Введение к работе
Актуальность исследования
Вторичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений на сегодняшний день остается ведущей проблемой современной кардиологии. Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современных инвазивных технологий (ангиопластика) коррекции коронарного кровотока, медикаментозная терапия ИБС по-прежнему остается основой лечения больных с коронарной патологией [В. И. Метелица, 2005]. Среди ведущих классов антиангинальных препаратов - нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов (БАБ), последние в настоящее время являются наиболее распространенными средствами медикаментозной терапии ИБС, которые обеспечивают за счет отрицательного хронотропного эффекта, а также ограничения адренергических воздействий на метаболическую и нейрогуморальную составляющую функционирования сердечно-сосудистой системы, уменьшение потребности миокарда в кислороде, торможение стрессиндуцированной ка-техоламинзависимой активации аэробного гликолиза, снижение генерации свободных радикалов. В тоже время, при коморбидных состояниях, в частности у лиц с системными проявлениями атеросклероза, при сочетании хронических форм ИБС с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) применение БАБ не показано. Хотя со стороны коронарного кровообращения их эффекты остаются в этой ситуации востребованными. Однако, в связи с наличием отрицательного инотропного эффекта БАБ, а также особенностями их антиадренергической фармакодинамики в отношении периферического артериального кровотока, применение этих средств, при ОАСНК не показано из-за усугубления ишемических явлений в сегментах стенозированных магистральных артерий нижних конечностей [В.Г.Кукес, 2008; В. И. Метелица, 2005]. В этом случае лечение стенокардии затрудняется в связи с невозможностью использовать в терапии ИБС одну из ведущих и эффективных групп антиангинальных препаратов - БАБ.
В этой связи особый интерес представляет новая группа препаратов - бло-каторы 1г рецепторов синусового улза, изолированно ведущих к снижению ЧСС без активного влияния на адренергический статус, сократимость миокарда и тонус периферических артерий [И. В. Милягина, 2006], что позволяет использовать ее у больных ИБС с сочетанной облитерирующей патологией периферических артерий. В настоящее время имеется достаточная доказательная база антиангинальной эффективности Кораксана у больных ИБС со стабильной стенокардией, свидетельствующая о способности препарата за счет снижения ЧСС оказывать стойкий антиангинальный эффект. Однако детальных исследований, посвященных влиянию Кораксана на параметры внутрисердечной гемо-
динамики до настоящего времени не проводилось. Несмотря на сходный с БАБ отрицательный хронотропный эффект Кораксана, нельзя ожидать сходного с БАБ воздействия на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), учитывая отсутствие у препарата каких-либо адренотропных свойств [Ф. Т. Агеев, 1995].
Важное значение в сердечно-сосудистом статусе больных с системным атеросклерозом, в частности, у больных ИБС в сочетании с ОАСНК, играют эластические свойства сосудистой стенки. Повышенная жесткость стенки артерий, обусловленная ее протяженным атеросклеротическим поражением, приводит не только к формированию у таких пациентов систолической артериальной гипертензии за счет ранней и относительно высокоамплитудной отраженной от сосудистой стенки систолической волны [С. А. Бойцов, 2009]. Снижение эластичности магистральных сосудов способствует нарушению прохождения пульсовой волны через стенотические участки артерии, что особенно значимо при тахикардии, которая сопровождается уменьшением систолического выброса и снижением объемного кровотока в пораженных сосудах конечностей [Ф. Т. Агеев, 1994].
В доступной литературе нам не удалось найти каких-либо исследований об эффективности применения Кораксана как антиангинального средства, и особенностей его комплексного влияния на внутрисердечную гемодинамику, параметры объемного кровотока магистральных сосудов нижних конечностей у больных ИБС в сочетании с ОАСНК, а также данных о роли эластических свойств стенки магистральных артерий в формировании пульсового кровотока артерий нижних конечностей на фоне пульсурежающей терапии Кораксаном. Вопрос целесообразности и безопасности применения Кораксана у больных ИБС в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей остается не разработанным.
Цель исследования
Определить антиангинальную эффективность Кораксана и возможность его применения у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения в сочетании с ОАСНК, а также влияние препарата на параметры внутрисердечной гемодинамики, объемный кровоток магистральных артерий нижних конечностей с учетом эластических свойств сосудистой.
Задачи исследования
-
Оценить особенности антиангинальной эффективности Кораксана у больных хронической ИБС, стабильной стенокардией напряжения в сочетании с ОАСНК.
-
Определить состояние параметров систоло-диастолической функции ЛЖ у больных хронической ИБС в сочетании с ОАСНК на фоне терапии Кораксаном.
-
Установить особенности влияния Кораксана на показатели объемного кровотока магистральных артерий нижних конечностей и параметры жесткости сосудистой стенки артерий у больных хронической ИБС в сочетании с ОАСНК.
-
Оценить характер корреляционных взаимосвязей изменения параметров внутрисердечнои гемодинамики, объемного кровотока в магистральных артериях нижних конечностей и состояния жесткости артериальной стенки у больных ИБС в сочетании с ОАСНК на фоне комплексной терапии Кораксаном.
-
Разработать тактику применения Кораксана как антиангинального средства, у больных ИБС в сочетании с ОАСНК с учетом показателей жесткости стенки магистральных артерий.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка клинической эффективности Кораксана как антиангинального препарата и его влияния на показатели систоло-диастолической функции ЛЖ, объемного периферического кровотока в магистральных артериях нижних конечностей у больных хронической ИБС в сочетании с ОАСНК.
Доказано, что у больных ИБС стабильной стенекардией в сочетании с ОАСНК Кораксан обладает стойким антиангинальным эффектом на фоне уре-жения ЧСС, что проявляется снижением частоты продолжительности общего числа, болевых и безболевых периодов ишемии, уменьшением значения Е ST по результатам холтеровского мониторирования.
Включение в комплексную терапию больных хронической ИБС в сочетании с ОАСНК (с I типом диастолической дисфункции) препарата Кораксан улучшает систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, что подтверждается увеличением (на фоне снижения ЧСС) фракции выброса, увеличением КДО, определенным снижением значения КДЦ, а также увеличение амплитуды пика Е и снижение амплитуды пика А левостороннего трансмитрального потока, сокращением периода замедления потока раннего диастолического наполнения DTE, времени изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT). Указанные изменения проявляются с первого месяца терапии Кораксаном и стабилизируются к 3 мес. лечения.
Кораксана, не оказывающий прямого влияния на параметры жесткости сосудистой стенки, способен улучшать прохождение пульсовой волны (объемный кровоток) в области стенотического поражения артерии нижней конечности у больных хронической ИБС со стабильной стенокардией в сочетании с ОАСНК, что подтверждается увеличением лодыжечно-плечевого индекса АВІ только на стороне поражения магистральной артерии; степень изменения АВІ находится в тесной корреляционной зависимости от исходной величины CAVI
и индекса аугментации AI (то есть степени жесткости сосудистой стенки) и проявляется при значимом стенотическом поражении сосудистого русла. Наибольший прирост ABI отмечался при значении CAVI >7,65, а А1>1,17.
Впервые доказано, что улучшение объемного кровотока в области стеноти-ческого поражения артерий нижних конечностей при лечении Кораксаном определяется улучшением систоло-диастолической функции левого желудочка, что подтверждается наличием тесной корреляционной связи параметров трансмитрального потока с изменением формы пульсовой волны в магистральной артерии на стороне поражения (Е/А коррелирует с UT; г= 0,73).
Оптимизация под влиянием Кораксана систоло-диастолической функции сердца сопровождается изменением формы пульсовой в пораженной артерии, где она приобретает более пологую (расширенную) форму, что подтверждается уменьшение значения UT. Это сочетается с адаптивным увеличением времени изгнания ЕТ, что увеличивает объемный кровоток на стороне поражения.
Практическая значимость.
В работе обоснована клиническая целесообразность включения Кораксана как антиангинального средства, в состав комплексной терапии больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с ОАСНК. Применение Кораксана в общепринятой дозировке приводит к достоверному повышению противоишеми-ческого эффекта, проявляющимся снижением частоты, продолжительности и выраженности периодов ишемии миокарда, снижением ST, на фоне снижения ЧСС. При этом пульсурежающая терапия Кораксаном не сопровождается (в отличие от БАБ, применение которых противопоказано при ОАСНК) ухудшением периферического кровообращения в конечностях, а напротив, приводит к улучшению объемного кровотока в пораженной магистральной артерии за счет улучшения систоло-диастолической функции левого желудочка, ведущей к позитивному изменению формы пульсовой волны в пораженной артерии.
Применение Кораксана у больных хронической ИБС в сочетании с ОАСНК, имеющих I тип диастолической дисфункции, сопровождается улучшением систоло-диастолической функции ЛЖ.
Полученные результаты позволяют рекомендовать Кораксан как антианги-нальное пульсурежающее средство, больным хронической ИБС с ОАСНК в качестве препарата выбора, применение которого сопровождается улучшением параметров объемного кровотока в пораженной стенозированной артерии нижней конечности. Установлено, что позитивное воздействие терапии Кораксаном на объемный кровоток стенозированных магистральных артерий нижних конечностей в большей степени проявляется при гемодинамически выраженных стенозах и высокой системной жесткости артериальной стенки.
Клиническое использование полученных результатов позволит повысить эффективность фармакотрерапии и вторичной профилактики болезни при хронической ИБС в сочетании с ОАСНК.
Положения, выносимые на защиту.
-
Включение Кораксана как антиангинального средства, в состав комплексной терапии больных хронической ИБС в сочетании с ОАСНК приводит к стойкому антиангинальному эффекту, сопровождающемуся снижением ЧСС.
-
Применение Кораксана у больных хронической ИБС в сочетании с ОАСНК, с I типом диастолической дисфункции левого желудочка приводит к улучшению систоло-диастолической функции левого желудочка.
-
Кораксан в составе комплексной терапии хронической ИБС в сочетании с ОАСНК приводит к улучшению объемного кровотока в стенозированных магистральных артериях нижних конечностях за счет изменения формы пульсовой волны в области стенотического поражения. Указанные эффекты Кораксана проявляются лишь при гемодинамически значимом стенозировании и повышенной жесткости стенки магистральных артерий.
-
Позитивные изменения параметров объемного кровотока в пораженных стенозированных артериях нижних конечностей находятся в тесной корреляционной связи с изменением параметров внутрисердечной гемодинамики, определяющих изменения формы пульсовой волны в периферических артериях.
-
Кораксан как пульурежающее антиангинальное средство, является препаратом выбора при лечении больных хронической ИБС в сочетании с ОАСНК.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты работы внедрены и используются в работе МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Городская поликлиника №1», МУЗ «Городская поликлиника №7», МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Курска, ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иосафа» г. Белгород, БУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», г. Воронеж.
Публикации. По теме диссертации в соавторстве опубликовано 15 статей, из них 4 в изданиях, определенных ВАК при Министерстве образования и науки РФ, содержат полный объем информации, касающийся диссертации.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, ею проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 85%, при этом автором лично было в данных публикациях:
проведено моделирование дизайна исследования, мониторинг основных параметров, научное обоснование и обобщение полученных результатов;
проведен набор больных1, разделение их на основную и контрольную группы, выбраны критерии рандомизации, выполнены диагностические2 и лечебные процедуры, назначена фармакотерапия, осуществлено клиническое наблюдение, получены первичные данные;
в публикациях, указанных в автореферате, № 1,2,3,4,6,7,9,10,11,13 автором лично проведено исследование жесткости сосудистой стенки с помощью объемной сфигмографии, в № 8,12 статей автор участвовала в проведении УЗИ сердца, в № 5,14 автором лично проведено СМ ЭКГ.
Апробация работы и публикации
Материалы работы доложены на VI Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011г.) итоговых научных сессиях и конференциях молодых ученых ГБОУ КГМУ в 2010-2011гг. Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 2; внутренних болезней ФПО; поликлинической терапии; пропедевтики внутренних болезней; клинической фармакологии и фармакотерапии, эндокринологии Курского государственного медицинского университета и врачей МУЗ ГБ СМП г. Курска. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах в соответствии с перечнем ВАК.
Структура и объем работы
