Особенности диагностики и фармакотерапии больных дилатационной кардиомиопатией при длительном диспансерном наблюдении [Электронный ресурс] Платонова Ирина Петровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы .

1.1. Современное состояние учения о дилатационной кардиомиопатии —'10

1.2. Принципы фармакотерапии больных с ХСН —-15

1.3. Качество жизни у больных с синдромом ХСН под влиянием фармакотерапии - 17

Глава 2. Материалы и методы исследования .

2.1. Методы исследования — 38

2.2. Методы изучения качества жизни— 39

2.3. Метод эхокардиографического исследования 47

2.4. Статистическая обработка материала 49

2.5. Клиническая характеристика больных дилатационной кардиомиопатией

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение .

3.1. Показатели качества жизни у пациентов при поступлении в стационар —60

3.2. Влияние фармакотерапии ХСН на показатели качества жизни больных—76

3.3. Влияние фармакотерапии ХСН у больных ДКМП на показатели гемодинамики —90

3.4. Течение заболевания и прогноз у больных ДКМП 104

3.5. Алкогольная дилатационная кардиомиопатия 109

3.6. Обсуждение полученных результатов 114

Выводы 131

Практические рекомендации 132

Указатель литературы 133

• Современное состояние учения о дилатационной кардиомиопатии
• Принципы фармакотерапии больных с ХСН
• Метод эхокардиографического исследования
• Показатели качества жизни у пациентов при поступлении в стационар

Введение к работе

Актуальность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем современной кардиологии ввиду широкого ее распространения, неуклонного роста заболеваемости и неблагоприятности прогноза С.Р.Гиляревский, В.А.Орлов, Л.К.Хамаганова, с соавт (2001), Г.П.Кузнецов, А.Г.Мокеев (2002). Ежегодно в России регистрируется более 0,5 млн. новых случаев хронической сердечной недостаточности. Трёхлетняя выживаемость больных составляет менее 50%, риск внезапной смерти в 5 раз больше, чем в обычной популяции М.А.Гуревич, А.С.Сисакян (2001). Количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, что влечет за собой значительные экономические потери Bocchi Е.А., Esteves-Filho A., Belotti G., Bacal F., Moreira L.E. et al. (2000). Одной из причин ХСН является дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) В.А.Алмазов, В.В.Федоров (1994). Несмотря на относительно небольшую распространенность кардиомиопатий (КМП) в популяции (по данным ВОЗ 3-10 на 100 000 населения.) медико-социальное влияние и значение этой группы заболеваний достаточно значимо.

За последние десятилетия ДКМП интенсивно изучается кардиологами, иммунологами, морфологами, генетиками и другими специалистами. Определены критерии диагностики, клинические варианты течения, оптимизированы фармакотерапия и кардиохирургическое лечение данного заболевания. Однако существенных прорывов в лечении не отмечено В.И.Метелица (2002). Прежде всего, ДКМП поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста, характеризуется злокачественностью течения, развитием прогрессирующей сердечной недостаточности, часто рефрактерной к лечению. ДКМП лидирует в перечне причин внезапной смерти П.А. Лебедев (1995). Она ответственна за большую часть желудочковых аритмий у молодых пациентов. Оптимизации лечения ХСН у этих пациентов является ведущей проблемой в современной

кардиологии Bocchi Е.А., Esteves-Filho A., Belotti G., Bacal F., Moreira L.E. et al. (2000). Появилась потенциальная возможность предотвратить или существенно отодвинуть на неопределенно длительное время столь «зловещие» исходы дилатационнои кардиомиопатии, путем своевременного медикаментозного, а порой и хирургического вмешательства.

Коллектив кафедры и клиники факультетской терапии Самарского медицинского университета и самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) занимаются изучением кардиомиопатии с начала 80-х годов. С 1985 году на базе клиники работает региональный (областной) центр по диагностике и лечению кардиомиопатии Г.П.Кузнецов, А.Г.Мокеев, Р.И.Мифтяхова, с соавт. (2003), В.В.Павлов, В.В.Симерзин, Г.П.Кузнецов с соавт. (2001). В.В.Симерзин, Н.А.Кириченко, Т.В.Соболева с соавт. (2004). Сотрудниками кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета и СОККД с 1997 года проводится хирургическое лечение терминальных форм ДКМП В.П.Поляков, СМ.Хохлунов, А.П.Семагин, с соавт. (2000). Настоящая работа посвящена изучению, анализу и обобщению накопленного 24-летнего опыта диагностики, оценке качества жизни, результатов различных методов фармакотерапии и поиска оптимальных методов ведения больных ДКМП.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных дилатационнои кардиомиопатией при длительном диспансерном наблюдении путем улучшения диагностики клинических, физикальных, гемодинамических, морфофункциональных нарушений, оценки показателей качества жизни, и их коррекцией дифференцированной фармакотерапией.

Задачи исследования

1. Ретроспективно в хронологическом порядке проанализировать и обобщить 24-летний опыт по диагностике, лечению и динамическому наблюдению за

б больными ДКМП. Оценить значение клинических и параклинических методов обследования и их роль в дифференциальной диагностике заболевания, верификации диагноза, стратификации риска больных и определении их прогноза. Описать особенности клинической картины заболевания, варианты его течения, и прогноз.

2. Изучить показатели качества жизни больных ДКМП в динамике развития заболевания на фоне различных методов лечения. Определить их значение в характеристике тяжести состояния больных, стратификации их риска, оценке эффективности лечения и его мониторинге. Изучить возможности использования показателей качества жизни больных как цели лечения при различных формах заболевания с учетом тяжести.

3. У больных ДКМП на фоне традиционной базовой фармакотерапии изучить особенности клинических проявлений заболевания, варианты его течения и прогноз с учетом характера нарушений гемодинамики, ремоделирования камер сердца и показателей качества жизни. Разработать предикторы неблагоприятного прогноза заболевания.

4. При длительном диспансерном наблюдении больных ДКМП разработать и внедрить методику повышения эффективности фармакотерапии путем улучшения диагностики клинических, физикальных, гемодинамических, морфофункциональных нарушений, показателей качества жизни, и их коррекции назначением ингибиторов АПФ (каптоприла, периондоприла и эналприла малеат) и Р-адреноблокаторов (анаприлин, атенолол, метопролол, бисопролол).

5. По рутинным клиническим данным, суррогатным критериям, первичным, промежуточным и конечным точкам и отдаленным результатам оценить эффективность разработанных методов фармакотерапии. Разработать наиболее информативные методы оценки эффективности медицинских вмешательств.

Научная новизна

Впервые ретроспективно обобщен 24-летний опыт работы областного центра по диагностике, лечению и непрерывному диспансерному наблюдению больных ДКМП на базе клиники и кафедры факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Создан регистр и компьютерная база данных больных ДКМП. В хронологическом аспекте при длительном непрерывном наблюдении и лечении изучены и сопоставлены клиническая картина заболевания, показатели качества жизни, особенности ремоделирования камер сердца у пациентов ДКМП, течение заболевания и прогноз, при различных методах лечения. По клиническим и параклиническим данным, показателям качества жизни и другим суррогатным критериям, проводилась коррекция фармакотерапии и отрабатывалась тактика ведения больных.

Определены наиболее информативные критерии оценки тяжести состояния пациентов ДКМП, течения заболевания и прогноза, стабилизации состояния или прогрессирования и предикторы его неблагоприятного исхода. Отработана стратегия и тактика ведения больных ДКМП.

Разработан алгоритм диагностики, верификации диагноза, риск-стратификации больных, принципы и программа их ведения, выявлены информативные и прогностически значимые критерии ДКМП. В целом оценка эффективности и рентабельности различных видов фармакотерапии проводилась по первичным, промежуточным и более «жестким» конечным точкам, включая продолжительность жизни больных.

Практическая значимость исследования

При анализе полученных результатов исследования установлено, что показатели качества жизни больных ДКМП могут применяться как критерии оценки тяжести их состояния, риск-стратификации, выбора и мониторинга

различных методов лечения и оценки их эффективности. В зависимости от тяжести состояния пациентов они могут быть дополнительной или основной целью лечения больных. Отработан наиболее информативный комплекс клинико-инструментальных показателей неинвазивных методов исследования, который дает возможность прогнозировать варианты течения заболевания и дает возможность своевременно проводить медикаментозную коррекцию.

Внедрение алгоритма диагностики ДКМП дает возможность распознавать и верифицировать заболевание на более ранних этапах его развития, проводить риск-стратификацию больных. Разработка принципов лечения больных ДКМП, позволяет повысить эффективность медикаментозного лечения, улучшить течение заболевания и прогноз.

Установлено, что для повышения эффективности лечения необходимо учитывать психологический статус пациентов и использовать программу психологической реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ДКМП по мере прогрессирования заболевания качество жизни ухудшается, что связано с усилением имеющихся, появлением новых симптомов заболевания, снижением функциональной активности, изменениями в эмоциональной сфере.

2. Показатели КЖ могут применяться как критерии оценки тяжести состояния больных ДКМП, их мониторинга, выбора различных методов лечения и определения их эффективности. В зависимости от тяжести состояния больных показатели КЖ могут быть дополнительной и основной целью их лечения.

3. Диагностика клинических и параклинических (физикальных, гемодинамических и морфофункциональных) нарушений у пациентов ДКМП, оценка показателей их качества жизни являются критерием стратификации риска больных и оценки их прогноза.

4. Комплексная, дифференцированная фармакотерапия больных ДКМП с коррекцией клинически значимых нарушений способствует улучшению состояния пациентов, показателей качества жизни, стабильному течению заболевания и улучшению прогноза.

5. Для повышения ЮК и эффективности лечения необходима программа психотерапевтической реабилитации пациентов.

Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиники
факультетской терапии ГОУВПО «Самарский государственный медицинский
университет» (СамГМУ), Самарского областного клинического

кардиологического диспансера, областного клинического госпиталя ветеранов войн НИИ "Международный центр по проблемам пожилых". Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании кардиологии студентам старших IV, V курсов лечебно-профилактического факультета и врачей последипломной подготовки.

Апробация материалов диссертации

Апробация работы проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедр и клиник госпитальной и факультетской терапии СамГМУ. Результаты исследования доложены на областных и городских конференциях III и IV Международных семинарах по вопросам пожилых "Самарские лекции" (г. Самара, 1998, 2000). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 243 источника, из них 142 отечественных и 101 иностранных авторов.

Современное состояние учения о дилатационной кардиомиопатии

В 1891 г. L.Krehl, впервые на основании собственных клинико-морфологических сопоставлений описал «идиопатическую болезнь (гипертрофию) мышцы сердца». В 1897 г. русский врач С.С. Абрамов описал случай изолированного идиопатического поражения миокарда с подострым течением у ранее здорового крестьянина 28 лет, который умер через 4 мес. от сердечной недостаточности. В 1901 г. французскими клиницистами Е. Josserand, L. Gallavardin, использован термин «первичное поражение мышцы сердца».

В 1956 г. впервые в англоязычной литературе появился термин кардиомиопатия. W. Brigden в 1957 предложил использовать термин кардиомиопатии (КМП) для заболеваний сердца некоронарогенной природы. В последующих работах ряда ученых T.Mattingly (1958-1970), W.Harvey (1964), O.Storstein (1964), N.Fowler и M.Gueron (1965), J.Segal (1965), R.Massumi (1968) получило дальнейшее развитие учение о нозологической самостоятельности КМП. За эти годы само определение понятия КМП и их классификация менялись несколько раз. Источником значительной путаницы служило обилие различных терминов и отсутствие единых взглядов на их определение.

В начале 70-х годов ХХ-столетия началось более активное изучение КМП. В 1972 г. J.F. Goodwin дал определение кардиомиопатиям: «Кардиомиопатия - это острое, подострое или хроническое поражение сердечной мышцы неизвестной или неясной этиологии, часто сочетающееся с поражением эндокарда, иногда и перикарда». Его фундаментальные исследования внесли значительный вклад в изучение кардиомиопатии. В последующие годы развернулись бурные дискуссии по поводу природы данного заболевания, его классификации, что послужило поводом для создания в 1980 году комитета по изучению КМП при ВОЗ.

В отечественной литературе первые работы, посвященные кардиомиопатиях, были опубликованы М.И. Теодори (1962). Существенный вклад в развитие учения о КМП внесли исследования: Н.М. Мухарлямова (1975, 1982), Л.Ф. Николаевой (1982), А.А. Кедрова (1980), Н.Р. Палеева (1982), Г.П. Кузнецова (1984-2004), В.П. Полякова (1997-2003), B.C. Моисеева, А.В. Сумарокова, В.Ю. Стяжкина (1993), Е.Н. Амосовой (1991, 1999) и В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай (2001).

Следует отметить работы по этой проблеме коллектива кафедры факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного клинического кардиологического диспансера: Г.П. Кузнецова (1981-2004), В.П. Полякова (1997-2004), В.В. Симерзина (1999-2004), В.В. Горячева (1999), Т.К. Погодиной (1984, 1988), А.В. Николаевой (1991), П.А. Лебедева (1995), Т.В. Соболевой (1996), А.Г. Мокеева (1997), Г.Н. Кирпичевой (2003), Л.Ю. Паниной (2003).

Изучение КМП в Самаре начато с 1980 года. Заведующий кафедрой факультетской терапии медицинского института профессор Г.П. Кузнецов, консультируя 20-летнего больного с выраженной сердечной недостаточностью и систолическим шумом на верхушке сердца, поставил диагноз ревматизм. Больной умер, при патологоанатомическом исследовании клапаны сердца были интактные. Отмечена выраженная дилатация камер сердца и истончение стенок левого желудочка. Диагноз ревматизма не подтвердился, что заставило профессора Г.П.Кузнецова обратиться к литературным данным, где он впервые встретился с понятием о застойной кардиомиопатии. Так, ретроспективно при патологоанатомическом исследовании в Самаре впервые был поставлен диагноз кардиомиопатии и начата работа по изучению данной патологии. В 1985 году на базе клиники и кафедры факультетской терапии медицинского института и профессором Г.П. Кузнецовым был создан Областной центр по диагностике и лечению больных кардиомиопатиями. Центр был первым в Поволжье. В нем обследовались и лечились пациенты Самарской и соседних областей Ульяновской, Пензенской и Татарии.

За эти годы сотрудниками кафедры и клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета проведены научные исследования по теме КМП и защищены диссертационные работы Т.К. Погодиной (1988), А.В. Николаевой (1991), П.А. Лебедевым (1995), Т.В. Соболевой (1996), А.Г. Мокеевым (1997). С 1999 г. руководителем Центра стал заведующий кафедрой факультетской терапии профессор В.В.Симерзин. Продолжаются дальнейшие исследования по изучения КМП. Создан регистр больных КМП и компьютерная база данных о пациентах. Изучаются возрастные особенности КМП, начиная с детского возраста (Л.В.Гришина, Т.В.Мельникова), вопросы внезапной смерти у лиц молодого возраста при ГКМП (Е.Е.Колодяжный). Зищищены кандидатские диссертации Г.Н. Кирпичевой и Л.Ю. Паниной. На базе кардиохирургических отделений Самарского областного клинического кардиологического диспансера под руководством профессора В.П. Полякова с 1991 года разрабатывается программа по хирургическому лечению кардиомиопатий. Прооперировано более 70 больных с дилатационной, гипертрофической, ишемической кардиомиопатиями. Защищена докторская диссертация В.В. Горячевым. Профессором В.П. Поляковым предложен метод одномоментного устранения всей кардиальной патологии при операциях у больных ДКМП и ГКМП. Многие операции, проведенные самарскими кардиохирургами, выполнены впервые в России. За эти годы находилось под наблюдением более 412 больным с ДКМП. Трое больных ДКМП были направлены в Москву на трансплантацию сердца. Одной пациентке в 1990 году в ВХНЦ выполнена пересадка донорского сердца, после чего она чувствует себя хорошо, работает. Двое умерли в ожидании донорских сердец.

Принципы фармакотерапии больных с ХСН

Этиология и патогенез ДКМП окончательно не установлены. Поэтому лечение этого заболевания до настоящего времени остается неспецифическим, синдромным, симптоматичным и в основном определяется доминирующей клинической симптоматикой. В клинической картине тяжесть состояния пациентов с ДКМП, течение заболевания и прогноз определяются в основном выраженностью симптоматики ХСН. За последние десятилетия подходы к лечению ХСН у больных ДКМП претерпели существенные изменения.

Цель лечения больных ДКМП с ХСН: уменьшить риск развития осложнений; купировать и/или уменьшить и контролировать симптоматику заболевания и факторы риска; повысить качество жизни; снизить заболеваемость (частоту и тяжесть рецидивов, госпитализаций и прогрессирование ХСН); снизить смертность и увеличить продолжительность жизни.

Исходя из этого, фармакотерапия больных ДКМП базируется на коррекции и профилактике основных клинических проявлений заболевания и его осложнений: застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболии.

Таким образом, из наиболее важных критериев в подборе фармакотерапии у пациентов с ХСН является не только влияние на клинические проявления заболевания, её патогенетическая и патофизиологическая обоснованность, но и данные медицины основанной на доказательствах о снижении смертности больных и увеличение продолжительности их жизни при различных методах вмешательств.

За последние годы опубликовано несколько международных документов посвященныех лечению хронической сердечной недостаточностью. Прежде всего, это «Доклад рабочей группы по проблеме сердечной недостаточности Европейского Общества Кардиологов (1995). В последующем вышли Рекомендации Европейской ассоциации Кардиологов по лечению ЗСН (ЕКО, 1997), Рекомендации Европейского Кардиологического общества по внезапной сердечной смерти (2001) и Рекомендации Американской коллегии кардиологов и

Американской кардиологической ассоциации по Диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых (АСС/АНА, 2001). Они основаны на данных доказательной медицины.

Несмотря на наличие указанных основополагающих документов в практической работе имеются проблемы по диагностике ДКМП, верификации диагноза, риск-стратификации больных и выбору методов медицинских вмешательств. Эти проблемы приобретают особую остроту и значимость при длительном наблюдении пациентов в условиях непрерывного динамичекого наблюдения и лечения.

За последние годы, несмотря на появление новых достаточно сложных, трудоемких и дорогостоящих методов диагностики и лечения, существенного прогресса в плане увеличения продолжительности жизни больных, страдающих дилатационной кардиомиопатией, не произошло. В связи с этим, как отмечают Р.А. Либис и Я.И. Коц., (1998) возникает естественный вопрос: «Если лечение не увеличивает продолжительность жизни, то на какую конкретную пользу от проводимой терапии может рассчитывать пациент именно сейчас, в настоящей, реальной повседневной жизни»? Авторы отмечают, что найти ответ на этот вопрос без привлечения понятия "качество жизни" было бы очень непросто.

Это привело к пересмотру принципов медикаментозного лечения, его роли и места в комплексе лечебных мероприятий. Уменьшение или устранение симптомов заболевания, его прогрессирования является одной из главных составляющих лечения. Однако, должны учитываться и ощущения пациентом своего жизненного благополучия: физического, психического, социального (А.Г. Гладков, В.П. Зайцев и соавт., 1982; В.П. Померанцев, 1989). Ведь для больного важна не только динамика, какую претерпевают в процессе лечения клинические и параклинические показатели, характеризующие заболевание, которым он не придает значение, в силу своей некомпетентности. Для пациента, даже в большей степени, имеют значение другие факторы. Прежде всего, его интересует, как само лечение влияет на его общее благополучие, функционирование в обществе, в семье, на чувство удовлетворения жизнью.

Показатели КЖ полезны (Я.И. Коц, Р.А. Либис, 1999), когда сравниваются различные подходы к лечению и отрабатываются оптимальные варианты терапии того или иного заболевания и оценивается эффективность мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний. Они информативны для оценки эффективности различных методов лечения в плане уменьшения риска летального исхода. Показатели КЖ применяются с целью определения токсичности препаратов с большим числом побочных действий, при их длительном применении, либо при низкой вероятности осложнений заболевания у пациентов с латентными формами заболеваний, или с субклиническими болезнями, когда они практически не ощущают симптомов заболевания.

КЖ при заболеваниях определяет, насколько болезнь не позволяет пациенту жить так, как он хотел бы. Сама по себе хроническая сердечная недостаточность (ХСН) не является самостоятельной нозологической формой, а представляет собой синдром, определённое патофизиологическое состояние, когда нарушение функции сердца не позволяет ему поддерживать уровень кровообращения, необходимый для метаболизма тканей. Течение и прогноз ХСН во многом зависят от особенностей основного заболевания, ставшего её причиной. Прежде всего, это ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца и так называемые некоронарогенные поражения миокарда (кардиомиопатии, миокардиты и т. д.).

Метод эхокардиографического исследования

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате SHIMADZU-500 с целью как установления диагноза, так и количественной и качественной оценки параметров, характеризующих внутрисердечную и центральную гемодинамику, степень и характер гипертрофии миокарда ЛЖ. ЭхоКГ проводилась по общепринятой методике (Н.М. Мухарлямов, 1987, Н. Feigenbaum, 1994) с использованием одномерного (М), двухмерного (В) и Допплеровского (Д) режимов. Исследование проводилось не ранее чем через два часа после приема пищи и после пятиминутного отдыха пациента в горизонтальном положении. Одновременно с ЭхоКГ исследованием осуществлялся мониторинг ЭКГ во II отведении. Фиксация изображений и результатов осуществлялась на термочувствительной бумаге.

Исследование начиналось с оценки конфигурации полостей сердца, их анатомических взаимоотношений, особенностей клапанного аппарата. Количественные параметры внутрисердечной гемодинамики, анатомические размеры короткой оси левого желудочка, МЖП в систолу и диастолу, амплитуды их движения, митрально-септальная сепарация, а также размеры корня аорты, диаметра левого предсердия, правого желудочка определялись по М-эхокардиограмме, полученной из левой парастернальной позиции на уровне кончиков митрального клапана. Правильность положения ультразвукового луча при этом определялась по синхронному двухмерному изображению. Диаметр легочной артерии и Д-ЭхоКГ сигнал кровотока в ней были получены из левой парастернальной позиции в продольной плоскости сканирования (H.Feigenbaum,1994). Кроме указанных ниже размеров левого желудочка были получены индексы КДР; КСР; ММлж и др. полученные делением соответствующих показателей на площадь тела пациента: S=(Ma425x 0,00718Н0725) [м2]; . Где S - площадь поверхности тела, М - масса тела в (кг), Н - рост пациента в (см).

КДРлж - Конечно-диастолический размер левого желудочка (мм) КСРлж - Конечно-систолический размер левого желудочка (мм) (Размеры левого желудочка измерялись по его короткой оси.) МЖПд - Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (мм) МЖПс - Толщина межжелудочковой перегородки в систолу (мм) АМЖП - Амплитуда движений межжелудочковой перегородки (мм) ЛМЖП - Прирост толщины МЖП в систолу (мм) ТЗСд - Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (мм) ТЗСс - Толщина задней стенки левого желудочка в систолу (мм) ЛПмах - наибольший диаметр левого предсердия.

Аорт. - диаметр корня аорты на уровне прикрепления створок клапана (мм) В полуавтоматическом режиме рассчитывались следующие показатели функции левого желудочка: % AS - Процент укорочения диаметра левого желудочка: %AS= (КДР-КСР) 100/КДР КДО - Конечно-диастолический объем (мл): КДО= 7 КДР3/(2,4+КДР) КСО - Конечно-систолический объем (мл): КСО= 7 КСР3/(2,4+КСР) У О - Ударный объем-(мл): УО=КДО-КСО ФВ - Фракция выброса (%): ФВ= У О/К ДО Vcf- Средняя скорость укорочения циркулярных волокон миокарда левого желудочка (1/с): Vcf = (КДР-КСР)/КДР ЕТ

Ударный объем (УОлж) рассчитывался путем умножения интеграла скорости потока в аорте на площадь ее поперечного сечения на уровне створок клапана-УОлж = TDao Sao. Что позволяло в дальнейшем получить значение минутного объема (МО) и общего периферического сосудистого сопротивления - ОПСС= АДср./МОлж., где АДср. - среднее артериальное давление равное сумме диастолического и 1/3 пульсового артериального давления. Отношение ОПСС к площади поверхности тела давало величину удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС).

Базой проведенного статистического исследования послужили данные анамнеза, клинических, электрокардиографических, рентгенологических и эхокардиографических исследований, а также результатов лечения. Весь массив полученных данных был введен для первичной обработки в ЭВМ. Статистическая обработка включала:

Расчет первичных статистических характеристик исследуемых показателей, установление точности и надежности последних (математическое ожидание, среднеквадратическое отклонение и ошибка средней). Для оценки статистической значимости различий в выборках использовался критерий Стьюдента (Т), как для связанных, так и не связанных друг с другом данных.

Расчет статистических показателей, характеризующих взаимосвязи между основными изучаемыми факторами (парный корреляционный анализ).

Полученные данные обработаны статистически с помощью пакета прикладных программ на персональном компьютере INTEL Pentium ММХ 200. Все результаты представлены в виде средней ошибки средней величины (М + т). Для сравнения различных параметров применялся параметрический тест Стьюдента, %2 теста и коэффициента корреляции. Вероятностное значение р 0,05 считали достоверным. Для анализа отдаленных результатов использовали метод Каплан - Мейера из компьютерного статистического пакета SPSS 8.0 for Windows.

Показатели качества жизни у пациентов при поступлении в стационар

В условиях клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного клинического кардиологического диспансера нами проведена оценка показателей качества жизни у 412 больных дилатационной кардиомиопатией и 32 респондента были здоровыми лицами. \

Оценка качества жизни проводилась при поступлении в стационар и перед выпиской. Пациентам предлагалось оценить свое состояние, отвечая на вопросы анкет. При динамическом наблюдении, повторных госпитализациях и в отдаленные сроки на фоне фармакотерапии пациенты, вновь отвечали на вопросы, оценивали свое состояние в динамике на момент опроса. Анкеты заполнялись врачом совместно с анкетируемым пациентом.

Для оценки выраженности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) в своих исследованиях мы использовали классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, утвержденную на XII Всесоюзном съезде терапевтов (1935). Так, из 412 пациентов выявлено: Ні у 8 (2,9%) больных, НцА - у 133 (32,3%), НцБ - 174 (42,2%), Нш - у 97 (23,5%). Несмотря на столь высокую долговечность данной классификация на современном этапе развития медицины она не устраивает клиницистов, так как статична и не дает функциональной характеристики пациента. В связи с её несовершенством наряду с ней для оценки функциональной активности больных ДКМП с хронической сердечной недостаточностью мы использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association - NYHA, 1976). По данной классификации NYHA, установлено: ФК II у 115 пациентов (27,9%), ФК III - у 17Ц41,5%) и ФК IV - у 126 (30,6%). Распределение пациентов по стадиям и функциональным классам представлено в табл. 3.1.1.

Для изучения и оценки качества жизни у наблюдаемых пациентов мы использовали русскую версию опросника «SF-36» (Medical Outcomes Study Short Form - 36). Анкета SF-36 используется более 12 лет ведущими университетами мира для общей оценки качества жизни.

Анализ результатов исследования проведен совместно с Н.Ю. Сенкевичем. Все первичные данные ответов респондентов были перекодированы на специальные листы ответов и для расчета и анализа направлены в НИИ.

Как видно из таблицы и рисунка у лиц с хронической сердечной недостаточностью на фоне ДКМП было выявлено статистически достоверное снижение показателей по всем изучаемым параметрам. Прежде всего, это было снижение физической активности за счет симптоматики декомпенсации сердечной недостаточности. Пациенты придавали существенное значение роли физических проблем, субъективных болевых ощущений, оценке общего состояния своего здоровья связи с ограничением в повседневной деятельности. Отмечалось снижение жизненного тонуса (бодрости, энергии), социальной активности проявляющейся в снижении уровня взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами. Эти ограничения были обусловлены и увеличением роли эмоциональных проблем во взаимоотношениях с окружающими. Существенное ухудшение было обусловлено и психическим здоровьем за счет снижения настроения, спокойствия, умиротворения. Обращает на себя внимание, что у пациентов отмечалась отрицательная динамика в самочувствии за последний год.

По значимости для больных в порядке убывания можно расположить следующие основные симптомы, которые были наиболее существенны для них, ограничивали их активное жизненное пространство. Из них следует выделить одышку, сердцебиение, слабость, утомляемость, упадок сил, бессонницу, раздражительность и чувство тревоги. Отмечено снижение памяти и жизненных функций, способности к общению, зафиксированы более низкие показатели, касающиеся роли физической и социальной активности, а также жизнеспособности.

Согласно полученным данным, беспокойство и безнадежность было самым произносимым у женщин, раздражительность и тревога - у работающих людей, одышка, упадок сил, снижение жизненных функций и способности к общению у больных с ДКМП и сопутствующей патологией, считая себя более склонным к болезням, чем другие. Часто симптомы были сочетанными: например, одышка с упадком сил (г=0,58), с тревогой (г=0,69), с безнадежностью и безысходностью (г=0,65) и с усталостью (г=0,77).

Появление одышки и ощущение нехватки воздуха сопровождалось депрессией у 2/3 больных. Она проявлялась такими симптомами как пессимизм, безнадежность и безысходность. Чувство тревоги усиливалось у лиц с высоким интеллектуальным статусом больного (65,7%) и хорошей информированностью их о возможных последствиях прогрессирования ДКМП. С другой стороны, молодой возраст и вредные привычки в первую очередь курение и злоупотребление алкоголем, наоборот, притупляют ощущение опасности. Так, по данным опроса пациентов, «не поверили в опасность» или «ничего не испытали в связи с поставленным диагнозом» всего лишь 7 больных. Страх и забота о состоянии своего организма довольно распространенное явление при хронической сердечной недостаточности (у 78,5% обследованных). Вместе с тем, несмотря на столь выраженную эмоциональную реакцию, желание следовать наставлениям врача со стороны пациентов с ДКМП оставляет желать лучшего. У тех лиц, у которых опасность осталась неосознанной, дальнейшее сотрудничество с врачом оказывалось на довольно низком уровне (17,9% больных).

Понимание опасности вызывает у больного потребность в безопасности, то есть - желание выздороветь. Страх смерти, ответственность за близких, желание завершить начатое - все это поддерживает пациента в его стремлении. И наоборот, одиночество и депрессивное состояние снижает потребность в безопасности. Врачу не приходится рассчитывать на высокую степень взаимодействия с пациентом, если у последнего не сформирована потребность в выздоровлении. Важная роль в преодолении препятствии к началу эффективного лечения больных ДКМП отводится продуманной просветительской работе среди населения и специальным медицинским образовательным программам.

Похожие диссертации на Особенности диагностики и фармакотерапии больных дилатационной кардиомиопатией при длительном диспансерном наблюдении [Электронный ресурс]

Особенности диагностики и течения хронических эрозий антрального отдела желудка по данным многолетнего эндоскопического наблюденияНиценко Алла Юрьевна

Особенности динамического наблюдения за больными с полипами желудка на фоне хронического атрофического гастрита с использованием люминесцентного анализа слизистойЛосев, Владимир Михайлович

Особенности клинического течения ИБС в отдаленном периоде после имплантации стента покрытого сиролимусом: данные трехлетнего наблюденияБуза Виталий Викторович

Особенности гипертонического сердца у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, в процессе пятилетнего наблюденияСимонов Дмитрий Владимирович

Особенности течения артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и пути оптимизации их диспансерного наблюденияАмелина Ольга Владимировна

Проблемы хронического гломерулонефрита: клинико-функциональные особенности, диагностика и лечение в горных условияхКалиев Рысбек

Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возрастаПолховский Александр Александрович

Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс]Брель Ульяна Анатольевна

Особенности диагностики, клиники и лечения вирус-индуцированного экссудативного среднего отита у детейХулугурова, Лариса Николаевна

Инфекционно-воспалительные заболевания почек у больных сахарным диабетом (механизмы развития, клинические особенности, диагностика и лечение)Совалкин, Валерий Иванович