Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия в настоящее время является наиболее распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы и диагностируется у 39,2% мужчин и 41,1% женщин в России (Р.Г. Оганов, 2002). Известно, что АГ часто сочетается с ожирением, НТГ, снижением уровня ЛПВП, повышением уровня ЛПОНП и ТГ. &ш патологические состояния ускоряют развитие агеросклеротического поражения артерий и считаются факторами риска развития ИБС, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и, как следствие, приводят к преждевременной инвалидизации и повышенной смертности (S. Ferannini, 1991; Р.Г. Оганов, 1991, 1992, 1995; В. Isomaa, 2001). В течение последних лет было показано, что частое сочетание упомянутых факторов риска является не случайным и может быть обусловлено единым этиопагогенегическим механизмом - повышением резистентности периферических тканей к инсулину. Этот симптомокомплекс получил в литературе целый ряд названий, однако наиболее общеупотребительными на сегодняшний день являются термины «метаболический синдром» и «метаболический синдром X» (М. Henefeld, W. Leonhardt, 1980; Ю.В. Зимин, 1998; G.M. Reaven et al., 1999; И.Е.Чазова, М.Н. Мамедов, 2002). Распространённость МС, по данным разных авторов, достигает 20% в популяции (PA. De Frouzo, 1991; И.Е. Чазова, 2002; М.Н. Мамедов, 2002).
В настоящее время известно, что около 80% больньж с АГ имеют те или иные проявления МС, причем, только в 20% случаев отмечаются проявления полного МС (Ж.Д. Кобалава, 1995; В.И. Маколкин, 2002). Полиэтиологичность состояний, являющихся компонентами МС, отсутствие ряда его составляющих у больньж с инсулинорезистентностью, отсроченность во времени проявлений клинических симптомов после развития инсулинорезисгентности (F. Oserkan, 1998; В.Ф. Диденко, 2001; М.Н. Мамедов, 2002) значительно затрудняют раннюю диагностику МС по клиническим критериям.
Известно, что наиболее чувствительным и ранним маркером различных изменений в миокарде, в том числе при АГ и метаболических нарушениях, является изменение ДФЛЖ(СР. AppletonetaL, 1988; RA Naishimura et al, 1989; С. E. Бащинский, 1991; MA Осипов, 1991 и др.). Особый интерес вызывает тот факт, что у больньж АГ и ИБС угнетение процесса расслабления миокарда ЛЖ может являться единственным и наиболее ранним проявлением поражения, значительно опережающим развитие систолической дисфункции сердечной мышцы. По данным литературы, среди всех больньж ГБ больные с ДДЛЖ составляют от 30% до 60% (F.M. Fouard et al, 1983; АН. Dougherty et.al., 1984). По данным I. Ironye и соавт. частота ДДЛЖ среди больньж АГ составляет 84%. Между тем, изучение ДФЛЖ в большинстве современньж работ сводится к исследованию только параметров трансмитрального кровотока, что не позволяет во многих случаях достоверно оценить исследуемую функцию, диагностировать её ранние стадии нарушения.
Существует мнение (J.R. Panting et al., 2002), что нарушения перфузии миокарда в субэндокардиальном слое ЛЖ, которые часто встречаются при АГ, ассоциированной с МС, и выявляемые при магнитно-резонансном исследовании, обусловлены субэндокардиальной дисфункцией. Предполагается, что при ранних изменениях в миокарде (например - ишемии) в первую очередь нарушается функция продольных волокон миокарда (M.Y. Henein et.al., 1984; К. Isaaz, 2000). Один из самых современньж и относительно недавно используемых методов УЗ-диагностики - тканевое допплеровское исследование позволяет количественно оценить функцию продольных волокон миокарда (М. Alam et.al., 1999; В. Wandt, 2000; Н.П. Никитин с соавт., 2002). Регистрация тканевого допплеровского спектра от фиброзного кольца митрального клапана позволяет оценить глобальную продольную ДФЛЖ, от различных сегментов - сегментарную ДФЛЖ.
Продольная сегментарная сисголо-диасголическая функция ЛЖ при АГ, ассоциированной с МС, практически не освещена в литературе. Также остается не изученной взаимосвязь глобальной и сегментарной продольной ДФЛЖ с показателями трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах у этого контингента больных. В доступной нам литературе мы не встречали исследований, посвященных длительному наблюдению за динамикой вышеописанных параметров, влиянию на них гипотензивной терапии у больных АГ, ассоциированной с МС.
Цель исследования
Изучить особенности морфофункционального состояния миокарда гипертонического сердца у больных АГ, ассоциированной с МС, и динамику в процессе 5-летнего мониторинга.
Задачи исследования
Изучить особенности развития гипертонического сердца, связанные с морфофункциональным состоянием сердечной мышцы (гипертрофии миокарда ЛЖ, особенности его диастолической и систолической функции, коронарной недостаточности, нарушения ритма) при АГ, ассоциированной с МС.
Изучить особенности продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ, исследованной методом ТД у данного контингента больных.
Оценить прогностическую и диагностическую значимость показателей глобальной и сегментарной ДФЛЖ, их динамику в течение 5-летнего наблюдения у больных АГ, ассоциированной с МС.
Сравнить эффективность современных гипотензивных препаратов различных фармакологических групп по данным 2-лешего клинико-функционального мониторинга у больных АГ, ассоциированной с МС.
Научная новизна работы
Впервые для изучения ДФЛЖ у больных с АГ, ассоциированной с МС применен метод ТД, оценивающий сегментарную функцию миокарда. Проведена оценка диагностической и прогностической значимости сегментарной ТД по сравнению с «рутинными» методиками исследования ДФЛЖ - оценкой трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах.
Впервые у больных АГ, ассоциированной с МС определена диагностическая чувствительность исследования сегментарной функции миокарда для выявления ранних формДЦЛЖ.
На основании данных длительного клинико-функционального мониторирования за данными группами пациентов продемонстрировано, что отрицательная динамика изучаемых параметров значительней прогрессирует у лиц, имеющих полный набор компонентов МС и у больных страдающих АГ с ожирением, причем более выражено страдает сегментарная ДФЛЖ. При адекватной комплексной терапии, включающей гипотензивные, сахароснижающие и метаболические препараты, возможен контроль прогрессирования нарушений продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ.
Практическая значимость
Показана необходимость диагностики ранних изменений морфофункционального состояния миокарда и в первую очередь ДФЛЖ у лиц с АГ, ассоциированной с МС, путем комплексной оценки глобальной и сегментарной функции миокарда относительно новым методом УЗ-диагностики - ТД. Диагностика ранних стадий МС у данного контингента больных, путем определения уровня иммунореактивного инсулина и гликемического профиля в крови позволит своевременно назначать патогенетическую терапию и дать
рекомендации по немедикаментозной коррекции состояния, тем самым предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений.
Получены данные об опережающем нарушении продольной сегментарной и глобальной ДФЛЖ над показателями диастолической функции, исследованными по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах' у больных с ранними стадиями МС.
Основные положения, выносимые на защиту
Для АГ, ассоциированной с МС, характерны нарушения продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ, развитие ремоделирования миокарда в направлении формирования концентрической ГЛЖ и дилатации ЛП. &ш морфофункциональные изменения миокарда приводят к тому, что на поздних стадиях заболевания развиваются пароксизмальная мерцательная аритмия и короткие пробежки желудочковой тахикардии.
Для АГ, ассоциированной с МС, на ранних стадиях развития характерны нарушения продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ и преобладание их над изменениями показателей диастолической функции, оцененной по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах.
В процессе 5-лешего наблюдения, наиболее выраженные нарушения глобальной и сегментарной ДФЛЖ наблюдаются у больных с клиническими проявлениями полного МС и у больных с АГ, сочетающейся с ожирением.
Применение представителей основных современных фармакологических групп гипотензивных препаратов в процессе 2-летнего наблюдения положительно сказывается на показателях продольной сегментарной и глобальной ДФЛЖ у больных АГ, ассоциированной с МС. Препаратами первого выбора, имеющими наилучшее влияние на вышеназванные показатели, являются блокатор ангиогензин П рецепторов - лозартан и антагонист кальция - амлодипин.
Апробация диссертационной работы
Материалы диссертации обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и отделов терапии и диагностики Государственного унитарного дочернего предприятия «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса при МИД России (октябрь 2004 г.), Ученом Совете Государственного унитарного дочернего предприятия «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса при МИД России (ноябрь 2004 г.), на XI Национальном конгрессе органов дыхания (Москва, 2001 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Внедрение в практику
Разработанная на основании полученных результатов схема обследования пациентов, страдающих АГ, ассоциированной с МС, внедрена в практику клинической работы Государственного унитарного дочернего предприятия «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса при МИД РФ; кардиологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии, в подразделениях функциональной диагностики Центрального военного клинического госпиталя им. П. В. Мандрыка Министерства обороны РФ.
Структура и объем работы
