Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения ИБС на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач здравоохранения [Чазов Е.И. и соавт., 2007]. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [Green S. et al., 2008]. В Российской Федерации в 2008 году сердечно - сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 903 случая в расчете на 100 000 населения [Бокерия Л.А. и соавт., 2009]. Очень важно, что смертность, обусловленная ИБС, составляет примерно половину от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Так в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 миллиардов долларов, причем в эту огромную сумму не включаются ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инвалидизации [Mills N et al, 2007]. Консервативная терапия эффективна лишь у достаточно ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения стенози-рующего коронарного атеросклероза. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистом поражений коронарных артерий в сочетании с дисфункцией ЛЖ, стенокардии напряжения ІІІ-ІУФК на фоне максимальной антиангинальной терапии выбор тактики осуществляется в сторону реваскуляризационных методов лечения ИБС.
Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризации миокарда, тщательно отработаны тактика и техника проведения подобных операций. Тем не менее, вплоть до настоящего времени достаточно остро стоит проблема осложнений в связи с КШ. Наиболее часто встречающимися являются пе-риоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий [Pegg Т. et al., 2006]. Для улучшения результатов реваскуляризации принципиальное значение имеет выявление предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений, на основании которых можно прогнозировать риск летальных исходов и нефатальных сердечных событий. Несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений, их результаты являются
достаточно противоречивыми, что требует проведения дальнейших исследований. Другим важным моментом является частота летальности после КШ. Несмотря на то, что в последние годы количество летальных исходов постепенно уменьшается, перед кардиохирургами появляются новые проблемы и вызовы. Возрастает число операций, проводимых пациентам пожилого возраста и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации тактики ведения подобных пациентов и требует выполнения исследований, направленных на дальнейшее снижение частоты послеоперационной смертности. Для оценки индивидуального оперативного риска кардиохирургических операций в современном мире применяются специальные шкалы стратификации риска, в которых на основании суммирования баллов вычисляется вероятность летального исхода в течение периода госпитализации и происходит разделение пациентов на группы в зависимости от степени рассчитанного риска. Однако часто эти шкалы несовершенны и не подходят для всех групп пациентов [Shahian Т. et al., 2008]. Кроме того, существует крайне небольшое число работ, в которых рассчитывается вероятность развития летального исхода и различных осложнений в отдаленном периоде КШ, что и обуславливает актуальность настоящей работы.
Цель исследования: В ходе многолетнего проспективного наблюдения выявить независимые предикторы развития фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.
Задачи исследования.
Оценить частоту возникновения фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений в периоперационном и раннем послеоперационном периодах у больных ИБС, подвергших коронарному шунтированию.
В процессе проспективного наблюдения в течение 2-5 лет оценить частоту развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования.
Изучить взаимосвязи между оцениваемыми в предоперационном периоде клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования и частотой развития летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин и сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 2-5 лет после коронарного шунтирования.
4. Выделить независимые предикторы развития летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда.
Научная новизна. В проведенном исследовании впервые в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы фракция выброса ЛЖ (менее 40%), возраст больных старше 70 лет, наличие инсульта в анамнезе, исходное поражение брахиоцефальных артерий, выполнение эндартерэктомии в процессе хирургической реваскуляризации, а также продолжительность искусственного кровообращения (ИК) более 24 часов. Определена сравнительная значимость данных предикторов на основании расчета их чувствительности и специфичности. Также впервые в отечественной литературе выявлено то, что одним из независимых предикторов летальных исходов в ближайшем и отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда является наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в анамнезе. Установлено, что для уменьшения частоты развития неврологических осложнений (инсультов) хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничить длительность ИК. При анализе прогностических характеристик предикторов фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции КШ наиболее специфичным фактором оказалось выполнение эндартерэктомии в процессе КШ, а наиболее чувствительным - возраст старше 70 лет.
Практическая значимость исследования. В ходе работы были определены наиболее значимые предикторы возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Данные, полученные в результате исследования, позволяют прогнозировать развитие летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных факторов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность тщательного отбора на реваскуляризацию пациентов в возрасте старше 70 лет, так как при наличии дополнительных факторов риска частота осложнений и летальных исходов у пожилых больных значительно возрастает. В ряде случаев по-видимому необходим пересмотр хирургической тактики ведения больных в сторону менее инвазив-ных методов лечения.
С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами ЛЖ, а также по возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе КШ.
Подтверждена необходимость выполнения всем пациентам предоперационного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для своевременного выявления значимых атеросклеротических изменений и уменьшения вероятности развития дальнейших сердечно-сосудистых осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
Независимыми предикторами фатальных сердечных «событий» в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются: низкая фракция выброса ЛЖ менее 40% (ОР=5,7), возраст больных >70 лет (ОР=4,9), наличие в анамнезе сахарного диабета (ОР=3,3), аневризмы левого желудочка (ОР=2,1), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде более 24 часов (ОР=2,1), а также ХОБЛ (ОР=1,9).
Независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений (сердечно - сосудистая смерть или нефатальные инфаркты миокарда, или нефатальные мозговые инсульты) после хирургической реваскуляризации миокарда являются возраст больных старше 70 лет (ОР=4,1), низкая фракция выброса ЛЖ менее 40% (ОР=3,7), выполнение эндартерэктомии в процессе реваскуляризации (ОР=2,9), продолжительность ИК более 24 часов (ОР=2,2), исходное поражение брахиоцефальных артерий (ОР=2,1), а также наличие инсульта в анамнезе (ОР=1,8).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55), используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС и на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе терапевтов «Урал - 2009» г. Тюмень, 2009г., ежегодной конференции молодых ученых ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», г. Тюмень, май 2009 г. XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ( г. Москва, декабрь 2009г.). Апробация
диссертации состоялась 20 ноября 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 15 таблиц, 3 рисунков и 3 диаграмм. Библиографический указатель включает 180 источников (35 отечественных и 145 зарубежных).
