ в сочетании с СД 2 типа были разделены на 5 групп, по числу назначаемых АГС. 3.3.1.Индяпамид.
Нами была щучена динамика систолического и диастолического АД, степени ГБ, индекса массы тела, окружности талии, коэффициента объём талии/объём бёдер, общего холестерина и рлипопротеидов у 27 пациентов ГБ и 25 пациентов ГБ+СД до, и после лечения.
Среднее ДАД у больных ГБ снизилось на 9,02 мм рт.ст. (8,8%), со 102,2±14,5 мм рт.ст. до 93,2±13,5 мм рт.ст. (р 0,001) (95% ДИ от 1,8 до 16,3 мм рт.ст.). Среднее ДАД у больных ГБ+СД снизилось на 10,96 мм рт.ст. (11,9%); со 92,4±15,4 мм рт.ст. до 81,4+8,4 мм рт.ст. (р 0,001) (95% ДИ от 3,9 до 17,9 мм рт.ст.). У пациентов ГБ среднее ДАД до лечения было на 9,6% выше (р 0,0001), а после лечения стало на 12,6% выше, чем у пациентов ГБ+СД (р 0,001). У пациентов ГБ+СД среднее ДАД снизилось в большей степени, чем у пациентов ГБ, как в процентном (11,9%), так и в числовом (92,4 мм рт.ст.) отношении. Разница Д была достоверна.
Целевого АД ( 140/90 мм рт.ст.) в группе ГБ достигло 37% больных. В группе ГБ+СД целевого АД ( 130/80 мм рт.ст.) достигло 48% больных. У 2-х пациентов группы ГБ+СД (7,4%) и 2 пациентов группы ГБ (6,9%) развились побочные эффекты в виде головной боли и головокружения. Эти пациенты выбыли из исследования.
На рисунках 3.3.1.3 и 3.3.1.4 показана динамика степени гипертензии, до и после лечения в группе пациентов ГБ.
До лечения у 1 пациента (3,7%) наблюдалась 1 степень ГБ, у 13 пациентов (48,1%) - 2 и 3 степени ГБ (см. рисунок 3.3.1.3). После лечения у 10 пациентов (37%) АД нормализовалось, у 3 (11,1%) пациентов была зарегистрирована ГБ 1 степени, у 10 (37%) пациентов - ГБ 2 степени, у 4 (14,8%) пациентов - ГБ 3 степени (см. рисунок 3.3.1.4). После лечения соотношение пациентов с различными степенями ГБ изменилось. Число больных с 1 степенью ГБ увеличилось на 7,4% (2 чел.) Число больных со 2 степенью ГБ снизилось на 11,1% (3 чел.), с 3 степенью ГБ - на 23,3% (9 чел).
Монотерапию индапамидом получало 29,6% пациентов. При отсутствии удовлетворительного ответа на монотерапию на 4 неделе исследования пациентам назначалось комбинированное лечение. 73,1% пациентов к терапии был добавлен иАПФ.
Сравнительная эффективность индапамида, метопролола, моксонидина, нифедипина и периндоприла-индапамида у пациентов ГБ в сочетании с СД 2 типа
Уровень ТГ у больных ГБ снизился на 0,45 ммоль/л (26,78%) - с 1,68±0,5 ммоль/л до 1,23±0,3 ммоль/л (р 0,05) (95% ДИ от 0,17 до 0,72 ммоль/л). У больных ГБ+СД его концентрация снизилась на 0,97 ммоль/л (32,2%) - с 3,01±1,2 ммоль/л до 2,04±0,77 ммоль/л (р 0,005) (95% ДИ от 0,35 до 1,59 ммоль/л). Необходимо отметить, что все изменения были достоверны. Таким образом, у больных ГБ+СД уровень ТГ снизился в большей степени, чем у больных ГБ. При сопоставлении уровней ТГ у больных ГБ и ГБ+СД видно, что до лечения этот показатель был на 44,2% выше (н/д) и после лечения остался на 33,75% выше (р 0,001) в группе ГБ+СД. Разница Д была достоверна.
Нами изучена динамика уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина у больных ГБ+СД. Уровень глюкозы не достоверно снизился на 0,92 ммоль/л (11,6%) - с 7,9+2,59 ммоль/л до 6,98±1,28 ммоль/л (н/д). Уровень гликозилированного гемоглобина достоверно снизился на 6,1% (42,6%) - с 14,3±1,69 % до 8,2±1,8 % (р 0,005) (95% ДИ от 4,99 до 7,1%).
У пациентов ГБ+СД САД снизилось в большей степени, чем у пациентов ГБ и уровень АД после лечения был ниже и приблизился к нормальным значениям (143,5/83,6 мм рт.ст.). Однако значительно меньше пациентов ГБ+СД достигли целевого АД (18,2%). Несмотря на то, что уровень АД в группе ГБ после лечения был выше (145,8/83,36 мм рт.ст.) гораздо больше пациентов (65%) достигли целевого уровня АД. У пациентов ГБ+СД достоверно повысился коэффициент ОТ/ОБ и ОТ, а у больных ГБ достоверно сократился ОТ. ЧСС в обеих группах достоверно уменьшилась. Необходимо отметить, что у пациентов ГБ+СД достоверно улучшился обмен липидов и углеводов, а у пациентов ГБ снизился лишь уровень ТТ. Гипотешивный эффект моксонидина был более выражен у больных ГБ, а положительный метаболический - у больных ГБ+СД.
Среднее САД у больных ГБ снизилось на 32,2 мм рт.ст. (18,9%); со 170±22,4 мм рт.ст. до 137,7+20,5 мм рт.ст. (р 0,0001) (95% ДИ от 14,9 до 49,7 мм рт.ст.). У больных ГБ+СД среднее САД снизилось на 7,27 мм рт.ст. (4,6%); со 157,3±20,5 мм рт.ст. до 150+26,8 мм рт.ст. (р 0,05) (95% ДИ от 106 до 28,5 мм рт.ст.). Как видно из рисунка, у больных ГБ произошло более выраженное снижение среднего САД. При сопоставлении средних уровней САД у пациентов ГБ и ГБ+СД видно, что у больных ГБ среднее САД до лечения было на 7,5% выше (р 0,01), а после лечения стало на 8,2% ниже (н/д), чем у больных ГБ+СД. Рисунок 3.3.5.2. Изменение диастолического АД у пациентов ГБ и ГБ+СД 2 типа в группе периндоприла-индапамида. 97 96 95 94 93 92 91 90 ДАД 89 88 87 86 85 84 83 82 81 Динамика ДАД в группе периндоприла-индапамида
Среднее ДАД у больных ГБ снизилось на 8,46 мм рт.ст. (8,9%), с 94,6+10,5 мм рт.ст. до 86,1±11,9 мм рт.ст. (р 0,001) (95% ДИ от 0 до 17,5 мм рт.ст.). Среднее ДАД у больных ГБ+СД снизилось на 2,73 мм рт.ст. (2,9%); с 93,6±15 мм рт.ст. до 90,9±15,8 мм рт.ст. (н/д). Різ рисунка видно, что среднее ДАД до лечения было практически одинаковое в обеих группах пациентов. В результате лечения у больных ГБ среднее ДАД стало на 5,3% ниже, чем у больных ГБ+СД (н/д).
Целевого АД достигло 53,8% больных ГБ и 18,2% больных. У 2 пациентов группы ГБ (13,3%) развились побочные эффекты в виде сухого кашля. В группе ГБ+СД побочных эффектов выявлено не было.
До лечения у равного количества пациентов - 4 чел. или 36,4% была зафиксирована 1 и 2 степени ГБ. У 27,3% пациентов (3 чел.) регистрировалась 3 степень ГБ (см. рисунок 3.3.5.5.). После лечения 2 пациента (18,2%) имели АД, соответствовавшее 1 степени гипертонии, по 3 пациента (27,3%) имели АД соответствовавшее 2 и 3 степени гипертонии. 18,2% пациентов (2 чел.) достигли величин нормального АД (см. рисунок 3.3.5.6.).
Анализ изменения степеней гипертензии показывает, что большему количеству пациентов ГБ удалось достичь нормализации АД. После лечения в группе ГБ не регистрировались пациенты со 2 и 3 степенью гипертензии.
Рисунок 3.3.5.7. Изменение уровня общего холестерина у пациентов ГБ и ГБ+СД 2 типа в группе периндоприла-индапамида.
Уровень общего холестерина у больных ГБ снизился на 0,15 ммоль/л (2,3%) - с 5,98±1,1 ммолъ/л до 5,84±1,8 ммоль/л (н/д). У больных ГБ+СД его уровень снизился на 0,11 ммоль/л (1,81%)-с 6,08+1,59 ммоль/л до 5,97+1,72 ммоль/л (н/д). Уровень общего холестерина у пациентов ГБ+СД до лечения был на 1,6% выше (н/д), и после лечения остался на 2,2% выше, чем у пациентов ГБ (н/д).
Мы изучили динамику концентрации рлипопротеидов у больных группы ГБ. Она не достоверно снизилась на 14,9 ммоль/л (2,4%) — с 626,9+164,8 ммоль/л до 612+183,8 ммоль/л (н/д). Нами определена динамика уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина у больных ГБ+СД. Уровень глюкозы снизился на 0,64 ммоль/л (8,3%) - с 7,71+4,27 ммоль/л до 7,07+1,36 ммоль/л (н/д). Уровень
Периндоприл-индапамид оказался более эффективен у больных ГБ, по сравнению с больными ГБ+СД. Пациентам ГБ удалось достичь более выраженного снижения САД и ДАД, которые после лечения стали соответствовать норме (137,7/86,1 мм рт. ст.). У пациентов ГБ+СД даже не удалось достичь достоверного снижения ДАД. В результате лечения уровень АД у пациентов ГБ стал соответствовать 1 степени гипертензии и нормальному АД. Терапия периндоприлом-индапамидом не оказала значимого воздействия на метаболизм липидов и углеводов.
Как видно га рисунка, во всех группах пациентов произошло достоверное снижение систолического АД. Наиболее высокое САД до лечения регистрировалось у больных группы нифедипина (174,1 мм рт.ст.), самое низкое САД - в группе моксонидина (169,5 мм рт.ст.). Была выявлена достоверная разница уровней САД до (р 0,01), и после (р 0,005) лечения между метопрололом и моксонидином. Достоверна была разница исходных уровнен САД у метопролола и нифедипина (р 0,0001), нифедипина и периндоприла-индапамида (р 0,005). С помощью однофакторного дисперсионного анализа была выявлена достоверная разница между уровнями САД после лечения препаратов всех групп (р 0,05). После лечения самый высокий уровень САД регистрировался в группе метопролола (159,5 мм рт.ст.), самый низкий - в группе периндоприла-индапамида (137,7 мм рт.ст.). Достоверна была разница САД после лечения между индапамидом и моксонидином (р 0,05), индапамидом и периндоприлом-индапамидом (р 0,05), метопрололом и периндоприлом-индапамидом (р 0,001), нифедипином и моксонидином (р 0,05). Приведённый рисунок свидетельствует о том, что наибольшего снижения систолического АД (на 18,9%) у больных ГБ удалось достичь пациентам группы периндоприла-индапамида (средний уровень САД стал соответствовать норме). На втором месте оказалась группа моксонидина -снижение на 13,9%. На третьем месте - группа нифедипина (снижение на 13,6%). На четвертом месте - группа индапамида (снижение на 13,1%). Наименьший эффект на систолическое АД оказал метопролол - снижение на 7,8%.
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
![Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс]](/i/i/4499/176181.png "Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс] Петрова Ксения Николаевна")
