Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертензии среди трудоспособного населения 14
1.2. Влияние основных факторов риска на частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений 16
1.3. Стратификация персонального риска развития сердечно-сосудистых осложнений 40
1.4. Значение функциональных диагностики для выявления ранних изменений сердечно-сосудистой системы у лиц трудоспособного возраста 45
1.4.1. Возможности электрокардиографии в выявлении различных изменений миокарда 45
1.4.2. Эхокардиография и диагностика ранних изменений сердечно-сосудистой системы 48
1.4.3. Значение ультразвуковых методов исследования сосудов головного мозга в диагностике ранних изменений брахиоцефальных артерий 51
1.4.4. Выявление безболевой ишемии миокарда и жизнеопасных аритмий в амбулаторных условиях 52
1.4.5. Суточное мониторирование АД в диагностике артериальной гипертензии 54
1.5. Профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений 57
Глава 2. Характеристика обследованных лиц и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 62
2.2. Методы исследования 65
2.3. Статистическая обработка результатов 79
Глава 3. Результаты. Первая часть исследования
3.1. Динамика выявляемое факторов риска ССЗ у государственных служащих за 10-летний период 80
3.2. Информативность методов неинвазивной функциональной диагностики для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней с оценкой влияния избыточного веса, АГ, пола на результаты исследований 86
3.2.1. ЭКГ 86
3.2.2. Трансторакальная эхокардиография 89
3.2.3. Холтеровское мониторирование 92
3.2.4. Тредмил-тест 95
3.2.5. Ультразвуковые методы исследования брахиоцефальных артерий (УЗДГ и ЦДС БЦА) 98
3.2.6. Исследование артериальной ригидности 101
3.2.7. Суточное мониторирование АД 106
3.2.8. Стресс-ЭхоКГ 112
3.3. Распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов мишеней у практически здоровых государственных служащих 113
Глава 4. Вторая часть исследования
4.1. Структура и частота нефатальных и фатальных ССО у государственных служащих с ФР ССЗ при 10-летнем проспективном наблюдении 124
4.2. Сопоставление расчетного (по шкале SCORE) риска смерти лиц с ФР ССО с результатами 10-летнего проспективного наблюдения 134
4.3. Влияние отягощенной наследственности по ССЗ и СД 2 типа на распространенность ФР и субклинических форм ССЗ у подростков - детей государственных служащих 143
Глава 5. Обсуждение 149
Выводы 165
Практические рекомендации 168
Список литературы 169
- Влияние основных факторов риска на частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- Профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- Распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов мишеней у практически здоровых государственных служащих
- Влияние отягощенной наследственности по ССЗ и СД 2 типа на распространенность ФР и субклинических форм ССЗ у подростков - детей государственных служащих
Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности и инвалидизации лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. В нашей стране 38% летальных исходов в трудоспособном возрасте обусловлено болезнями системы кровообращения [Оганов Р.Г. и др., 2009]. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) – основного фактора риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - достигает в России 40% [Шальнова С.А. и др., 2001]. За последние годы осведомленность пациентов о наличии АГ выросла до 77,9%, антигипертензивные препараты принимают 59,4% больных, но только 21,5% лечатся эффективно [Шальнова С.А. и др., 2001, 2006].
Распространенность ожирения и сахарного диабета (СД) – других ведущих ФР ССО, также значительна. По данным ВОЗ, 30% населения планеты страдает ожирением и каждые 10 лет эта цифра возрастает на 10% [1998]. В ХХI веке прогнозируется эпидемия сахарного диабета.
Одной из причин высокой заболеваемости и смертности от ССЗ лиц трудоспособного возраста является недостаточная осведомленность врачей и пациентов о прогностической значимости основных модулируемых ФР ССО и неудовлетворительная их коррекция.
Для амбулаторного звена здравоохранения наиболее актуально развитие и совершенствование стратификации риска ССО, так как участковым терапевтом или врачом общей практики на основании степени риска определяется объем профилактических рекомендаций, включая применение медикаментозных средств.
Проблема амбулаторной диагностики субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, существенно влияющих на степень риска ССО, является наименее изученной в настоящее время. Материалы по оценке информативности стратификации риска ССО при длительных проспективных наблюдениях ограничены [Brindle P. et al., 2003].
Все вышеизложенное делает актуальным проведение настоящего исследования.
Цель исследования - изучение распространенности субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней по данным неинвазивных методов функциональной диагностики и информативности стратификации риска ССО у практически здоровых государственных служащих на основании 10-летнего проспективного наблюдения.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику выявляемости ФР ССЗ у государственных служащих за период с 2000 по 2009 гг. по результатам статистического учета согласно МКБ X.
2. Оценить информативность отдельных методов неинвазивной функциональной диагностики, включенных в программу амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы у практически здоровых государственных служащих для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, а также уточнить влияние некоторых ФР на результаты исследований.
3. Изучить распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней у практически здоровых государственных служащих по данным обследования сердечно-сосудистой системы неинвазивными методами функциональной диагностики в амбулаторных условиях.
4. Определить структуру и частоту нефатальных и фатальных ССО у государственных служащих с ФР ССО при 10-летнем проспективном наблюдении.
5. Сопоставить расчетный (по шкале SCORE, 2003г.) риск смерти лиц с ФР ССО с результатами 10-летнего проспективного наблюдения.
6. Изучить влияние отягощенной наследственности по ССЗ и СД 2 типа на распространенность ФР и субклинических форм ССЗ у детей государственных служащих в подростковом возрасте по результатам диспансерного обследования.
Научная новизна
Изучена частота статистически учитываемых ФР ССЗ по МКБ X у государственных служащих, наблюдаемых в поликлинике, за 10-летний период. Стабильно высокой оставалась распространенность атерогенной дислипидемии, при тенденции к снижению частоты ожирения и курения.
Определена диагностическая значимость неинвазивных методов функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, ЦДС БЦА, ИАР, СМАД, стресс-ЭхоКГ), включенных в программу амбулаторного обследования для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней.
Впервые при амбулаторном обследовании сердечно-сосудистой системы неинвазивными методами функциональной диагностики у половины практически здоровых государственных служащих выявлены субклинические формы ССЗ: более чем у трети - ГБ, почти у четверти - бессимптомный ЦА, у каждого шестого обследованного – БИМ, более чем у трети – признаки поражения органов-мишеней. Установлены гендерные различия в показателях жесткости сосудистой стенки.
По результатам 10-летнего проспективного наблюдения показано, что в структуре нефатальных осложнений у практически здоровых государственных служащих лидировало сочетание ГБ с ИБС, в том числе у трети лиц с безболевой формой и у каждого двадцатого с СД 2 типа, в структуре фатальных ССО преобладала ВСС.
Определено соответствие расчетного (по шкале SCORE, 2003) и фактического риска смерти у лиц с низким и умеренным риском. Низкая информативность расчета риска смерти по шкале SCORE для лиц с высоким и очень высоким риском ССО обусловлена большей приверженностью пациентов этих групп профилактическому лечению. Доказано, что многофакторная профилактика позволяет снизить риск ССО у 41% лиц с высоким риском за счет уменьшения числа ФР и их выраженности.
Установлена высокая распространенность ФР и субклинических форм ССЗ среди детей государственных служащих с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа.
Усовершенствована и научно обоснована программа обследования сердечно-сосудистой системы с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней при диспансерном обследовании практически здоровых государственных служащих с ФР ССЗ и СД 2 типа в амбулаторных условиях.
Практическая значимость
Проведенное исследование оптимизирует объем и последовательность использования неинвазивных методов функциональной диагностики для выявления субклинических форм ССЗ и стратификации риска ССО у государственных служащих в амбулаторных условиях.
В связи с большой распространенностью субклинических форм ССЗ и признаков поражения органов-мишеней, выявляемых при амбулаторном обследовании практически здоровых государственных служащих, обоснована необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой системы при проведении диспансеризации лиц трудоспособного возраста с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики.
Доказано, что информирование о высоком риске ССО стимулирует к изменению образа жизни и повышает приверженность превентивному лечению, о чем свидетельствуют более значимые результаты многофакторной профилактики у государственных служащих с высоким риском ССО по данным 10-летнего проспективного наблюдения.
Обоснована необходимость первичного обследования сердечно-сосудистой системы у детей государственных служащих с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа в подростковом возрасте для выработки индивидуальных рекомендаций по профилактике ССЗ и СД 2 типа.
Внедрение в амбулаторную практику усовершенствованной программы неинвазивного амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы для выявления субклинических форм ССЗ и поражения органов-мишеней у государственных служащих позволяет оптимизировать диспансеризацию лиц трудоспособного возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для государственных служащих характерна высокая распространенность статистически учитываемых ФР ССЗ и СД 2 типа, среди которых лидирующие позиции занимают атерогенная дислипидемия, ожирение и курение.
2. Включение в диагностическую программу методов исследования сосудистой системы (ЦДС БЦА и ИАР) позволяет выявлять субклинические формы атеросклероза БЦА и начальные изменения эластических свойств аорты более чем у половины практически здоровых государственных служащих.
3. Для диагностики субклинических форм ГБ у лиц с нормальными офисными показателями АД и избыточным весом наиболее информативен метод СМАД, регистрирующий изменение суточного профиля АД у всех обследованных с избыточным весом. Использование метода стресс-ЭхоКГ при сомнительных данных ХМ ЭКГ и/или ТТ увеличивает выявляемость БИМ в поликлинической практике.
4. При выполнении программы амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы с использовании методов функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, ЦДС БЦА, ИАР и, у части обследованных, СМАД и стресс-ЭхоКГ) у 50,4% практически здоровых государственных служащих диагностируются субклинические формы ССЗ и у 43,5% признаки поражения органов-мишеней.
5. На основании проспективного 10-летнего наблюдения определена структура нефатальных осложнений у практически здоровых государственных служащих, где лидирует сочетание ГБ с ИБС, в том числе у трети лиц с безболевой формой и у каждого двадцатого с СД 2 типа, а в структуре фатальных ССО - ВСС.
6. Прогнозируемый риск смерти (по шкале SCORE) соответствовал клиническим исходам у лиц с низким и умеренным риском. Недостаточная информативность расчетных показателей риска смерти у лиц с высоким и очень высоким риском обусловлена большей приверженностью этих лиц к выполнению врачебных рекомендаций и снижением степени риска при проведении эффективной многофакторной профилактики.
7. Отягощенность государственных служащих ССЗ и/или СД 2 типа существенно влияет на риск наследования ФР ССЗ детьми, что выявляется при их обследовании в подростковом возрасте и определяет необходимость персонифицированной профилактики и активного наблюдения семейного врача и эндокринолога.
Внедрение
Результаты работы и программа неинвазивной диагностики субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней внедрены в систему диспансерного обследования практически здоровых государственных служащих в условиях ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, а также используются в лекционном курсе, практических занятиях с курсантами на циклах усовершенствования врачей на кафедре кардиологии и общей терапии, кафедре семейной медицины ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
Апробация работы состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, с участием врачей ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ 23 декабря 2011 г. Материалы докладывались на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2003, 2007, 2010) и Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, среди которых 15 в рецензируемых медицинских журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена в печатном варианте на 194 страницах, включает 18 рисунков и 22 таблицы. Работа состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, список литературы, содержащий 494 источника.
Влияние основных факторов риска на частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
Термин «фактор риска» был предложен в 1961 г. William Kannel -участником первого проспективного эпидемиологического исследования, начатого в 1947 г. в городе Фремингеме. Первоначально Фремингемское исследование включало 5209 мужчин и женщин, в 1971 г. в него вошли 5124 представителя второго поколения, а в последующем - 3500 внуков [323].
На основании этого многолетнего исследования и последующих были выделены факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ССЗ, первопричины которых до конца не известны. Наиболее полно разработана концепция ФР для ИБС [30, 99, 108]. По мнению экспертов, ВОЗ, наиболее важные из них: дислипидемия, АГ, курение, гипергликемия натощак, СД, ожирение, низкая физическая активность, наследственная предрасположенность, патология системы свертывания крови.
Условно все ФР были разделены на модифицируемые и немодифицируемые [117, 321].
Модифицируемые ФР: атерогенная дислипидемия, АГ, курение табака, гипергликемия натощак, СД, избыточная масса тела и ожирение, гиподинамия, образ жизни, гиперинсулинемия, гиперурикемия, тромбогенные факторы, избыточное потребление алкоголя, стресс и т. д.
Немодифицируемые ФР: возраст и пол (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет), наличие наследственной предрасположенности к ССЗ и СД 2 типа.
Для профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы. В качестве основных ФР в отношении развития и прогрессирования ССЗ на протяжении многих лет прочно сохраняют свои позиции дислипидемия, АГ и курение. Их роль в развитии ИБС наиболее убедительно доказана, а распространенность среди населения очень высокая. Установлено, что наличие только одного из основных ФР увеличивает вероятность смертельного исхода в течение ближайших 10 лет у мужчин в возрасте 50-59 лет на 51%, а сочетание АГ с курением или гиперхолестеринемией повышает такой риск на 166%. Смертность от ИБС и МИ при сочетании 3-х основных ФР увеличивается в 5 раз [109, 234, 322, 323]. В отношении других ФР (СД, избыточный вес, низкая физическая активность, психологический стресс и др.) доказано их влияние на развитие ИБС. Кроме того, целенаправленная коррекция этих факторов позволяет снизить риск развития ССО. Согласно клиническим испытаниям, проведенным Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины ФР в изолированном виде встречаются только в 10-15% случаев, чаще всего наблюдается их сочетание, наличие 3 и более ФР отмечается у 64% пациентов [91].
Связь между уровнем холестерина и вероятностью возникновения ИБС и особенно ИМ продемонстрирована Фремингемским исследованием. Оказалось, что опасность развития ИБС начинается при уровне ОХС в плазме крови 4-5 ммоль/л. Риск резко возрастает при увеличении уровня ОХС до 5,7-6,2 ммоль/л, увеличивается в 4 раза при - 6,7 ммоль/л и выше [113, 117]. Повышенный уровень холестерина от 5,2 до 6,5 ммоль/л - вдвое, а уровень холестерина более 7,8 ммоль/л - втрое увеличивает смертность от ИБС [14, 232, 277].
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России, показали, что более 60% взрослого населения имеют уровень ОХС выше 5,2 ммоль/л. У 20% населения этот показатель превышает 6,5 ммоль/л, что соответствует высокому риску ССЗ. В возрасте 40 лет и старше такой уровень ОХС имеют 10% населения [117]. Значимость уровня ОХС для развития ССЗ и ССО нашла отражение в 4-х версиях Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ и вслед за ними и в Российских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008, 2011 гг.). Для практически здоровых лиц нормальными считаются значения ОХС до 5,0 ммоль/л и ниже, а уровень ХС ЛНП - 3 ммоль/л [50,127, 129, 134, 135].
В настоящее время большое внимание уделяется концентрации в крови апопротеина В, входящего в состав ХС ЛНП, и апопротеина А, входящего в состав ХС ЛВП [156]. В масштабном исследовании INTERHEART (участвовали 30000 пациентов из 52 стран, включая Россию) было показано, что ИМ регистрировался в 3,25 раза чаще при высоком соотношении концентраций апоВ/апоА [305].
Ведущим ФР ССЗ является АГ, наличие ее в 3-4 раза увеличивает риск развития ИБС и МИ и в 2-4 раза риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [145, 162, 280, 319]. Популяционный риск ХСН, ассоциированный с АГ составляет 39% у мужчин и 59% у женщин [325]. Вероятность развития ИБС и ее осложнений находятся в прямой зависимости от уровня АД. Наибольшее распространение имеет мягкая АГ, на ее долю приходится абсолютное большинство осложнений, в первую очередь ИМ и МИ [23, 92].
Установлено, что риск развития МИ имеет линейную логарифметическую зависимость от уровней ДАД и САД. Уровень ДАД, превышающий 80 мм рт. ст., достоверно связан с развитием 57% случаев МИ и почти 24% случаев смерти от ИБС, значение имеет также продолжительность течения АГ [305, 367, 446].
В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) приняли участие 316099 мужчин в возрасте 35-57 лет, не имеющих ИМ в анамнезе [250]. Шестилетний анализ данных показал, что наименьший риск фатальной ИБС имели мужчины с исходными цифрами ДАД ниже 75 мм рт. ст. и САД -ниже 115 мм рт. ст. [260]. При исходном ДАД 85-89 мм рт. ст. риск развития ИБС увеличивался на 56% по сравнению с первой группой. При исходном САД 135-139 мм рт. ст. вероятность смерти от ИБС возрастала до 89%. Смертность от ИБС была повышена также при уровне ДАД 80-89 мм рт. ст. и САД - 115- 139 мм рт. ст., которые считаются нормальными [244, 391]. Данные Фремингемского исследования продемонстрировали изменение с возрастом прогностического значения САД и ДАД: - у лиц моложе 55 лет в отношении риска развития ССО большую роль играет уровень ДАД, в то время как, в старших группах - САД [244, 269, 444, 450, 472].
Benetos А. с соавторами в результате 20-летнего наблюдения за 19083 мужчинами в возрасте 40-69 лет показали, что пульсовое артериальное давление (ПАД) является независимым предиктором общей, сердечнососудистой смертности и коронарной смертности, при этом не было обнаружено связи между уровнем пульсового давления (ПАД) и смертностью от инсульта [202, 213, 270].
Прогноз при АГ определяется не только степенью повышения АД. Более значимым является поражение органов-мишеней.
Во многих исследованиях изучались встречаемость и прогностическое значение гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) [220, 251, 271, 272, 354, 355, 452]. В общей популяции ее распространенность составляет 13,3 на 1000 населения, кроме того распространенность ГЛЖ увеличивается с возрастом и достигает по критериям ЭхоКГ 19 % у лиц 17-90 лет [355], а при АГ вырастает до 20-50 % [294, 353].
По данным NHANES II (1976-1992), у лиц с ГЛЖ в два раза возрастает вероятность сердечно-сосудистых событий после корректировки на АГ [220]. При исследовании 2461 больного, у которых диагноз ИБС был подтвержден ангиографически, больные с ГЛЖ имели на 56 % больше риск смерти в течение трех лет, чем больные без ГЛЖ после корректировки относительно других факторов риска [251]. Важно, что диагностические критерии ГЛЖ по результатам ЭхоКГ или ЭКГ имеют независимую предсказательную ценность для прогнозирования смертности [452].
Развитие ГЛЖ связано с различными генетическими, демографическими и биохимическими факторами: полом, возрастом, физической активностью, избыточным весом и ожирением, количеством потребляемого алкоголя, чувствительностью к поваренной соли. Установлено, до 55 лет ГЛЖ чаще встречается у мужчин, однако в дальнейшем частота ее у мужчин и женщин становится одинаковой [1, 174, 179, 223].
Для прогноза риска развития фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий имеет значение тип ремоделирования левого желудочка. При концентрическом ремоделировании без ГЛЖ вероятность ССО в течение 10 лет составляет 15%, при эксцентрической ГЛЖ - 25%, а при концентрической ГЛЖ - 30% [246, 276, 278]. Ретроспективный анализ больных с ГБ без ИБС показал подобный риск для сердечной смерти у больных с концентрической ГЛЖ [343].
ГЛЖ ассоциируется с нарушением коронарной гемодинамики, систолической и диастолической дисфункцией, атеросклерозом аорты, повышением риска жизнеопасных аритмий, сердечной недостаточности, снижением коронарного резерва, возникновением стенокардии независимо от наличия атеросклероза коронарных артерий [361]. Коронарный атеросклероз может индуцировать региональные нарушения сокращений стенок левого желудочка.
Профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
Необходимость ранней диагностики субклинических форм ССЗ и поражения органов-мишеней обусловлена ростом экономических затрат на лечение ИБС в последние годы[88].
Американские исследователи, проанализировав причины снижения смертности от коронарной болезни сердца, пришли к заключению, что в 44% это было связано с воздействием на ФР [268].
Ранняя диагностика и лечение АГ значительно снижают риск развития осложнений этого заболевания [53, 57, 61, 62, 63, 64, 74, 79]. Мета анализ 61 исследования (более 1 млн. пациентов) показал, что снижение САД на каждые 2 мм рт. ст. связано с уменьшением смертности от ИБС на 7% и смертности от МИ на 10% [357]. Метаанализ 29 многоцентровых клинических исследований (более 160 тыс. больных) с длительностью наблюдения от 2 до 8 лет подтвердил, что эффективное лечение АГ приводит к снижению ССО [208]. Проведенные в последние годы исследования INSINGHT, ALLHAT, VALUE, ASCOT, LIFE, ADVANCE и др., а также более 30 крупных многоцентровых исследований в России показали, что, используя различные гипотензивные средства, можно снизить риск ССО [61, 63, 65, 74, 154, 160, 221, 240, 440, 459].
В борьбе с атеросклерозом Россия отстает от западных стран [96]. Согласно результатам опроса, проведенного ГНИЦ ПМ среди кардиологов и терапевтов, работающих в учреждениях первого звена, у 77 % пациентов не определяются основные показатели липидного профиля, 62% врачей не знают их целевые уровни и у 80% больных медикаментозное вмешательство не приводит к достижению целевых уровней [88].
В крупном международном исследовании INTERHEART, в которое были включены 30000 пациентов с острым ИМ из 52 стран мира было показано, что не зависимо от национальности, социально-этических условий и пола дислипидемия занимает первое место среди всех ФР в развитии острого ИМ [497].
Таким образом, диагностика нарушений липидного обмена является показанием для применения адекватной липидснижающей терапии. В последние годы статины являются основным компонентом первичной и вторичной профилактики ССЗ [16, 89, 210, 440]. Метаанализ 5 исследований (4S, ASCOT, HPS, GREACE, CARDS) свидетельствуют о том, что у больных с ИБС или высоким коронарным риском систематический прием статинов снижает риск развития инсульта на 27-50% [486]. Особенно важно, раннее выявление и лечение больных с МС [28, 29, 31, 73, 245].
Обзор исследований с твердыми конечными точками убедительно показывает, что назначение статинов на различных этапах сердечнососудистого континуума способствует снижению сердечно-сосудистой смертности на 37-45% [24, 31].
В крупных международных исследованиях изучалось влияние различных групп антигипертензивных средств на регресс ГЛЖ. Было показано, что наиболее сильно на регресс ГЛЖ влияют блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов и в меньшей степени с Р- блокаторы и диуретики. В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) было доказано, что при одинаковом гипотензивном эффекте лозартан превосходил атенолол по воздействию на комбинированный риск ССО на 13%; на риск фатального и нефатального МИ - на 25%; по вероятности развития новых случаев СД - на 25%; достоверно уменьшал ГЛЖ и снижал общую летальность - на 10%. Кроме того, специальный анализ показал, что снижение уровня мочевой кислоты под действием лозартана так же вносило значительный вклад (29%) в уменьшение частоты возникновения ССО [240].
Целью исследования «АСТЕРОИД», входящего в программу «ГАЛАКТИКА», была оценка влияния интенсивной терапии крестором на выраженность атеросклероза в коронарных артериях под контролем внутрисосудистых ультразвуковых исследований как у больных ИБС, так и у лиц, имеющих низкий сердечно-сосудистый риск [24, 209, 395, 433]. Через 24 месяца регресс атеросклеротических бляшек в коронарных артериях был отмечен у 63-78% обследованных, в зависимости от изучаемых параметров. Это исследование доказывает, что усилия врачей должны быть направлены не только на лечение больных с развернутыми формами ССЗ, но и на пациентов с субклиническими стадиями процесса, а также на практически здоровых лиц с ФР.
Результаты международных исследований показывают, что маркером мониторирования атеросклеротического процесса, в том числе на доклинических стадиях, служит ТИМ сонных артерий. В исследовании «МЕТЕОР», также в рамках программы «ГАЛАКТИКА», включали лиц с низким коронарным риском и увеличением ТИМ от 1,2 до 3,5 мм, по данным ультразвукового исследования сонных артерий отмечалось, что является проявлением субклинического атеросклероза. На фоне интенсивной гиполипидемической терапии у лиц с субклиническим атеросклерозом не произошло значимой регрессии атеросклероза в сонных артериях, но отмечено достоверное торможение его прогрессирования [15, 28, 32, 38]. Метаанализ исследований с использованием ГМГ-КоА-редуктазы демонстрирует замедление увеличения ТИМ в среднем на 0,012 мм/год по сравнению с плацебо [255].
Известно, что почти половина всех сердечно-сосудистых катастроф возникает у лиц без дислипидемии и у 15-20% лиц без традиционных ФР ССЗ. В последние годы накапливается все больше экспериментальных, клинических и эпидемиологических доказательств воспалительной природы ИБС.
Среди включенных в преждевременно завершенное 4-летнее исследование ЮПИТЕР (17802 практически здоровых мужчин и женщин), почти треть лиц имели признаки МС (32%). Исследование показало, что применение статинов с целью первичной профилактики при повышенном уровне hsCPB и низком уровне ХЛПНП (2,72 ммоль/л) снижало количество ИМ на 54%, инсультов на 48%, необходимость реваскуляризации артерий на 46%, тромбоэмболии на 43%, смертность от всех причин на 20% [16, 143, 281,342,422].
С одной стороны, результаты исследования «ЮПИТЕР» требуют дальнейшего анализа, так как остается неясным участие воспаление в процессах атеротромбоза. С другой стороны, высокочувствительный СРБ является относительно недорогим маркером, позволяющим дополнить существующие шкалы риска ССО, особенно у лиц с низким и умеренным риском.
Таким образом, выявление основных и дополнительных факторов риска, оценка степени их выраженности, различных сочетаний у конкретного пациента спосоствуют более точной стратификации риска ССО и выработке индивидуальной программы многофакторной профилактики. Проведение углубленного обследования сердечно-сосудистой системы дополняет полученные данные, уточняя риск осложнений. Диагностика ранних изменений сердечно-сосудистой системы, выявление субклинических форм ССЗ позволяет начать превентивное лечение на ранних стадиях заболевания, не допустить развития осложнений.
Распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов мишеней у практически здоровых государственных служащих
Распространенность субклинических форм ССЗ анализировалась по данным историй болезни 354 мужчин, прошедших диспансеризацию в 2006-2007 гг. с использованием программы неинвазивного обследования сердечнососудистой системы, включавшей методы функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ артерий головы, ЦДС БЦА, по показаниям СМАД и стресс-ЭхоКГ). Возраст обследованных лиц - от 24 до 60 лет, средний возраст составил 48,18±6,92 г.
ССЗ в различных сочетаниях диагностированы у 50,4% пациентов, включая ГБ I ст. - у 33%, ГБ II ст. - у 9%, ЦА - у 23,5%, БИМ - у 16,4%, признаки дисплазии соединительной ткани сердца - у 7,8%, прочие заболевания сердца - у 3,7% практически здоровых лиц трудоспособного возраста (рис. 22).
Итак, обследование сердечно-сосудистой системы с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики выявляет у половины практически здоровых государственных служащих субклинические формы ССЗ и у 43,5% обследованных поражения органов-мишеней.
Результаты проведенного нами исследования были сопоставлены с данными по России в целом и с итогами 10-летнего проспективного наблюдения и активной профилактики, проводимой в 2-х районах Москвы среди мужского населения в возрасте 40-59 лет (5645 человек) [117].
Так, в начале исследования ожирение среди контингента трудоспособного возраста встречалось с той же частотой, что по России в целом (31%), в то время как в последние годы наметилась тенденция к снижению частоты этого ФР в поликлинике до 23,5%. Гиперхолестериенемия выявлялась среди пациентов трудоспособного возраста в том же проценте случаев, что и по России (более 60%). Значительно меньше распространено курение табака среди государственных служащих (24% - 21%), в то время как по России число курильщиков составляет 63% среди мужчин и 15-20% среди женщин [168].С одной стороны, распространенность АГ - ведущего ФР ССЗ среди государственных служащих, оказалась несколько выше, чем среди населения России в целом (42% против 39,5%). С другой стороны, заболеваемость ИБС по результатам 10-летнего наблюдения оказалась ниже в сравнении с группой активной профилактики, проводимой в 2-х районах Москвы среди мужского населения в возрасте 40-59 лет (16,4% против 18,9% соответственно) [117].
Наиболее значимым для профилактики осложнений ССЗ является выявление поражение органов-мишеней до развития заболевания, так как многие изменения могут быть обратимыми.
Известно, что ЭКГ покоя имеет незначительную диагностическую ценность для выявления коронарной недостаточности и меньшую чувствительность, по сравнению с ЭхоКГ, в выявлении ГЛЖ при скрининговых обследованиях.
По данным ХМ ЭКГ, у 1,3% пациентов регистрировались жизнеопасные аритмии и у 15% «практически здоровых» лиц трудоспособного возраста - БИМ. Как было показано нами ранее, у 24% пациентов этой группы в течение 3-х лет проспективного наблюдения появлялась стенокардия I-II ФК, у 8% развился инфаркт миокарда и у 8% -СД 2 типа [52]. БИМ у лиц с высоким риском ССЗ, особенно при нарушениях углеводного обмена, должна быть показанием для последующего проведения коронароангиографии. Сомнительные данные ХМ ЭКГ (10%) требовали уточнения и проведения теста с физической нагрузкой на тредмиле.
Преходящая ишемия миокарда во время проведения пробы с физической нагрузкой зафиксирована в 11,3%.
Неадекватно высокое повышение АД на пробу с физической нагрузкой важно для выбора профилактических меропроятий и диспансерного наблюдения [51]. А.И. Мартыновым в 1983 г. было показано, что у лиц, страдающих ГБ в ответ на физическую нагрузку наиболее часто (в 63,5%) определялось значительное повышение преимущественно САД (более 223 мм рт. ст.), что часто становилось причиной прекращения пробы. У 15,7% пациентов отмечался систоло-диастолический вариант. В нашем исследовании обследованные пациентны с избыточной массой тела имели уровень АД в пределах «повышенное нормальное» и ГБ 1 степени, возможно, поэтому наблюдался наиболее распространенный тип гипертонической реакции на нагрузочный тест.
Сомнительный результат нагрузочной пробы (10,4%) нуждался в уточнении и проведении стресс-Эхо-КГ. При проведении стресс-ЭхоКГ у этой группы пациентов нарушения локальной сократимости в ответ на физическую нагрузку выявлены в 1,4% случаев.
Коронароангиография, будучи «золотым стандартом» диагностики ИБС, уточняла наличие и выраженность атеросклероза коронарных артерий, аномалий развития коронарных артерий или признаков кардиального синдрома X. В одном из наблюдений у пациента с МС неспецифические изменения ЭКГ и высокая толерантность к физическим нагрузкам регистрировались при протяженной аневризме передней межжелудочковой артерии.
Проведение ЦДС БЦА в отличии от УЗДГ значительно расширяет диагностические возможности для ранней диагностики атеросклероза мозговых артерий, так ранние признаки изменения сосудистой стенки в виде утолщения ТИМ отмечались у 40,7% обследованных, а в 22,5% определялись гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки ив 1% отмечалось бессимптомное стенозирование БЦА более 60%. Кроме того, ЦДС БЦА позволяет проследить динамику изменений сосудистой стенки под воздействием медикаментозного лечения.
Метод СМАД в группе высокого риска в 2 раза повысил выявляемость АГ на ранней стадии ее развития по сравнению с рутинной диагностикой на врачебном приеме. Избыточный вес несомненно влияет на уровень АД у государственных служащих трудоспособного возраста, относящихся к группе практически здоровых, при СМАД отмечается увеличение нагрузки в первую очередь диастолическим давлением на протяжении всех суток, нагрузка систолическим давлением сохраняется и в ночные часы. Скорость раннего утреннего подъема и его величина достоверно выше, у лиц с юбыточной массой тела, чем у пациентов с нормальным весом. Среди мужчин с избыточной массой тела чаще встречаются лица с чрезмерным падением давления ночью, что является неблагоприятным признаком в отношении развития острых сосудистых катастроф.
Проведенное исследование также показало, что избыточный вес оказывал существенное влияние на колебания уровня АД в течение суток.
ГБ даже 1 степени достоверно повышала распространенность ГЛЖ, нарушение диастолической функции левого желудочка, способствовала повышению ригидности сосудистой стенки.
Риск-стратегия в лечении артериальной гипертонии стала активно применяться после получения результатов многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований. Принцип риск-стратегии начал использоваться еще раньше при создании скрининговых программ выявления начальных форм сердечно-сосудистых заболеваний.
В учреждениях УД Президента РФ с конца 70-х годов действует «Целевая комплексная программа борьбы с артериальной гипертензией». Реализации этой программы способствовало создание системы ежегодного диспансерного обследования взрослого населения и активного наблюдения за больными и лицами с ФР основных неэпидемических заболеваний.
В последние годы при ежегодной диспансеризации лиц с высоким риском ССЗ и СД 2 типа в Поликлинике №1 проводится комплексное краткосрочное обследование с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики (ЭКГ, ХМ ЭКГ, тредмил-теста, УЗДГ магистральных артерий головы). Установлена высокая информативность сочетанного использования вышеуказанных методов для диагностики малосимптомных форм ИБС, субклинического церебрального атеросклероза, ГБ, а также поражения органов-мишеней. Наибольшие трудности из-за низкого комплаенса пациентов возникали при диагностике начальной стадии ГБ. С 2006 г. для лиц с высоким риском ССО в комплекс обследования включены метод СМАД и ЦДС БЦА.
Влияние отягощенной наследственности по ССЗ и СД 2 типа на распространенность ФР и субклинических форм ССЗ у подростков - детей государственных служащих
В рамках Федеральной целевой программы по профилактике АГ за период 2003-2005 гг. проведено обследование сердечно-сосудистой системы у 102 подростков в возрасте от 15 до 19 лет с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа. Наряду с оценкой наследственности, анамнеза и результатов стандартного диспансерного обследования, всем подросткам выполнены биохимические анализы крови для выявления метаболических нарушений, ЭКГ и ЭхоКГ в 100% случаев. При аритмии проводилось ХМ ЭКГ (48%). СМАД выполнено у 37% подростков.
Отягощенную наследственность по ССЗ имели все подростки, в том числе по ГБ - 38,7%, по СД 2 типа - 29,4% обследованных подростков, у 46,1% из них отмечалась избыточная масса тела. О курении сообщили 4% подростков (рис.32).
Наиболее распространенным из модифицируемых ФР ССЗ оказался избыточный вес, поэтому всех подростков разделили на 2 группы: 1 гр. с ИМТ 25 кг/м2 - 47 подростков ( ИМТ=27,1±0,5 кг/м2) и 2 гр. с ИМТ 25 кг/м2 - 55 подростков (ИМТ=24,3±0,25 кг/м2). Средний возраст пациентов 1 гр. составил 16,76±2,24 лет, 2 гр. - 16,33±2,67 лет (р 0,05).
Офисное измерение АД показало, что у 40,7% подростков цифры АД превышают нормативы для 95 перцентиля распределения АД у подростков [Кобалава Ж.Д, 2004]. Только в группе подростков с избыточным весом регистрировалось повышение АД (42,86% и 0% соответственно, р 0,001), повышенные уровни глюкозы плазы крови натощак (4,8% и 0,%, р 0,001) и ОХС (28,6% и 0%, р 0,001) (рис.33).
Таким образом, у трети детей государственных служащих с отягощенной наследственностью выявлялась гиперурикемия и гипертриглицеридемия, у четверти - гиперхолестеринемия. Повышение уровня глюкозы натощак отмечалось почти у каждого двадцатого подростка с избыточным весом.
На ЭКГ у подростков 1 гр. определялись нарушения ритма (экстрасистолия, миграция водителя ритма по предсердиям) в 4,8% случаев и в 4,8% - нарушение внутрижелудочковой проводимости. Синдром ранней реполяризации желудочков почти в 3,5 раза чаще фиксировался у лиц 2 гр. (33,3% против 9,5%, р 0,001).
При ЭхоКГ во 2 гр. достоверно чаще выявлялись признаки ДСТС: ПМК (28,8% против 3,8% в 1 гр., р 0,001), дополнительные хорды (33,3% против 9,5%, р 0,05). Дилатация левого предсердия и уплотнение створок аортального клапана регистрировались у подростков 1 гр. (0,5%). Врожденный порок сердца дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и открытое овальное окно обнаружены у 0,2% подростков во 2 гр.
По данным ХМ ЭКГ, эпизоды синоаурикулярной блокады и атриовентрикулярной блокады 2 ст. зарегистрированы чаще во 2 гр. (в 19,0% и 13,45%, р=0,41). Горизонтальная депрессия ST сегмента до 2,5-3 мм обнаружена у одной девушки 2 гр., которая испытывала болевые ощущения за грудиной при нагрузке. В стационаре выявленные изменения рассматривали как проявления коронариита.
При СМАД у подростков 1 гр. с АГ в анамнезе в 23,8% случаев отмечались эпизоды повышения АД в течение суток, в 9,5% регистрировалось нарушение циркадного ритма.
По результатам проведенного обследования в сравниваемых группах подростков выявлены субклинические формы ССЗ (рис.34).
Очевидно, что подростки с отягощенной наследственностью и избыточным весом нуждаются в активном профилактическом вмешательстве для коррекции факторов риска, которые повышают вероятность развития ССЗ и их осложнений.
До настоящего времени детей, подростков и лиц молодого возраста традиционно относили к группе низкого риска развития ССЗ в связи с тем, что более чем у половины всех больных процесс протекает бессимптомно и это затрудняет своевременную диагностику как АГ, так и возможных ее осложнений. Однако результаты ряда исследований, которые появились в последние годы, вынуждают взглянуть на проблему по-новому и обратить внимание на необходимость диагностики АГ в подростковом возрасте с учетом ФР, что поможет определить прогноз и тактику их ведения [66, 67]. Особое значение в определении прогноза развития заболевания и его осложнений занимает СМАД [82, 107, 125].
Среди 102 подростков с отягощенной наследственность по ССЗ и СД почти половина имела избыточный вес, у трети выявлялась гиперурикемия и гипертриглицеридемия, у пятой части - гипехолестеринемия, у 7,3% отмечалось повышение уровня глюкозы натощак. Офисное измерение АД показало, что у 40,7% цифры АД превышают нормативы для 95 перцентиля распределения АД у подростков [72].
Очевидно, что подростки с отягощенной наследственностью и избыточным весом нуждаются в активном профилактическом вмешательстве для коррекции ФР, которые повышают вероятность развития ССЗ и их осложнений. Распространенность и разнообразие патологических изменений сердечно-сосудистой системы у подростков, по данным углубленного диспансерного обследования, диктует необходимость первичного обследования с использованием методов функциональной диагностики в подростковом возрасте для выработки целенаправленных рекомендаций по первичной профилактике ССЗ.
Таким образом, использование усовершенствованной нами программы неинвазивного амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы у практически здоровых государственных служащих с ФР ССЗ показало широкую распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, существенно влияющих на точность стратификации риска ССО и объем профилактических рекомендаций, включая применение лекарственных средств.
Мотивацией к изменению образа жизни и проведению превентивного лечения являлась информация практически здоровых лиц о результатах проведенного обследования и расчетном риске ССО. Наибольшую приверженность к выполнению врачебных рекомендаций по данным 10-летнего проспективного наблюдения имели государственные служащие с высоким и очень высоким риском осложнений, что явилось причиной большей эффективности профилактических вмешательств у этих лиц по сравнению с лицами, имеющими меньший расчетный риск ССО.
![Особенности диагностики и фармакотерапии больных дилатационной кардиомиопатией при длительном диспансерном наблюдении [Электронный ресурс]](/i/i/4422/197189.png "Особенности диагностики и фармакотерапии больных дилатационной кардиомиопатией при длительном диспансерном наблюдении [Электронный ресурс] Платонова Ирина Петровна")
![Оценка функции эндотелия в диагностике субклинических форм атеросклероза у больных артериальной гипертензией с компонентами метаболического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4257/177050.png "Оценка функции эндотелия в диагностике субклинических форм атеросклероза у больных артериальной гипертензией с компонентами метаболического синдрома [Электронный ресурс] Михайлова Лариса Викторовна")