Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 17
1.1.Современный взгляд на особенности развития и течения заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин 17
1.2.Факторы риска заболеваний ССС у женщин менопаузального периода 22
Курение 23
Атерогенная дислипидемия .24
Абдоминальное ожирение 26
Сахарный диабет 29
Артериальная гипертензия .29
1.3. Артериальная ригидность 31
1.4. Влияние менопаузы на артериальное давление 31
1.5.Влияние хирургической менопаузы на метаболизм липидов .33
1.6. Менопауза и атеросклероз 33
1.7.Клинические проявления кардиологических расстройств у женщин в менопаузе .35 1.8.Влияние эстрогенов и эстрогенодефицита на сердечно-сосудистую систему 37
1.9.Заместительная гормональная терапия:за и против 42
ГЛАВА 2 Этапы проведенного исследования. Характеристика пациенток. Методы исследования .46
2.1. Этапы проведенного исследования и характеристика пациенток 46
2.2. Методы исследования .53
2.2.1.Определение липидов и липопротеидов 54
2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления 54
2.2.3.Суточное мониторирование ЭКГ .55
2.2.4. Проба с дозированной физической нагрузкой .56
2.2.5. Измерение скорости пульсовой волны .57
2.2.6. Эхокардиография и Допплер-ЭхоКГ .57
2.2.7. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы 58
2.2.8. Проба с реактивной гиперемией 59
2.2.9.Определение фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола 59
2.2.10. Определение вегетативной регуляции 59
2.2.11. Тяжесть течения климакса 60
2.2.12. Статистическая обработка 60
ГЛАВА3 Состояние сердечно-сосудистой системы при климактерической миокардиодистрофии у пациенток с хирургической и естественной менопаузой .62
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток с климактерической кардиомиопатией .62
3.2. Особенности течения кардиалгий у пациенток с длительным течением менопаузы .64
3.3. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у пациенток с климактерической кардиомиопатией при проведении теста с физической нагрузкой 68
3.4. Особенности внутрисердечной гемодинамики у пациенток с климактерической миокардиодистрофией 70
3.5. Особенности течения климактерической миокардиодистрофии у пациенток с длительным течением хирургической менопаузы .73
3.5.1. Клиническая характеристика пациенток с наличием кардиалгий и факторов риска при динамическом наблюдении на фоне более десятилетней гормональной коррекции хирургической менопаузы 73
3.5.2.Особенности течения кардиалгий у пациенток с длительным
течением менопаузы в зависимости от приема заместительной гормональной терапии 74
3.5.3. Результаты клинико-инструментального исследования пациенток с кардиалгиями, перенесших тотальную овариоэктомию .78
ГЛАВА 4 Особенности липидного профиля и состояния сердечно- сосудистой системы у пациенток с хирургической менопаузой на фоне приема заместительной гормональной терапии 83
4.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток с изменениями липидного профиля исходно и на фоне приема заместительной гормональной терапии 84
4.2.Изменения липидного профиля в зависимости от вида заместительной гормональной терапии 87
4.3 Динамика изменения гормонального фона у пациенток в зависимости от приема заместительной гормональной терапии .90
4.4. Особенности липидного профиля и состояния сердечно-сосудистой системы у пациенток с различной динамикой отдельных фракций холестерина на фоне заместительной гормональной терапии .91
4.4.1. Подгруппа пациенток со снижением уровня холестерин липопротеидов низкой плотности на фоне приема заместительной гормональной терапии .91
4.4.2. Подгруппа пациенток с увеличением холестерин липопротеидов
низкой плотности на фоне приема заместительной гормональной терапии 94
4.4.3. Подгруппа пациенток с увеличением холестерин липопротеидов
высокой плотности на фоне приема заместительной гормональной терапии 99
4.4.4. Подгруппа пациенток со снижением холестерин липопротеидов высокой плотности на фоне приема заместительной гормональной терапии .101
4.4.5. Подгруппа пациенток со снижением коэффициента атерогенности на фоне приема заместительной гормональной терапии .104
4.4.6. Подгруппа пациенток с увеличением коэффициента атерогенности на фоне приема заместительной гормональной терапии 106
ГЛАВА 5 Особенности течения артериальной гипертензии у пациенток с хирургической менопаузой .110
5.1. Клиническая характеристика пациенток с наличием артериальной гипертензии на фоне хирургической менопаузы .110
5.2. Результаты клинико-инструментального исследования пациенток с артериальной гипертензией .113
5.3. Наиболее значимые корреляционные взаимосвязи различных параметров, выявленные в процессе обследования пациенток .121
5.4. Влияние антигипертензивной терапии на течение артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой .122
ГЛАВА 6 Динамика, структурный анализ, особенности факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациенток с хирургической менопаузой 126
6.1. Частота встречаемости и особенности структуры факторов риска у пациенток с длительным течением хирургической менопаузы в зависимости от приема заместительной гормональной терапии 126
6.2. Оценка функциональных методов исследования у пациенток с хирургической менопаузой в зависимости от наличия факторов риска 129
6.3.Сравнительный анализ показателей углеводного, липидного обмена и результатов функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы при повторном исследовании пациенток с хирургической менопаузой на фоне приема заместительной гормональной терапии .134
6.4. Динамика факторов риска у пациенток с хирургической менопаузой и моделирование шансов развития атеросклероза в зависимости от выраженности факторов риска 137
6.5.Определение взаимосвязей между факторами риска .157
6.6. Определение индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска у женщин с факторами риска на фоне хирургической менопаузы с помощью шкалы SCORE (Systematic coronary risk evaluation) 159 6.7.Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с хирургической менопаузой .161 6.8. Клинические примеры 163
ГЛАВА 7 Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациенток с хирургической менопаузой на фоне длительного приема заместительной гормональной терапии .168
7.1. Распределение пациенток в зависимости от сроков и длительности приема
или отмены заместительной гормональной терапии ко времени повторного обследования 168
7.2. Данные биохимических показателей и показателей суточного артериального
давления в зависимости от продолжительности приема
заместительной гормональной терапии .170
7.3 Маркеры атеросклероза в отдалённом периоде у женщин, продолжающих и прекративших прием заместительной гормональной терапии в сравнении с пациентками группы сравнения 174
7.4. Влияние и взаимосвязь маркеров атеросклероза с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы у пациенток в зависимости от приема заместительной гормональной терапии 176
7.5.Развитие ССЗ у женщин в зависимости от продолжения заместительной гормональной терапии 180
ГЛАВА 8: Обсуждение полученных результатов 183
Выводы 209
Перспективы дальнейшей разработки темы 212
Список сокращений
- Влияние менопаузы на артериальное давление
- Измерение скорости пульсовой волны
- Особенности течения климактерической миокардиодистрофии у пациенток с длительным течением хирургической менопаузы
- Особенности липидного профиля и состояния сердечно-сосудистой системы у пациенток с различной динамикой отдельных фракций холестерина на фоне заместительной гормональной терапии
Влияние менопаузы на артериальное давление
В условиях затянувшегося демографического кризиса в России и старения населения, проблема здоровья женщин чрезвычайно актуальна. По прогнозам ВОЗ, к 2015г, 46% населения Земли будут составлять женщины старше 45 лет. В Европе продолжительность жизни у женщин дольше, чем у мужчин: на каждые 100 женщин в возрасте старше 60 лет приходится приблизительно 70 мужчин [78]. В прошлые годы риск ССЗ у женщин недооценивался ввиду ошибочного представления о том, что женщины надежно защищены от ССЗ. Недооценка особенностей течения ССЗ у женщин в последнее время сменилась значительным ростом интереса исследователей к данной проблеме [8, 33, 136, 285]. Доказано, что у женщин в возрасте 45 лет уровень смертности от ИБС составляет 25% от аналогичного показателя у мужчин, однако значения этих показателей сравниваются к 75 годам [14, 138, 221]. С возрастом и наступлением менопаузы прогрессивно возрастает частота ССЗ у женщин, риск которых у 55-летней женщины соответствует таковому у 45-летнего мужчины [374, 380]. Несмотря на то, что ССЗ у женщин развиваются на 7-10 лет позже, чем у мужчин, они являются ведущей причиной инвалидности и смертности женщин старше 65 лет [1, 111, 116, 204]. По данным литературы показано, что смертность вследствии ИБС превышает смертность от рака груди у женщин всех возрастов [154, 376].
Следует подчеркнуть, что в силу более позднего возраста развития заболеваний, анатомических особенностей кровеносных сосудов, большей частоты сопутствующих ожирения и сахарного диабета [8, 17, 96], у женщин быстрее развиваются поражения органов-мишеней при АГ, инфаркты миокарда и мозга [22, 98, 347]. Женщины чаще чем мужчины сталкиваются с задержками установления диагноза, что обусловлено более поздней обращаемостью за медицинской помощью и трудностями диагностики [214]. Вследствие особенностей анатомического строения: меньшее количество и меньший диаметр коллатеральных сосудов, у женщин отмечается быстрое прогрессирование ИБС, что находит подтверждение при ангиографических исследованиях [35, 207, 345]. Кроме того, риск смерти у женщин после аортокоронарного шунтирования остается крайне высоким, что обусловлено диффузным, без выраженного стеноза, характером поражения коронарной системы [191], и что менее благоприятно для успешного проведения реваскуляризации [365]. Кроме того, имеются половые особенности в физиологии у женщин [8, 10, 312]. ИМТ, размер внутренних органов у женщин меньше, а относительное количество жира больше, чем у мужчин. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у женщин, в среднем, на 8-10 ударов больше, чем у мужчин. У женщин в зависимости от фазы менструального цикла изменяется содержание воды в организме, уровень артериального давления (АД) и липидов крови, продолжительность сердечного цикла. До 40 лет риск развития ССЗ у женщин крайне низок. Дефицит половых гормонов, обусловленный менопаузой, способствует развитию сосудистых факторов риска ССЗ, менопаузального метаболического синдрома, что способствует ухудшению качества жизни [355, 389]. В 12 раз увеличивается частота острых коронарных событий у женщин в постменопаузе, по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, [172, 193, 261]. Начинающиеся в переходном периоде метаболические нарушения (висцеральное ожирение без значительного повышения ИМТ, повышение АД только в ночное время, которое можно обнаружить лишь при проведении суточного мониторирования АД и др.) нередко носят субклинический характер и поэтому остаются без внимания [3, 41, 280]. Около 50% женщин не знают о том, что страдают сахарным диабетом (СД), и заболевание диагностируется впервые только после первого перенесенного острого инфаркта миокарда [2, 130, 266, 353]. Показано, что от ИБС умирает приблизительно каждая вторая женщина, тогда как от рака молочной железы -одна из 25 женщин [229, 375]. Женщины в 2 раза чаще умирают от инсультов (16% против 8% у мужчин) при равной распространенности церебральных сосудистых катастроф, что обусловлено большей продолжительностью жизни, частотой встречаемости артериальной гипертензии с более высокими показателями САД [13, 107, 258]. В обновленных клинических рекомендациях American Heart Association (AHA) по профилактике ССЗ у женщин, опубликованных в 2011 г., подчеркивается, что отношение частоты инсультов к частоте инфарктов у лиц женского пола повышено [148, 282].
При болях в сердце результаты ЭКГ у женщин часто нетипичные, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику болей ишемического характера и так называемых функциональных кардиалгий, которые могут быть проявлением климактерического синдрома, нейроциркуляторной дистонии [352]. В США большинство случаев внезапной смерти в результате ИБС приходится на женщин с безболевой ишемией [189, 214]. Несмотря на то, что у женщин в сравнении с мужчинами менее выражена обструкция коронарных сосудов, а поражение носит диффузный характер, уровень смертности при необструктивной коронарной болезни у женщин выше [155]. Женщины моложе 55 лет составляют достаточно большую группу пациентов, у которых диагноз острого коронарного синдрома не устанавливается на этапе приемного отделения. В любом возрасте женщины с острым коронарным синдромом в сравнении с мужчинами реже предъявляют жалобы на боли в области сердца, и у них чаще отмечаются вазо-вегетативные симптомы [5, 156, 331]. Наиболее ранними симптомами ИБС у 500 женщин с острым инфарктом миокарда, участвующих в исследовании Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry были признаки усталости (71%), нарушение сна (48%) и одышка (42%) [6, 8, 144]. В исследовании WISE была показана зависимость исхода ИБС от повышенного уровня биомаркеров воспаления у женщин независимо от стандартных ФР ССЗ [143, 385]. В исследовании European Heart Survey по стабильной стенокардии было выявлено существенное влияние пола на проводимые исследования и доказательно обоснованную терапию [35, 36, 81, 173]. Это отчасти может быть обусловлено недостаточным количеством женщин, участвующих в исследованиях и ограниченным применением у женщин современных инвазивных и неинвазивных визуализирующих методик [363]. Так, отмечено снижение чувствительности и специфичности нагрузочной пробы ЭКГ у женщин (76% и 64%, против 80% и 74% у мужчин) [12, 64]. Низкую специфичность и чувствительность нагрузочной пробы у женщин принято объяснять меньшей распространенностью мультифокального поражения коронарных артерий, большей детренированностью женщин, высоким процентом встречаемости ложноположительных депрессий сегмента ST. Коронароангиография, являясь золотым стандартом диагностики обструктивной коронарной болезни сердца, реже выполняется женщинам среднего возраста, поскольку аномальная реактивность сосудов может вызвать относительно большее количество симптомов, чем имеющийся стеноз [182, 360]. Более того, при проведении внутрисосудистого УЗИ у женщин со стабильной и нестабильной стенокардией была выявлена повышенная тромботическая активность [10, 137].
Измерение скорости пульсовой волны
Определение уровня липопротеидов проводили до назначения ЗГТ, через 6мес, год, 4года и через 10 лет при помощи автоматического анализатора Hitech 911E (Австрия). Подсчет показателей холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) и общего холестерина (ОХС) в ммоль/л в сыворотке крови проводился колориметрическим методом Илька. Данный метод основан на способности холестерина в присутствии уксусного ангидрида и смеси уксусной и серной кислот давать окрашенное в зеленый цвет соединение, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации ОХС (реакция Либермана-Бурхарда). Триглицериды, предварительно их экстрагировав смесью гептана и изопропилового спирта, оценивали на спектрофотометре по содержанию глицерина, который окисляли йодной кислотой до формальдегида, дающего с ацетилацетоном желтое окрашивание. Концентрации ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, КА рассчитывали по формуле: ХС ЛПОНП= ТГ / 2,18 ммоль/л; ХС ЛПНП= ОХС- ХС ЛПВП-ХСЛПОНП, КА = (ОХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПНП. Уровни апопротеинов АпоА1и АпоВ в пробе с соответствующими специфическими антителами определяли турбидиметрическим измерением агглютинации.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили на приборе фирмы «Meditech» (Венгрия) с использованием комплекса АВРМ-04, Регистрация АД и ЧСС проводилась осциллометрическим методом, использовался математический анализ ритма сердца. Измерения осуществлялись каждые 15 минут днем (с 06.00 до 24.00) и 30 минут в ночное время (с 00.00 до 06.00). Наряду с общепризнанными показателями, такими как систолическое (САД), диастолическое (ДАД), среднее гемодинамическое (ср. АД), пульсовое (ПАД) АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), анализировали вариабельность САД и ДАД, которая предполагает учет отклонения АД от кривой суточного ритма. В исследовании использовано стандартное отклонение от среднего значения АД. Нормальными показателями вариабельности САД в дневное и ночное время считали 15 мм рт. ст.; ДАД 14 мм рт. ст.- в дневное- и ДАД н. 12 мм рт. ст в ночное время суток. В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК использовались нормативные показатели при СМАД: среднесуточное АД 135/80мм рт.ст., дневное АД -135/80мм рт.ст., ночное-120/70мм рт.ст.[23, 85]. Анализ индекса времени САД и ДАД (определялся как процент времени, в течение которого АД в дневное время превышало 140/80мм.рт. ст, и 120/80мм.рт.ст в ночное время ) и площади гипертензии САД, и ДАД (площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и линией нормального АД в дневное время - 140/90мм.рт.ст и 120/80мм.рт.ст в ночное время суток) определяли в течение суток, а также в период бодрствования и сна. Суточный ритм АД, рассчитанный как разница между средними величинами АД за день и ночь, отнесенную к средним дневным величинам АД (%), оценивали по степени ночного снижения САД и ДАД. Существует 4типа суточного профиля АД: нормальное снижение (на 10-20%) – dippers; недостаточное снижение (менее чем на 10%).- non- dippers; чрезмерное ночное снижение АД (более 20%)- over- dippers; повышение ночного АД выше дневных показателей - night-peakers.
Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) у пациенток с КМКД и АГ, динамикой липидного спектра на фоне ЗГТ проводили на приборе фирмы CIRCADIAN (США) при помощи «RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System». У пациенток с длительным течением менопаузы анализ показателей СМЭКГ, с использованием 3-х канального записывающего устройства, выполнялся на приборе Кардиотехника-4000 Россия. Анализировались записи в дневнике физической и эмоциональной активности в течение суток, ЧСС, наличие нарушений ритма, изменения сегмента ST и зубца Т.
Проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, проводимая по Корнельскому протоколу [12], предусматривающему линейное возрастание основных гемодинамических параметров теста, выполнялась на приборе фирмы TRACKMASTER (Швеция). Регистрацию и оценку ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводили в течение всего периода исследования и 3-х минут восстановительного периода.
За 2 дня до проведения нагрузочной пробы отменялись лекарственные препараты. Исследование проводили через 1,5-2 часа после завтрака. Прекращение пробы с физической нагрузкой осуществляли по общепринятым критериям [1, 43]. Низкая толерантность к физической нагрузке (III функциональный класс) соответствовала прекращению пробы на 1-2 ступенях, средняя (IIфункциональный класс) - на 3-4-5 ступенях и высокая толерантность к физической нагрузке (I функциональный класс работоспособности) – выше пяти ступеней. Анализировались: общее время выполнения нагрузки; максимальная и минимальная ЧСС и их значение от должной величины, рассчитываемое автоматически с учетом пола, возраста, роста, веса испытуемого; АД до начала теста, на каждой ступени нагрузки и в течение 3-х минут восстановительного периода, а также значение усредненного изменения сегмента ST и ST-наклона во всех отведениях ЭКГ.
Измерение скорости пульсовой волны (СПВ, или PWV – pulse wave velosity), основанное на регистрации временной разницы (артериальной ригидности) между началом потока в двух разных точках артериального русла, осуществлялось с помощью допплеровского датчика с частотой 4 МГц и анализа 3-х отведений ЭКГ на приборе Pulse Trace PWV (Micro Medical, United Kingdom). Пульсовые волны на двух разных участках последовательно регистрируются и сопоставляются с R-зубцом на ЭКГ. Значение показателя СПВ вычисляется как отношение полученной временной разницы к измеряемому расстоянию между сонной и бедренной артериями. Пороговое значение СПВ, согласно рекомендациям ESH /ESC от 2013г, соответствует 10 м/сек [110].
Особенности течения климактерической миокардиодистрофии у пациенток с длительным течением хирургической менопаузы
При проведении СМАД в обеих группах отмечалось умеренное повышение усредненных показателей АД, превышающих значения 140/80 мм рт.ст. У пациенток с АГ, не принимающих ЗГТ, отмечены (р0,05) более высокие показатели среднесуточных САД, ДАД, ПАД (рисунок 5.5).
Анализ данных СМАД выявил различия показателей индекса времени и индекса площади САД и ДАД («нагрузки давлением»), которые являются факторами риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием АГ. У пациенток 1-АГ группы показатели индекса времени САД за сутки (57,7±19,8% против35,8±10,9%, соответственно), в дневное (54,1±12,5% против 33,1±12,9%, соответственно) и ночное время (66,4±19,0% против45,0±12,1%, соответственно) достоверно (р0,05) отличались от идентичных показателей пациенток 2-АГ группы (рисунок.5.6). Достоверно отличались и значения индекса площади САД за сутки (309,7±27,3 против137,3±11,3, соответственно), в дневное (294,2±26,2 против129,9±11,2, соответственно) и ночное (387,7±28,3 против176,8±16,8, соответственно) время у пациенток 1-АГ группы. Показатели индекса площади ДАД имели достоверное отличие у пациенток группы без ЗГТ (n=34) только в дневное время суток (123,9±19,2 против76,8±15,4, соответственно).
По данным анализа ведения дневников у большинства пациенток повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями. В обеих группах без достоверного различия отмечена повышенная среднесуточная вариабельность САД (16,3мм.рт.ст. и 16,7мм.рт.ст. соответственно), вариабельность же ДАД была в пределах нормы. Достоверных отличий ЧСС при СМАД в обеих группах не было выявлено. Более 40% женщин с АГ никогда не принимали антигипертензивную терапию.
Анализ суточного профиля выявил высокую встречаемость недостаточного снижения АД в ночное время («non-dipper») в обеих группах обследованных (рисунок 5.7), однако у пациенток 2-АГгруппы в 50% отмечалось преобладание нормального профиля- «dippers» над «non-dippers» (40,0%) .
Суточный профиль артериального давления у пациенток обеих групп (%). При анализе параметров внутрисердечной гемодинамики по данным Эхо-КГ у пациенток, принимающих ЗГТ, выявлен достоверно больший ударный объем (70,89±13,8мл против 59,7±14,1мл пациенток 1-АГ группы) и высокие показатели ФВ (65,8±9,5% против 59,4%, соответственно), что свидетельствует о сохранении оптимальной систолической функции левого желудочка. У пациенток 1-АГ группы было выявлено (р0,05) увеличение толщины межжелудочковой перегородки (1,15±0,2 против 0,95±0.1 соответственно) и задней стенки левого желудочка (1,16±0,1 против 1,03±0,1, соответственно). Нарушения диастолической функции левого желудочка по 1типу (нарушение релаксации) были выявлены у 25 (73,4%) пациенток 1-АГгруппы и у14 (70%) пациенток 2-АГгруппы. Высокий процент встречаемости данных нарушений обусловлен снижением эластичности миокарда на фоне артериальной гипертензии у пациенток с длительным (в среднем 8,6±3,1 лет) течением ХМ. Выявленные нарушения у пациенток с АГ, не принимающих ЗГТ, имели прямую взаимосвязь со степенью повышения АД, которая отсутствовала у пациенток 2-АГгруппы с ЗГТ.
При исследовании магистральных артерий головы на экстракраниальном уровне и артерий верхних конечностей только у незначительного процента (5,8% и 5,0%, соответственно) пациенток обеих групп отсутствовали изменения (таблица 5.3). У пациенток 1 – АГ группы достоверно чаще (р0,05) в 76,5% выявлялась гипертоническая макроангиопатии, а у пациенток 2-АГгруппы в 6,5 раз чаще выявлялись начальные проявления макроангиопатии (35,0% против 5,8% соответственно).
Атеросклеротические изменения сосудистой стенки, а также сочетание макроангиопатии и атеросклероза были выявлены в обеих группах, однако чаще выявлялись у женщин 1-АГ группы. Меньший процент встречаемости данных изменений во 2-АГ группе свидетельствует о благоприятном воздействии ЗГТ на сосуды. Степень выраженности макроангиопатии не зависела от уровня повышения АД. Наличие гипертонической макроангиопатии у значительного и практически одинакового количества пациенток обеих групп (64,7% 1-АГгруппы и 65% 2-АГгруппы) сочеталось с наличием ДД левого желудочка.
При УЗДГ магистральных сосудов головы на экстракраниальном уровне у пациенток 1-АГ группы были выявлены высокие показатели индекса пульсации ОСА с двух сторон (1,28±0,08 и 1,33±0,12 против 1,23±0,08 и 1,24±0,10 во 2 АГгруппе, р0,05) и индекса резистентности ВСА (0,66±0,10 против 0,57±0,10, р0,05). Полученные данные свидетельствуют о наличии более высокого периферического сопротивления сосудов у пациенток 1-АГ группы. Скорость кровотока в систолу и диастолу, а также усредненная по времени максимальная скорость кровотока, были (р0,05) выше во 2-АГ группе с ЗГТ (74,3±15,7 см/с против 89,7±12,6см/с, и 37,3 ± 7,0 см/с против 43,7± 7,5см\с, соответственно).
Средние значения толщины комплекса интима-медиа (толщины КИМ) в обеих группах были в пределах нормальных значений (0,84±0,12 в 1-АГ группе против 0,85± 0,13 во второй). Индивидуальный анализ увеличения толщины КИМ ОСА более 1,0 мм выявил одинаковый процент встречаемости превышения данного показателя в обеих группах (в 23,5% у пациенток 1-АГ группы против 25,0% -у пациенток 2-АГ группы). Увеличение КИМ ОСА у пациенток 1-АГгруппы в 100% случаев, а у пациенток с ЗГТ в 60% сочеталось с наличием ожирения.
Большинство пациенток (64,7% и 65% , соответственно) обеих групп имели нормальную реакцию плечевой артерии при выполнении пробы с реактивной гиперемией (рисунок 5.8). Выявленная у трети пациенток обеих групп патологическая реакция, свидетельствует о развитии дисфункции эндотелия на фоне продолжительного периода ХМ (8,6±3,1лет).
Особенности липидного профиля и состояния сердечно-сосудистой системы у пациенток с различной динамикой отдельных фракций холестерина на фоне заместительной гормональной терапии
Оценка особенностей течения ФР ССЗ проводилась нами у 87 пациенток с более десятилетним течением ХМ, которые были разделены на 2 группы. Первую группу (основную) составили 50 пациенток, которые наблюдались и были обследованы дважды – до начала ЗГТ (1-А группа) и повторно через 12,7±5,6 лет после операции (1-Б группа). В группу сравнения (2-я группа) включено 37 пациенток, которые были сопоставимы с основной группой по возрасту проведения оперативного вмешательства, срокам после его проведения. Пациентки данной группы не наблюдалась врачами, не принимали ЗГТ и были обследованы однократно через 11,4±4,1 лет после операции.
Исходно у пациенток 1-й группы отмечена отягощенная наследственность по ИБС (36% против 8,11% у пациенток 2-й группы, р=0,003) и по АГ ( 60% против 19% пациенток 2-й группы, р=0,001).
Для выявления количественного состава ФР ССЗ и их динамики все пациентки были разделены на не имеющие ФР (0 ФР), имеющие один (1ФР), два –2ФР, три и более ФР. Исходно 52,2% пациенток 1-А группы имели ФР ССЗ, при этом 12пациенток (24,1%) - по одному ФР, 4 пациентки (8,1%) имели по 2 ФР, 10 пациенток (20,0%) -имели три и более ФР (рисунок.6.1).
При повторном исследовании (1-Б группа) увеличилось количество пациенток, имеющих ФР ССЗ до 82%, при этом с одинаковой частотой встречались пациентки с одним (32%) и тремя (34%) ФР ССЗ. Восемь пациенток (16%) 1-Б группы имели по два ФР. При проведении анализа наличия факторов риска у пациенток 2-й группы была выявлена большая частота встречаемости (94,5%) ФР ССЗ и больший процент (45,9%) пациенток с наличием трех и более ФРССЗ . По одному ФР имели пять (13,5%) пациенток, по два-13 (35,1%).
Проведение анализа структуры ФР у пациенток 1-А группы с одним ФР выявило преобладание гиперхолестеринемии (41,7%) и абдоминального ожирения (33,1%). АГ была обнаружена в четверти наблюдений. Повторный анализ данных обследования пациенток (1-Б группа) с одним ФР выявил снижение частоты встречаемости гиперхолестеринемии (31,3%) и абдоминального ожирения (12,5%), однако у 12,5% пациенток было отмечено повышение глюкозы крови натощак. В группе сравнения у пяти пациенток с одним ФР в 40,3% встречалось ожирение. С одинаковой частотой (в 20 % наблюдений) встречались курение, АГ, нарушение показателей липидного спектра.
У четырех пациенток 1-А группы с 2 ФР в половине наблюдений присутствовала АГ, абдоминальное ожирение и гиперхолестеринемия. Восемь пациенток 1-Б группы имели по 2ФР, в структуре которых были одинаково представлены гиперхолестеринемия, АГ, ожирение (50,1%). 25% пациенток данной группы курили. У 13 пациенток 2-й группы чаще (53,8%)встречалось общее и абдоминальное (69,2%) ожирение, АГ (46,2%), гиперхолестеринемия (38,3%). В данной группе выявлено увеличение глюкозы и гипертриглицеридемии, которые встречались с одинаковой частотой (23,1%). Анализ структуры ФР у пациенток 1-А группы с тремя и более факторами риска выявил преобладание (80,3%) ожирения, абдоминального ожирения (70,1%) и гипертриглицеридемии (70,2%). У одной пациентки с выраженным абдоминальным ожирением было выявлено повышение глюкозы крови натощак. Сахарный диабет исходно не был выявлен ни в одном наблюдении. Пять пациенток в этой группе курили.
При повторном исследовании (1-Б группа) количество пациенток, имеющих три и более ФР в 1-Б группе увеличилось до 17(34%) человек. В структуре ФР доминировала (88,2%) АГ, общее и абдоминальное ожирение в 70,6%. Одинаково часто встречались курение и гиперхолестеринемии (58,8%), гипертриглицеридемия и повышение глюкозы крови натощак (35,3%). В этой группе три пациентки (17,6%) имели нарушение углеводного обмена: две пациентки- сахарный диабет II типа и 1пациентка- нарушение толерантности к глюкозе. У пациенток группы сравнения (2-я группа) с тремя и более ФР ССЗ (n=17) отмечено преобладание АГ (94,1%). В большем проценте случаев выявлялось абдоминальное и общее ожирение (88,1% и 64,7%, соответственно). Отмечено нарушение показателей липидного спектра в виде увеличения ОХС , ТГ (58,8% и 29,4% ,соответственно) и гипергликемия (58,8%) [73].
Оценка функциональных методов исследования у пациенток с хирургической менопаузой в зависимости от наличия факторов риска
Используя результаты определения СПВ и УЗДГ МАГ (толщины КИМ) мы решили проанализировать наличие доклинических, ранних проявлений атеросклероза у женщин с длительным течением ХМ в зависимости от наличия ФР и приема ЗГТ. У пациенток 1-Б группы ( n=9) без ФР результаты СПВ (10,4±2,6м/сек) и толщины КИМ ОСА( 0,82±0,14мм.) не превышали нормальных значений. Только две пациентки 2-й группы не имели ФР, но при обследовании у одной из них по данным ЭКГ покоя выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, при СМ ЭКГ зафиксирована частая экстрасистолия, отмечено увеличение значения СПВ (12,5±2,8м/сек). проценты 80 70 60 50 40 30 20 10 x
Частота встречаемости атеросклеротических изменений в по данным УЗДГ зависимости от наличия ФР и приема ЗГТ (% от общего кол-ва пациенток в подгруппах. [данные таблицы приведены в статье 72].
Сравнительный анализ полученных результатов в 1-Б группе ( n=16) и 2-й группе (n=5) пациенток с 1ФР выявил отсутствие разницы в значениях толщины КИМ ОСА (0,93±0,11 против 0,90±0,12мм, соответственно), однако у 4-х пациенток 2-й группы было отмечено утолщение и извитость КИМ ОСА, а у одной – атеросклеротическая бляшка (рисунок 6.2). В группе сравнения (2-я группа) отмечено увеличение показателя СПВ (15,3 ±5,9 м/сек против 10,8±4,0 м\сек, соответственно, p 0,05) (рисунок 6.3). Сравнительный анализ полученных результатов у пациенток 1-Б и 2-й групп с 2 ФР выявил отсутствие достоверных изменений в показателях СПВ (11,5±4,4 против 12,0±2,8м/сек) и толщины КИМ ОСА (0,94±0,66 мм против 0,95±0,14мм, соответственно), однако у пациенток 2-й группы в 1,5 раза чаще (37,5% против 76,9%) встречалась извитость и утолщение (53,8%), которые отсутствовали у пациенток 1-Б группы.
