Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 9
1. Боль стр. 9
2. Ишемическая болезнь сердца в женской популяции стр. 23
3. Психические расстройства в соматической практике стр. 34
Глава 2. Характеристики обследованных пациентов и методы обследования стр. 45
Глава 3. Клинические характеристики обследованных пациентов стр. 60
Глава 4. Результаты анализа болевых и психологических опросников стр. 67
Глава 5 Характеристики пациенток, перешедших за время наблюдения на кафедре из группы КМКД в группу ИБС стр. 108
Глава 6. Клинические примеры стр.115
Глава 7. Анализ электрической активности головного мозга пациенток с кардиалгиями стр.128
Глава 8. Обсуждение результатов стр.140
Выводы стр. 153
Практические рекомендации стр.154
Список литература стр.155
- Ишемическая болезнь сердца в женской популяции
- Клинические характеристики обследованных пациентов
- Характеристики пациенток, перешедших за время наблюдения на кафедре из группы КМКД в группу ИБС
- Анализ электрической активности головного мозга пациенток с кардиалгиями
Введение к работе
Актуальность проблемы
Боль, несомненно, относится к наиболее частым жалобам, с которыми имеют дело врачи самых разных специальностей в своей повседневной практике. По данным ВОЗ, в развитых странах боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с пандемией [Goldberg D.S. et al., 2011].
Феномен боли весьма субъективен и потому плохо поддается какому-либо универсальному определению. Болевое восприятие обусловлено целым рядом факторов, среди которых важное место отводится полу, возрасту индивидуума, его психологическим особенностям, социальному статусу [Решетняк В.К. и соавт., 2003]. Данные многочисленных исследований, посвященных изучению болевых синдромов, свидетельствуют о том, что болевое восприятие у женщин имеет ряд своих особенностей, обусловленных физиологическими и психологическими причинами [Vallerand A.H. et al., 2000]. По данным зарубежных исследований, в последние годы все больше возрастает интерес к вопросам особенностей течения, диагностики и лечения хронических болевых синдромов у женщин [Campesi I. et al., 2012].
Боль в области сердца – первый по частоте и значимости субъективный симптом, заставляющий пациента обратиться к врачу, а последнего начать диагностический и терапевтический поиск [Майчук Е.Ю., 1999; Bollimunta A. et al., 2011]. Кардиалгии являются проявлением гетерогенной группы состояний, включающих как функциональные изменения, так и органические поражения как сердечно-сосудистой, так и центральной и периферической нервной, репродуктивной систем (у женщин).
В последнее десятилетие вопросам гендерных различий в течении сердечно-сосудистых заболеваний уделяется особый интерес [Maas A.H.E.M. et al., 2010; Dhruva S.S. et al. 2011]. Тем не менее, особенности формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, равно как и восприятие пациентками болевого синдрома, на сегодняшний день изучены недостаточно полно. Отчасти это связано с трудностями диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, что долгие годы не позволяло включать их в исследования, проводившиеся в рамках изучения данной проблемы. Сегодня накоплено достаточно данных, свидетельствующих об особенностях клинических и инструментальных проявлений этой группы нозологий в зависимости от пола [Maas A.H.E.M. et al, 2010]. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной заболеваемости и смертности в женской популяции, составляя по различным данным от 30% до 55% всех летальных исходов [Pilote L. et al. 2007; Дворецкий Л.И. и соавт., 2011]. Трудности в диагностике этих заболеваний во многом объясняются нетипичными симптомами, в большей степени присущими женщинам, нежели мужчинам [Canto J.G. et al., 2007].
Часто причиной кардиального болевого синдрома у женщин, наряду с ИБС, является климактерическая миокардиодистрофия (КМКД), развивающаяся при формировании естественной или искусственной менопаузы [Гуревич М.А. и соавт., 2006].
К настоящему времени на основании результатов инвазивных и неинвазивных методов исследований, выявляющих степень поражения коронарных сосудов, а также электрофизиологических маркеров ишемии миокарда наиболее изучены клинические и патофизиологические аспекты коронарогенной кардиалгии (стенокардии). Вместе с тем остается открытым вопрос о причинах «нетипичных» кардиалгий при наличии достоверной ишемической болезни сердца (ИБС) и болей, похожих на стенокардию, при других заболеваниях. Интерпретация так называемых органических и функциональных кардиалгий представляет значительные трудности ввиду сходной клинической картины [Майчук Е.Ю. и соавт., 2003]. Характеристики болевого синдрома в обоих случаях крайне разнообразны и не могут являться достаточно точным методом диагностики причины кардиалгий вне связи субъективных ощущений с «маркерами поражения миокарда», а также – особенностями болевого восприятия и изменениями со стороны центральной нервной системы.
В доступной литературе отсутствуют данные о динамике кардиального болевого синдрома у пациенток с представленными выше заболеваниями и взаимосвязи характера кардиалгии с динамикой течения болезни.
Цель исследования
Изучение клинических особенностей болевого синдрома, психологического статуса и электрической активности головного мозга у пациенток с длительным анамнезом кардиалгий ишемической и дисгормональной природы.
Задачи исследования
-
Определить особенности болевого восприятия и психологический статус женщин с кардиалгиями, страдающих ишемической болезнью сердца, климактерической миокардиодистрофией, и сравнить полученные данные с данными первичного обследования пациенток;
-
Установить взаимосвязь между особенностями восприятия боли и психологическим статусом пациенток, имеющих длительный анамнез кардиалгий;
-
Изучить особенности электрической активности головного мозга пациенток с длительным анамнезом кардиалгий при ишемической болезни сердца и климактерической миокардиодистрофии;
-
Сопоставить данные электроэнцефалографического исследования с показателями болевого восприятия и психологическим статусом пациенток с кардиалгиями.
Научная новизна исследования
Впервые проведена клинико-функциональная оценка состояния женщин, долгое время страдающих различными заболеваниями, проявляющимися кардиалгиями, с учетом сопоставления данных первичного и настоящего обследований, а также комплексный анализ соматического и нейрофизиологического статуса пациенток с болями в области сердца. Установлено, что с увеличением возраста женщин независимо от причины заболевания (ИБС, КМКД) происходит снижение интенсивности болевого синдрома и стирание различий в восприятии боли в группах. Доказано, что с течением времени также снижается выраженность психоэмоционального напряжения в обеих группах. Доказана схожесть изменений ЭЭГ у пациенток с кардиалгиями ишемической и дисгормональной природы, проявляющаяся дисфункциональными нарушениями в работе срединно-стволовых структур головного мозга. Данные изменения ЭЭГ не связаны с возрастом пациенток и обусловлены имеющимися заболеваниями.
Практическая значимость работы
Комплексная оценка болевого восприятия и психоэмоциональных нарушений у женщин постменопаузального возраста с кардиалгиями при ИБС и КМКД в сочетании с нейрофизиологическим исследованием и общепринятыми лабораторными и инструментальными методами обследования позволяет оценить динамику кардиалгий у пациенток с органическими и функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выявленное в ходе исследования снижение всех компонентов болевого восприятия и психопатологических симптомов у данных пациенток может приводить к уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания и, соответственно, меньшей приверженности пациенток к обследованию и лечению. Это обуславливает необходимость активной медицинской тактики в отношении пациенток с кардиалгиями в постменопаузальном периоде, включающей своевременное полное обследование с целью диагностики и/или комплексной профилактики коронарной болезни сердца и выбора максимально эффективного метода лечения.
Доказано, что у женщин с кардиалгиями органической и функциональной природы формируются стойкие психоэмоциональные нарушения. Также установлено наличие стойкой взаимосвязи между компонентами болевого восприятия и имеющимися психоэмоциональными нарушениями.
Выявленная у пациенток с кардиалгиями дисфункция срединно-стволовых структур головного мозга, а также наличие стойких психопатологических изменений в структуре психологического профиля (соматизация и депрессия) обосновывают привлечение неврологов и психотерапевтов к ведению таких пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Неоднородность клинических характеристик кардиалгии у женщин не позволяет рассматривать их как самостоятельный дифференциально-диагностический критерий, отражающий причину болевого синдрома, и требует обязательного их сопоставления с данными физикального, лабораторного и инструментального обследования.
-
С течением времени динамика болевого восприятия у пациенток с кардиалгиями характеризуется стиранием различий его компонентов независимо от нозологического варианта кардиалгии.
-
С течением времени у пациенток с ишемической болезнью сердца и климактерической миокардиодистрофией уменьшается выраженность симптомов психоэмоционального напряжения по сравнению с исходными данными.
-
Существует взаимообусловленность болевого восприятия и психоэмоциональных нарушений у женщин постменопаузального возраста с кардиагиями ишемического и дисгормонального генеза.
-
У пациенток с кардиалгиями ишемической и дисгормональной природы наблюдаются схожие изменения ЭЭГ, проявляющиеся дисфункцией в работе срединно-стволовых структур головного мозга. Данные изменения ЭЭГ не связаны с возрастом пациенток и обусловлены имеющимися заболеваниями.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проводился подбор пациенток, включенных в исследование, их клиническое обследование, работа с болевыми и психологическими опросниками, интерпретация результатов лабораторного и инструментального обследования. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологического и терапевтического профиля городской клинической больницы №14 им. В.Г.Короленко г. Москвы, используются в учебно-методической работе на кафедре госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на XXXIV Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 14 марта 2012 г. (II премия), XXXV Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 23 апреля 2013 г. (I премия), III Лингвистическом фестивале МГМСУ «Master in medicine» 18 марта 2013 г. (I премия), совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики МГМСУ им. А.И.Евдокимова, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, лабораторий патофизиологии боли и общей патологии нервной системы ФГБУ НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН 29 апреля 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 6 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 176 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в четырех главах, клинические примеры, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 223 источника (69 отечественных и 154 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 22 рисунками и 4 клиническими примерами.
Ишемическая болезнь сердца в женской популяции
Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смертности в развитых странах, причем женская смертность при ИБС достигает 55%, тогда как для мужчин этот показатель составляет 43% [15,28,101,201]. По мере старения отмечается существенное увеличение заболеваемости ИБС и рост смертности от этого недуга в женской популяции. Так, если частота инфаркта миокарда у женщин старше 20 лет составляет 2 на 1000 в год, то у пациенток старше 60 лет она достигает 5 случаев на 1000 в год. Учитывая тот возраст, в котором ИБС манифестирует у женщин, вопросы профилактики этого заболевания крайне актуальны для женщин в перименопаузальном периоде [46,47,178]. Начало ИБС у женщин отмечается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин [55,164,218]. Тем не менее, смертность от инфаркта среди женщин в возрасте 65 лет вдвое превышает таковую в сравнении с мужчинами аналогичного возраста. Более того, в последние годы отмечается тенденция к большей встречаемости ССЗ у женщин более молодого возраста [215].
Женщины по-прежнему реже, чем мужчины, участвуют в крупных клинических исследованиях, посвященных вопросам ССЗ [87,98]. Однако в последние годы число исследований, участниками которого становятся женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, возрастает. В 2004 г. Американским обществом кардиологов была разработана программа Red Alert for Women s Hearts. В 2005 г. Европейское общество кардиологов создало программу Women at Heart (Женщины в сердце), целью которой стала инициация и координация исследований, а также образовательных мероприятий, акцентирующие свое внимание на заболеваниях сердечнососудистой системы у женщин. Большой объем информации о кардиальной патологии у женщин нашел отражение в материалах конференции Европейского общества кардиологов The Policy Conference of the European Society of Cardiology. В них суммированы имеющиеся данные по этому вопросу и предложены приоритеты и рекомендации по улучшению стратификации, диагностики и лечения кардиальной патологии [201]. В 2008 г. Консенсусе российских кардиологов и гинекологов, посвященном сердечно-сосудистым проблемам женщин в переходный период, суммированы ключевые вопросы и рекомендации по своевременной оценки и лечения факторов риска ССЗ у женщин [60]. В 2009 г. были опубликованы результаты наблюдений, проводимых с участием 74 886 медицинских сестер в возрасте от 38 до 63 лет в период с 1984 по 2004 г. в рамках программы Nurses Health Study [118]. В 2011 г. Американская ассоциация сердца (American Heart Association (AHA) обновила свои рекомендации по вопросам профилактики ССЗ у женщин [158], содержащие информацию в том числе и по немедикаментозной профилактике ССЗ у женщин. Тем не менее, несмотря на явные успехи в изучении тендерных аспектов сердечно-сосудистых заболеваний, по данным отчета проекта EuroHeart участие женщин в клинических исследованиях все еще недостаточно широко представлено, несмотря на однозначно выявленные половые различия в течении большинства кардиологических заболеваний. В связи с этим требуется более глубокое осмысление фундаментальных биологических отличий между полами, учитывая увеличение доли кардиальной патологии у женщин среднего возраста [149].
Исследования, посвященные тендерным аспектам ССЗ, позволили выявить ряд особенностей манифестации и течения ИБС у женщин. Так, у женщин ИБС чаще манифестирует в виде стенокардии (47%), в то время как у мужчин - в форме инфаркта миокарда (46%) [14,134,138]. По данным Фрамингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, тогда как у женщин - в 56,5% [15].
Для женщин более характерен атипичный болевой синдром при ИБС или эквивалентные проявления стенокардии в виде боли в животе, одышки, необъяснимой слабости [9,102,144,181,217].
Женщины чаще предъявляют жалобы на боли в груди разнообразного характера, возникающие в покое, во сне или в период психологического стресса, иногда описывают их как ощущение дискомфорта или неприятного чувства в груди, шее, левой руке [9,38,217]. Для них менее характерна четкая связь болевого синдрома с физической нагрузкой, боль чаще провоцируют эмоциональные факторы [10]. В связи с тем, что начало заболевания у женщин приходится на более поздний возраст, чем у мужчин, сформировавшиеся к этому времени сопутствующие заболевания могут маскировать ангинозные боли [83]. Более того, у лиц женского пола нередко обнаруживают «немую» ишемию миокарда. В связи с этим число несвоевременно диагностируемого инфаркта миокарда (ИМ) у женщин встречается чаще, чем у мужчин [15,28]. В течение года от нераспознанного ИМ умирают 38%) женщин в сравнении с 25% мужчин, причем 63% женщин, умерших от ИБС, не имели ранее никаких симптомов коронарной болезни [186].
Анатомические особенности женского сердца обуславливают тендерные различия в патогенетических аспектах ишемии миокарда. Диаметр просвета коронарных артерий у женщин меньше, чем у мужчин; при этом у них чаще отмечаются диффузные атеросклеротические изменения сосудистой стенки, большая жесткость аорты, а также большая выраженность дисфункции микроциркуляторного русла в сравнении с мужчинами. Более того, у женщин чаще отмечается извращенная реакция сосудов на действие вазодилататоров [171]. Еще в исследовании Johansson и соавт. было установлено, что у женщин (особенно - в молодом возрасте) сеть коллатерального кровообращения менее развита, чем у мужчин [133]. Позднее эти данные были подтверждены и в других исследованиях [63]. Гендерные различия подтверждены ангиографическими исследованиями и результатами аутопсий, показавшими, что левая и передняя нисходящая артерии меньше у женщин независимо от размеров их тела [14]. При проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования были подтверждены меньшие по сравнению с мужчинами диаметры левой и передней нисходящей артерии у женщин [20,195]. Это может быть одной из причин большей склонности женщин, чем мужчин, к окклюзии коронарных артерий. Более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что подтверждается при ангиографических исследованиях [14,203].
Более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что подтверждается при ангиографических исследованиях [14].
По данным исследования с участием 14271 пациента из 25 стран с первичным диагнозом «острый коронарный синдром», проведенного в 2000 2001 гг. Rosenberg et al., в процессе обследовании (демографического, клинического, биохимического, электрокардиографического, ангиографического) у 10 484 пациентов были выявлены острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия [188]. В возрастной группе до 65 лет женщин было меньше, в то время как в более старшей возрастной группе различий между полами по частоте случаев инфаркта миокарда отмечено не было. Среди женщин младше 65 лет окончательный диагноз «нестабильной стенокардии» отмечался чаще, чем у мужчин аналогичного возраста, однако эти различия не наблюдались в старшей возрастной группе. 65% мужчин и 57%) женщин была проведена ангиография, у больных старше 65 лет это исследование было выполнено у 49 и 38% соответственно. В целом, более чем у 90% обследованных был выявлен стеноз коронарных артерий. У молодых женщин в 13% случаев на ангиограммах обнаружен стеноз сосудов менее 50%), количество молодых мужчин с аналогичным показателем составило лишь 5%. Частота поражения трех коронарных сосудов или левой коронарной артерии значительно увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. В то же время среди женщин такое поражение коронарных артерий встречается реже, чем у мужчин, независимо от возраста. Эти данные были подтверждены результатами внутрисосудистого ультразвукового исследования. Таким образом, было установлено, что у женщин с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST не выявлено значительного поражения коронарных артерий. Это дало основание предположить у них микрососудистую эндотелиальную дисфункцию и отсутствие стенозирующего атеросклероза [73]. По данным R. Bugiardini и С. Merz (Италия, США, 2005) нормальная ангиограмма либо отсутствие окклюзии коронарных артерий отмечалось у 10% женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, в то время как у мужчин отсутствие изменений наблюдалось лишь в 6% случаев. При этом прогноз заболевания у таких пациентов неблагоприятный, а риск смерти в течение 30 суток после перенесенного инфаркта миокарда составляет 2% [94].
Клинические характеристики обследованных пациентов
Пациенток обеих групп характеризовала избыточная масса тела, абдоминальное ожирение в соответствии с показателем ОТ и соотношения ОТ/ОБ. В обеих группах была выявлена дислипидемия (показатель ОХС превысил 5,0 ммоль/л, показатель ХС-ЛПНП был более 3,0 ммоль/л). Вместе с тем, показатель ХС-ЛПВП в обеих группах был выше 1,2 ммоль/л (рекомендуемый целевой уровень для женщин), что, несомненно, оказывает влияние на значения коэффициента атерогенности, который был повышен в обеих группах. В обеих группах значения медианы гемодинамических показателей (АД, ЧСС, СПВ) на момент участия в обследовании не превышали верхнего референсного значения. Тем не менее, необходимо отметить, что в целом обе группы характеризовались тенденцией к повышению сосудистой ригидности по результатам измерения у них СПВ. Статистически значимых различий по описанным показателям между группами получено не было.
Следует отдельно оговорить, что ни у одной из пациенток с установленным по результатам первичного обследования диагнозом ИБС за период наблюдения не произошло значимых сердечно-сосудистых событий, как-то: инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения, коронарная реваскуляризация, развитие фибрилляции предсердий, декомпенсация недостаточности кровообращения, что говорит об относительно медленном прогрессировании у них имеющегося заболевания.
Основные анализируемые факторы риска сердечно-сосудистых событий у обследованных пациенток представлены в таблице 2.
При анализе факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний учитывались такие показатели, как курение, семейные анамнез по сердечнососудистым заболеваниям, гиподинамия, абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена, гиперхолестеринемия и повышенный коэффициент атерогенности, артериальная гипертензия, повышенная скорость пульсовой волны, ранняя либо преждевременная менопауза и ее характер, патологические течение климактерического периода, наличие ЗГТ в анамнезе и ее длительность, наличие утолщения комплекса интима-медиа (КИМ) стенки сонной артерии либо атеросклеротической бляшки в просвете сосуда по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).
В группе ИБС на момент повторного обследования половина пациенток (17 человек) были работающими. 5 из 34 пациенток продолжали курить на момент обследования либо курили в недавнем прошлом. 30 человек сообщили о случаях сердечно-сосудистых заболеваний в семье (диагностированная хроническая ИБС, инфаркт миокарда или инсульт, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия; без учета ранних случаев сердечно-сосудистых событий у ближайших родственников). 4 пациентки страдали сахарным диабетом 2 типа, у 3 человек по результатам ранее проведенной УЗДГ МАГ было выявлено утолщение КИМ более 0,8 мм либо бляшка в сонной артерии. Подавляющее число пациенток (29 человек) страдали избыточным весом (ИМТ более 24,9 кг/м2), 20 человек сообщили о гиподинамии. Гиперхолестеринемия по результатам лабораторного обследования была выявлена в 12 случаях, коэффициент атерогенности более 3 - у 8 обследованных. В 1 случае имела место семейная гиперхолестеринемия ПВ.
В группе КМКД на момент повторного обследования работали 17 пациенток, 4 из всех обследованных продолжали курить либо курили в недавнем прошлом. У подавляющего числа пациенток (19 человек) имел место неблагополучный семейный анамнез по ССЗ. Сахарным диабетом страдали 2 пациентки, причем у одной имел место сахарный диабет 1 типа. Избыточная масса тела была выявлена у 14 обследованных, в таком же числе случаев зарегистрирована гиподинамия (со слов обследованных). Гиперхолестеринемия наблюдалась 15 обследованных пациенток. В 9 случаев был выявлен повышенный коэффициент атерогенности.
Частота встречаемости гиперхолестеринемии в группе КМКД была достоверно выше, чем у пациенток с ИБС (р=0,041), несмотря на сходный липидный профиль у пациенток обеих групп.
Несмотря на то, что медиана САД и ДАД в обеих группах не превышала верхнего референсного значения, артериальная гипертензия отмечалась в обеих группах обследованных больных (41% в группе ИБС, 33% в группе КМКД). Систоло-диастолическая артериальная гипертензия отмечалась у 9 пациенток с ИБС (26%) и 2 пациенток с КМКД (9,5%), систолическая гипертензия - у 4 пациенток из группы ИБС (12%), диастолическая гипертензия - в 1 случае в группе ИБС (3%) и в 5 случаях в группе КМКД (24%о). Статистически значимых различий между группами по частоте встречаемости артериальной гипертензии в целом получено не было, однако в группе КМКД достоверно чаще встречалась диастолическая артериальная гипертензия (р=0,006).
Несмотря на нормальные значения медианы СПВ в обеих группах, у 17 пациенток с ИБС и у 12 пациенток с КМКД по результатам обследованиях СПВ превысила 12 м/с (без статистически значимых различий между группами).
В обеих группах были пациентки как с естественной, так и хирургической менопаузой, преобладала хирургическая менопауза, которая чаще имела место в группе КМКД (без статистически значимых различий между группами, р=0,287). В обеих группах были пациентки, получавшие заместительную гормональную терапию (ЗГТ) ранее или в настоящее время, а также пациентки, не получавшие ЗГТ после наступления менопаузы. В группе ИБС доля пациенток, не принимавших ЗГТ после наступления менопаузы, была существенно выше, чем в группе КМКД (без статистически значимых различий между группами), однако доля больных, продолжавших прием гормональной терапии на момент настоящего обследования, была сходна в обеих группах.
Несмотря на сопоставимую распространенность хирургической менопаузы в обеих группах, в группе КМКД статистически значимо чаще встречалась преждевременная и ранняя менопауза (р=0,001).
Таким образом, обе группы обследованных пациенток были сходы между собой по распространенности таких факторов риска сердечнососудистых заболеваний, как курение, гиподинамия, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена. Тем не менее, в группе КМКД чаще встречалась гиперхолестеринемия в сравнении с группой ИБС (р=0,041) и диастолическая артериальная гипертензия (р=0,006). Также в группе ИБС была отмечена большая распространенность избыточной массы тела в сравнении с пациентками из группы КМКД, однако статистически значимых различий по всем остальным факторам риска получено не было. Также группа КМКД характеризовалась достоверно более высоким процентом работающих женщин (81% в сравнении с 50%, р=0,026), что может объясняться как более молодым возрастом пациенток, так и в целом менее тяжелым течением заболевания.
На момент проведения первичного обследования основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний были также распространены в обеих группах (таблица 3). Тем не менее, были выделены превалирующие факторы в той или иной группе. Так, избыточная масса тела и гиперлипидемия наиболее часто наблюдались у пациенток с ИБС, тогда как частота артериальной гипертензии, гиподинамии и менопауза - с приблизительно одинаковой частотой в обеих группах. В определенной степени это объяснялось сходным возрастом пациенток на момент первичного обследования (47-54 года без статистически значимых различий между группами).
Также группы мало различались между собой по частоте курения и отягощенному анамнезу по ССЗ.
Таким образом, на момент первичного обследования группы ИБС и КМКД отличались друг от друга лишь меньшей распространенностью ожирения и гиперлипидемии среди пациенток с КМКД; по всем остальным показателям факторов риска границы между группами оказались весьма нечеткими.
Характеристики пациенток, перешедших за время наблюдения на кафедре из группы КМКД в группу ИБС
За период наблюдения на кафедре результаты повторных обследований в совокупности с динамикой жалоб, данных анамнеза и физикального обследования, предоставленной за период наблюдения медицинской документации позволили изменить диагноз 10 пациенткам и перевести их из группы КМКД в группу ИБС. Всем пациенткам диагноз ИБС был установлен до момента начала настоящего обследования. Диагностика ИБС проводилась либо на кафедре госпитальной терапии №1 МГМСУ, либо в лечебно профилактических учреждениях, где наблюдались пациентки. При формулировке диагноза, помимо жалобы пациенток, анамнеза заболевания и факторов сердечно-сосудистого риска, учитывались данные суточного мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов, лабораторные показатели. В отдельных случаях при неоднозначной трактовке результатов неинвазивных методов обследования пациенткам была рекомендована коронароангиография.
Для дальнейшего анализа данные пациентки, перешедшие из группы КМКД в группу ИБС были объединены в подгруппу С.
Средний возраст пациенток в подгруппе С составил 58,6±4,6 лет, средний возраст наступления менопаузы - 43,4±6,7 года. Средний возраст пациенток с ранее установленной ИБС составил 63,8±5,9 лет, возраст наступления менопаузы - 47,0±5,5 лет. Пациентки подгруппы С статистически значимо отличались по возрасту от пациенток с более ранним началом ИБС (р=0,02), однако статистически значимых различий в возрасте наступления менопаузы не было выявлено.
Сравнение результатов обследования пациенток с различной длительностью течения ИБС
С целью установления наличия различий между пациентками с исходно установленной и приобретенной за период наблюдения на кафедре ИБС было проведено сравнение основных антропометрических, гемодинамических биохимических показателей, а также результатов опросников в обеих группах.
Сравнение антропометрических, гемодинамических и биохимических показателей
Результаты обследования пациенток с разной длительностью течения ИБС представлены в таблице 28.
В целом подгруппу пациенток с меньшей длительностью течения ИБС отличали более низкие значения проатерогенных фракций холестерина, несколько большая концентрация ХС-ЛПВП, а также менее выраженное абдоминальное ожирение в сравнении с пациентками из группы с ранее установленной ИБС без статистически значимых различий между группами по указанным показателям. Различия были получены лишь по показателю скорости пульсовой волны (U=65,0, р=0,04) и концентрации ТГ крови (U=47,0, р=0,02), которые были статистически значимо выше в группе пациенток с более длительным течением ИБС. Это подтверждает предположение о прогрессировании у данной подгруппы пациенток атеросклеротических изменений, что еще раз обосновывает правомочность дальнейшего определения их в группу ИБС в рамках настоящего исследования.
Анализ лабораторных данных показал, что у 6 из 10 пациенток имела место гиперхолестринемия (ОХС 5,0 ммоль/л), у одной из них -гипертриглицеридемия (ТАГ 2,3 ммоль/л). У 3 из 10 пациенток отмечался повышенный показатель скорости пульсовой волны (более 12 м/с).
Несмотря на нормальные показатели АД в среднем в группе (САД 130 [НО; 145] мм рт.ст., ДАД 82,5 [80; 90] мм рт.ст.) у 7 из 10 пациенток имел место длительный (более 10 лет) анамнез артериальной гипертензии. У 1 пациентки имел место сахарный диабет 2 типа, требовавший коррекции гипогликемическими средствами.
Характеристики болевого синдрома у пациенток с более поздним формированием ИБС
Следует отметить, что клинические признаки кардиалгии по данным карты опроса больных с приступами болей в области сердца были крайне вариабельны даже в такой немногочисленной группе пациенток. Из 10 человек лишь 2 отмечали боли за грудиной, 5 человек предъявляли жалобы на боли слева от грудины, еще 3 не смогли четко локализовать болевые ощущения. 2 пациентки отмечали четкую связь кардиалгии с физической нагрузкой, еще 2 человека отмечали одышку при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице. 3 пациентки связывали возникновение болей с чрезмерной эмоциональной нагрузкой. 5 пациенток сообщали о кратковременных (от 5 до 10 мин.) эпизодах кардиалгии, 1 пациентка описывала болевые ощущения продолжительностью более 1 часа, еще 4 пациентки затруднились дать точные временные характеристики болевому синдрому. Эффект от нитратов имел место лишь в 1 случае из 10; 3 пациентки отмечали хороший эффект от седативных препаратов (валокордин) и валидола; 2 пациентки отмечали купирование болей в покое. В остальных случаях однозначного фактора, купирующего кардиальный болевой синдром, пациентки выделить не смогли, чаще говоря о постепенном самостоятельном купировании болей. Иррадиация боли отмечалась в 3 из 10 случаев, в 4 случаях пациентки четко говорили об отсутствии зон иррадиации кардиалгии, еще 3 пациенток не смогли четко описать наличие иррадиации боли.
Результаты Мак-Гилловского опросника и шкалы катастрофизации боли
Результаты болевых опросников выявили отчетливую тенденцию к более высоким показателям как по всем шкалам Мак-Гилловского болевого опросника, так и по шкале катастрофизации боли (табл.2) у пациенток с меньшей продолжительностью заболевания. При этом статистически значимые различия наблюдались только по эмоционально-аффективной шкале (р=0,047) (табл.30).
Результаты опросников свидетельствуют о тенденции к более выраженной субъективной оценке болевого синдрома пациентками с более поздней манифестацией ИБС, включая как сенсорный компонент, так и эмоциональную окраску боли.
Полученные результаты можно объяснить более поздним дебютом ИБС у данных пациенток и относительно коротким периодом адаптации к «новому» для них заболеванию на момент участия в настоящем обследовании, что проявляется как более выраженной чувствительностью к новому болевому стимулу, так и более ярким эмоциональным переживанием кардиалгии.
Отсутствие статистически значимых различий между группами по преимущественному числу показателей может объясняться малой численностью группы пациенток с более поздней манифестацией ИБС, однако отчетливая тенденция к более высоким показателям болевых опросников в этой группе указывает на более выраженный характер восприятия ими боли, включая как сенсорный, так и эмоциональный ее компоненты.
Результаты психологических опросников
Данные психологических опросников представлены в табл. 31. Результаты анализа шкалы самооценки депрессии В.Цунга не выявили достоверных различий между группами по суммарному показателю опросника. Для пациенток с длительным анамнезом ИБС суммарный показатель составил 55 [48,47; 61,88], для женщин с более поздним развитием заболевания - 57,25 [48,75; 63,13] (U=99, р=0,74). В обеих группах показатель соответствовал легкой депрессии.
Показатель GSI опросника SCL-90-R в обеих группах не превысил порогового значения 0,99 балла. Анализ результатов опросника не выявили статистически значимых различий между группами по исследуемым показателям. В обеих группах наиболее выраженные изменения наблюдались по шкалам соматизации и депрессии. Пациенток с длительным течением ИБС также отличал повышенный показатель шкалы обсессивно-компульсивных расстройств (1,15 [0,4; 1,5]). Пациенток с более поздним началом заболевания отличала тенденция к менее выраженной враждебности, межличностной тревоге и обсессии, а также меньшее значение суммарного интегрального показателя при сходных с группой ИБС показателях соматизации и депрессии.
Анализ электрической активности головного мозга пациенток с кардиалгиями
Электрическую активность мозга пациенток с ИБС и КМКД оценивали по показателям энцефалограммы.
Регистрация ЭЭГ была выполнена у 13 пациенток с ИБС в возрасте 58,2+4,0 лет (M±SD) и 12 пациенток с КМКД в возрасте 53,3± 4,7 лет. Группу контроля составили 15 женщин в возрасте 55,8±6,1 лет без отягощенного кардиологического и гинекологического анамнеза и не страдающих кардиалгиями. Средний возраст в обследуемых группах статистически значимо не различался.
При статистическом анализе данных ЭЭГ-исследования для выполнения условий применения параметрических статистических критериев при оценке выборочных средних в группах, анализ спектральных характеристик мощности проводили после их приведения к нормальному распределению путем вычисления натурального логарифма [20] от Мабс -Ln(Power), натурального логарифма от Мотн - LnRelP, вычисляемого как Ln((Power(%)/(100-Power(%)), и проверки гипотезы о равенстве генеральных дисперсий сравниваемых выборок по критерию Бартлетта по алгоритмам программы «BRAINSYS». В настоящем исследовании для выбранных показателей ЭА было выявлено равенство генеральных дисперсий выборок по всем указанным выше отведениям, на основании чего для анализа данных был применен однофакторный дисперсионный анализ One Way ANOVA.
В связи с тем, что проверка характера распределения по критерию Колмогорова-Смирнова таких показателей ЭЭГ, как амплитуда колебаний и частота пика мощности ЭА, не подтвердила гипотезу о соответствии нормальному закону распределения в каждой из выборок, для сравнения величин этих показателей в группах применяли непараметрические методы анализа.
Визуальный анализ ЭЭГ
Визуальный анализ выявил наличие изменений ЭЭГ разной степени выраженности у обследованных пациенток обеих групп, проявляющиеся преимущественно дисфункцией срединно-стволовых структур, снижением или усилением восходящих активирующих влияний со стороны ретикулярной формации ствола головного мозга, снижением устойчивости к функциональным нагрузкам, в ряде случаев - снижением порога судорожной готовности.
По результатам визуальной оценки в контрольной группе в 26,7% случаев отмечались легкие изменения ЭЭГ, в остальных случаях ЭЭГ-картина соответствовала возрастной норме.
В группе ИБС в 5 случаях (38,4%) наблюдались легкие изменения ЭЭГ, в 4 - умеренные (30,8%) и в 4 - выраженные или значительные изменения (30,8%). При этом у всех пациенток с наиболее тяжелыми оценками выявлено снижение порога судорожной готовности. В 6 случаях (46,2%) отмечалось снижение устойчивости к функциональным нагрузкам. У 5 пациенток (38,5%о) было выявлено снижение, а в 1 случае (7,7%) - усиление восходящих активирующих влияний со стороны ретикулярной формации ствола головного мозга.
В группе КМКД изменения ЭЭГ легкого характера были зарегистрированы у 4 пациенток (33,3%), умеренные изменения - в 5 случаях (41,7% ). В 3 случаях (25%) изменения носили выраженный характер. У этих пациенток наблюдалось снижение порога судорожной готовности. В 2 случаях (16,7% ) отмечено усиление восходящих активирующих влияний со стороны ретикулярной формации ствола головного мозга. У 7 пациенток (58,3%о) отмечалось снижение устойчивости к функциональным нагрузкам.
В группе ИБС снижение восходящих активирующих влияний со стороны ретикулярной формации ствола мозга встречалось статистически значимо чаще (р=0,039, точный метод Фишера).
Результаты визуального анализа ЭЭГ представлены в таблице 32.
Таким образом, для всех пациенток с кардиалгиями были характерны различные изменений ЭА головного мозга, не наблюдавшиеся в контрольной группе, однако пациентки с ИБС отличались от группы контроля по большему количеству показателей, нежели пациентки с КМКД.
Нейрофизиологический анализ
Амплитуда колебаний в физиологических диапазонах частот в обследованных группах статистически значимо не различалась, однако в группе ИБС выявлена тенденция к снижению амплитуды в бета-1-диапазоне частот в задневисочном отведении правого полушария в сравнении с контрольной группой [Н (2, N=40)=5,675; р=0,059].
Анализ ЭЭГ (ONE WAY ANOVA) по показателям абсолютной и относительной спектральной мощности не выявил различий в группах ИБС, КМКД и контроля ни в одном из указанных выше физиологических диапазонов частот.
Выявлены межгрупповые различия ЧПМ в физиологических диапазонах частот при анализе с шагом в 1 Гц.
Дельта-диапазон. В диапазоне 3-4 Гц установлены различия в затылочном отведении левого полушария [01; Н (2, N=40)=12,642; р=0,002] и задневисочном отведении правого полушария [Т6; Н (2, N=40)= 10,144; р=0,006]. По результатам post hoc анализа в группе КМКД в затылочном отведении левого полушария ЧПМ была меньше, чем в группе ИБС (р=0,027) и контрольной группе (р=0,004), в задневисочном отведении правого полушария - меньше, чем в контроле (р=0,011) (рис.11). В контралатеральном задневисочном отведении снижение ЧПМ в группе КМКД не достигло уровня статистической значимости [Т5; Н (2, N=40)=5,580; р=0,061]. Статистически значимых различий в ЧПМ в симметричных задневисочных отведениях не выявлено.
Тета-диапазон. В диапазоне 4-5 Гц обнаружены межгрупповые различия в ЧПМ в задневисочном отведении левого полушария [Т5; Н (2, N=40)=6,910; р=0,032]. По результатам post hoc анализа в группе КМКД отмечено снижение ЧПМ по сравнению с контролем (р=0,047) (рис.12). В контралатеральном задневисочном отведении снижение ЧПМ в группе КМКД не достигло уровня статистической значимости [Т6; Н (2, N=40)=3,401;p=0,183].
В диапазоне 7-8 Гц обнаружены различия по ЧПМ в группах в центральновисочном отведении левого полушария [ТЗ; Н (2, N=40)=7,378; р=0,025]. По результатам post hoc анализа ЧПМ в группе КМКД была ниже контрольных значений (р=0,045) (рис.13). В контралатеральном височном отведении различия не достигли уровня статистической значимости [Т4; Н (2, N=40)=3,556; р =0,169]. Статистически значимых различий в ЧИМ в симметричных центральновисочных отведениях не выявлено.
В этом частотном диапазоне дисперсионный анализ свидетельствовал о наличии межгрупповых различий в ЧПМ в передневисочном отведении правого полушария [F8; Н (2, N=40)=6,281; р=0,043]. Однако post hoc анализ средних рангов не выявил статистически значимых различий между средними значениями ЧПМ в группах.
Альфа-диапазон. В диапазоне частот 8-9 Гц обнаружены различия по ЧПМ в группах в левом заднетеменном отведении [РЗ; Н (2, N=40)=8,965; р=0,011]. По результатам post hoc анализа в группе ИБС ЧПМ была меньше, чем в контрольной группе (р=0,021) (рис.14).
ЧПМ в заднетеменном отведении левого полушария была статистически значимо меньше, чем в правом симметричном отведении (Р=0,043).
В диапазоне 11-12 Гц обнаружены межгрупповые различия по ЧПМ в левом центральновисочном отведении [ТЗ; Н (2, N=40)= 10,684; р=0,005]. По результатам post hoc анализа ЧПМ в группе КМКД была выше, чем в контроле (р=0,008) (рис.15), но при этом статистически значимо не отличалась от величины показателя в группе ИБС (р=0,094).
Различий в величине ЧПМ симметричных отведениях в опытных группах не было выявлено.
В диапазонах частот бета-1 и бета-2 ни в одном из отведений не выявлено межгрупповых различий по ЧПМ.
