Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы уделяется большое внимание изучению особенностей женского здоровья. Традиционно сердечно-сосудистые заболевания считаются «уделом» мужской популяции. Общеизвестно, что у женщин они развиваются, в среднем, на 10 лет позднее, чем у мужчин, благодаря «защитному» влиянию эстрогенов на сердечно-сосудистую систему [Сметник В.П., 2006]. При наступлении менопаузы эта «защита» теряется и у женщин с наличием факторов риска резко повышается вероятность сердечно-сосудистых заболеваний. Даже при своевременном выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, курение, сахарный диабет, гиподинамия) женщины реже находятся под тщательным наблюдением и не получают адекватную терапию (Консенсус российских кардиологов и гинекологов) [Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е., 2008], (Рекомендации по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин) [Глезер М,Г., Ткачева О.Н., 2010].
Хирургическая менопауза занимает особое место среди эстрогендефицитных состояний. Билатеральная овариэктомия с гистерэктомией вызывают одномоментное выключение функции яичников. Изменения, происходящие в организме женщины после такой операции, значительно отличаются от течения естественной менопаузы [Edmunds E, Lip GY, 2000]. Развивающиеся ранние (нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения) и поздние (отсроченные) климактерические расстройства имеют более тяжелое течение по сравнению с таковыми при естественной менопаузе и объединены термином «постовариэктомический синдром» [Кулаков В.И., Юренева С.В., Майчук Е.Ю., 2003]. К отсроченным последствиям относят изменения в сердечно-сосудистой и костно-мышечной системах.
Патогенетически обоснованным методом лечения «постовариэктомического синдрома», при отсутствии противопоказаний, является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), которая назначается гинекологом-эндокринологом. В литературе последних лет активно обсуждается проблема влияния ЗГТ на сердечно-сосудистый риск. Благоприятное влияние натуральных эстрогенов на сердечно-сосудистую систему обнаружено при проведении значительного количества исследований. Так, наиболее крупное из них - «Исследование здоровья медсестер», показало значительное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (на 30 – 40%) на фоне применения ЗГТ, причем положительный эффект наблюдали только при начале приема терапии в пре- и ранней (первые 5 лет) менопаузе [Grodstein F., Manson J.E., 2001].
Изучение изменений сердечно-сосудистой системы у пациенток после овариэктомии в репродуктивном периоде, развившихся в отсутствии патологии ССС до операции, позволяет обоснованно считать появившиеся симптомы, непосредственно связанными с утратой функции яичников [Юренева С.В., 2004].
В сентябре 2008 года был принят консенсус кардиологов и гинекологов России о необходимости проведения ранней диагностики и первичной профилактики патологии сердечно-сосудистой системы у женщин в пери- и постменопаузе, а в 2010 году медицинское сообщество России активно обсудило и приняло Рекомендации по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные особенностям сердечно-сосудистой системы у женщин, отсутствуют данные о длительном наблюдении за женщинами с хирургической менопаузой, не изучалась динамика факторов риска, не определялось влияние терапии, в том числе ЗГТ, на отдаленные изменения сердечно-сосудистой системы.
Цель исследования. Выявление в процессе длительного (десятилетнего) наблюдения особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с хирургической менопаузой (билатеральной овариэктомией), длительно получавших заместительную гормональную терапию.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости факторов риска и их сочетаний, особенности клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с билатеральной овариэктомией.
-
Оценить выраженность атеросклеротических изменений сосудов (по толщине комплекса интима-медиа и скорости пульсовой волны) от количества и состава факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Оценить влияние заместительной гормональной терапии (сроков начала после операции, продолжительности приема) на сердечно-сосудистую систему у женщин с хирургической менопаузой.
-
Определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное, динамическое наблюдение пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте с целью уточнения особенностей течения сердечно-сосудистой патологии, в том числе в зависимости от приема ЗГТ. Определены особенности структуры факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, выявлено усугубление состава факторов риска в процессе наблюдения. Проведенный анализ продемонстрировал связь между нарастанием метаболических нарушений и атеросклеротических изменений, а также – количеством факторов риска и выраженностью показателей атеросклеротического поражения. Частота выявления и структура факторов риска более выражена у пациенток группы сравнения и свидетельствуют о более неблагоприятном течении сердечно-сосудистой патологии. Проведен детальный динамический анализ характеристик кардиалгического синдрома, выявивший в группе сравнения (без ЗГТ) изменения присущие ИБС. В зависимости от приема ЗГТ показана различная выраженность сочетанных атеросклеротических изменений. Продемонстрирована эффективность раннего начала (в первые месяцы после билатеральной овариэктомии) и длительного (10 и более лет) приема ЗГТ в отношении формирования и выраженности атеросклеротического поражения.
Практическая значимость. У пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте необходимо проведение оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в ранние послеоперационные сроки независимо от возраста пациентки. Выявлено нарастание количества факторов риска и их выраженность в процессе динамического наблюдения. Эта динамика способствует появлению ранних атеросклеротических проявлений, более выраженных в группе без ЗГТ.
Проведение рекомендованного в данном исследовании комплекса диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление и оценку при динамическом наблюдении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте, обеспечат доклиническую диагностику начальных проявлений атеросклероза. С целью получения наилучшего клинического эффекта ЗГТ рекомендовано соблюдение ее оптимального режима.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Билатеральная овариэктомия в репродуктивном возрасте у женщин является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.
-
ЗГТ не предотвращает развития атеросклеротического поражения, однако оказывает существенное влияние на темпы его прогрессирования и клинические проявления. Длительная ЗГТ не сопровождается усугублением метаболических нарушений.
-
Кардиопротективная эффективность ЗГТ у женщин с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте определяется как сроком начала после операции, так и ее продолжительностью.
Личный вклад. Автором лично проведено обследование 87 пациенток, включенных в исследование, набор группы сравнения. Все результаты исследования занесены в структуру базы данных с индивидуальными файлами на каждого больного. Автором лично проводилось измерение скорости пульсовой волны, суточное мониторирование артериального давления, анализ, оценка и статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация диссертационного материала. Основные результаты работы доложены на XXXII Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010), V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья» (Москва, 2011), на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гинекологической эндокринологии Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова 9 февраля 2011г. (Протокол №7). Диссертация единогласно рекомендована к публичной защите.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №33 им. А.А.Остроумова, отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ, а также в научный и педагогический процесс кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 20 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 270 источника литературы, из которых: 76 - отечественных и 194 иностранных авторов.
