Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль функциональных проб в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией (обзор литературы)
1.1. ХСН: современное состояние проблемы 14
1.2. Общность патогенеза АГ и ХСН 26
1.3. Роль эхокардиографии в диагностике ХСН 30
1.4. Функциональные пробы в диагностике ХСН 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика исследуемого контингента 42
2.1.1. Клиническая характеристика основной группы 43
2.1.2. Клиническая характеристика контрольной группы 51
2.2. Специальные методы исследования
2.2.1. Эхокардиография 52
2.2.2. Стресс-допплер-эхокардиография 56
2.2.3. Шкала оценки клинического состояния модификации В.Ю. Мареева 58
2.3. Методы статистической обработки результатов 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты изучения структурно-геометрической перестройки левого желудочка у исследуемого контингента 60 -
3.2. Результаты изучения параметров центральной гемодинамики у исследуемого контингента 66
3.3. Результаты изучения параметров диастолического наполнения у исследуемого контингента 70
3.4. Результаты нагрузочного тестирования у исследуемого контингента
3.4.1. Результаты нагрузочного тестирования пациентов контрольной группы 81
3.4.2. Результаты нагрузочного тестирования больных артериальной гипертонией без нарушений диастолического наполнения ЛЖ в покое 91
3.4.3. Результаты нагрузочного тестирования больных АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ в покое 102
3.4.4. Результаты нагрузочного тестирования больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности 113
3.4.5. Определение диагностической ценности нагрузочных проб для выявления признаков хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией 124
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 128
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Роль эхокардиографии в диагностике ХСН
- Клиническая характеристика контрольной группы
- Результаты изучения параметров центральной гемодинамики у исследуемого контингента
- Определение диагностической ценности нагрузочных проб для выявления признаков хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия хроническая сердечная недостаточность (ХСН) стала важнейшей эпидемиологической и медико-социальной проблемой как в России, так и во всем мире. Главными причинами развития ХСН в России являются ишемическая болезнь сердца и/или артериальная гипертония (АГ) (ЭГЮХА-О-ХСН, 2003). Прогноз пациентов, страдающих АГ и ХСН, определяется степенью вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, прежде всего - сердца. Для больных АГ и ХСН характерны нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ), обусловленные его структурной перестройкой (В.Р. Вебер, 2003). Несмотря на успехи, достигнутые в изучении механизмов ремоделирования и нарушения ДФЛЖ (Р.Т. Агеев, 2002, Ю.Н. Беленков, 2002, ЮА. Васюк, 2003, Е.В. Шляхто, 2003), вопрос взаимосвязи структурного состояния ЛЖ и параметров его диастол ического наполнения, а также эволюции этих показателей в процессе развития АГ и осложнения ее течения ХСН остается открытым.
В качестве основной причины и механизма декомпенсации сердечной деятельности у больных АГ при развитии ХСН выступает диастолическая дисфункция ЛЖ, о чем свидетельствуют данные Рочестерского, Фрамингемского исследований и ЭПО-ХА-О-ХСН. Для начальных стадий развития ХСН характерны нарушения диастоли-ческого наполнения ЛЖ по гипертрофическому типу (С.А. Терещенко, 2000, Н.В. Баканова, 2002). Однако этот вид дисфункции присутствует почти при любой патологии сердца и, прежде всего, при АГ (М.Н. Глотов, 1994, А.И. Мартынов, 2001). Следует различать состояния: диастолическая дисфункция ЛЖ как эхокардиографическое понятие и диастолическая дисфункция ЛЖ как эквивалент клинического симптомоком-плекса диастолической сердечной недостаточности (С.А. Терещенко, 2000, А.Г. Обрезан, 2001). Диастолическая сердечная недостаточность всегда включает в себя диа-столическую дисфункцию, но наличие диастолической дисфункции еще не свидетельствует о наличии сердечной недостаточности. Л.Л. Бобров, А.Г. Обрезан (2001), Н.В. Баканова (2002), R.S. Vasan, D. Levy (2000), P. Banerjee (2002) указывают на несовершенство диагностики начальных стадий ХСН на основе анализа параметров диастолического наполнения ЛЖ в покое. Поэтому для выявления скрытых нарушений внутрисердечной гемодинамики, представляется целесообразным проведение нагрузочных проб.
В качестве нагрузки чаще всего используют тредмил, велоэргометрию, а также чреспищеводную стимуляцию предсердий. Однако во время проведения подобных проб возникают значительные трудности визуализации левого желудочка из-за смещения тела пациента и одышки, а также из-за тахикардии, что значительно затрудняет анализ диастолической функции сердца. Поэтому в последнее время все больший интерес проявляется к пробам с изометрической и холодовой нагрузками, а также к пробе Вальсальвы (Ю.Н. Неласов, 2000, А.Г. Овчинников, 2003, Н.П. Рубанова, 2001, А.Н. Шопин, 2003). Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению реакции сердечно-сосудистой системы на изометрическую и холодовую нагрузки и изменений параметров внутрисердечной гемодинамики при выполнении пробы Вальсальвы, их значение в ранней диагностике ХСН у больных АГ остается до конца не выясненным. На сегодняшний день отсутствуют четкие дифференциалыю-диапюстические критерии начальных стадий ХСН. Поэтому представляется актуальным на основе комплексного анализа параметров ремоделирования и структуры диастолического наполнения ЛЖ в покое и на фоне нагрузочных проб выявить специфи-
ческие изменения, характеризующие декомпенсацию сердечной деятельности у больных ЛГ при появлении первых признаков ХСН.
Цель исследования
Оптимизация диагностики начальных стадий хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией путем комплексного анализа параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка в покое и при выполнении нагрузочных ЭхоКГ-проб (изометрической, холодовой, Вальсальвы).
Задачи исследования 1. Выявить особености ремоделирования левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики у больных артериальной гипертонией на различных этапах формирования гипертонического сердца.
Изучить связь между параметрами диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией и выраженностью процессов ремоделирования левого желудочка.
Определить характер нарушений диастолического наполнения и тип структурно-геометрической перестройки левого желудочка у больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности.
Оценить влияние нагрузочных ЭхоКГ-проб (изометрической, холодовой, маневра Вальсальвы) на параметры диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией.
Определить роль нагрузочных ЭхоКГ-проб в диагностике начальных признаков хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией.
Разработать количественные диагностические критерии параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка.
Научная новизна
Впервые на основе комплексного анализа параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка разработана модель прогрессиро-вания артериальной гипертонии.
Впервые показано, что поражение сердца при артериальной гипертонии проходит в своем развитии ряд этапов: скрытая диастолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка в покое по гипертрофическому типу, декомпенсация сердечной деятельности и развитие диа-столической формы хронической сердечной недостаточности.
Впервые установлена количественная связь между параметрами диастоличе-ской функции, структурными изменениями левого желудочка, гемодинамиче-скими и негемодинамическими факторами, влияющими на его морфофункцио-нальную перестройку при артериальной гипертонии.
Впервые показано, что начальные этапы формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией сопровождаются значительным увеличением структурных показателей левого желудочка (массы миокарда левого желудочка на 31,3%, индексированной массы на 26,7%), изменением его геометрической модели с преобладанием концентрического типа ги-
пертрофии, нарушением диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу.
Впервые показана высокая диагностическая эффективность нагрузочных ЭхоКГ-проб (изометрической, холодовой, маневра Вальсальвы) в выявлении скрытой диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертонией.
Впервые на основе анализа изменений диастолической функции левого желудочка при выполнении нагрузочных ЭхоКГ-проб разработаны специфические количественные критерии, позволяющие проводить оценку компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией и с высокой точностью (94,3%) диагностировать появление у них первых признаков хронической сердечной недостаточности.
Практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Разработана модель развития артериальной гипертонии, выделены этапы формирования гипертонического сердца, определена эволюция параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка при про-грессировании заболевания и осложнении его течения хронической сердечной недостаточностью, что обосновывает индивидуальный, дифференцированный подход к тактике ведения и определению прогноза больных артериальной гипертонией. -
Впервые установленная количественная связь между параметрами структурно-геометрической перестройки и диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией позволит разработать схемы целенаправленной медикаментозной коррекции морфофункциональных изменений сердца на различных этапах развития артериальной гипертонии.
Установленный факт высокой эффективности пробы Вальсальвы в выявлении скрытой диастолической дисфункции важен не только для диагностики поражения сердца как органа-мишени при артериальной гипертонии и уточнения стадии заболевания, но и дает возможность выделить группу больных с высоким риском сердечнососудистых осложнений, что обосновывает дополнительные рекомендации по тактике ведения этих пациентов.
На основе анализа изменений диастолической функции левого желудочка при выполнении изометрической и холодовой ЭхоКГ-проб определены количественные критерии декомпенсации сердечной деятельности, что способствовало разработке алгоритма диагностики ранних стадий хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией. Практическая значимость данного факта заключается в оптимизации традиционной диагностики и возможности доклинического выявления признаков хронической сердечной недостаточности у этого контингента больных, что важно для определения прогноза и выбора схем адекватного лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Поражение сердца при артериальной гипертонии характеризуется структурно-геометрической перестройкой левого желудочка и эволюцией спектра его диастолического наполнения от нормального до типа с нарушенной релаксацией. Начальные этапы формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией сопровождаются значительным увеличением структурных показателей левого желудочка, изменением его геометрической модели и на-
рушением диастолической функции. 2. Стресс-допплер-эхокардиография с изометрической, холодовой нагрузками и пробой Вальсальвы эффективно выявляет скрытую диастолическую дисфункцию левого желудочка, а также позволяет определить степень угнетения релаксации левого желудочка и косвенно судить о срыве компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с начальными признаками хронической сердечной недостаточности.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования включены в цикл лекций и практических занятий по терапии и функциональной диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (2004 г.), на XXIV межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России (2003 г.), на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2003,2004 гг.).
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем диссертации
Роль эхокардиографии в диагностике ХСН
Постановка диагноза ХСН основывается на; наличии двух ключевых критериев [56, 201]: 1. характерных симптомов; ХСН (одышка; утомляемость т ограничение физической активности .отекишодыжек) 2. объективных доказательств того,-, что; эти; симптомы связаны с повреждением сердца ане каких-либо.других;органов (заболева-нияшегких, анемия; почечная недостаточность и др.)
Поданным исследования IMPROVEMENT (2000); самые частые жалобы больных с ХСН;— одышка (981,4%), утомляемость (94;3%) и; сердцебиение (80,4%) [78]: Однако их прогностическое значение невелико- 23%, 1 %и 6% соответственно [56]:.. Практически: все симптомы и клинические; признаки ХСН нередко встречаются и при, других заболеваниях. или нивелируются проводимым лечением; что делает их малочувствительными:и/или низкоспецифичными; для диагностики: ХСН;, Поэтому в;каждом случае предварительный диагноз ХСН должен быть подтвержден объективными методами, и, прежде всего, теми, которые позволяют оценить состояние сердца.
На сегодняшний день существует большое количество методов диагностики, дающих представление о характере структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе у больных ХСН и АГ (ЭКГ, ЭхоКГ, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии, эндомиокар-диальная биопсия и др.) [32, 56, 96]. Однако если электрокардиографический метод позволяет на основании лишь косвенных признаков судить об увеличении камер сердца, то эхокардиографическое исследование обеспечивает визуальную оценку толщины стенок ЛЖ, размеров полости и, при использовании современной техники, акустической плотности ткани миокарда [96]. Магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная- томографии, спектроскопия по фосфору позволяют не только с высокой степенью точности оценивать морфологию миокарда, но и прижизненно изучать особенности его кровоснабжения и метаболизма [56, 96]. Однако это дорогостоящие методики, не доступные для. широкого применения.
Таким образом, эхокардиография - метод визуализации, которому отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу высокой эффективности, безопасности и повсеместной распространенности. По данным IMPROVEMENT (2000), частота использования ЭхоКГ в первичной диагностике ХСН в городах России составляет 59%, что выше, чем в среднем по Европе, где эта цифра равна 46% [13].
Ультразвуком в акустике называется волновой процесс распространения колебаний частиц упругой среды с частотой выше 20000 Гц. В медицине используется диапазон частот от 1 до 30 МГц. Ультразвуковые колебания при распространении подчиняются законам геометрической оптики. В однородной среде они распространяются прямолинейно и с постоянной скоростью. На границе различных сред с неодинаковой акустической плотностью часть лучей отражается, а часть преломляется, продолжая- прямолинейное распространение. Чем выше градиент перепада акустической плотности пограничных сред, тем большая часть ультразвуковых колебаний отражается. Генератором ультразвуковых волн является пьезодатчик, который одновременно играет роль приемника1 отраженных эхосигналов. Генератор работает в импульсном режиме, посылая около 1000 импульсов в секунду. В промежутках между испусканием ультразвуковых волн пьезодатчик фиксирует отраженные сигналы. Отраженные эхосигналы поступают в усилитель и специальные системыфеконструкции, после чего появляются на экране монитора в виде изображения срезов тела, имеющих различные оттенки черно-белого цвета.
Основоположником ультразвуковой дефектоскопии является русский ученый С.Я. Соколов, который в.1936 году предложил использование ультразвука в исследовании целостности металлических отливок. Первая попытка изготовить фонограммы человеческого тела относится к 1942 году. Немецкий ученый Дуссиле "освещал" ультразвуковым пучком человеческое тело и затем измерял интенсивность пучка, прошедшего через него (методика работы с рентгеновскими "лучами Мюльхаузера). В1 начале 50-х годов американские ученые Уилд и Хаури впервые и довольно успешно применили ультразвук в клинических условиях, а шведские ученые Герц и Эдлер описали возможности нового метода диагностики заболеваний сердца - эхокардиографии [15].
Методы ЭхоКГ в диагностике ХСН используются для морфометрии сердца, исследования центральной гемодинамики, локальной сократимости ЛЖ, оценки диастолической функции желудочков, определения параметров1 ремоделирования, выявления недостаточности клапанов сердца с количественной оценкой выраженности регургитации, диагностики легочной гипер-тензии [32, 147, 188, 197, 199, 217].
Наиболее характерным признаком систолической сердечной недостаточности является дилатированный ЛЖ с диффузным нарушением сократимости его стенок [52]. Для выявления признаков систолической дисфункции используют морфометрические показатели, измеряемые в В/М-режиме: конечные диастолический и систолический размеры ЛЖ, его продольный размер, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу, передне-задний размер левого предсердия и правого желудочка [32, 38, 94]. По формуле L. Teichholz и по формуле Simpson вычисляют конечные диастолический и систолический объемы ЛЖ, а также объем левого предсердия [32]. На основании измеренных показателей можно рассчитать основные параметры систолической функции ЛЖ, среди которых наиболее информативным является-фракция выброса [32, 38, 56, 94], позволяющая провести дифференциацию пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая функция сохранена. О сохраненной систолической функции говорят, если фракция выброса в покое превышает 45%, а конечный диастолический размер ЛЖ меньше 5,5 см [32, 56]. Помимо фракции выброса при ЭхоКГ рассчитывают ударный и минутный объемы, ударный и сердечный индексы, фракцию и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда [32]. У больных с начальными признаками ХСН снижение ударного объема, как правило, компенсируется тахикардией, и величина сердечного индекса может быть даже нормальной. Однако энерготраты.миокарда при такой ге-модинамической ситуации превышают допустимые значения. Несостоятельность систолической функции сердца проявляется вначале при физических и психоэмоциональных нагрузках, а в дальнейшем наступает срыв компенсации с появлением развернутой клинической картины ХСН [32].
Клиническая характеристика контрольной группы
Общеклинические анализы крови и мочи у пациентов этой группы были в пределах нормы. Средние биохимические показатели крови: белок -75,6±4,2 г/л, билирубин - 17,3±5,1 мкмоль/л, креатинин - 97,3±5,7 ммоль/л, глюкоза - 5,6±1,2 ммоль/л, холестерин - 5,6±0,9 ммоль/л, АЛТ - 21,4±4,8 ед/л, ACT - 29,2±3,9 ед/л. Электрокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ наблюдались у 68,4% больных.
Ранее принимали антигипертензивные препараты 63,2% больных этой группы, регулярно лечились только 36,8% пациентов. Спектр принимаемых антигипертензивных препаратов был достаточно широк: адельфан - 41,7%, ингибиторы АПФ - 38,9%, бета - адреноблокаторы - 5,6%, антагонисты кальция- 2,8%, диуретики - 5,6%. Два и более препаратов одновременно принимало 12,5% больных из числа тех, кто получал антигипертензивную терапию.
В з группу больных АГ с начальными признаками ХСН вошли 40 человек: 27 женщин ш 13 мужчин в возрасте от 36 до 73 лет (средний возраст 51,3±1,2 лет). ХСН Ъ стадии» была выявлена у 26 (65%) пациентов, из них I ФК - у 7 (26,9%) и II ФК - у 19 (73,1%). С ХСН II А стадии было 14 (35%) больных, из них I ФК у 3 (21,4%)) и II ФК у И (78,6%) человек. Среднее офисное САД зафиксировано на уровне 161,4±3,0 мм рт. ст., ДАД - 105,2±2,0 мм рт. ст., средняя ЧСС - 72,4±1,3 в 1 минуту. Средняя длительность заболевания ХСН - 3,2±0,5 лет. Продолжительность АГ составила в среднем 11,6±1,3 года, таким образом, начало гипертонии у них приходилось на возраст 39,7±1,3 лет. Наследственность по АГ отягощена у 32 (79,5%).
Жалобы на утомляемость и одышку при умеренной физической на 48 грузке предъявляли все больные этой группы. 97,4% пациентов отмечали боли. в сердце: ноющего, колющего и сжимающего характера- появляющиеся? в% покое; при физической нагрузке, при:волнении; 74,4% больных беспокоили перебои вфаботе-сердца,, сердцебиение., У 89;7% пациентов»:жалобььносили церебральный характер.
Из фоновых заболеваний наиболее часто встречались: ИБС, стабильная стенокардия? напряжения І-Ш ФК у 14 (35%);, в TOMS числе: постинфарктный кардиосклероз у 2 (5%); сахарный;диабетПтипануЗ (7,5%):пациентов. Из сопутствующих: - хронический необструктивнышбронхит Bs стадии:ремиссииу 6 (Г5%);:. хронический обструктивнышбронхит Вістадии- ремиссии; у 2 (5%), бронхиальная астмажстадии-ремиссии .у 2 (5%), хронический холецистит в стадии ремиссии;у 7 (17,5%), язва желудка= у. 3 (7,5%)?в стадии ремиссии состояние после перенесенного ОНМК у 3 (7,5%)шациентов.
Віз-той группе ожирение выявлено у 19- (47,5%) больных, избыточная масса телаїу 14 (35%)= пациентов; индекс КЄТЛЄ ВІІ среднем-;составил, 30;5±0;9 кг/м?. Курили 10 (25;6%).человек.
При : общеклиническом физическом J исследовании расширение границ сердца влево обнаружено у 74,4% больных, акцентII тона на аорте выслушивался у 92,5%, систолическийсшум на верхушке у 67,5% пациентов. Иастоз-ность голеней?: №Стошбьілаі выявлена у 27,5% больных,, отечность стот- у 20%, увеличение ;размеров?печени;наблюдалось у 46,2 % (из- них избыточная;. масса тела у 22,2%, ожирение, у 722%); При аускультации: выслушивались : сухие хрипы в.-легких: у 5% (у всех -хронический? обструктивныш бронхит); . влажные мелкопузырчатые хрипы:в;базальных отделах легких у 5% больных.
Общеклинические анализы крови и мочи у пациентовгэтой группы были; в пределах нормы. Средние биохимические показатели крови: белок -73;2±2,4; г/л,.билирубин; - 19,1±4,7 мкмоль/л, креатинин— 81,4±3,5 ммоль/л, глюкоза, - 5;5±2,3 ммоль/л холестерин: - 6,1±2 0 ммоль/л, АЛТ - 30,4±7,3 ед/л,.ACT -26;І±4,7 ед/л. Электрокардиографические признаки,гипертрофии ЛЖ наблюдались у 87,5% больных.
Ранее принимали антигипертензивные препараты все больные этой группы, регулярно лечились 52,5% пациентов. Спектр принимаемых антиги-пертензивных препаратов был достаточно широк: адельфан - 76,9%, ингибиторы АПФ - 46,2%, бета - адреноблокаторы - 35,9%, антагонисты кальция -23,1%, диуретики - 43,6%. Два и более препаратов одновременно принимало 76,2% больных из числа тех, кто получал антигипертензивную терапию.
В таблицах 1 и 2 продемонстрированы основные материалы по клинической характеристике больных АГ без ХСН и больных АГ с начальными признаками ХСН. Как видно из представленных данных, пациенты этих трех групп по полу существенно не различались. Большее количество женщин, включенных в исследование, объясняется их лучшей информированностью об уровне своего АД и более высокой комплаентностью к обследованию и лечению, что согласуется с данными И.Е. Чазовой (2002) [90]. Группа больных АГ с ДДФЛЖ существенно не отличалась по, возрасту от группы АГ с ХСН, однако, эти пациенты были достоверно старше больных АГ без ДДФЛЖ. При этом отмечалось увеличение длительности заболевания пропорционально тяжести состояния. Важно отметить, что средний возраст, в котором впервые была выявлена АГ, идентичен для всех трех групп и составляет примерно 39 - 40 лет. Таким образом, обследовав 118 пациентов разного пола, возраста, с различными социальными условиями и спецификой возникновения и прогрессирования заболевания, мы получили возможность наблюдать модель развития АГ у отдельно взятого среднестатистического человека. С увеличением возраста больного и длительности заболевания отмечается повышение уровня систолического и диастолического АД. Одышка и утомляемость являются неспецифичными жалобами для ХСН и наблюдаются у трети больных АГ без ХСН. Прогрессирование АГ ассоциируется с увеличением частоты развития ИБС, повышением уровня холестерина.
Результаты изучения параметров центральной гемодинамики у исследуемого контингента
На фоне пробы происходило недостоверное уменьшение максимальных и интегральных скоростей раннего (Е на 3,6% и Ej на 17,8%) и увеличение максимальной скорости позднего (А на 7%) диастолического наполнения со снижением отношения Е/А на 8,9%. Анализ полученных данных выявил достоверное уменьшение времени замедления максимальной скорости раннего наполнения (DTe на 24,6%) и продолжительности предсердной систолы (ArfUr на 8,6%). На максимуме холодовой нагрузки происходило статистически значимое увеличение конечного диастолического давления в ЛЖ (КДД ЛЖ на 18,5%) и фракции предсердного наполнения (ФПН на 12,7%). Через 3 минуты отдыха показатели диастолического наполнения ЛЖ практически не отличались от исходных значений, более того - наблюдался недостоверный
Анализ динамики АД и ЧСС на фоне холодового стресса выявил недостоверный прирост САД на 15,7%, ДАД на 15,3% и ЧСС на 4,9% с последующим снижением показателей через 3 минуты отдыха. Представляется интересным отметить тот факт, что на высоте нагрузки наблюдалось увеличение преимущественно САД (на 2,6% больше, чем ДАД).
Результаты исследования показали, реакция диастолической функции ЛЖ, АД и ЧСС на различные виды нагрузки у пациентов контрольной группы не зависит от пола испытуемого (табл. 12).
Сравнительный анализ влияния нагрузочных тестов на параметры диа-столического наполнения ЛЖ показал, что наименьшее угнетение релаксации ЛЖ у здоровых лиц вызывает холодовой стресс (на 8,9%), а изометрическая проба и маневр Вальсальвы вызывают приблизительно одинаковые изменения индексов расслабления (угнетение на 13,7% и 13,9% соответственно).
Ниже представляется клиническое наблюдение, иллюстрирующее комплекс изменений параметров диастолической функции ЛЖ в ходе проведения нагрузочных тестов у пациента контрольной группы.
Пациентка К., 50 лет. Клинический диагноз: Осн. Дискинезия желче-выводящих путей по гипомоторному типу. На момент обследования жалоб не предъявляла, лекарственные препараты не принимала. Отец пациентки страдал сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией, умер в возрасте 68 лет от повторного инфаркта миокарда, осложнившегося кардиоген-ным шоком. Мать перенесла передне-перегородочный инфаркт миокарда, в течение последних 5 лет отмечает повышение АД.
Данные физического исследования: рост 168 см, масса тела 60 кг, ин-деке Кетле 21,3 кг/м . Офисное АД 102/60 мм рт. ст. ЧСС 68 в минуту. При перкуссии правая граница относительной тупости сердца расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - по левой парастернальной линии в III межреберье, левая - на 1,5 см кнутри от левой срединноключич 88 ной линии. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Видимых отеков нет. Результаты общеклинических анализов крови и мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: холестерин - 4,6 ммоль/л, общий белок - 72 г/л, АЛТ - 26 ед/л, ACT - 32 ед/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л, креатинин - 85 ммоль/л, билирубин - 11 мкмоль/л. На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 68 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца, признаков гипертрофии и ишемии миокарда нет.
Данные эхокардиографии. Морфометрические показатели - в пределах физиологических колебаний. Переднезадний размер ЛП - 3 см, КДР ЛЖ - 5,1 см, КДО ЛЖ - 84,7 мл, КСР ЛЖ - 2,9 см, КСО ЛЖ - 33,6 мл, ФВ ЛЖ -60,3%, толщина МЖП -0,9 см, задней стенки ЛЖ - 0,9 см. Зон асинергии нет. Выявлена незначительная (гемодинамически незначимая) митральная регур-гитация. Параметры диастолической функции ЛЖ - в пределах нормальных значений, коэффициент Е/А в покое - 1,88 единиц, ФПН - 29%, КДД ЛЖ в покое - 7,2 мм рт. ст. На рисунке 16 представлена допплерограмма трансмитрального диастолического потока в покое.
Рисунок 17 демонстрирует изменение показателей диастолической функции ЛЖ при выполнении пробы Вальсальвы: уменьшение максимальных и интегральных скоростей раннего и позднего наполнения со снижением отношения Е/А до 1,55 единиц, степень угнетения релаксации - 17,6%.
Рисунки 18 и 19 иллюстрируют изменения на фоне изометрической и холодовой проб соответственно. При изометрической нагрузке сохраняются нормальные значения параметров диастолического наполнения ЛЖ (Е/А -2,1 единицы), АД повысилось до 110/74 мм рт. ст., ЧСС - до 74 в минуту. Холодовой стресс вызвал угнетение релаксации ЛЖ на 5,7% с уменьшением отношения Е/А до 1,67 единиц, АД на максимуме нагрузки - 108/62 мм рт. ст., ЧСС - 68 в минуту.
Определение диагностической ценности нагрузочных проб для выявления признаков хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией
Артериальная гипертония является одной из ведущих проблем современной кардиологии, что связано не только с высокой распространенностью заболевания в популяции, но и вкладом в развитие сердечно-сосудистых осложнений [176]. Неадекватно леченная АГ - первая причина (по данным ЭПОХА-О-ХСН, 2003) высокой частоты и неблагоприятного течения ХСН [47].
Прогноз пациентов, страдающих АГ, определяется степенью вовлечения в патологический процесс органов-мишеней и, прежде всего - сердца. Для больных АГ характерны нарушения диастолической функции левого желудочка, обусловленные его структурно-геометрической перестройкой [21]. Ремоделирование ЛЖ, включающее процессы гипертрофии, дилатации, мио-кардиального фиброза, представляет собой универсальный механизм про-грессирования сердечно-сосудистых заболеваний [165]. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении механизмов ремоделирования и нарушения ДФЛЖ у больных АГ, вопрос взаимосвязи структурного состояния ЛЖ и показателей его диастолического наполнения в процессе развития заболевания и осложнения его ХСН остается открытым.
Результаты проведенного исследования определили эволюцию морфо-функциональных показателей ЛЖ в процессе возникновения, развития АГ и формирования ХСН. По сравнению с пациентами контрольной группы, у больных АГ наблюдаются достоверные изменения всех структурных параметров ЛЖ с перестройкой его геометрической модели.
У больных АГ выявлено увеличение массы миокарда и относительной толщины стенок ЛЖ без дилатации его полости, что отражает формирование у этих пациентов концентрического типа гипертрофии ЛЖ, возникающего на фоне перегрузки давлением. При этом на начальных этапах развития АГ наблюдается преобладание нормального типа геометрии ЛЖ, а доля больных с прогностически неблагоприятной концентрической гипертрофией ЛЖ нарастает по мере увеличения длительности и тяжести заболевания, что подтверждается многочисленными исследованиями [27, 71, 72, 96].
Ремоделирование ЛЖ при АГ ассоциируется с прогрессирующим повышением его постнагрузки (МСс и ОПСС) при умеренном увеличении преднагрузки (МСд). Высокий уровень постнагрузки, обусловленный дисбалансом нейрогуморальных систем и снижением эластичности сосудов, - один из факторов, способствующих структурно-геометрической перестройке ЛЖ, что подтверждено данными регрессионного анализа и согласуется с результатами экспериментальных работ J. Deaque et al. (2001).
В нашем исследовании выявлена сильная отрицательная взаимосвязь уровня преднагрузки (МСд) и ОТС (г = -0,74, р = 0,0000). Этот факт отражает последовательность процессов адаптивного и дезадаптивного ремоделирования ЛЖ при АГ. При адаптивном ремоделировании наблюдается умеренное увеличение давления в легочных венах с преобладанием гипертрофического морфофункционального типа поражения миокарда. Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ ассоциируется со значительной легочной гипертензией и развитием дилатационного типа поражения миокарда.
P. Zelveian et al. (1999) и G. Bezante et al. (2000) определили уровни систолического АД, a R. Khattaz (1998) - уровень диастолического АД как прогностические признаки ремоделирования ЛЖ [154, 166, 225]. Данный факт нашел подтверждение и в нашем исследовании.
Анализ структурного состояния ЛЖ у больных АГ с признаками ХСН выявил достоверное увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДО, КСО с доминированием концентрического типа гипертрофии ЛЖ по сравнению с пациентами без ХСН. Это отражает новую ступень развития заболевания. По данным P. Verdecchia et al. (2001), с каждым увеличением индекси-рованной ММЛЖ на 39 г/м вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений возрастает на 40%. Д.В. Преображенский предлагает считать массу миокарда ЛЖ биологическим маркером, который отражает и аккумулирует влияние целого ряда длительно действующих неблагоприятных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, вызывает нарушение диастоличе-ской функции ЛЖ, влечет за собой появление систолических расстройств, предрасполагает к развитию ишемии миокарда и часто сочетается с желудочковыми аритмиями [23]. Данные морфометрии ЛЖ у больных ХСН, полученные в нашем исследовании, соответствуют материалам ЭПОХА-О-ХСН [17]. В качестве показателя, отражающего взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии, нами оценивался интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР). У больных ХСН выявленные низкие значения ИСИР обусловлены тенденцией к прогрессирующему снижению сократительной способности миокарда ЛЖ.
Анализ индексов ремоделирования ЛЖ позволил нам выделить три состояния: 1) норма; 2) АГ (вне зависимости от наличия расстройств ДФЛЖ); и 3) ХСН. Каждое из них характеризуется определенными количественными параметрами и отражает эволюцию структурно-геометрического состояния ЛЖ при прогрессировании АГ. Так, у здоровых пациентов ММЛЖ в среднем составила 143 г, ИММЛЖ - 84 г/м2, КДО ЛЖ - 102 мл, КСО ЛЖ - 39 мл. У больных АГ вне зависимости от наличия расстройств ДФЛЖ: ММЛЖ -252 г, ИММЛЖ - 131 г/м2, КДО ЛЖ - 130 мл, КСО ЛЖ - 53 мл. В нашем исследовании не получено достоверных различий ММЛЖ и объемных показателей ЛЖ у больных АГ без ДДФЛЖ и у пациентов с ДДФЛЖ, однако выявлено прогрессивное увеличение доли концентрического типа гипертрофии миокарда ЛЖ с появлением диастолических расстройств. Это позволяет использовать значения ММЛЖ и ИММЛЖ в качестве независимого критерия оценки стадии патологического процесса. У больных АГ с начальными признаками ХСН ММЛЖ составила 331 г, ИММЛЖ - 166 г/м2, КДО ЛЖ - 153 мл, КСО ЛЖ-74 мл.
