Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении спонтанного бактериального перитонита (обзор литературы) 19
1.1. Дефиниция спонтанного бактериального перитонита, распространенность, летальность 19
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе спонтанного бактериального перитонита 22
1.2.1. Роль феномена транслокации 22
1.2.2. Формула взаимодействия основных факторов патогенеза спонтанного бактериального перитонита 27
1.3. Диагностика спонтанного бактериального перитонита 38
1.3.1. Характеристика клинических проявлений и их значения для диагностики спонтанного бактериального перитонита 38
1.3.2. Диагностический парацентез и исследование асцитической жидкости 41
1.4. Основные направления дифференциальной диагностики спонтанного бактериального перитонита 61
1.5. Лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита 74
ГЛАВА II. Данные о больных и методы исследования 84
ГЛАВА III. Результаты 90
3.1. Определение нейтрофилеза и роста культуры асцитической жидкости. Частота спонтанного бактериального перитонита 90
3.2. Характеристика клинических проявлений у обследованных больных с циррозом печени 95
3.3. Анализ результатов ультразвукового исследования асцита у больных циррозом печени 101
3.4. Анализ биохимических показателей асцитической жидкости 106
3.5. Исследование цитокинового статуса сыворотки крови и асцитической жидкости ПО
3.6. Результаты анализа спектра микробных маркеров асцитической жидкости методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии 118
3.7. Определение особенностей фармакокинетики ципрофлоксацина у больных ЦП, осложненным асцитом 125
3.8. Лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита 129
3.9. Алгоритм диагностики, лечения и профилактики спонтанного бактериального перитонита 131
3.10. Усовершенствованная классификация спонтанного бактериального перитонита 134
3.11. Клинические примеры 135
3.11.1. Пример 1. Естественное течение спонтанного бактериального перитонита 135
3.11.2. Пример 2. Эволюция низконейтрофильного культуронегативного спонтанного бактериального перитонита в классическую форму, тактика ведения 147
3.11.3. Пример 3. Возможности ранней дигностики спонтанного бактериального перитонита с применением газовой хроматографии - масс-спектрометрии 153
3.11.4. Пример 4. Вторичный бактериальный перитонит, развившийся в результате острого аппендицита у больной циррозом печени и асцитом (трудности диагностики) 164
3.11.5. Пример 5. Дифференциальная диагностика спонтанного бактериального перитонита и абдоминальной формы туберкулеза у больного с алкогольным циррозом и асцитом 173
3.11.6. Пример 6. Дифференциальная диагностика спонтанного бактериального перитонита и панкреатогенного асцита у больной циррозом печени алкогольной этиологии 181
ГЛАВА IV. Обсуждение 189
Заключение 200
Выводы 203
Практические рекомендации 207
Список литературы 209
- Дефиниция спонтанного бактериального перитонита, распространенность, летальность
- Диагностический парацентез и исследование асцитической жидкости
- Определение нейтрофилеза и роста культуры асцитической жидкости. Частота спонтанного бактериального перитонита
- Алгоритм диагностики, лечения и профилактики спонтанного бактериального перитонита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - наиболее часто встречающееся инфекционное осложнение декомпенсированного цирроза печени (ЦП), основной отличительной характеристикой которого, является воспаление висцеральной и париетальной брюшины без нарушения целостности внутренних органов, не требующее хирургического вмешательства [130]. Данные по частоте этого осложнения противоречивы: СБП составляет 7-31 % от общего числа больных ЦП, наблюдающихся стационарно [48, 62, 130, 137, 148, 186, 193, 194, 215, 225].
Ключевым патогенетическим фактором СБП считается транслокация бактерий из просвета кишечника в регионарные лимфоузлы, лимфу и кровоток на фоне портальной гипертензии (ПГ) и синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в просвете кишечника. Большое значение в развитии СБП имеют такие факторы, как повышение проницаемости кишечной стенки, замедление кишечного транзита, снижение местного иммунного ответа, нарушение фагоцитарной активности ретикуло-эндотелиальной системы печени и снижение защитных свойств асцитической жидкости (АЖ) [12, 13, 54, 116, 159, 161].
Сложность диагностики СБП при декомпенсированном ЦП, особенно алкогольной этиологии, обусловлена стертой клинической картиной,
необходимостью проведения дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями (острым аппендицитом, острым панкреатитом и панкреонекрозом, канцероматозом брюшины, перитонитом туберкулезной этиологии и др.). Несмотря на видимые успехи современной гепатологии и хирургии, СБП часто не диагностируется, что не позволяет проводить адекватные и своевременные лечебные мероприятия.
Понимание механизмов развития СБП привело к внедрению в практику новых диагностических методов. Ранее «золотым стандартом» в диагностике СБП являлся классический микробиологический метод посева АЖ на питательные среды. Дальнейшее изучение проблемы показало, что эффективность диагностики зависит от многих факторов и, несмотря на высокую специфичность, чувствительность его достаточно низка и не превышает 25-42% [3, 10, 12, 13,]. В более поздних исследованиях в качестве теста на инфицированность АЖ был предложен метод подсчета палочкоядерных лейкоцитов (ПЯЛ), в соответствии с которым принято считать инфицированной АЖ в случае наличия в ней ПЯЛ>250/мм . На основании использования этих двух методов, по рекомендациям Международного клуба по изучению асцита, создана современная классификация [137], согласно которой выделяют:
I - классический, нейтрофильный, культуропозитивный вариант СБП (АЖ
содержит ПЯЛ>250/мм , микроорганизмы выявлены и идентифицированы
микробиологическим методом);
II - культуронегативный, нейтрофильный асцит (АЖ содержит ПЯЛ>250 -
500/мм3, микроорганизмы при микробиологическом исследовании не выявлены);
III - культуропозитивный, низконейтрофильный асцит (АЖ содержит
ПЯЛ<250/мм3, микроорганизмы выявлены при микробиологическом
исследовании).
Учитывая низкую чувствительность микробиологического метода, отрицательные результаты которого не могут гарантировать отсутствие микроорганизмов в АЖ, нельзя исключить существование четвертой формы (предстадии) СПБ, а именно: культуронегативного варианта СБП с низким содержанием нейтрофилов, число которых не достигло критических цифр. Несмотря на очевидность этого предположения, научные данные, подтверждающие эту гипотезу, в литературе отсутствуют.
Значительный интерес представляют работы по изучению методов выявления и дифференциации микроорганизмов, основанных на определении их химических маркеров. Так газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС), позволяет получить информацию о наличии в биологическом материале микроорганизмов по концентрации мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов [8 - 10, 51, 56, 57]. В основе метода лежит детерминированность в ДНК строго специфичного для каждого микроорганизма состава жирных кислот.
На основе этого принципа построена хемодифференциация микроорганизмов, которая широко используется как метод их идентификации и подтверждения таксономического положения [8, 57]. Использование ГХ-МС при исследовании АЖ позволяет оценить качественный и количественный состав микроорганизмов - потенциальных возбудителей СБП в тех случаях, когда другие методы не эффективны, и найти адекватные подходы к антибактериальной терапии. Научные исследования по применению этого метода в диагностике СБП не проводились.
Актуальность выбранной темы диссертации обусловлена как значительной распространенностью и высокой летальностью больных ЦП, осложненным СБП, так и необходимостью совершенствования критериев распознавания, методов терапии и профилактики с учетом современных представлений об этиологии и патогенезе этого осложнения ЦП.
Цель работы
Совершенствование диагностики, классификации и лечения спонтанного бактериального перитонита у больных циррозом печени на основе современных патогенетических подходов.
Задачи 1. Определить частоту развития СБП при ЦП, дать клиническую
характеристику, выявить особенности течения.
Оценить значение ультразвукового исследования АЖ в диагностике бактериального перитонита.
Определить диагностическую значимость содержания С-реактивного белка (СРБ) и цитокинов (ЦК) с различными функциональными свойствами в сыворотке крови (СК) и АЖ больных циррозом печени, осложненным СБП.
Оценить качественное и количественное содержание маркеров кишечных микроорганизмов - мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов методом ГХ-МС в АЖ при различных клинико-лабораторных проявлениях СБП у больных ЦП.
Выявить особенности фармакокинетики ципрофлоксацина (ЦПФ) в периферической крови и АЖ у больных ЦП в зависимости от степени выраженности асцита.
Модифицировать классификацию СПБ у больных ЦП на основе современных патогенетических подходов к диагностике.
Научная новизна
В процессе проведения исследования получены новые научные результаты
теоретического характера:
показана полиэтиологическая структура развития СБП у больных ЦП;
полученные данные позволяют рассматривать СБП как одну из составляющих инфекционного процесса у больных декомпенсированным
ЦП, в исходе естественного течения которого возможно развие сепсиса и СПОН;
выявленные особенности фармакокинетики ципрофлоксацина, применяемого для профилактики СБП, явились основанием для изменения доз у больных ЦП с асцитом различной степени выраженности;
предложена усовершенствованная классификация СБП; впервые выделен клинико-лабораторный вариант СБП, характеризующийся наличием клинических проявлений бактериального перитонита (БП), высоким уровнем химических маркеров инфицирования АЖ, полученных при ГХ-МС, при низком содержанием ПЯЛ (<250/мм) и отрицательном результате микробиологического исследования АЖ;
прикладного характера:
предложен алгоритм обследования и лечения больных ЦП, осложненным асцитом, отличающийся от ранее известных, а именно: использованием в качестве критериев диагностики БП — содержание СРБ, ЦК и химических маркеров микроорганизмов в АЖ, оценку акустической однородности АЖ, а также применением пребиотиков и пробиотиков в лечении СБП;
разработан дифференцированный подход к назначению ЦПФ при профилактике СБП у больных декомпенсированным ЦП в зависимости от выраженности асцита.
Практическая значимость
Выделение IV варианта СБП (культуронегативный асцит с низким содержанием нейтрофилов АЖ, повышенным содержанием СРБ, ЦК, химических маркеров инфицирования АЖ при ГХ-МС и клиническими проявлениями БП) позволяет на основании объективных четких критериев СБП существенно улучшить качество диагностики.
Понимание особенностей клинического течения СБП позволяет установить диагноз на ранних стадиях, своевременно начать терапию, что улучшает прогноз заболевания.
Установленная частота различных вариантов СБП расширяет представление об СБП, как о редком осложнении ЦП, поскольку классический вариант СБП составил 10% от общего числа обследованных больных, остальные 11% больных СБП не имели классических клинико-лабораторных проявлений СБП.
Разработанный алгоритм диагностики и лечения облегчает диагностический поиск, ориентирует врача на выявление СБП на ранних стадиях, способствует повышению эффективности терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
СБП - полиэтиологическое осложнение декомпенсированного ЦП с неблагоприятным прогнозом, преимущественно алкогольной этиологии, частота которого составляет 21%.
Использование метода ГХ-МС позволяет выделить IV вариант СБП:
16 культуронегативный асцит с низким содержанием нейтрофилов в АЖ
повышенным уровнем химических маркеров инфицирования АЖ,
полученных при ГХ-МС, и клиническими проявлениями бактериального
перитонита (БП). Наличие симптомов перитонита является основанием для
проведения адекватной антибактериальной терапии данной категории
больных ЦП.
Повышение содержания СРБ, концентрации ЦК в СК и АЖ, неоднородность АЖ по данным УЗИ у больных ЦП, осложненным асцитом, являются дополнительными критериями, свидетельствующими в пользу СБП.
Наличие и величина асцита оказывают существенное влияние на фармакокинетические параметры ЦПФ, применяемого для профилактики СБП, и его терапевтическую эффективность. Доза ЦПФ зависит от выраженности асцита.
Лечение СБП при ЦП должно осуществляться в ранние сроки с последовательным применением антибиотиков (III поколение цефалоспоринов), непродолжительных курсов пробиотиков (линекс, пробифор) и длительным применением пребиотиков (лактулоза).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 49 научных работ, из них 11 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Личный вклад автора
Подбор больных, проведение ультразвуковых исследований, фиброэластометрии, метода вызванных зрительных потенциалов (ВЗП), подбор и проведение терапии СБП, анализ полученных данных.
Внедрение результатов исследования в практику
Наиболее значимые результаты исследования внедрены в клиническую практику ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения и выводы исследования используются в лекциях и докладах при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены, обсуждены и опубликованы в материалах международных и отечественных конференций и съездов:
научные сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2002-2009 гг.);
Международный Славяно-Балтийский научный форум (Санкт -Петербург, 2002-2009 гг.);
V, VI, VII, VIII, IX Съезды Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005-2008 гг.);
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2003-2009 гг.);
Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007-2009 гг.);
VII Московская Ассамблея «Здоровье столицы» (Москва, 2008 г.);
научно-клинические конференции для практических врачей г. Москвы (2002-2007 гг.);
основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 17 апреля 2009 г.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 261 источник, из которых: 101 - отечественных и 160 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 239 страницах, иллюстрирована 16 таблицами, 34 рисунками и 6 клиническими наблюдениями. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.
Дефиниция спонтанного бактериального перитонита, распространенность, летальность
Спонтанный бактериальный перитонит относится к числу сравнительно часто встречающихся инфекционных осложнений декомпенсированного цирроза печени (ЦП). По-видимому, это связано не столько с ростом заболеваемости, сколько с расширением диагностических возможностей, в том числе широким применением парацентеза и исследованием асцитической жидкости, а также более высокой осведомленностью клиницистов об этом тяжелом осложнении ЦП.
Согласно современным представлениям СБП означает воспаление брюшины с последующей контаминацией АЖ, развивающееся без нарушения целостности внутренних органов и не требующее хирургического вмешательства.
Термин спонтанный бактериальный перитонит был впервые предложен американским гепатологом Гарольдом О Конном в 1964 г., опубликовавшим в журнале «Анналы внутренней медицины» описание пяти случаев СБП. Работа получила название «Спонтанный перитонит и бактериемия при Лаэннековском циррозе, вызванные кишечными микроорганизмами. Относительно частый, но редко диагностируемый синдром» [130]. В последующих работах автор отмечал, что до 1964 г. это тяжелое, часто смертельное, осложнение ЦП на протяжении предшествующих 200 лет было диагностировано всего лишь в 40 случаях. В период же с 1964 по 1974 г.г. уже наблюдалось 50 больных СБП. В последующие годы сообщения о выявлении СБП посыпались лавиной - появившееся «вдруг» новое заболевание стало общепризнанным [131].
В работах многих исследователей в области клинической гепатологии [48, 62, 131, 137, 98, 194, 178, 231, 148] показано, что продолжительность жизни больных с ЦП до появления признаков декомпенсации (выраженная желтуха, кровотечение, энцефалопатия, асцит) составляет достаточно длительный период (до 10 лет), в то время как после появления признаков декомпенсации, в частности асцита, в 50% случаев сокращается до 5 лет [177], по другим данным. - до 2-х лет [219]. Нидерландский ученый А. Kashani в своем обзоре приводит данные, указывающие на выживаемость больных ЦП, осложненным асцитом, составляющую 85% в течение 1 года и только 56% в течение следующих 5 лет [148].
Серьезную проблему в лечении цирроза печени составляют инфекционные осложнения ЦП, которые наблюдаются у 38-47% больных и приводят к летальному исходу в 25% случаев [188, 257, 160, 149, 208]. Одним из наиболее прогностически тяжелых инфекционных осложнений ЦП считается СБП [17, 48, 62, 131, 137, 225, 178, 256]. В многочисленных работах, посвященных изучению СБП, указывается на относительно высокую частоту этого грозного осложнения, которая за последние годы значительно возросла и колеблется в пределах от 7% до 31% среди госпитализированных больных ЦП, осложненным асцитом [48, 98, 131,119, 235, 225, 137, 178, 123, 2007, 231, 209]. Данные исследований, посвященных анализу значения этиологии цирроза в развитии СБП неоднозначны.
Например, по данным группы испанских исследователей во главе с В. Merino Rodriguez СБП чаще развивается у больных ЦП вирусной природы (51,3%) и несколько реже при ЦП алкогольной этиологии (39,9%) [198]. Напротив, в работах отечественных и ряда зарубежных исследователей [5, 45, 55, 90] показана наиболее высокая частота осложнений в виде СБП у больных ЦП алкогольной этиологии.
Причиной смерти при СБП, как правило, являются пищеводно-желудочные кровотечения, гепаторенальный синдром, развитие полиорганной недостаточности и сепсиса [201]. Отсутствие понимания этиологии и патогенеза, правильной диагностики, своевременной и адекватной терапии приводило к неоправданно высокой летальности. В 60-е годы прошлого столетия, когда СБП был впервые описан, летальность при этом осложнении составляла около 90% [130, 131]. Однако в последующие годы, особенно в последние 20 лет, смертность от СБП в условиях стационара снизилась по данным разных авторов до 20% - 38% [238, 157].
Диагностический парацентез и исследование асцитической жидкости
Основное количество работ по изучению различных аспектов СБП пришлось на 90-е годы прошлого века. Методы, позволяющие диагностировать СБП, основывались на выявлении микроорганизмов в АЖ с использованием посева на специальные среды. В литературе широко обсуждался вопрос о целесообразности и безопасности диагностического парацентеза при отсутствии подозрений на СБП [106, 237]. В настоящее время, также как и в прежние годы, парацентез имеет огромное диагностическое значение [2, 191, 206, 211, 217].
Обязательным в диагностике СБП считается исследование асцитической жидкости с проведением подсчёта числа полиморфноядерных лейкоцитов определение содержания белка, концентрации альбумина, посева АЖ на культуральные среды, определение сывороточно-альбуминового градиента (СААГ) [250].
Безопасность проведения парацентеза подтверждают исследования французских ученых, которыми было проведено 500 парацентезов и ни в одном случае осложнений в виде СБП получено не было [195]. В работах Р. Jepsen немецкие коллеги показали, что отсутствие нейтрофилеза в АЖ при первом парацентезе не гарантирует их отсутствие при втором [207]. Более того, авторы доказали, что при обследовании 286 больных в 20% случаев развился классический нейтрофильный СБП, выявленный при проведении более позднего парацентеза. В тоже время испанские исследователи во главе с J . Castellote на основании проспективного исследования с применением повторных парацентезов у 44 больных с ЦП без клинических признаков СБП в течение года, акцентируют внимание на клинических проявлениях СБП, указывают на отсутствие необходимости проводить диагностический парацентез в связи с низким риском развития СПБ при отсутствии клинических проявлений [232]. Микробиологический метод исследования асцитической жидкости
«Золотым стандартом» диагностики СБП считается способ определения возбудителей инфекционного процесса с использованием посева АЖ на питательные среды для выявления роста микроорганизмов с последующей идентификацией в чистой культуре (в аэробных, анаэробных условиях). Бесспорным достоинством метода является его абсолютная специфичность.
Основным недостатком является невысокая частота выделения культуры, т.е. его низкая чувствительность [3, 10, 36, 46, 50, 56, 69]. Чувствительность культурального метода не превышает 25-42%, естественно, что отрицательные результаты посева не могут гарантировать отсутствия бактериемии [10]. Даже при использовании последних достижений биотехнологии (высокочувствительных анализаторов, гемокультур и многокомпонентных питательных сред) рост культуры можно получить лишь при наличии в исследуемом материале жизнеспособных бактерий, не поврежденных естественными факторами иммунной защиты или лекарственными препаратами, в частности, антибиотиками. Концентрация жизнеспособных бактерий для их определения должна быть достаточно высокой [9, 10, 36, 202]. Группой калифорнийских ученых была проведена оценка эффективности микробиологического метода в диагностике СБП. В результате исследования получены данные, указывающие на низкую эффективность диагностики СБП с применением культурального метода. Только у 7 больных из 201 с доказанным СБП удалось получить рост культуры микроорганизмов [202].
Кроме того, к недостаткам способа относится невозможность идентификации и определения концентрации химических субстанций бактериального происхождения. Согласно современным представлениям, последние играют ведущую роль в инициации воспалительных реакций при септических состояниях различной этиологии [224].
Применение метода подсчета числа нейтрофилов асцитической жидкости Широкое распространение в клинической практике приобрела диагностика СБП, основанная на количественном определении содержания полиморфноядерных лейкоцитов в асцитической жидкости [137, 248, 258,]. Ученые во главе с О. Riggio провели работу по сравнению чувствительности, точности, и специфичности методов подсчета ПЯЛ в АЖ автоматическим и ручным методами. Авторы не получили различий в результатах и сделали вывод о том что автоматический подсчет предпочтительнее [102].
В соответствии с Международными рекомендациями [137] основным предиктором СБП является количество нейтрофилов более 500 кл/мм3. Чувствительность этого признака составляет около 86%, специфичность 98%. При более низком содержании нейтрофилов - более 250 кл/мм3 чувствительность возрастает до 93%, однако специфичность снижается до 94% [137, 235]. Принято считать, достаточным для постановки диагноза СБП количество ПЯЛ равное 250 кл/мм . В зависимости от числа нейтрофилов и идентификации возбудителей инфекции в соответствии с Международными рекомендациями выделяют 3 формы СБП [137].
Определение нейтрофилеза и роста культуры асцитической жидкости. Частота спонтанного бактериального перитонита
Было обследовано 286 больных ЦП, осложненным отечно-асцитическим синдромом в возрасте от 17 до 72 лет, находившихся на лечении в отделении хронических заболеваний печени ЦНИИ гастроэнтерологии с 2002 г. по 2008 г. Возраст пациентов составил от 17 до 72 лет (средний возраст — 51,3±17,5 лет). Из них: 204 мужчины, 82 женщины. Длительность заболевания - от 1 года до 11 лет. Проведенный анализ результатов обследования больных декомпенстрованным ЦП, показал, что большую часть из них составили больные ЦП алкогольной и смешанной алкогольно-вирусной этиологии 73,1% (n=209) и 13% (n=37) соответственно (табл. 5). Наиболее малочисленной оказалась группа больных ЦП аутоиммунного генеза - 3,4% (п=10), преимущественно с первичным билиарным циррозом в стадии декомпенсации.
Клиническое обследование осуществлялось в соответствии со стандартом диагностики болезней печени. Проводился дифференциальный диагноз с туберкулезом и канцероматозом брюшины, панкреатогенным асцитом, перитонитом, развившимся в результате перфорации и нагноения внутренних органов. Всем обследованным больным проводилось направленное физикальное и клинико-лабораторное обследование с целью исключения бактериального перитонита. Оценивалось наличие таких симптомов, как абдоминальные боли, тошнота и рвота, диарея, гипертермия, температура 38,0 С, гипотермия 36,0 С, наличие критериев воспаления (лейкоцитоз 12,0 х 109/л, лейкопения 4,0 х 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево 10% при нормальном содержании лейкоцитов, частота сердечных сокращений 90/мин, тахипное — ЧД 20/мин. В качестве критериев СБП рассматривались также быстро, без видимых причин нараставшие печеночная энцефалопатия и гепаторенальный синдром.
Всем пациентам при поступлении проводили УЗИ брюшной полости с оценкой однородности АЖ, выявления взвеси и нитей фибрина. В первые двое суток пребывания в стационаре осуществлялся диагностический лапароцентез с последующим подсчетом ПЯЛ в АЖ, посевом на среды, биохимическое исследование АЖ с определением содержания белка, альбумина, С - реактивного белка, глюкозы, амилазы и липазы, ЛДГ, подсчетом СААГ, исследованием цитокинового спектра АЖ. Проводилось цитологическое исследование АЖ с целью выявления атипичных клеток.
Все больные, в зависимости от наличия клинических симптомов бактериального перитонита (БП), содержания ПЯЛ в АЖ и результатов исследования АЖ микробиологическим методом были разделены на 5 групп: группа А (п=2) - больные ЦП с клиническими проявлениями БП и высоким содержанием ПЯЛ ( 250/мм3), в результате посева АЖ на селективные среды обнаружен рост Е. coli, Staphylococcus sp.; диагностирован СБП I (классический вариант); группа А (п=27) - больные ЦП с клиническими проявлениями БП, высоким содержанием ПЯЛ ( 250/мм3), отсутствием роста культуры при исследовании микробиологическим методом; у этих пациентов диагностирован СБПII вариант (культуронегативный нейтрофильный асцит); группа В (п=208) - больные ЦП без клинических проявлений БП, с низким числом нейтрофилов в АЖ (ПЯЛ 250/мм3), в дальнейшем составили группу сравнения; группа С (п=30) - больные ЦП с клиническими проявлениями БП, низким числом нейтрофилов в АЖ (ПЯЛ 250/мм3), отрицательными результатами посева АЖ на среды, рассматривались как пациенты группы риска развития СБП; группа D (п=19) - больные ЦП с клиническими проявлениями БП, высоким содержанием ПЯЛ ( 500/мм3), выявленным источником инфицирования (хирургическая патология, онкологический процесс, туберкулез и др.); установлен вторичный БП (ВБП). Отрицательный результат посева АЖ имели 16 пациентов, у 3- в АЖ микробиологическим методом обнаружены Е. coli, Peptostreptococcus sp., Staphylococcus sp. Больных с III вариантом СБП (культуропозитивный асцит с низким содержанием ПЯЛ (бактерасцитом) выявлено не было.
Алгоритм диагностики, лечения и профилактики спонтанного бактериального перитонита
Больной М., 37 лет (и. б. № 4013/2008), не работает, поступил в отделение патологии печени ЩШИГ с жалобами на интенсивные боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при изменении положения тела, не связанные с приемом пищи, повышение температуры тела до 38,5 С (в вечернее время), увеличение живота в объеме, тошноту, рвоту желчью, слабость, головокружение, отсутствие аппетита, снижение массы тела (за 3 месяца на 10 кг).
Из анамнеза известно, что больной в течение последних 15 лет злоупотребляет алкоголем (до 1,5 л крепких напитков в неделю), последнее употребление алкоголя два месяца назад. Ухудшение состояния в течение последних Зх месяцев в виде появления умеренной желтушности склер и кожи. Около месяца назад начал увеличиваться живот, появился кашель, в связи с чем, больной был госпитализирован в терапевтическое отделение московской клинической больницы, где был установлен диагноз: цирроз печени алкогольной этиологии с холестазом, синдром печеночно-клеточной недостаточности, портальная гипертензия, асцит; хронический геморрой.
При обследовании (по данным выписки из и/б) отмечалась гепатомегалия (печень выступала на 10см из-под края р. дуги.), тахикадия - ЧСС 100 уд. в мин. В анализах крови - умеренный лейкоцитоз - 10,6 х 109/л, ускоренная СОЭ - 65 мм/час, лабораторный синдром холестаза - ЩФ -441 Ед/л (норма 40-270 Ед/л), билирубин - 98,3 мкмоль/л (норма - 3,4-18,8 мкмоль/л), выраженное снижение альбумина до 20 г/л и снижение протромбинового индекса до 44%. В анализах мочи патологических изменений не выявлено. Обследование и лечение не были завершены — больной по его настоянию был выписан через 3 дня. В домашних условиях не лечился. В течение последних двух недель стала беспокоить фебрильная лихорадка в вечерние часы, появились, указанные выше жалобы. Поступил в ЦНИГ для обследования и лечения.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. На вопросы отвечает односложно, не сразу. Телосложение астеническое, состояние питания — пониженное - ИМТ =17 кг/м". Кожные покровы бледные, с желтоватым оттенком, желтушность склер. На коже груди единичные телеангиэктазии. Яркая пальмарная эритема. Периферические лимфатические узлы не увеличены, умеренная пастозность стоп. В легких перкуторно ясный легочный звук, в нижних отделах притупление, при аускультации определяется жесткое дыхание, слева - ослабленное в нижних отделах. ЧД - 20 в мин. Тоны сердца в области верхушки приглушены, ритмичные. ЧСС 112 в мин. АД 89/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме (113 см), участвует в акте дыхания. Живот при пальпации безболезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезенку из-за асцита и метеоризма определить не удается. Выслушиваются кишечные шумы. Почки не пальпируются, симптом сотрясения отрицательный.
При обследовании в клиническом анализе крови определялся, резко выраженный лейкоцитоз (31,4 х 109/л), палочкоядерные нейтрофилы - 22%. При биохимическом исследовании в сыворотке крови выявлено снижение уровня альбумина - (23,6 г/л), что в сочетании с выраженным снижением протромбинового индекса до 41,4% указывало на снижение белково-синтетической функции печени. Обращал на себя внимание лабораторный синдром холестаза: общий билирубин сыворотки крови составлял -102,7 мкмоль/л (норма: 3,4 - 21,0 мкмоль/л), прямой билирубин - 44,2 мкмоль/л), ЩФ - 184,4 Ед/л (норма - 30 - 120 Ед/л), ГГТП - 152,3 Ед/л (норма - 7-56 Ед/л). Выявлено снижение альбумина - 27,2 г/л (норма 35-53 г/л), повышение СРБ сыворотки крови, составившего 101,8 мг/л (норма 0 - 5,0 мг/л), снижение натрия сыворотки крови - 126,9 ммоль/л (норма 136 -146 ммоль/л) повышение уровня мочевины до 22,3 ммоль/л (норма 1,7 - 8,3 ммоль/л) и креатинина - 364,0 мкмоль/л (норма 74,0 - 110,0мкмоль/л), отмечалось незначительное повышение липазы до 82,1 Ед/л (норма 21-67 Ед/л). Тест связи чисел выполнен за — 130 сек, что соответствовало энцефалопатии III ст. Методом вызванных потенциалов выявлено снижение восприяния мерцаний до 35 Hz, что также соответствовало энцефалопатии III ст.
При рентгенологическом обследовании грудной клетки патологических изменений не выявлено. По данным УЗИ в день поступления в стационар выявлены признаки диффузных изменений печени, признаки спленомегалии (размеры селезенки 154 х 72 мм ; площадь - 71 см ), признаки портальной гипертензии (расширение воротной вены до 14 мм, селезеночной вены до 10 мм). Диффузные изменения поджелудочной железы и увеличение ее головки до 37 мм не позволяли исключить обострение хронического панкреатита. В желчном пузыре определялись подвижные эхо-сигналы до 4 мм с дистальным тенеобразованием, характерные для конкрементов. Отмечено утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря. Резко выраженный асцит представлялся неоднородным: в нем определялись множественные флотирующие частицы, размером до 3-4 мм, множественные нити фибрина (рис. 28).
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")
![Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизма алкоголькисленных ферментов (АДГ2, АЛДГ2) и ангиотензиногена [Электронный ресурс]](/i/i/4487/190027.png "Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизма алкоголькисленных ферментов (АДГ2, АЛДГ2) и ангиотензиногена [Электронный ресурс] Русакова Ольга Сергеевна")