Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность изучения абсорбционной функции
тонкой кишки диктуется ее ведущей ролью в процессах усвоения основных пищевых
веществ - жиров, белков, углеводов.
Известно, что такие факторы, как антимикробные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), кишечный дисбактериоз могут оказывать отрицательное воздействие на морфо — функциональное состояние тонкой кишки: посредством изменения структуры слизистой [Виллако К.П., Власова М.Н., Ларченко Н.Т., Abrams G.D., Meslin J.], снижения ферментативной активности кишечного сока [Гутурова Л.Д., Ку-ваева И.Б., Лизько Н.Н., Марко О.Р. ], расстройства пищеварительной и всасывательной функции [Беюл ЕЛ., Куваева И.Б., Кудинова Г.И., Мусауитова А-А, Парфёно-вА.И., Henel Н., Mata L.] .Симптомы, связанные с нарушением всасывания являются ведущими в клинической картине патологии тонкой кишки. Однако клинические признаки снижения абсорбции возникают поздно, при выраженных патологических изменениях в ней.
Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белков, углеводов под влиянием антимикробных препаратов, по данным литературы, проводилось лишь в отдельных мало сопоставимых исследованиях, чаще жиров [Merless R.R., Rosenberg G.H., Samuel P., Yeh S.D.], реже углеводов [Скляров ЕЛ.,Фролькис А.В., Pals /2../, крайне редко белков [Ling V., Orten A.V.].
В целом ряде работ, клинических и экспериментальных, установлено значение микробных ассоциаций для макро- и микроструктуры слизистой тонкой кишки [Парфёнов А.И., Abrams G.D., Gorbach S.L., Nelson D.P., Mata D.S.], скорости обновления эпителиального покрова [Meslin J.], ферментного состава кишечного сока [Парфёнов А.И., Шлыгин Г.К., Gorbach S.L.], энтеропатогенетической циркуляции компонентов желчи [Перетц Л.Г., Петровская В.Г., Марко О.П., Gorbach S.L.], особенностей кишечной абсорбции [Кудинова Г.И., Парфёнов А.Н.,Goldstein F., Gracey М., Henel Н., Levrat М.]. Приведено не мало клинических примеров возникновения кишечных дисфункций, иногда тяжёлых и длительных в результате проводимой антибиотикотера-пии и кишечного дисбактериоза [Красноголовец В.Н., Пинегин Б.В., Agar W.T., А1-termeier W.A, Ferguson B.C., Mata L.]
Однако, по-прежнему остаётся дискутабельным вопрос о влиянии кишечного дисбактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки. По данным одних авторов - кишечный дисбактериоз не оказывает отрицательного влияния на абсорбционную функцию тонкой кишки у пациентов с хроническими заболеваниями кишечника [Виноградова МЛ., Куваева И.Б., Prizont R.], по данным других - он её снижает [Бейер Л.В., Головина Н.Е.].
Известно, что у больных с манифестирующими формами хронического обструктивного бронхита (ХОБ) помимо типичной лёгочной симптоматики часто возникают симптомы системных внелёгочных эффектов ХОБ, имеющие важное клиническое значение, поскольку они модифицируют течение болезни. Одним из таких внелёгочных проявлений этого заболевания является изменение состояния питания и снижение (дефицит) массы тела больных [Braun S.R., Driver A.G., Faber М.О., Rogers R.M., Schols A.M., Vanderberg E.] Это важный негативный прогностический фактор [Braun S.R.,Vanderberg Е.], не связанный с такими показателями лёгочной дисфункции, как 0
нены. Учитывая, что этиотропнаятерапия обострений ХОБ проводится антибиотиками, а частое и длительное их применение, наряду с другими факторами, вызывает развитие кишечного дисбактериоза, нельзя исключить их отрицательного воздействия на абсорбционную функцию тонкой кишки и снижение метаболического гомеостаза у пациентов ХОБ. Согласно эпидемиологическим данным ХОБ занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран и в России [Кокосов АЛ., Чучалин А.Г.]. В связи с этим изучение степени влияния антимикробной терапии и кишечного дисбактериоза на состояние кишечной абсорбции жиров, белка и углеводов в клинической практике представляется нам достаточно актуальным в аспекте диагностической информативности метаболической функции тонкой кишки. Это позволит лучше распознать патофизиологические процессы в функциональном состоянии тонкой кишки, оценить возможную роль дисбактериоза в отягощении того или иного хронического заболевания, дифференцированно подойти к выбору направленной терапии. Изучение изложенной проблемы представляет научный и практический интерес.
Цель работы: изучить влияние антибактериальной терапии и кишечного дисбактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки по отношению к основным пищевым веществам - жирам, белкам, углеводам у пациентов ХОБ и разработать возможные пути медикаментозной её коррекции.
Задачи исследования:
Изучить влияние отдельных антимикробных препаратов на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов.
Изучить состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ — жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ в зависимости от степени выраженности кишечного дисбактериоза.
Изучить влияние степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких на состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов.
Изучить влияние лечебной коррегирующей терапии на состояние кишечной абсорбции жиров, белка и углеводов у пациентов ХОБ.
Научная новизна работы
Впервые комплексно (в процессе длительной терапии) оценивается характер влияния отдельных антимикробных препаратов на состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка и углеводов у пациентов ХОБ.
Новым является комплексный подход к оценке влияния степени выраженности кишечного дисбактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки по отношению жиров, белка и углеводов.
Установлено снижение абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов в зависимости от степени дыхательной недостаточности (по давлению Р,02) и вентиляционной недостаточности лёгких у пациентов ХОБ.
Впервые получены чёткие доказательства прямых корреляционных связей между дефицитом массы тела и снижением абсорбции белка, жира, углеводов, а также зависимости этих показателей от степени гипоксемии у пациентов ХОБ.
Новым является количественная оценка степени эффективности воздействия
ферментной терапии на абсорбцию основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов в зависимости от степени исходного нарушения их всасывания.
Практическая значимость работы
Получены данные, свидетельствующие, что антимикробные препараты: группы тетрациклинов - тетрациклин, аминогликозидов I поколения - стрептомицина сульфат, аминогликозидов II поколения - гентамицина сульфат, макролидов I поколения -эритромицин; полусинтетических пенициллинов - оксациллина натриевая соль -снижают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ. Сульфаниламиды - сульфадимезин снижает внутрикишечное усвоение жиров и не снижает абсорбцию белка и углеводов. Природные пенициллины — бензилпенициллина натриевая соль не оказывает отрицательного воздействия на абсорбцию жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ.
Изучение всасывания в клинической практике определило клиническую значимость степени тяжести кишечного дисбактериоза на функциональное состояние тонкой кишки - пищеварение, абсорбцию в отношении основных пищевых веществ — жиров, белка, углеводов.
Доказана целесообразность включения в комплексную терапию пациентов ХОБ с дефицитом массы тела ферментных препаратов, которые повышают абсорбцию основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов.
Установлена степень эффективности средних терапевтических доз ферментных препаратов: фестала, панзинорма, энзистала, дигестала на всасывание основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов в зависимости от степени исходного нарушения их всасывания и степени выраженности артериальной гипоксемии. Полученные данные позволят рационально (с наименьшими экономическими затратами) использовать эти препараты в лечении синдрома недостаточности всасывания у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
Антимикробные препараты: тетрациклины - тетрациклин, аминогликозиды I поколения - стрептомицина сульфат, аминогликозиды П поколения - гентамицина сульфат, макролиды I поколения - эритромицин; полусинтетические пенициллины — оксациллина натриевая соль в общепринятых терапевтических дозах, средней продолжительности 8-Ю дней курса лечения и дисбактериоз кишечника снижают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов. Природные пенициллины- бензилпенициллина натриевая соль в общепринятых терапевтических дозах, средней продолжительности 8-Ю дней курса лечения не оказывает отрицательного воздействия на абсорбцию жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ. Сульфаниламиды — сульфадимезин снижает внутрикишечное усвоение жира (пищеварение, абсорбцию) и не снижает абсорбцию белка и углеводов.
Установлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела пациентов хроническим обструктивным бронхитом и снижением абсорбции белка, жира и углеводов.
Полиферментные препараты (фестал, панзинорм, энзистал, дигестал) в средних терапевтических дозах и продолжительности курса лечения до двух недель повышают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ с вторичным синдромом
нарушенного всасывания.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава « Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск и подготовки военно-медицинских кадров» Военно-медицинского факультета при Томском Ордена Трудового Красного знамени медицинском институте (Томск, 1985г.), на итоговых научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТВМедИ (Томск, 2000г., 2004г.), заседании Областного научно-практического общества терапевтов с секцией гастроэнтерологов СибТМУ (Томск, 2003г.), заседании кафедры ТУВ ТВМедИ (Томск, 2003г.), заседании Учёного совета ТВМедИ ( Томск, 2003г.), на заседании экспертного совета по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004г.).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Основные положения и результаты исследования внедрены и активно используются в лечебно-диагностической работе терапевтического отделения Узловой железнодорожной больницы г. Томска, пульмонологического отделения Областной клинической больницы г. Томска, клиниках ТВМедИ.
Данные диссертации используются в учебно-педагогическом процессе по профессиональной переподготовке и тематическому усовершенствованию врачей в системе послевузовского и дополнительного образования на кафедре терапии усовершенствования врачей ТВМедИ и кафедре терапии ФПК и ППС СибГМУ. Получены положительные решения по двум заявкам на изобретения:
«Способ диагностики синдрома контаминации тонкой кишки у пациентов, страдающих дисбактериозом толстой кишки» №2003138028, 29.12.2003г., соавт. Бе-лобородова Э.И.
«Способ дифференциальной диагностики степени тяжести дисбактсриоза у больных хроническим обструктивным бронхитом» №2003138030, 29.12.2003г., соавт. Белобородова Э.И.
Объем и структура диссертации
