Введение к работе
Актуальность проблемы. Циррозы печени (ЦП) являются одним из наиболее актуальных разделов гастроэнтерологии Это связано с широкой распространенностью, тяжестью течения и высокой летальностью больных данной патологии По сведениям экспертов ВОЗ, циррозы печени занимают первое место среди причин смерти от болезней органов пищеварения (исключая опухоли) Ежегодно во всем мире от циррозов печени умирает более 300 000 человек [Циммерман Я С, 1997, Подымова СД, 1998, Хазанов А И. и соавт., 1998, Радченко В Г и соавт, 2000, Ивашкин ВТ, 2005]
При оценке состояния больных ЦП важную роль играет выявление осложнений ЦП (кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, асцит, печеночная энцефалопатия и др ) Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - типичное осложнение прогрессирующих заболеваний печени на стадии цирроза, является не только медицинской, но и социальной проблемой, актуальность которой увеличивается с каждым годом ПЭ различной степени тяжести регистрируется у 50-80% больных ЦП, причем большая часть представляет собой латентную ПЭ [Ивашкин ВТ, 2005, Маев ИВ. и соавт, 2005, Schomerus Н , 1993, Haussmger D et al, 1996, Riordan S et al, 1997]
Диагностика ПЭ основывается, прежде всего, на клинических данных, что практически неосуществимо у больных с латентной ПЭ Для выявления латентной ПЭ и объективизации психоневрологических нарушений при ПЭ I-II стадии используются различные психометрические тесты. Однако, оценивая положительную динамику течения ПЭ на основании психометрических тестов, необходимо учитывать влияние тренингового эффекта Также следует принимать во внимание и то, что психометрические тесты не являются строго специфичными для ПЭ и могут отражать энцефалопатию другого генеза Дополнительные методы диагностики, такие как определение уровня аммиака, проведение ЭЭГ, магнитно-резонансной спектроскопии или шзитронно-эмиссионной томографии, характеризуются
либо низкой чувствительностью и специфичностью в отношении ПЭ, либо дороговизной исследования [Подымова СД, 1998, Шерлок Ш, Дули Дж, 1999, Сюткин В Е , 2001, Schenker S , 1996, Weissenborn, К, 1998]
В последние годы в оценке эффективности терапии ПЭ стал чаще применяться метод вызванных потенциалов головного мозга Имеются данные, свидетельствующие о высокой чувствительности методики РЗОО в диагностике ПЭ [Надинская М Ю , 1998, Kugler С, 1992, Kullmann F, 1995]
Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в терапии больных ЦП с ПЭ, следует признать, что медикаментозное лечение по-прежнему является трудной и зачастую невыполнимой задачей Летальность больных с ПЭ достигает 80% [Маев ИВ и соавт, 2005, Надинская МЮ, 2006, Ferenci Р, 1992, Morgan MY, 1995] Поэтому на сегодняшний день особенно актуальной становится проблема оптимизации лечения и поиска новых путей и методов комплексной терапии больных ЦП с ПЭ.
Несомненный интерес представляет использование в комплексной терапии больных ЦП с ПЭ эфферентных методов и, в частности, криоафереза Оценка эффективности применения данного метода при указанной патологии не изучена и не представлена в литературе В настоящее время не выработаны показания к проведению криоафереза у больных ЦП с ПЭ, не решены технические аспекты (методика проведения процедуры, кратность их, объемы и средства замещения), отсутствуют критерии оценки эффективности данного метода лечения при ЦП с ПЭ Изучению механизмов лечебного действия криоафереза и оценке его эффективности при лечении больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией посвящена настоящая работа
Цель исследования. Изучение эффективности лечения больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией путем включения в комплексную терапию курсового криоафереза
Задачи исследования. 1 Оценить клиническую эффективность криоафереза в комплексной
терапии больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией и
обосновать целесообразность его назначения у данного контингента больных
Определить показания к проведению криоафереза у больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией и разработать критерии оценки его эффективности
Изучить основные механизмы реализации терапевтического действия криоафереза у больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией
Проанализировать воздействие криоафереза в комплексной терапии больных циррозом печени на функциональное состояние печени, проявления портальной гипертензии
Изучить влияние криоафереза в комплексной терапии больных циррозом печени на темпы прогрессирования печеночной энцефалопатии Научная новизна. Получены новые данные о влиянии криоафереза в
составе комплексной терапии больных ЦП на течение ПЭ В ходе терапии отмечалась редукция неврологических и психических нарушений - стойкая положительная динамика отмечена у всех больных исследовательской группы Полный терапевтический ответ после курса терапии с криоаферезом достигнут у 26% больных ЦП, а после традиционной терапии лить у 9% больных ЦП
Впервые показано уменьшение темпов прогрессирования ПЭ у больных ЦП на фоне комплексного применения криоафереза (по результатам исследования через 6 месяцев после начала лечения) Отмечалось достоверное улучшение параметров электрофизиологических исследований головного мозга увеличение частоты и амплитуды а-ритма, уменьшение амплитуды 0-волн (по данным ЭЭГ), уменьшение латентности компонента Р300 (по данным исследования когнитивных вызванных потенциалов мозга) Изменения параметров электрофизиологических исследований головного мозга под влиянием комплексного применения криоафереза получены впервые
Впервые доказано, что включение курсового криоафереза в комплексною терапию больных циррозом печени улучшает функциональное состояние печени, приводит к достоверному снижению концентрации молекул средней
массы, что свидетельствует о понижении степени эндогенной интоксикации, существенно улучшает показатели поглотительно-экскреторной функции гепатоцитов (по результатам динамической гепатобилисцинтиграфии), уменьшает выраженность ультразвуковых параметров портальной гипертензии, оказывает гепатопротективный эффект
Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен новый метод комплексной терапии больных ЦП с ПЭ с использованием курсового криоафереза Результаты проведенного исследования расширили представление о клинико-патогенетических эффектах курсового криоафереза, что позволило дать рекомендации для практического здравоохранения по применению криоафереза в качестве комплексной патогенетической терапии у больных ЦП с ПЭ Способность криоафереза улучшать функциональное состояние печени, оказывать корригирующее воздействие на проявления портальной гипертензии, замедлять темпы прогрессирования ПЭ обосновывает применение эфферентной методики в лечении больных ЦП с ПЭ В целом предложен новый метод повышения эффективности лечения больных ЦП с ПЭ путем включения в комплексную терапию сеансов криоафереза Использование курсового криоафереза увеличивает полноту и скорость достижения лечебного эффекта, замедляет снижение функций печени и прогрессирование ПЭ Методика применения криоафереза изложена в изданном информационном письме
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений гастроэнтерологического профиля расположенных на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш» и ГУЗ «1 РКБ» Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии По результатам работы подготовлено, издано и внедрено в практику информационное письмо на уровне МЗ Удмуртской Республики «Криоаферез в комплексном лечении больных циррозом печени, осложненным печеночной энцефалопатией», 2006 год Ряд положений диссертации защищен охранным документом -
приоритетом на «Способ лечения печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени» № 2006112868 от 17 апреля 2006 года Основные положения, выносимые на защиту.
Применение курсового криоафереза в комплексной терапии больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией является эффективным лечебным методом и позволяет замедлить темпы прогрессирования печеночной энцефалопатии
Комплексная терапия с применением курсового криоафереза улучшает функциональное состояние печени, проявляет гепатопротективный эффект, оказывает корригирующее воздействие на проявления портальной гипертензии, повышает адаптационные возможности организма в целом
Применение криомодифицированной аутоплазмы, получаемой при проведении криоафереза, расширяет показания к применению данного метода на цирротической стадии хронических заболеваний печени
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены па Всероссийских научно-практических конференциях 31-й конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 2003 г), конференциях молодых ученых Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2005, 2006 гг), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», доклад в конкурсе научных работ молодых ученых (Москва, 2006 г), 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2006», выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии» (Ижевск, 2006 г)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 4 в рецензируемых научных журналах ВАК и информационное письмо
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (115 отечественных и 91 зарубежных источников). Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 15 рисунками и 2 клиническими примерами
![Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс]](/i/i/4277/206446.png "Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс] Мардарьева Светлана Владимировна")
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")