Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы 39
Глава 3. Показатели компьютерной электромиографии у больных органической недостаточностью анального сфинктера 64
3.1 Показатели компьютерной электромиографии в норме 64
3.2 Показатели компьютерной электромиографии у больных органической недостаточностью анального сфинктера I степени 69
3.3 Показатели компьютерной электромиогафии у больных органической недостаточностью анального сфинктера II степени 74
3.4 Показатели компьютерной электромиографии у больных органической недостаточностью анального сфинктера III степени 78
Глава 4. Функциональное состояние искусственного запирательного аппарата по данным электромиографии в различные сроки после грацилопластики 85
4.1 Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до грацилопластики 85
4.2 Функциональное состояние сформированного неосфинктера на 14-16 день и через 1 месяц после грацилопластики 88
4.3 Функциональное состояние сформированного неосфинктера через 3 месяца после грацилопластики 94
4.4 Функциональное состояние сформированного неосфинктера через 6 месяцев после грацилопластики 98
4.5 Функциональное состояние сформированного неосфинктера через 12 месяцев после грацилопластики 101
Глава 5. Функциональное состояние сохраненных порций наружного сфинктера по данным электромиографии у пациентов после проктэктомии 112
5.1 Функциональное состояние запирательного аппарата у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки до операции 112
5.2 Функциональное состояние сохраненных порций наружного сфинктера после проктэктомии до закрытия превентивной стомы 116
5.3 Функциональное состояние оставшихся порций наружного сфинктера через 3, 6 и 12 месяцев после закрытия превентивной стомы 125
Заключение 133
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы : 157
- Показатели компьютерной электромиографии у больных органической недостаточностью анального сфинктера I степени
- Показатели компьютерной электромиографии у больных органической недостаточностью анального сфинктера III степени
- Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до грацилопластики
- Функциональное состояние запирательного аппарата у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки до операции
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Проблема недержания кишечного содержимого на протяжении многих десятилетий остается в центре внимания колопроктологов всего мира в связи с крайней трудностью медицинской и социально - психологической реабилитации пациентов с анальной инконтиненцией.
«Держание кишечного содержимого является ключевым вопросом колопроктологии, ибо любой результат лечения заболевания прямой кишки не может считаться успешным, если появляется нарушение функции ее запирательного аппарата» (Воробьев Г. И., 2001).
Функция держания кишечного содержимого по мнению большинства авторов служит для обеспечения контроля за произвольной дефекацией (18,125,171,174). Под термином «недостаточность анального сфинктера» подразумевается частичное или полное нарушение произвольного удержания содержимого толстой кишки (8).
Распространенность анальной инконтиненции, по мнению различных авторов, колеблется от 2 до 40 % в зависимости от характера жалоб и анализа данных в различных возрастных группах (89,98,102,111,183).
Так, M.J. Cheetham (92) и N.J. Talley (232) указывает на то, что у 7%
относительно здоровых людей старше 65 лет, самостоятельно
обслуживающих себя, имеются жалобы на нарушение механизмов контроля за дефекацией, а 46% пожилых людей, находящихся на попечении в домах престарелых, по данным R. Nelson (183) страдают недержанием кишечного содержимого различной степени. Обращает на себя внимание, что 26% женщин, находящихся на лечении в урогинекологических клиниках, по опубликованным V.Khullar (153) данным, имеют симптомы анальной инконтиненции. Результатом нарушения держания кишечного содержимого может быть социальная изоляция и значительное нарушение качества жизни, что представляет огромную медико-социальную проблему (210).
C.D.Lorenzo и M.A.Benninga утверждают, что проблема анальной ииконтиненции представляет одну из главных медико-психологических проблем у детей. Наличие энкопреза отмечено приблизительно у 1-2% детей школьного возраста (170).
F. John (145) отмечает, что из 818 опрошенных респондентов старше 18 лет, у 18,4% встречались клинические проявления недержания кишечного содержимого, причем частота ииконтиненции увеличивается с возрастом, и у мужчин встречается в 1,3 раза чаще, чем у женщин. Настораживает тот факт, что только 1/3 опрошенных обсуждала данную проблему с врачом. Образно говоря, проблема недержания кишечного содержимого проявляется безмолвным страданием огромного количества людей различных возрастных групп.
Недостаточность анального сфинктера (НАС) по характеру подразделяется на органическую и функциональную.
Органическая НАС связана с посттравматическим, послеоперационным, послеродовым повреждением анального жома, или с его врожденными аномалиями развития.
Функциональная форма недержания, в отличие от травматической недостаточности анального сфинктера, не обусловлена выраженными структурными нарушениями в запирательном аппарате прямой кишки, а возникает в результате различных расстройств в деятельности дистального отдела прямой кишки и анальных сфинктеров.
Улучшение качества жизни пациентов с органической формой анальной инконтинеции напрямую зависит от правильного выбора оперативного и последующего консервативного лечения при различного рода повреждениях анального жома. Для выбора наиболее адекватного метода оперативной коррекции дефектов анального сфинктера требуется полноценная оценка состояния мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) до операции. После проведенного оперативного вмешательства необходимо определение жизнеспособности мышц анального жома, которое
возможно оценить на основании их функциональной активности, а также
динамический контроль за восстановлением функции держания. Важно
подчеркнуть, что именно результаты получаемых функциональных
исследований могут служить опорными данными для дальнейшего
результативного использования выбранного метода хирургической
коррекции в клинической практике.
Для решения этих проблем необходима комплексная оценка функционального состояния ЗАПК, что возможно с помощью различных методов исследования. В настоящее время используются методы:
основанные на регистрации изменений давления в анальном канале, в различных модификациях (аноректальная манометрия, баллонография, профилометрия);
суммарной оценки силы сокращения (биомеханические методы исследования);
изучения биоэлектрической активности мышц, направленные на функциональную оценку состояния нервно - мышечной системы ЗАПК (электромиография (ЭМГ), электронейромиография (ЭНМГ));
ЭМГ исследования у пациентов с нарушением функции ЗАПК, в первую очередь у больных недостаточностью анального сфинктера, применяются в ГНЦ Колопроктологии, начиная с 70-х годов прошлого века. Однако, компьютерная ЭМГ, позволяющая, объективно, независимо от исследователя, оценить состояние мышечных структур ЗАПК, а также проводить динамический контроль мышечной функции и статистически обрабатывать большие базы данных на сегодняшний день в колопроктологии не используется. Активно используемая в научных медико-биологических интересах (66, 150,198), в клинической, в первую очередь, неврологической практике (119,168), компьютерная ЭМГ пока не нашла широкое применение в колопроктологии в России, так как разработанное программное обеспечение не адаптировано для исследования функции ЗАПК.
До сих пор остаются неизученными возможности метода ЭМГ с компьютерным, в частности с турно-амплитудным анализом миографического паттерна, у больных с анальной инконтиненцией. При введении данного метода в колопроктологическую практику закономерно будут возникать вопросы. Во-первых, будет ли выявлено ослабление биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера и тазового дна у больных анальной инконтиненцией и как данное снижение будет зависить от степени недостаточности анального сфинктера при цифровом способе расчета миографических показателей? Во-вторых, насколько, впервые введенные для интерференционной ЭМГ, показатели турно-амплитудного анализа смогут объективно отражать состояние мышечных структур анального жома?
Наряду с этим, на сегодняшний день огромный интерес представляет использование ЭМГ, как метода изучения функции мышц ЗАПК, у пациентов с искусственно созданными неосфинктерами при формировании нового запнрательного аппарата. При этом, учитывая возможность постоянного динамического контроля, более развернутую обработку и быстрый статистический анализ получаемых данных, компьютерная ЭМГ приобретает особое значение.
Целью данной работы явилось расширение диагностических
возможностей электромиографического исследования мышц запнрательного аппарата у больных анальной инконтинецией.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Установить нормативные значения компьютерной ЭМГ для мышц запнрательного аппарата прямой кишки.
Определить ЭМГ критерии недостаточности анального сфинктера.
Изучить с помощью ЭМГ функциональное состояние неосфинктера, сформированного из перемещенной нежной мышцы бедра у больных в различные сроки после перенесенной грацилопластики.
4) Провести динамическое ЭМГ изучение функционального состояния
сохраненных подкожной и поверхностной порций наружного сфинктера у
больных, перенесших проктэктомию.
5) Оценить на основании ЭМГ исследований эффективность проведения
курсов функциональной реабилитации у больных после проведенной
грацилопластики и у пациентов, перенесших проктэктомию.
Научная новизна:
Модифицировано и внедрено в практику новое программное обеспечение компьютерной интерференционной ЭМГ для оценки сократительной способности и нервно - рефлекторной деятельности мышц ЗАПК, позволившее применить этот метод, используя величину турнового коридора - Юмкв при временной реализации в 1 секунду.
На основании сравнительного многофакторного анализа установлены показатели компьютерной ЭМГ для мышц ЗАПК в норме, а также ЭМГ критерии степени НАС.
Впервые с помощью ЭМГ методов исследования установлены сроки функциональной адаптации перемещенной нежной мышцы бедра к деятельности наружного сфинктера у пациентов, перенесших грацилопластику.
Впервые метод электромиографии был использован для динамического контороля функциональной активности сохраненных порций наружного сфинктера у больных, перенесших проктэктомию.
На основании ЭМГ данных было доказано, что у пациентов, перенесших проктэктомию на фоне проводимой лечебной физкультуры, к 12 месяцам после закрытия стомы увеличивается сократительная способность сформированного запирательного аппарата на 31,4% и тоническая активности на 32,4%, что способствует значительному улучшению функции держания и социальной реабилитации больных.
6) Доказана необходимость проведения функциональной реабилитации у
пациентов после проктэктомии до закрытия превентивной стомы.
Таким образом, метод компьютерной ЭМГ возможно определить как
самостоятельный метод исследования в клинической колопроктологической
практике.
Практическая значимость работы:
1. Новый метод компьютерной электромиографии дает объективную
оценку состояния мышечных структур ЗАПК, определяет сократительную
способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц наружного
сфинктера и тазового дна.
2. Компьютерная ЭМГ позволяет определить степень анальной
недостаточности: снижение средней амплитуды биоэлектрической
активности в покое и при волевом сокращении анального жома на 30,8% и
на 32,8%, соответственно, характерны для НАС I степени. Снижение
показателей тонической активности на 50,0% и произвольной активности на
53,4% соответствует НАС II степени. Показатели средней амплитуды
миографического паттерна при НАС III степени в покое регистрируются
сниженными в среднем на 66,4% и более, при волевом сокращении
анального жома на 67,4% и более.
3. Метод ЭМГ позволяет оценить состояние перемещенной нежной
мышцы бедра и внести коррективы в проводимую терапию в процессе
динамического контроля.
4. С помощью ЭМГ установлено, что в сроки от 6 до 12 месяцев после
грацилопластики на фоне проводимой функциональной реабилитации у
81,8%о больных происходит увеличение показателей волевого сокращения
сформированного неосфинктера, формирование тонической активности у
36,7% пациентов, рефлекторных реакций неосфинктера в 30% наблюдений
и ректоаналыюго рефлекса в 43,3% случаях.
5. У больных после проктэктомии с помощью ЭМГ исследования может
быть изучено функциональное состояние сохранных подкожной и
поверхностной порций наружного сфинктера и проводена оценка
эффективности реабилитационных циклов консервативной терапии.
6. Миографический метод может быть использован в качестве
визуального тест контроля как основа обратной связи при проведении БОС -
терапии у пациентов с анальной инконтиненцией.
Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы в Государственном научном центре колопроктологии ФГУ Росмедтехнологий его директору, академику РАМН, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьеву.
Выражаю свою огромную признательность заместителю директора по научной работе, заведующему хирургическим отделением общей и лапароскопической колопроктологии, Лауреату Премии Правительства РФ, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную помощь и поддержку в проведении данной работы.
Приношу свою искреннюю благодарность за помощь и содействие научному руководителю работы доктору медицинских наук Любовь Федоровне Подмаренковой и научному консультанту доктору медицинских наук Александру Юрьевичу Титову.
Огромная признательность заведующей отделением онкопроктологии, Лауреату Государственной Премии, профессору Тамаре Семеновне Одарюк.
Считаю своим долгом выразить слова глубокой признательности коллективу лаборатории клинической патофизиологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий».
Сердечная признательность всему коллективу ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологии», содействовавшему проведению исследования.
Показатели компьютерной электромиографии у больных органической недостаточностью анального сфинктера I степени
После периода адаптации (1-3 минуты) проводилась фоновая запись давления, по которой определяли средние величины внутрианального давления и наличие тонической активности внутреннего сфинктера. Регистрировали значения давления при различных функциональных нагрузках (кашель, напряжение мышц брюшного пресса, волевое сокращение).
Для изучения ректо-анального рефлекса в раздражающий баллон дробно нагнетали воздух объемами от 10 до 70 мл. Затем воздух эвакуировали из баллона. Определялся порог ректо-анального рефлекса -объем воздуха, при котором возникает первая рефлекторная релаксация внутреннего сфинктера и рефлекторное сокращение наружного сфинктера.
Рассчитывался латентный период рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера и рефлекторного сокращения наружного как время от начала стимула (введения воздуха в раздражающий баллон) до начала рефлекторных реакций обоих сфинктеров. Амплитуда и длительность рефлекторных ответов обоих сфинктеров рассчитывались при введении 50 мл воздуха. Эта величина раздражения прямой кишки вызывала в норме у подавляющего большинства больных устойчивый ректо-анальный рефлекс (рис. 12). Наряду с параметрами рефлекторных ответов, отмечали объем, который вызывал постоянную релаксацию внутреннего сфинктера. Во время исследования регистрировали также порог ректальной чувствительности - минимальный объем воздуха, при котором больной начинал ощущать наполнение прямой кишки.
Для оценки адаптационной способности прямой кишки в баллон вводили 70 мл воздуха и удерживали в течение 2 минут. В норме через 3-4 секунды давление в прямой кишке снижается до 18-20 мм. рт.ст. за счет уменьшения тонуса кишечной стенки. Если в течение этого времени давление не нормализовалось, то адаптационную функцию прямой кишки считали сниженной. Если давление возвращалось к норме, то адаптационную способность прямой кишки считали удовлетворительной.
Профилометрия (выполнена у 37 больных ) использовалась нами как метод оценки внутриполостного давления при протягивании измерительного катетера внутри органа. Для исследования профиля внутрианального давления использован прибор "Пол и грамм" шведской фирмы "Senetics" с 6-ти канальным датчиком "вектор-волюм", который обеспечивал регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. На основании полученных данных с помощью соответствующей компьютерной программы строился график распределения величин давления и проводился подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Кроме того, программа обработки предусматривала анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала. Исследование проводилось в положении больного на боку, после предварительной подготовки пациента с помощью клизм. После калибровки катетер вводился в прямую кишку больного на необходимую глубину (в среднем 6 см). С помощью специального устройства - пуллера - катетер вытягивался из прямой кишки со скоростью 1 мм/сек, при этом регистрировалось давление на всем протяжении его перемещения. Программой профилометрии предусматривается построение графика «вектор-волюм», на котором видно распределение давления в анальном канале. При этом возможен визуальный анализ величин давления, которые выделяются различными цветами (рис.13).
Профиль давления в анальном канале слева, справа-распределение давления на поперечных сечениях анального канала. А-профилограмма при волевом сокращении, Б- в покое. Больной Х.,15 лет. История болезни №5721,2005г., Измайловская ДГКБ.
Изучение сократительной способности анальных сфинктеров выполнялось с помощью биомеханических методов на сфинктерометре тензодинамического типа. Сфинктерометр состоит из двух расположенных параллельно металлических пластин общим диаметром 1,0 см, которые присоединены к регистрирующему прибору и далее к самописцу Больной укладывался на кушетке в положении «лежа на боку с согнутыми в коленях ногами». Перед введением в анальный канал на бранши тоносфинктерометра надевался стерильный латексный колпачок. Бранши тоносфинктерометра вводились на глубину 2,0 - 2,5 см в положение 3-9 часов по циферблату.
Запись данных производили через 1-3 минуты после введения - время необходимое для адаптации больного к исследованию и затухания анального рефлекса, вызванного введенным датчиком. Больной укладывался на кушетке в положении «лежа на боку с согнутыми в коленях ногами». Бранши тоносфинктерометра вводились на глубину 2,0 - 2,5 см в положение 3-9 часов по циферблату. Оценивались показатели тонического напряжения, затем пациент по команде сжимал мышцы сфинктера и регистрировались данные максимального усилия. Далее, не выводя из анального канала, бранши поворачивали на 90 градусов (6-12 часов) и регистрировали аналогичные показатели по передне-заднему направлению сфинктера. В сравнительном анализе учитывали показатель тонического напряжения и величину максимального усилия.
Регистрация показателей сфинктерометрии выглядела в виде двух зубцов максимального усилия и плато соответственно двум измерениям направления: боковые полуокружности (3-9) и переднезаднее направление (6-12часов). Волевое сокращение подсчитывалось путем вычитания из показателей максимального усилия величины тонического напряжения мышц.
Показатели компьютерной электромиографии у больных органической недостаточностью анального сфинктера III степени
Наибольший интерес представляет использование ЭМГ у пациентов с обширными дефектами сфинктера, проявляющимися жалобами на недержание всех компонентов кишечного содержимого, т.е. НАС III степени -ПО человек.
В данной работе отдельно разбираются больные (п=47), которым в дальнейшем была выполнена пластика анального канала нежной мышцей бедра. Разбор функциональных результатов данной операции связан с постоянным миографическим мониторингом сформированного «неосфинктера» в различные сроки после проведенного оперативного вмешательства, о чем будет сказано отдельно ниже. Так же отдельно рассматривается 32 пациентов после проктэктомии с удалением глубокой порции наружного сфинктера и формированием гладкомышечной манжетки по поводу рака прямой кишки. В результаты проведенного электромиографического исследования пациентов с недержанием всех компонентов кишечного содержимого (п=63) на миографе «Медикор» отмечалось снижение показателей фоновой на 68,0% и произвольной биоэлектрической активности на 65,2% , что соответствовало НАС III степени (табл. 15). Следует обратить внимание, что аналогично предыдущим исследованиям, процент снижения показателей БЭА в покое и при волевом сокращении, зарегистрированные на миографе «Медикор» и компьютерном электронейромиографе «МБН-01» практически совпадает (р 0,05) (табл. 17). Рефлекторные реакции наружного сфинктера по данным ЭМГ при НАС III степени были значительно снижены. Прирост амплитуды биоэлектрической активности по сравнению с тонической активностью при пробах с повышением внутрибрюшного давления был в пределах 54,3% при кашлевой пробе и 44,1% при напряжении мышц передней брюшной стенки (норма - 80-150%) на миографе «Медикор» и 72,3% и 61,4%, соответственно, на «МБН-01». Частота турнов миографического паттерна составляла в покое в среднем 123,4±36,8(1/с), что было снижено относительно нормальных величин на 38,1%. При волевом сокращении регистрируемые значения равнялись в среднем 310,0 ±51,4 (1/с), что было снижено относительно нормальных величин в среднем на 26,0 %. Более выраженное снижение данного показателя у пациентов данной группы, вероятнее всего, связано с более обширными повреждениями сфинктера. Аналогично, для объективного подтверждения степени НАС анального жома мы проводили сфинктерометрическое исследование у всех 63 пациентов. В отличие от результатов, полученных при НАС I и II степени, по данным сфинктерометрии, регистрировалось снижение не только максимального сокращения анального жома (на 67,1% и на 47,2% у мужчин и женщин), но и в среднем на 1/3 тонического напряжения. Аналогично для наиболее точной оценки параметров функционального состояния наружного сфинктера рассчитывался показатель волевого сокращения анального жома (табл.18). Более выраженное снижение по данным сфинктерометрии среднего показателя тонического сокращения анального жома может быть связано и с тем, что у 9 (14,3%) пациентов из 63 сохранные структуры внутреннего сфинктера не определялись. Выявленные снижения изучаемых показателей согласно принятой в ГНЦ Колопроктологии сфинктерометрической классификации по степеням недостаточности анального жома соответствовали НАС III степени (снижение тонического напряжение регистрируется на 30,0% и на 53,2% в зависимости от пола, а волевого сокращения на 65,4% и на 66,9% у мужчин и женщин) для пациентов с повреждениями наружного и сохранением рефлекторной деятельности внутреннего сфинктеров. Для выяснения состояния рефлектоной деятельности внутреннего сфинктера, мы провели манометрическое исследование у всех 63 пациентов (табл. 19).
Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до грацилопластики
Первый этап проводился с 14-16 дня после операции и был направлен на обеспечение жизнеспособности перемещенной мышцы и включал методы электростимуляции и БОС-терапии. Мы применяли электростимуляцию на электростимуляторе «Анотонус», разработанным в ГНЦК, пачками биполярных импульсов с заполнением пачки 10 ГЦ, частотой следования в 100 ГЦ с периодом посыла в 1 сек и паузой в 2 сек., которая, по полученным результатам, является наиболее адекватной для данной категории пациентов. Курс электростимуляции составлял не менее 14 дней. Кинетотерапия проводилась на основе биологической обратной связи. В качестве контроля за сокращением мышц неосфинктера применялась электромиограмма, выведенная на экран монитора. Пациент совершал дозированные по амплитуде и времени активные сокращения мышц неосфинктера, ягодичных и бедренных мышц, наблюдая на мониторе за правильностью выполнения упражнений.
Второй этап выполнялся через три месяца после операции и был направлен на развитие мышечной силы и работоспособности неосфинктера и включал комплекс упражнений, обеспечивающий сознательное управление неосфинктером. Курс лечения состоял из электростимуляции, а так же кинетотерапии и методики МБН (биомеханика) - БОС, проводимые также под контролем электромиограммы. В связи с тем, что нежная мышца бедра, как любая скелетная мышца, может обеспечивать только волевое сокращение, при использовании ее в пластических операциях мы проводили ее функциональную переориентацию с помощью биологической обратной связи.
Третий этап проводился через шесть месяцев и был направлен на управление неосфинктером с выработкой условного ректоанального рефлекса и формирование тонической активности. Это достигается методом БОС-терапии путем длительных тренировок и моделированием наполнения прямой кишки с развитием удерживающей реакции неосфинктера. Соответственно проведенным циклам консервативных мероприятий проводился динамический ЭМГ-контроль сформированного неосфинктера через 1,3 , 6 и 12 месяцев.
Обращает на себя внимание, что ЭМГ исследование проводилось в сроки через 1, 3, б и 12 месяцев до и после проведенных циклов функциональной реабилитации перемещенной мышцы. Расчетные значения динамического ЭМГ- контроля мы первый раз оценивали через 1 месяц, сразу после проведения первого курса функциональной реабилитации, далее через 3 месяца, после проведенного второго цикла реабилитации, сравнивая полученные значения с данными ЭМГ через 1 месяц после операции. Далее, через 6 месяцев после операции и третьего курса реабилитации, сравнивая полученные значения с результатом, полученным через 1 месяц после оперативного вмешательства. Необходимо подчеркнуть, что динамический контроль через 3,6 ,12 и далее месяцев проводился с показателями ЭМГ через 1 месяц после операции. Этот срок определялся необходимостью заживления послеоперационной раны с целью оценки функционального состояния перемещенной нежной мышцы.
Через 1 месяц после грацилопластики мы смогли оценить функциональное состояние перемещенной мышцы у 38 (80,8%) из 47 прооперированных больных. Обращает на себя внимание, что 1-й курс функциональной реабилитации был проведен у 30 (78,9%) из 38 пациентов в связи с возникшими послеоперционными осложнениями. В 8 (21,1%) наблюдениях: у 3 (7,9 %) человек возникло нагноение ран промежности, у одного (2,6%) - образование гематомы бедра, в одном случае (2,6 %) - некроз стенки кишки, у одного (2,6%) пациента - частичный некроз перемещенной мышцы, у 2 (5,3%) больных при одномоментном выполнении грацилопластики с кожной пластикой промежности - частичный некроз перемещенного кожного лоскута.
В результате проведенных исследований было установлено, то перемещенная мышца жизнеспособна и функционально активна у всех 38 больных, однако сохранялся большой разброс показателей произвольной БЭА (табл. 25), при этом тоническая БЭА была минимальной.
Показатели произвольной БЭА колебались от 40 до 90 мкв, составляя в среднем 65,3±12,2мкв, при этом увеличение БЭА в среднем по группе составил 20,1% по сравнению с 14-16 днем после операции. Рефлекторные реакции на пробы с повышением внутрибрюшного давления и ректоанальный рефлекс не вызывались ни одного из обследуемых больных.
Для подтверждения ЭМГ данных о функциональной сохранности перемещенного трансплантата нами проводилось профилометрическое исследование у 29 (76,3%) из 38 пациентов через 1 месяц после операции. Изучение внутрианалыюго давления показало, что максимальная величина давления как в покое, так и при волевом сокращении на поперечных сечениях сфинктера, находилась на уровне 1,5-2,2 см от края заднего прохода, то есть соответствовала анатомическому положению перемещенной мышцы. В покое показатель «вектор-волюм» достигал только 26,2% (13968±1625) от нормы (53316,4±2685). Вместе с тем, при волевом сокращении давление в анальном канале значительно повышалось, и составляло 54,2% (68084±4625) от нормальных величин (125719,8 ± 5894). С помощью ЭМГ нами были прослежены отдаленные результаты лечения у 37 (78,7%) из 47 оперированных больных в сроки от 3 месяцев до 9 лет.
Функциональное состояние запирательного аппарата у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки до операции
В последние годы ЭМГ находит все большее применение в колопроктологии для физиологической оценки состояния ЗАПК у пациентов после онкологических операций.
При хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки до последнего времени чаще всего выполнялась брюшно-промежностная экстирпация с формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке, что приводило к значительному ограничению социальной активности пациентов.
Для сохранения возможности естественного опорожнения кишки после хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки в ГНЦК была разработана оригинальная операция - проктэктомия с удалением внутреннего и глубокой порции наружного сфинктеров, с сохранением подкожной и поверхностной порций и созданием неоректум (толстокишечного резервуара) и неосфинктера (концевой гладкомышечной манжетки). Необходимо подчеркнуть, что на основании проведенных в ГНЦК патоморфологических исследований, было доказано: данная операция не противоречит онкологическим принципам и обеспечивает полноценную дистальную и латеральную линии резекции. Вместе с тем, удаление внутреннего и глубокой порции наружного сфинктеров неизбежно приводит к существенным структурным повреждениям запиратслыюго аппарата. Закономерно возникают вопросы: во-первых, остаются ли функционально активными сохраненные порции наружного сфинктера? Во-вторых, выраженность изменений функции держания, т.е. насколько могут обеспечивать сохраненные порции совместно с созданной гладкомышечнои манжеткой функцию запирательного аппарата? В-третьих, целесообразно ли воздействовать на сформированный запирательный аппарат с целью улучшения его сократительной способности?
Для ответов на поставленные вопросы нами проводились функциональные исследования созданного запирательного аппарата у 32 пациентов, перенесших проктэктомию за 2003 - 2006 гг. в ГНЦ Колопроктологии. У всех больных был диагностирован рак прямой кишки, с локализацией нижнего полюса опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне зубчатой линии или ниже последней на 0,5 см. Больным была произведена проктэктомия с удалением внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера и формированием С - образного толстокишечного резервуара, гладкомышечнои манжетки, колоанального анастомоза и превентивной стомы (Рис.22). удалении глубокой порции наружного сфинктера.
Таким образом, после проведенного оперативного вмешательства сохранялись только подкожная и поверхностная порции наружного сфинктера. Мышечные структуры глубокой порции наружного сфинктера, а так же внутреннего сфинктера отсутствовали. Обращает на себя внимание, что до операции у всех 32 пациентов отсутствовали жалобы на недержание кишечного содержимого, и состояние ЗАПК по данным клинического осмотра не выходило за пределы физиологических норм. До операции функциональное состояние мышц наружного сфинктера оценивали по данным ЭМГ. Для оценки суммарной сократительной способности анального жома и подтверждения полученных миографических данных в нашем исследовании мы применяли сфинктерометрию. Важно отметить, что состояние ЗАПК, оцененное с помощью внутрианальной интерференционной ЭМГ у 14(43,8%) до операции было в пределах физиологических норм (табл. 30). Для возможности сравнительной оценки результатов ЭМГ до и после операции у 14(43,8%) из 32 пациентов проводилось дополнительное компьютерное ЭМГ исследование с помощью поверхностных электродов, позволяющих оценивать показатели мышечной активности на 3-9 и 6-12 часах. Показатели суммарной биоэлектрической активности в покое и при волевом сокращении в данной группе больных до операции представлены в таблице 31. Т(1/с)- частота турнов - количество турнов за единицу времени Рефлекторные реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления у обследованных пациентов до операции регистрировались относительно сохранными. Отмечалось увеличение БЭА при кашле по сравнению с показателями тонической активности по данным компьютерной ЭМГ в среднем в 2,4 раза при норме в 2,8 раз, при напряжении брюшной стенки - в среднем в 1,9 раз, при норме в 2,2 раза. При анализе сфинктерометрических данных у пациентов до операции регистрируемые показатели тонического напряжения и волевого сокращения анального жома существенно не отклонялись от нормальных величин (табл.32).
![Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс]](/i/i/4273/189091.png "Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс] Ханова Алла Фаридовна")
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")
![Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря](/i/i/4429/482211.png "Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря Трофименко, Ольга Сергеевна")