Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре всех видов тахикардий НЖТ встречается в 80% случаев. Она регистрируется у 1,1% всех госпитализируемых больных. ПАВУРТ является самой распространенной из НЖТ и составляет 50-60% всех re-entry тахикардий (Josephson M.E., 2002). ПАВУРТ чаще встречается у женщин (78% случаев), относительно редко наблюдается у детей до 15 лет только 15% от всех НЖТ у детей (Lockwood D., 2004).
Из всех методов обследования пациентов с пароксизмальной НЖТ, безусловно, самым информативным является ВС ЭФИ. В настоящее время такое исследование стало, по сути, первым (диагностическим) этапом операции трансвенозной катетерной РЧА, радикально устраняющей ПАВУРТ. По данным Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции 2009 г., ее эффективность близка к 100%. Вероятность осложнений (АВ блокады I-III степени) < 1-2%, частота рецидивов в отдалённый период (несколько лет) не превышает 2-4%.
Термин «пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия» довольно редко можно встретить в качестве диагноза у больных кардиологического профиля. Связано это, прежде всего с тем, что для верификации такой аритмии необходимо проведение ЭФИ, поэтому большинство пациентов с ПАВУРТ проходят лечение в стационарах с диагнозом «пароксизмальная наджелудочковая (узкокомплексная) тахикардия».
Критерии ее диагностики хорошо известны, вместе с тем в целом ряде случаев выявление ПАВУРТ представляет определенные сложности. Прежде всего, это касается редких, но клинически значимых приступов тахикардии, которые протекают с высокой частотой, сопровождаются нарушениями сознания, ангинозными болями, снижением АД или удушьем, обусловленным острой левожелудочковой недостаточностью. Фиксация таких пароксизмов при ХМ ЭКГ, как правило, затруднена даже при многосуточных исследованиях (Медведев М.М., 2004).
Более 20 лет альтернативой классическому ВС ЭФИ при обследовании больных с нарушениями ритма и проводимости сердца является ЧП ЭФИ. Не вызывает сомнений, что «золотым стандартом» в диагностике электрофизиологических механизмов пароксизмальных тахикардий было и остается ВС ЭФИ. Поэтому информативность любых других клинических методов изучения механизмов НЖТ, в т.ч. и ЧП ЭФИ, должна оцениваться по отношению к данным, полученным во время ВС ЭФИ. Использование ЧП ЭФИ в подавляющем большинстве случаев бывает достаточно для диагностики пароксизмальной НЖТ, определения субстрата данной НЖТ и выбора лечебной тактики (Сулимов В.А. с соавт., 2001).
Учитывая большой клинический материал и полученный опыт по настоящей проблеме, необходимо систематизировать и выявить особенности чреспищеводной электрофизиологической диагностики для оптимального метода лечения этой патологии, прогнозирования возможных осложнений и интраоперационных ситуаций в ходе катетерной РЧА, и оценить отдаленные результаты интервенционного лечения.
Цель исследования - изучение диагностической значимости ЧП ЭФИ в верификации двойной физиологии АВ соединения при дифференциальной диагностике наджелудочковых «узкокомплексных» тахикардий и в оценке ближайших и отдаленных результатов интервенционного лечения ПАВУРТ.
Задачи исследования
-
Определить преимущества и недостатки метода ЧПЭФИ в изучении двойной физиологии АВ соединения в диагностике НЖТ.
-
Изучить чувствительность и специфичность ЧП ЭФИ в догоспитальной диагностике ПАВУРТ в сравнении с данными полученными в ходе ВС ЭФИ.
-
Выявить и верифицировать особенности электрофизиологии АВ соединения в ходе проведения ЧП ЭФИ и их влияние на ход РЧА.
-
Определить критерии эффективности интервенционного лечения по данным ЧП ЭФИ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Научная новизна исследования. На большом количестве наблюдений (740 исследований) был представлен анализ догоспитальной электрофизиологической диагностики и ее особенностей у пациентов с ПАВУРТ. Были изучены преимущества и недостатки ЧП ЭФИ при изучении двойной физиологии АВ соединения в диагностике НЖТ.
На большом материале изучено влияние нарушений проводимости сердца и особенностей электрофизиологии АВ соединения у больных с ПАВУРТ на ход катетерной РЧА и предупреждение интраоперационных осложнений, определение чувствительности и специфичности ЧП ЭФИ в диагностике ПАВУРТ в сравнении с данными, полученными при ВС ЭФИ.
Впервые в РФ была проанализирована оценка электрофизиологических параметров АВ узла после катетерной РЧА по данным ЧПЭФИ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и разработаны критерии эффективности процедуры РЧА и электрофизиологические предикторы рецидива тахикардии или нарушений АВ проводимости.
Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы для совершенствования дифференциальной диагностики НЖТ с помощью ЧП ЭФИ на догоспитальном этапе в кардиологических стационарах для оказания медицинской помощи и лечебно-профилактических мероприятий.
Полученные данные позволят выработать показания и противопоказания к назначению катетерной РЧА медленного пути АВ соединения на догоспитальном уровне для предупреждения осложнений и повышения эффективности процедуры, а также разработать критерии эффективности процедуры РЧА и электрофизиологические предикторы рецидива тахикардии или нарушений АВ проводимости в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе МУЗ «Городская клиническая больница» г. Жуковского.
Данные предложения целесообразно использовать в практическом здравоохранении – поликлиниках, лечебно-профилактических учреждениях, диспансерах и консультативных центрах.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в т. ч. 3 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.
Результаты исследования были представлены на VIII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» 14 февраля 2008 г. Санкт- Петербург и на III Всероссийском съезде аритмологов 9 июня 2009 г. Москва.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробации кандидатской диссертации ГНИЦ ПМ 10 ноября 2010 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 150 источника в т. ч. 125 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 46 рисунками, 16 схемами и 10 таблицами.
