Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Характеристика осложнений хирургической реваскуляризации миокарда. Представление о патогенезе, лечении и профилактике . 12
1.2. Современный подход к оценке риска фатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда . 23
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Организация и протокол исследования. Определение терминов. 52
2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 54
2.3. Методика анестезии, оперативных вмешательств и особенности послеоперационного ведения. Результаты проспективного наблюдения . 61
2.4. Методы статистического анализа 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 66
Глава 4. Обсуждение и заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Характеристика осложнений хирургической реваскуляризации миокарда. Представление о патогенезе, лечении и профилактике
- Современный подход к оценке риска фатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда
- Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
- Методика анестезии, оперативных вмешательств и особенности послеоперационного ведения. Результаты проспективного наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения [1, 6, 7, 10, 43, 56, 62, 80, 152, 153, 163, 176]. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [6, 7, 43, 51, 54, 80]. В Российской Федерации в 2008 г сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 903 случая в расчете на 100 000 населения [6]. Очень важно, что случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца (ИБС), составляют примерно половину от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения [6, 7, 43, 51]. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Так в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 000000000 долларов, причем в эту огромную сумму не включаются ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инва-лидизации [43]. Все эти данные наглядно объясняют сохраняющуюся актуальность изучения различных аспектов лечения ишемической болезни. Консервативная терапия эффективна лишь у достаточно ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения стенозирующего коронарного атеросклероза. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с дисфункцией
ЛЖ, стенокардии напряжения Ш-ГУФК на фоне максимальной антианги-нальной терапии выбор тактики осуществляется в сторону реваскуляризаци-онных методов лечения ИБС. [56, 62, 68, 73, 111].
Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризаций миокарда, тщательно отработана тактика и техника проведения подобных операций. Тем не менее, проблема осложнений, возникающих после КШ, стоит достаточно остро вплоть до настоящего времени. Достаточно сказать, что в США на лечение осложнений после КШ ежегодно тратится около одного миллиарда долларов, что составляет примерно 10% от общей суммы, расходуемой на хирургические реваскуляризаций миокарда [43]. Наиболее часто встречающимися проблемами являются периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий. Для улучшения результатов реваскуляризаций принципиальное значение имеет выявление предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений, на основании которых можно прогнозировать риск летальных исходов и нефатальных сердечных событий. Несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений, результаты в них являются достаточно противоречивыми, что требует проведения дальнейших исследований.
Другим крайне важным моментом является частота летальности после КШ. Несмотря на то, что в последние годы количество летальных исходов постепенно уменьшается, перед кардиохирургами появляются новые проблемы и вызовы. Прежде всего, возрастает число операций, проводимых пациентам пожилого возраста и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации подходов к таким пациентам и требует выполнения исследований, направленных на дальнейшее снижение частоты послеоперационной летальности. Для оценки индивидуального оперативного риска кардиохирургических операций в современном мире применяются специальные шкалы стратификации риска, в которых на основании суммирования баллов вычисляется вероятность летального исхода в течение периода госпитализации и происходит разделение пациентов на группы в зависимости от степени рассчитанного риска. Однако часто эти шкалы несовершенны и не подходят для всех групп пациентов. Кроме того, существует крайне небольшое число работ, в которых рассчитывается вероятность развития летального исхода и различных осложнений в отдаленном периоде КШ, что и обуславливает актуальность настоящей работы.
Цель исследования: в ходе многолетнего проспективного наблюдения выявить независимые предикторы развития фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.
Задачи исследования
Оценить частоту возникновения фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений в периоперационном и раннем послеоперационном периоде у больных ИБС, подвергшихся операции коронарного шунтирования.
В процессе проспективного наблюдения в течение 2-5 лет оценить частоту развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования.
Изучить взаимосвязи между оцениваемыми в предоперационном периоде клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования и частотой развития летальных исходов вследствие сердечнососудистых причин и сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 2-5 лет после коронарного шунтирования.
Выделить независимые предикторы развития летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде хирургической ре-васкуляризации миокарда.
Научная новизна. В проведенном исследовании выявлены новые факты, дополняющие имеющие представления о предикторах фатальных и нефа- тальных сердечно - сосудистых осложнений после хирургической реваскуля-ризации миокарда. При проведении исследования в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы фракция выброса ЛЖ (менее 40%), возраст больных старше 70 лет, сахарный диабет, аневризма левого желудочка, время искусственной вентиляции легких более 24 часов, хроническая обструктивная болезнь легких, наличие инсульта в анамнезе, исходное поражение брахиоцефальных артерий, выполнение эндартерэктомии в процессе хирургической реваскуляри-зации, а также продолжительность искусственного кровообращения более 100 минут. Определена сравнительная значимость данных предикторов на основании расчета их чувствительности и специфичности. Впервые в отечественной литературе выявлено то, что независимыми предикторами осложнений в ближайшем и отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в анамнезе и поражение брахиоцефальных артерий, сведения о значимости которых ранее практически отсутствовали. Установлено, что для уменьшения частоты развития неврологических осложнений (инсультов) хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничить длительность ИК. При анализе прогностических характеристик предикторов фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции КШ наиболее специфичным фактором оказалось выполнение эндартерэктомии в процессе КШ, а наиболее чувствительным - возраст старше 70 лет.
Практическая значимость исследования. В ходе работы были определены наиболее значимые предикторы возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Данные, полученные в результате исследования, позволяют прогнозировать развитие летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных фак- торов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность тщательного отбора на реваскуляризацию пациентов в возрасте старше 70 лет, так как при наличии дополнительных факторов риска частота осложнений и летальных исходов у пожилых больных значительно возрастает. В ряде случаев по-видимому необходим пересмотр хирургической тактики ведения больных в сторону менее инвазивных методов лечения.
С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами ЛЖ, а также по возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе КШ.
Подтверждена необходимость выполнения всем пациентам предоперационного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для своевременного выявления значимых атеросклеротических изменений и уменьшения вероятности развития дальнейших сердечно-сосудистых осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
Независимыми предикторами фатальных сердечных «событий» в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются фракция выброса левого желудочка менее 40% (ОР=5,7), возраст больных >70 лет (ОР=4,9), наличие в анамнезе сахарного диабета (СД) (ОР=3,3), аневризмы левого желудочка (ОР=2,1), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде более 24 часов (ОР=2,1), а также ХОБЛ (ОР=1,9).
Независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений (сердечно - сосудистая смерть, нефатальные инфаркты миокарда, нефатальные мозговые инсульты) после хирургической реваскуляризации миокарда являются возраст больных старше 70 лет (ОР=4,1), низкая фракция выброса левого желудочка менее 40% (ОР=3,7), выполнение зндаріерзктомии в процессе реваскуляризации (ОР=2,9), продолжительность искусственного кровообращения более 24 часов (ОР=2,2), исходное поражение брахиоцефальных артерий (ОР=2,1), а также наличие инсульта в анамнезе (ОР=1,8).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55), используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС и на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе терапевтов «Урал - 2009» г. Тюмень, 2009г., ежегодной конференции молодых ученых ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», г. Тюмень, май 2009 г. XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ( г. Москва, декабрь 2009г.). Апробация диссертации состоялась 20 ноября 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 таблиц, 4 рисунка и 3 диаграммы. Библиографический указатель включает 180 источников (35 отечественных и 145 зарубежных).
Автор выражает искреннюю признательность и благодарность коллективу кардиохирургического отделения ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», оказавшему большую научную и практическую помощь на всех этапах осуществления работы.
Характеристика осложнений хирургической реваскуляризации миокарда. Представление о патогенезе, лечении и профилактике
Коронарное шунтирование является одним из эффективных методов лечения ишемической болезни сердца. Однако вплоть до настоящего времени проблема осложнений, возникающих после этой операции, стоит достаточно остро. Достаточно сказать, что в США на лечение осложнений после КШ ежегодно тратится около одного миллиарда долларов, это примерно 10% от общей суммы, расходуемой на хирургические реваскуляризации миокарда [1]. Принципиальное значение имеет выявление предикторов развития тех или иных осложнений и профилактика их возникновения. Наиболее часто встречающимися проблемами являются периоперационный ИМ, неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий [1].
Периоперационный инфаркт миокарда и синдром сниженного сердечного выброса. Даже в современных условиях периоперационный ИМ и сердечная недостаточность (СН) являются достаточно распространенным осложнением после КШ [53, 102, 125, 130, 144, 167]. Степень миокарди-альной дисфункции может колебаться от небольшой ишемии до трансму-рального инфаркта. В разных исследованиях частота этого показателя значительно колеблется в зависимости от чувствительности метода, используемого для обнаружения [53, 102, 125, 130, 131, 140, 144, 158]. Принято считать, что при изолированном КШ развитие Q-волнового трансмурального инфаркта происходит в 1-5% случаев [102, 130, 131, 140, 167]. Это приводит к увеличению госпитальной летальности, а также к снижению отдаленной выживаемости [125, 130, 131, 140, 144]. Наиболее частыми причинами данного осложнения являются неадекватная защита миокарда, неполная реваскуляризация, технические ошибки при заборе или имплантации шунтов, тромбозы шунтов и нестабильность гемодинамики [43, 53, 102, 125, 130, 131, 138, 140, 144, 158, 167].
Следует отметить, что уровень кардиоспецифических ферментов после шунтирования повышается очень часто (например, за счет операционной травмы), поэтому диагноз периоперационного ИМ следует выставлять только при уровне MB- КК, превышающего норму в 5 и более раз. Так, в одном из проспективных исследований [102] были изучены 2918 пациентов, подвергшихся шунтированию. Уровень MB- КК превышал норму в 5 раз у 38% пациентов, в 10 раз - у 17%; при этом возникновение новых Q-волн на ЭКГ отмечалось всего у 4,7% больных. Многие ученые считают, что ставить диагноз периоперационного ИМ на основании повышения MB - КК вообще не следует, и предлагают пользоваться только сочетанием данных ЭКГ и исследованием концентрации тропонинов в крови [53, 131, 167].
Тропонииы являются более чувствительными кардиоспецифическими маркерами, чем МВ-КК [53, 167]. Значительное повышение уровней тропонинов I и Т достоверно кореллирует с частотой развития ИМ и низким объемом сердечного выброса, а также увеличивает смертность в госпитальном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [53, 131, 167]. Максимально достоверным для установления диагноза периоперационного ИМ считается повышение тропонина Т до 3,4 мг/л в течение 48 часов (вероятность более 90%); в более ранние сроки (12 или 24 часа) эта вероятность снижается [167].
Важное значение имеет защита миокарда, выполняемая непосредственно в ходе шунтирования. По современным данным, применение теплой кровяной кардиоплегии является гораздо более оптимальным по сравнению с холодной кристаллоидной, сопровождаясь снижением числа периоперацион-ных инфарктов и летальности [130]. Также рекомендовано сочетанное применение антеградной и ретроградной кардиоплегии. Для улучшения защиты миокарда у пациентов высокого риска (особенно с резко сниженной фракци ей выброса ЛЖ) хорошие результаты дает профилактическое применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).
Послеоперационная миокардиальная дисфункция может клинически проявляться уменьшением сердечного выброса, с возникновением потребности в инотропной поддержке или ВАБК, для удержания систолического давления на уровне не менее, чем 90 мм.рт.ст и сердечного индекса более, чем 2,2 л/мин. Преходящая дисфункция миокарда после шунтирования, требующая умеренной инотропной поддержки в течение короткого периода времени, является достаточно распространенным явлением. Частота развития низкого сердечного выброса сильно варьирует, т.к. в разных исследованиях используются различные критерии его выявления. Например, в работе Hogue С. et al. синдром низкого сердечного выброса был определен как потребность в ВАБК или инотропной поддержке более чем в течении 30 минут, и частота его составила 9%, в то время как в работе Rao V. et al. данное осложнение рассматривали как потребность в ВАБК или инотропной поддержке на протяжении 8 часов и более, с частотой 4,3% [94, 144]. Независимыми предикторами возникновения синдрома низкого выброса (в том числе за счет перио-перационного инфаркта миокарда) являются снижение ФВ ЛЖ 30 %, повторное КШ, экстренная операция, женский пол, наличие сахарного диабета (СД) в анамнезе, возраст старше 70 лет, поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА), недавний ИМ и многососудистое поражение коронарных артерий сердца [45, 143].
Необходимо отметить, что сильное влияние на частоту ранних и поздних тромбозов с развитием инфарктов оказывает выбор шунта. Так, для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) золотым стандартом является использование левой внутренней грудной артерии. Применение большего числа артериальных кондуитов и современные методы минимально инвазив-ного забора вен и артерий для шунтов также способствуют снижению частоты периоперационных инфарктов [179]. Следует отметить, что одним из значимых предикторов возникновения периоперационного ИМ является выполнение эндартерэктомии из просвета шунтируемой артерии, в случае диффузного поражения ее дистального русла. Поэтому перед выполнением операции необходимо тщательно изучить коронароангиограмму, взвесить возможные неблагоприятные последствия эндартерэктомии у конкретного пациента, и в случае необходимости - рассмотреть альтернативные варианты реваскуляризации [11, 115].
Неврологические осложнения. В США прямые экономические потери, связанные с лечением и реабилитацией больных с нарушением мозгового кровообращения после операции КШ варьируют в пределах от 90000 до 228000 долларов на одного больного [164]. На лечение больных с инсультом, развившимся после КШ, в мире ежегодно тратится от 2 до 4 млрд. долларов [97]. Наряду с непосредственными затратами, обусловленными заболеваемостью и смертностью в результате инсульта, необходимо учитывать и непрямые расходы в связи с потерей трудоспособности и инвалидизацией [97, 164].
Согласно классификации, предложенной в 1993 г. [93], неврологические осложнения кардиальной хирургии подразделяются на: 1) осложнения со стороны ЦНС, включающие фатальное повреждение мозга, нефатальную диффузную энцефалопатию (снижение уровня сознания, изменение поведения, интеллектуальная дисфункция), припадки, офтальмологические осложнения, инсульт, повреждение спинного мозга; 2) осложнения со стороны периферической нервной системы, включающие повреждения плечевого сплетения и другие периферические невральные нарушения.
Современный подход к оценке риска фатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда
Подводя итог сказанному, следует еще раз подчеркнуть актуальность проблемы церебральных осложнений после кардиохирургических вмешательств и необходимость тщательной дооперационной оценки состояния нервной системы и факторов риска возможных осложнений со стороны ЦНС.
Послеоперационные инфекционные осложнения. Инфекционные осложнения после КШ являются частой и очень серьезной проблемой. Наиболее значимыми из них являются поверхностные осложнения, медиастини-ты и пневмонии.
По данным различных авторов [3, 40, 52, 85, 90-92, 104, 112, 117, 160, 178], среди факторов, предрасполагающих к возникновению инфекционных осложнений после КШ, можно выделить 3 группы: 1) анамнестические особенности пациента; 2) особенности операции и предоперационной подготовки; 3) характеристика послеоперационного периода (см. таблицу 3).
Поверхностные инфекционные осложнения встречаются достаточно часто (2-7%), однако, как правило, не приводят к серьезным проблемам при своевременном выявлении и грамотном лечении.
Медиастинит (глубокая раневая инфекция средостения). По данным разных авторов, медиастинит после операции КШ встречается в 1-4% случаев, причем частота летальных исходов у пациентов с развившимся медиасти-нитом достигает 25%) [150, 180].,Основными факторами риска развития глубокой раневой инфекции является ожирение и выполнение повторной операции КШ [124, 180]. Менее значимыми предикторами возникновения медиа-стинита являются наличие у пациента СД, использование для реваскуляриза-ции обеих внутренних грудных артерий, продолжительность и сложность операции, а также слишком активная работа электроножом (коагулятором). К сожалению, большинство исследований относительно этого осложнения были одноцентровыми, с применением различных определений понятия "медиастинит", поэтому сравнение стратегий борьбы с этой проблемой и полученных результатов в разных центрах является непростой задачей. В работе Milano et al. были изучены 6459 пациентов после выполнения им операции КШ [119]. Было установлено, что ожирение является самым сильным независимым предиктором развития медиастинита. Сходные данные были получены в проспективном многоцентровом исследовании Парижской группы по изучению медиастинита: ожирение сильнее остальных факторов коррелировало с развитием послеоперационной глубокой раневой инфекции [124]. Точный механизм влияния излишнего веса на раневую инфекцию до конца не установлен, но ученые сходятся во мнении, что он является многофакторным. Во-первых, очень важно, что большие области жировой ткани исходно служат идеальным субстратом для развития бактерий. Наличие складок кожи у тучных людей не способствуют поддержанию стерильности на должном уровне. Кроме этого, антибиотики, вводимые с профилактической целью, могут неадекватно распределяться в жировой ткани.
Еще одним фактором риска развития стернальной раневой инфекции у пациентов является наличие СД [3, 28, 112], особенно инсулинозависимого [112]. У этих больных отмечается значимое поражение капиллярных артерий, за счет которого нарушается кровоснабжение раневой поверхности; кроме того, повышенный уровень сахара в крови сам по себе негативно влияет на процессы заживления. Важным предиктором возникновения медиастинита является наличие предшествующей кардиохирургической операции в анамнезе [124, 150, 180]. Причин этому несколько: повторная операция требует дополнительного рассечения кожных покровов; как правило, продолжительность вмешательства и искусственного кровообращения в этом случае возрастают; кроме того, количество кровопотери также увеличивается по сравнению с первичной операцией, что сопровождается более высокой вероятностью дополнительного переливания крови.
Существует ряд предикторов развития глубокой раневой инфекции в средостении, связанные с особенностями работы того или иного хирурга. Это, прежде всего, использование в качестве шунтов обеих внутренних грудных артерий и чрезмерное употребление электроножа (коагулятора) для ге мостатических целей [90, 112]. Следует отметить, что ни в одном из проведенных исследовании использование одной внутренней грудной артерии не является фактором риска развития медиастинита, в то время как во многих работах, где оценивались операции КШ с применением двух ВГА, эта методика была признана независимым предиктором возникновения стернальной раневой инфекции [3, 90, 99, 112]. Тем не менее, в ряде других исследований корреляции использования левой и правой внутренних грудных артерий с развитием медиастинита не было выявлено. Большинство специалистов при анализе этих противоречивых данных склоняются к мнению, что применение двух внутренних грудных артерий действительно способно привести к нарушению кровоснабжения грудины с последующим развитием медиастинита, особенно при сочетании с другими факторами риска, такими как диабет и ожирение.
Стратегии уменьшения риска развития глубокой инфекции средостения у пациентов, подвергающихся КШ. Наиболее распространенными микробами, вызывающие тяжелый медиастинит, являются грамположительные микроорганизмы (в основном обитающие на коже или на слизистых носоглотки). На основании этого, самым рациональным методом снижения частоты инфекционных осложнений является обработка кожи современными местными антисептиками [99]. Рекомендовано также избегать бритья кожи и полного удаления волос, более предпочтительным является их эпиляция [40]. Следует максимально ограничить передвижение медперсонала и посторонних людей по операционной. Вентиляция в операционном блоке должна быть с ламинарным потоком воздуха. Продолжительность операции в идеале должна быть минимизирована. В многочисленных работах доказана эффективность использования двойных перчаток всей операционной бригадой [87, 160, 178], а также применение различных корсетов для поддержки грудной клетки [89].
Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
Для определения уровня толерантности к физической нагрузке и неинва-зивной диагностики ИБС проводилась велоэргометрическая проба (ВЭМП).
Диагноз ИБС верифицировался на основании жалоб, анамнеза, данных клинических и лабораторных методов исследования. Оценивались следующие критерии: давность заболевания ИБС, количество и сроки перенесенных ИМ, функциональный класс стенокардии, наличие сопутствующей сердечнососудистой патологии. Степень стенокардии определялась в соответствии с классификацией стенокардии Канадского общества кардиологов (CCS).
Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) верифицировалось на основании клинических данных, используя при этом классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Степень АГ устанавливалась согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004 г.).
Показаниями к КШ явились прогрессирующий характер стенокардии и низкая толерантность к физической нагрузке на фоне оптимальной медикаментозной терапии, многососудистое гемодинамически значимое поражение коронарного русла, поражение ствола ЛКА, а также высокий риск развития ИМ и других осложнений ИБС (рассчитываемый по специальным схемам).
Электрокардиографическое исследование. Регистрация электрокардиограммы осуществлялась на аппаратах «Мае 500», «Мае 1200» (General Electric Marquette Hellige, Германия). Исследование проводилось на скорости 25 мм/с в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости и локализации ишемических изменений миокарда. ЭКГ исследование проводилось всем пациентам при поступлении и в динамике. Оценка ЭКГ проводилась по принятым стандартам и методикам. Эхокардиографнческое исследование. Эхо-КГ принадлежит ведущая роль в неиивазивной диагностике нарушений глобальной и локальной сокра тимости миокарда, а также состояния клапанного аппарата сердца посредст вом визуализации морфологии и функции экстра - и интракардиальных структур, определения направления и скорости кровотока через клапаны и камеры сердца [17, 28, 33]. Это исследование позволяет определить глобаль ную и локальную сократимости миокарда левого желудочка (т.е. систоличе скую и диастолическую функции). Эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппаратах «Acuson Sequoia» (Siemens, США) и «Vivid I» (General Electric Medical Systems, Израиль). Были использованы стандарт ные трансторакальные доступы [28, 33]. Трансторакальная Эхо-КГ в покое оценивала следующие необходимые параметры левого желудочка: передне-задний размер, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конеч-но-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО). Также оценивались состоятельность клапанных структур, наличие аневризмы левого желудочка и возможного тромбоза полости левого желудочка. Для оценки систолической функции левого желудочка вычислялась фракция выброса (ФВ) по формуле: ФВ=УО/КДО. При неудовлетворительной визуализации с использованием трансторакального доступа применялся чреспищеводный доступ. [33]. 2.5. Велоэргометрическая стресс-проба (ВЭМП). ВЭМП проводилась по общепринятой методике дозированной физической нагрузки на велоэргометре фирмы "Kettler". Проба начиналась с предварительной регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях в положении больного лежа и сидя. Для определения порога толерантности применялся метод непрерывной ступенчато-возрастающей физической нагрузки [28, 29]. Тест стартовал с мощности 25 Вт (150 кгм/мин), которая увеличивалась каждые 3 мин на 25 Вт до достижения общепринятых критериев прекращения пробы. Контроль АД и регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводились после каждой ступени нагрузки, сразу после ее окончания и каждую минуту восстановительного периода. Проведение ВЭМП завершалось при достижении субмаксимальной ЧСС, либо при появлении общепринятых клинических или ЭКГ критериев прекращения пробы. Проба считалась отрицательной, если больной достигал субмаксимальной ЧСС без клинических и ЭКГ- критериев ишемии миокарда. Проба считалась сомнительной, если по каким-то причинам она не доводилась до субмаксимальной ЧСС или до появления критериев ишемии миокарда. Положительной считалась проба, если в момент нагрузки отмечался приступ стенокардии, снижение артериального давления, снижение сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более, а также подъем сегмента ST на 1 мм и более. В зависимости от выполненной нагрузки порог толерантности оценивался следующим образом: 50 Вт и менее — низкий порог, 75-100 Вт -средний порог, 125-150 Вт - высокий порог. При оценке пробы учитывались: порог толерантности, продолжительность нагрузки, выраженность смещения сегмента ST, наличие и длительность изменений в восстановительном периоде. Ангиокардиографическое исследование. Коронароангиография выполнялась с помощью ангиографической установки "Philips Polidiagnost-С" (Нидерланды).
После инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки 20 мл 0,5% раствором новокаина производилась пункция правой или левой общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Затем по игле в артерию вводился проводник диаметром 0,035 дюйма (0,035") или 0,038". При мануальной компрессии над местом пункции игла извлекалась из артерии, и по проводнику проводился и устанавливался интродьюсер. Внутривенно вводилось 5000 ед. гепарина. Сначала выполняли КАГ ЛКА, а затем - правой корнарной артерии (ПКА). При этом применялись коронарные катетеры диаметром 5-7 F (по шкале Шарьера 1 F = 0,33 мм) типа Judkins с размером кривизны 3-6 см или Amplatz I-IV для левой и правой КА. После проведения катетера по проводнику в восходящий отдел аорты его кончик устанавливался в устье КА, и вводилось интракоронарно 0,2 мг нитроглицерина. Контрастное вещество «Омнипак» или «Гипак» фирмы «Nycomed» (Норвегия) вводилось шприцем объемом 20 мл. Съемка производилась с частотой 25 кадров в секунду на дигитальную систему фирмы "Philips" (с последующей записью на компакт-диски).
Методика анестезии, оперативных вмешательств и особенности послеоперационного ведения. Результаты проспективного наблюдения
Всего в исследование было включено 120 больных ИБС, 76 (63,3%) из которых были мужского, а 44 (36,7%) — женского пола. Возраст пациентов колебался от 42 до 77 лет, в среднем составив 55+18 лет. Старше 70 лет было 5 (4,2%) пациентов. Длительность клиники стенокардии варьировала от 2 месяцев до 6,5 лет, в среднем составив 4+2,1 года. У всех пациентов имелась стенокардия II-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. II ФК стенокардии диагностирован у 25 (20,8%), III ФК - у 87 (72,5%), и IV ФК - у 8 (6,7%) больных. ИМ в прошлом перенесли 104 (86,7%) пациента, из них Q-необразующий ИМ отмечался у 28 (26,9%) пациентов, и Q-образующий - у 76 (73,1%). Распределение больных в зависимости от функционального класса стенокардии представлено в таблице 1. Следует отметить, что стенокардия высоких (III-IV) классов встречалась у подавляющего большинства, а именно у 95 (76%) из 120 пациентов.
Наличие СД в анамнезе было отмечено у 14 (11,7%) больных. Чрескожные коронарные вмешательства ранее проводились 14 (11,7%) лицам, операции КШ ни одному из исследуемых пациентов ранее не выполнялись. Признаки ХСН были обнаружены у 106 (88,3%) больных по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца). Распределение больных в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности представлено в таблице 2.
Сопутствующая АГ зарегистрирована у 105 (87,5%) человек. Продолжительность АГ составляла 11,2 ± 6,8 лет; максимальные цифры систолического АД при кризах в среднем оказались равными 184,5 ± 28,8 мм.рт.ст., диастолического АД - 108,4 ± 28,8 мм.рт.ст. ХОБЛ в анамнезе была отмечена у 13 (10,8%) пациентов, ХПН - у 1 (0,8%), ОНМК - у 2 (1,6%), облитери-рующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — у 9 (7,5%) пациентов. Пароксизмы ФП ранее отмечались у 12 (10%) больных.
Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 29,2±4,51 кг/м2, что свидетельствует о наличии избыточного веса у большинства пациентов. ИМТ более 30 кг/м2 наблюдался у 13 (10,8%) лиц. Курили (в прошлом или настоящем) 89 (74,2%) человек.
Нарушения углеводного обмена были выявлены у 16 (13,4%) больных, из них нарушенный тест толерантности к глюкозе диагностирован у 2 (1,7%), и собственно сахарный диабет легкой и средней степени тяжести у 14 (11,7%) лиц. Дислипидемия была обнаружена у ПО (91,7%) пациентов. Данные клинического и биохимических анализов крови представлены в таблице 3. Из представленных данных видно, что у обследованных пациентов до операции КШ показатели лейкоформулы крови и исследованные биохимические параметры находились в пределах общепринятых значений нормы. Средний исходный уровень глюкозы несколько превышал общепринятые значения нормы; вероятно, это было следствием наличия у ряда больных сопутствующего СД.
Содержание в крови отдельных фракций липидов представлено в Таблице 4. У исследуемых пациентов отчетливо прослеживаются нарушения ли-пидного спектра крови в виде повышенного уровня холестерина и увеличения концентрации липопротеидов низкой плотности. Средний уровень триг-лицеридов был также несколько повышен (1,9 ± 0,9 ммоль/л). Следствием данных изменений стало возрастание коэффициента атерогенности в среднем до 4,1 единиц. Дилатация полости ЛП (размер полости более 4,2 см) отмечалась у 17 (14,2%) обследуемых, дилатация полости ЛЖ (размер полости более 5,6 см) у 27 больных (22,5%). Величина ФВЛЖ колебалась от 27% до 71%, в среднем составив 52,3+8,2%. Больных с ФВЛЖ менее 40% было 17 (14,2%). Признаки постинфарктиой аневризмы ЛЖ имелись у 11 (9,2%) человек. Вышеперечисленные Эхо-КГ данные представлены в таблице 5.
До выполнения шунтирования 82 (68,3%) больным были проведены нагрузочные пробы с помощью велоэргометра. Толерантность к физической нагрузке при этом колебалась от 25 до 190 Вт (в среднем составив 112 ± 6,4 Вт). Изменения сегмента ST ишемического характера были выявлены у 73 (89%) из 82 больных, причем у 28 из них ишемические изменения сегмента ST сочетались с болевым синдромом, у 23 появление болей в грудной клетке предшествовало появлению ишемии на ЭКГ, и у 8 больных первоначально были зафиксированы ишемические изменения сегмента ST и лишь затем появились боли ангинозного характера. У 14 пациентов проба была положительна только по ЭКГ- признакам (ишемические изменения на ЭКГ не сопровождались болевым приступом). В зависимости от толерантности к физической нагрузке 82 обследованных больных распределялись следующим образом: высокая толерантность к физической нагрузке отмечалась у 9 (10,9%), средняя - у 27 (32,9%), низкая - у 46 (56,2%) пациентов. Средняя продолжительность выполнения физической нагрузки составила 5,2 ±1,4 мин. По данным КАТ, у 104 (86,7%) пациентов встречался правый, у 9 (7,5%) - левый, и у 7 (5,8%) - сбалансированный тип коронарного кровоснабжения. Однососудистое поражение коронарного русла по данным коронарографии зарегистрировано у 18 (15%), многососудистое — у 102 (85%) лиц. Максимальное количество пораженных сосудов (7) отмечалось у 1 (0,8%) пациента. Наиболее часто регистрировалось поражение 4-х артерий, такое количество измененных сосудов наблюдалось у 51 (42,5%) пациентов.
При распределении выявленных изменений в зависимости от их локализации (диаграмма 1.) оказалось, что в ПНА поражения встречались в 106 (88,3% ) случаев, в ПКА (включая задне-боковую (ЗБВ) и заднюю межжелудочковую (ЗМЖВ) ветви) - в 104 (86,7%), сужения в системе огибающей артерии регистрировались в 99 (82,5%) случаев, изменения в ветви тупого края были выявлены у 23 (19,2%) пациентов, в диагональной артерии - у 16 (13,3%о), в a.intermedia - у 8 (6,7%) пациентов. Значимые (более 75%) сужения ствола ЛКА встречались у 12 (10%) больных.
