Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этио-патогенетические и диагностические аспекты формирования гипертонического сердца у больных с артериальной гипертонией (обзор литературы) 16
1.1. Морфофункциональные аспекты течения артериальной гипертонии 16
1.2. Патогенез изменений гемодинамики и особенности ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертонией 23
1.3. ИБС и ишемия миокарда у больных с артериальной гипертонией при формировании гипертонического сердца 28
1.4 Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, вазоактивные простаноиды и показатели уровня нейро-гуморальных модуляторов при артериальной гипертонии и ИБС 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1.Характеристика обследованных лиц 42
2.2. Краткая характеристика методов исследования 44
2.2.1. Методика измерения АД и суточного монитор ирования АД... 44
2.2.2. Методики радиоиммунологических исследований 46
2.2.3. Эхокардиография и коронарография 47
2.2.4. Функциональные пробы с нагрузкой 51
2.2.5. Методы исследования системы гемостаза 52
Исследование функциональной активности тромбоцитов 53
Изучение антитромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки. 53
Методы изучения реологических свойств крови 54
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования... 55
ГЛАВА 3. Взаимосвязь морфофункциональных изменений миокарда, степени диастолической дисфункции лж в зависимости от суточной вариабельности ад и особенностей клинического течения у больных с артериальной гипертонией 56
3.1. Влияние вариабельности уровня артериального давления на развитие гипертрофии и гемодинамику левого желудочка 56
3.2. Влияние гипертрофии ЛЖ на показатели структурно-функционального состояния миокарда у больных артериальной гипертонией 64
3.3. Диагностические возможности радиоиммунного определения (32- микроглобулина у больных артериальной гипертонией : 79
Резюме к главе 3 80
ГЛАВА 4. Частота возникновения ишемии миокарда по данным холтер-мониторирования экг у больных с артериальной гипертонией и ИБС 83
4.1. Оценка морфофункционального состояния миоцитов при -нарушении метаболических процессов на микроциркуляторном уровне при остром коронарном синдроме у больных артериальной гипертонией и ИБС 83
4.2. Динамика артериального давления и уровень миоглобина сыворотки крови у больных артериальной гипертонией с эпизодами "немой" ишемии миокарда 86
4.3 Прогностическое значение изменений массы и ишемического повреждения гипертрофированного миокарда у больных артериальной гипертонией и ИБС для оценки эффективности лечения 87
4.4 Феномен ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией с неизмененными коронарными артериями 91
Резюме к главе 4 98
ГЛАВА 5. Влияние активности раас и простаноидной системы на состояние миокарда больных артериальной гипертонией 102
5.1. Изменения вазоактивных простаноидов, суточного ритма и уровней АД в условиях покоя и при выполнении функциональной нагрузочной пробы в зависимости от степени артериальной гипертонии с ИБС 102
5.2. Нейрогуморальная дисфункция у больных артериальной гипертонией с сердечной недостаточностью 105
5.3 Клеточная гуморальная дисфункция у больных артериальной гипертонией 106
5.4. Взаимосвязь показателей уровня нейро-гуморальных модуляторов с частотой развития ишемии в зависимости от степени артериальной гипертонии 112
Резюме к главе 5 113
ГЛАВА 6 Патогенетические аспекты формирования хронической сердечной недостаточности у больных с обострением ибс на фоне артериальной гипертонии 116
6.1. Изучение формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с обострением ИБС 116
6.2. Взаимосвязь развития хронической сердечной недостаточности и характера течения нестабильной стенокардии 136
Резюме к главе 6 138
Заключение 142
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 162
- Патогенез изменений гемодинамики и особенности ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертонией
- Влияние вариабельности уровня артериального давления на развитие гипертрофии и гемодинамику левого желудочка
- Феномен ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией с неизмененными коронарными артериями
- Изучение формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с обострением ИБС
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Важность повышения АД в качестве фактора риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН) показана в ряде эпидемиологических исследований [ЭПОХА ХСН, AT]. Среди населения России распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет более 40% [85]. На всех этапах своего становления, независимо от пола и возраста, артериальной гипертонией выступает мощным, но потенциально устранимым фактором риска.
По мере построения постиндустриального общества все развитые страны охватила эпидемия артериальной гипертонией, смертность от сердечнососудистых заболеваний постепенно заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели от всех других причин, вместе взятых (>50%) [31; 32]. В настоящее время выявлена тесная связь между уровнями систолического и диастолического АД и частотой развития ИБС [222].
Исследования последних лет показали, что повышение артериального давления сопровождается изменениями сосудов артериального русла и приводит к развитию структурной и функциональной перестройки (ремоделирования) сердца и сосудов [33; 79; 221]. Это лежит в основе развития ишемической болезни сердца и СН как неблагоприятных исходов артериальной гипертонией [18]. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является достоверным и независимым фактором риска заболеваемости и смертности от сердечнососудистой патологии [181]. Развитию ГЛЖ предшествует изменение его геометрической формы, которое также является предиктором возникновения у пациента ХСН и увеличения
риска смерти [137; 189].
Возникновение и становление гипертрофии характеризуется структурной перестройкой всех компонентов миокарда, включая кардиомиоциты, интрамуральные коронарные артерии, интерстиций [158; 226; 229]. Некоторые эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что масса миокарда может "предсказывать" развитие артериальной гипертонией [144; 173; 184; 185]. Наличие у больного ГЛЖ указывает на необходимость раннего начала эффективной антигипертензивной терапии [54]. По реакциям гипертрофированного ЛЖ на снижение АД можно судить об адекватности гипотензивной терапии, однако вопрос о прогностической значимости различных вариантов ремоделирования миокарда остается сегодня открытым.
Даже в отсутствие стенозирующего атеросклероза эпикардиальных артерий структурно-функциональные изменения малых коронарных артерий и артериол являются субстратом развития ишемии гипертрофированного миокарда, зачастую не проявляющейся клиническими симптомами стенокардии [4; 30; 48; 138; 149].
Существует множество причин, объясняющих взаимосвязь между артериальной гипертонией, ишемической болезни сердца и СН. Основные акценты делаются на нарушении сократительной и диастолической функции ЛЖ [69]. При артериальной гипертонии развиваются структурно-функциональные изменения ЛЖ, которые характеризуются развитием гипертрофии, диастолической и систолической дисфункции миокарда с последующим формированием ХСН [3; 16; 18]. При этом симптомы ХСН чаще обусловлены не снижением систолической функции ЛЖ, а изменением диастолической жесткости миокарда вследствие гипертрофии с нарушением функционального взаимодействия желудочков сердца.
Частота развития диастолической дисфункции ЛЖ у больных артериальной гипертонией достигает 60% и в значительной степени определяет прогноз заболевания[71].
Эффективный контроль за артериальной гипертонией предусматривает не столько снижение артериального давления как такового, сколько уменьшение риска повреждения органов-мишеней и риска смерти от острых форм ишемической болезни сердца, тесно ассоциированных с высокими цифрами АД [97]. Поэтому контроль за АД - важный, но далеко не единственный фактор, который следует учитывать у пациента с артериальной гипертонией [23].
В этой связи актуальным и своевременным представляется исследование формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных с сочетанием артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца.
Цель исследования: изучить клинические особенности и
патогенетические взаимосвязи морфофункциональных и
биохимических маркеров формирования хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.
Для реализации этой цели в работе решались следующие задачи:
1. Изучение патогенетической взаимосвязи морфо
функциональных изменений миокарда с суточной вариабельностью
АД у больных с артериальной гипертонией и артериальной
гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца.
2. Исследование частоты и глубины возникновения коронарной
недостаточности с развитием ХСН у больных с артериальной
гипертонией и артериальной гипертонией в сочетании с ишемической
болезнью сердца.
3. Изучение взаимосвязей состояния сосудисто-
тромбоцитарного звена гемостаза, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и вазоактивных простаноидов с суточной вариабельностью АД у больных с артериальной гипертонией и артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца как патогенетических механизмов развития ХСН.
4. Исследование зависимостей состояния липидного обмена и сосудисто-тромбоцитарных звеньев гемостаза, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и вазоактивных простаноидов, с частотой развития ХСН при артериальной гипертонии в сочетании с ИБС.
Научная новизна.
Установлено, что влияние уровня артериального давления на развитие гипертрофии и нарушение диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией наиболее выражены при отсутствии снижения АД в ночное время. Основными структурными изменениями миокарда у пациентов с артериальной гипертонией с отсутствием снижения АД в ночное время были асимметричная гипертрофия левого желудочка (преимущественно в области межжелудочковой перегородки) с увеличением массы миокарда и ее индекса при отсутствии дилатации полостей, что сопровождается повышением конечно-диастолического напряжения стенки левого желудочка и создает условия для его диастолической дисфункции.
Выявлено, что состояние диастолической функции левого желудочка зависит не только от степени гипертрофии, но и особенностей его геометрии, поскольку наибольшие отклонения параметров трансмитрального кровотока отмечались у лиц с эксцентрической гипертрофией левого желудочка, по сравнению с пациентами, имеющими концентрический вариант. Это
свидетельствуют о том, что не только толщина стенок левого желудочка, но и размеры его полости существенно влияют на состояние релаксации этой камеры сердца.
Установлено, что у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем АД суточная динамика артериального давления и соответствующие ей изменения коронарной перфузии могут играть существенную роль в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда с депрессией сегмента ST и транзиторным подъемом уровня миоглобина в динамике.
Определены взаимосвязи процессов развития гипертрофии миокарда левого желудочка, частоты и длительности эпизодов безболевой ишемии миокарда, а также глубины ишемического повреждения, свидетельствующие о возможности развития коронарной недостаточности у пациентов с артериальной гипертонией при неизмененных коронарных артериях.
У больных артериальной гипертонией имеется гуморальная дисфункция, проявляющаяся разнонаправленными изменениями прессорных и депрессорных агентов, участвующих в контроле показателей гемодинамики, возрастающая при прогрессировании заболевания, которая зависит от класса гиперлипидемии, что и определяет варианты гемодинамики и выраженности хронической сердечной недостаточности.
Впервые показано, что возрастание активности ренин-ангиотензиновой системы (в первую очередь альдостерона) в динамике обострения ишемической болезни сердца и формирования ХСН у больных артериальной гипертонией положительно связано с антиарегационной активностью стенки сосудов, и отрицательно с максимальной степенью агрегации тромбоцитов. Представленные данные свидетельствуют о ведущей роли альдостерона в
ремоделировании сердца.
Практическая значимость исследования.
Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и
уровня вазоактивных простаноидов в зависимости от степени
артериальной гипертонии, с суточным ритмом и уровнем АД и
взаимосвязь показателей уровня нейро-гуморальных модуляторов с
частотой развития ишемии, позволяет выявить особенности состояния
миокарда у больных гипертонической болезнью и прежде всего
формирование ишемических проявлений патологии
гипертрофированного левого желудочка.
Частота возникновения ишемии миокарда по данным холтер-мониторирования ЭКГ и вариабельность сердечного ритма у больных с артериальной гипертонии без ишемической болезни сердца может быть положена в основу прогнозирования формирования гипертонического сердца и выделения вероятных группы неблагоприятного прогноза.
Для адекватной оценки структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка и состояния системы гемостаза у больных артериальной гипертонией предлагается определять не только степень гипертрофии миокарда, но и выделять типы ремоделирования левого желудочка в сочетании с изучением показателей гемостаза после проведения нагрузочных проб.
Использование сочетания пробы чреспищеводной стимуляции предсердий с изучением показателей внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, фибринолитической активности крови и уровня фибриногена показано для выявления лиц с протромботическими нарушениями и латентной коронарной недостаточностью.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Формирование ХСН у больных артериальной гипертонией
находится в определенной взаимосвязи с морфофункциональными изменениями миокарда и суточным профилем АД.
Больные артериальной гипертонией в зависимости от типа ремоделирования миокарда левого желудочка характеризуются различной частотой возникновения коронарной недостаточности и развитием сердечной недостаточности.
У больных артериальной гипертонией с безболевой ишемией миокарда в условиях развития ХСН установлены взаимосвязи состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, уровней вазоактивных простаноидов, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с суточной вариабельностью АД.
Формирование ХСН у больных артериальной гипертонией и ИБС связано с состоянием липидного обмена и активностью нейрогуморальных систем и сосудисто-тромбоцитарных звеньев гемостаза.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений Саратовской городской клинической больницы № 8, а также используются в^ учебном процессе на кафедре-клиники терапии ГОУ ВПО СарВмедИ МО РФ.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях СарВМедИ (2002, 2003), на заседаниях Саратовского общества кардиологов (Саратов, 2003); на II Российском национальном конгрессе кардиологов, (Москва, 2003); на VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, «Кардиостим - 2004» (С.-Петербург, 2004); Третьем съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004).
Публикации.
Основные положения диссертации представлены в 10 работах, в
том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 233 источников (111 отечественных, 122 иностранных). Работа иллюстрирована 18 таблицами, 5 рисунками.
Патогенез изменений гемодинамики и особенности ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертонией
При периодическом либо длительном повышении нагрузки на сердце в нем происходят структурные изменения, в результате которых оно увеличивается - гипертрофируется. Гипертрофия левого желудочка: это структурно-функциональная адаптация сердца в ответ на повышенную, гемодинамическую нагрузку и следствие хронической нейро-гуморальной активации; обнаруживается в популяции с частотой 13,3 на 1000 человек (NHANES); выявляется у больных артериальной гипертонией в 5 раз чаще, чем у нормотоников; среди больных артериальная гипертония выявляется в 60% случаев. Больные с ГЛЖ имеют в 2 раза более высокую смертность от ишемической болезни сердца, и болезней сердца (NHANES II), в тоже время нормотоники при наличии ГЛЖ имеют такую же смертность, как и больные, артериальной гипертонией с ГЛЖ и большую, чем больные артериальной гипертонией без ГЛЖ [122].
Гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертонии имеет большее прогностическое значение, чем уровень АД (НОРЕ, EUROPA, LIFE). Можно предположить, что степень ГЛЖ в большей степени коррелирует с показателями уровня активации РААС и степени ремоделирования артерий в некоторых сосудистых бассейнах, чем с уровнем АД, а сам уровень АД имеет менее достоверную связь с этими параметрами.
Следовательно, ГЛЖ отражает выраженность основных причин развития инсульта, острого коронарного синдрома (ОКС) и ХСН.
Гипертрофия левого желудочка является одним из критериев ремоделирования сердечнососудистой системы при артериальной гипертонии. Степень ГЛЖ коррелирует со снижением растяжимости сосудов эластического типа, но не со степенью ремоделирования резистивных артерий, так как гипертрофия ГМК сосудов зависит от влияния нейрогормонов в большей степени, чем КМЦ, которая в значительной степени определяется гемодинамическими факторами [178].
Приспособительные структурные изменения миокарда, направленные на компенсацию, ограниченны. По мере увеличения радиуса сердечных волокон растет и диффузионное расстояние между цитоплазмой этих волокон и капиллярами, что чревато нарушением оксигенации сердца. Вследствие чрезмерного утолщения сердечных волокон страдает также электромеханическое сопряжение, осуществляемое ионами кальция. Все это приводит к тому, что подобная хроническая патология, в конечном счете, заканчивается сердечной недостаточностью. Масса тела и ГЛЖ имеет умеренную связь, но масса тела при андроидном ожирении - сильную связь [29, 203].
Таким образом, гипертрофия КМЦ обусловлена в основном гемодинамической нагрузкой, а рост ГМК миокардиальных сосудов и пролиферация фибробластов в основном регулируются нейрогормональными факторами (РАС, САС, НУП).
Структурные и функциональные изменения, возникающие в сердце при артериальной гипертонии, являются не столько компенсаторной реакцией, сколько самостоятельной причиной дальнейшего прогрессирования заболевания и независимым негативным прогностическим фактором [167; 183].
ГЛЖ имеет большее прогностическое значение, чем собственно гипертензия, при этом она может проявляться раньше, чем повышение АД, однако именно повышение АД выступает в качестве патогенного механизма развития артериальной гипертонии, а ГЛЖ в большинстве случаев является не ее предтечей, а результатом. Убедительно показано, что риск сердечнососудистых осложнений при артериальной гипертонии прямо пропорционален степени гипертрофии левого желудочка [22; 81; 164; 201].
Основные факторы риска развития гипертрофии левого желудочка: возраст - частота обнаружения ГЛЖ в группе больных артериальной гипертонией моложе 30 лет составляет 28%, а у лиц старше 70 лет достигает 91% [6].
Пол - среди больных гипертонией ГЛЖ встречается чаще у женщин 65-70%, против 54-60% у мужчин [19; 186].
Вероятность обнаружения ГЛЖ при артериальной гипертонии I степени у 38,7%), при артериальной гипертонии II степени 61,3% и при III степени 92,3%. Оффисное АД и ГЛЖ - умеренная связь, СМАД и ГЛЖ - сильная связь. САД, лучше чем ДАД, коррелирует с ГЛЖ; ГЛЖ чаще развивается у non-dipper [201].
Среди многочисленных пусковых факторов развития ГЛЖ определенное значение имеет избыточная вариабельность АД (ВАД) на протяжении суток [36; 225]. В настоящее время сложилось представление о потенциальном неблагополучии с точки зрения повышенной вероятности развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) больных артериальной гипертонией с избыточной среднесуточной вариабельностью АД [55; 61; 210]. Повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с аномальной геометрией ЛЖ, тяжестью ретинопатии и уровнем креатинина сыворотки [202].
Влияние вариабельности уровня артериального давления на развитие гипертрофии и гемодинамику левого желудочка
Среди многочисленных пусковых факторов развития гипертрофии левого желудочка определенное значение имеет избыточная вариабельность артериального давления на протяжении суток. В настоящее время сложилось представление о потенциальном неблагополучии с точки зрения повышенной вероятности развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) больных артериальной гипертонией с избыточной среднесуточной вариабельностью давления. Существует и точка зрения, что вариабельность давления заложена генетически. На фоне увеличенной вариабельности давления миокард испытывает большую нагрузку, что может сопровождаться ранним развитием гипертрофии кардиомиоцитов. Имеются сведения о большем проценте встречаемости сердечнососудистых катастроф именно у больных артериальной гипертонией с высокой вариабельностью давления. 3.1. Влияние вариабельности уровня артериального давления на развитие гипертрофии и гемодинамику левого желудочка Различное влияние артериальной гипертонии на основные функциональные и структурные характеристики сердца обусловливает необходимость изучения ее сочетанного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики, особенностей ремоделирования сердца в зависимости от суточного профиля артериального давления. Нами было обследовано 63 больных артериальной гипертонией I-II степени с уровнем систолического АД (САД офисного) составлявшим 159± 12,45 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД офисного) - 97,81±4,98 мм рт. ст., сопоставимых по возрасту (44,6±2,7 года) и длительности заболевания (6,3±2,5 года). При обработке результатов суточного мониторирования артериального давления оценивалось время, в течение которого регистрировалось повышенное АД. Оно оценивалось по индексу времени (ИВ) гипертензии - проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа и отдельно для каждого времени суток. У всех больных ИВ был более 50 %, что позволяло диагностировать стабильную артериальную гипертонию. Аналогично рассчитывается индекс времени гипотензии. По результатам СМАД пациенты были разделены на две группы по следующим критериям: верхние границы нормы вариабельности САДд - 15,7 мм рт. ст., ДАДд - 13,1 мм рт. ст., САДн - 15 мм рт. ст., ДАДн — 12,7 мм рт. ст. Поэтому ВАД считали повышенной, если она превышала хотя бы одно из указанных значений, при меньших значениях ВАД считали нормальной (НВАД). Таким образом, у части больных с вышеуказанной вариабельностью в пределах нормы определялись также отчетливые циркадные вариации АД 1-я группа (п=45), а у 18 больных П-я группа более высокими показателями вариабельности и отсутствием физиологического снижения АД во время сна определена ПВАД, что можно было связать с выраженной гипертрофией левого желудочка (табл. 2). Так, согласно полученным данным, ИММЛЖ в группе больных артериальной гипертонией с нормальными циркадными колебаниями АД был существенно ниже, чем в группе с отсутствием снижения АД в ночное время (118,8±15,4 и 128,5±19,0 г/м , соответственно). То есть развитие гипертрофии ЛЖ у больных артериальной гипертонией было связано не только с уровнем АД, но и с его циркадной вариабельностью.
Результаты измерений конечно-систолического объема полости левого желудочка представлены в таблице 2, из которой видно, что изменения в группе ПВАД были статистически достоверно больше чем у больных с НВАД (р 0,05), а миокард имел тенденцию к развитию концентрической гипертрофии ЛЖ, о чем свидетельствует и увеличение ИММЛЖ - 128,5±19,0.
Индексы сферичности (ИС) ЛЖ определялись как отношение короткой оси ЛЖ к длинной в систолу (ИСс) и диастолу (ИСд). По этим показателям существенных различий не было найдено. Отмечена лишь тенденция к увеличению их в группе больных ПВАД, что также свидетельствовало о процессах ремоделирования зависящих от вариабельности АД.
ИОТ стенок ЛЖ у больных с ПВАД имел более низкие значения, чем у больных в аналогичных группах с НВАД, что в сочетании с более высокой ММ ЛЖ, может свидетельствовать о большей тенденции к эксцентрическому ремоделированию ЛЖ у больных с ПВАД.
В последующем изучалась структура ЛЖ и состояние внутрисердечной гемодинамики методом эхокардиографии с допплеровским анализом трансмитрального кровотока (таблица 3). Полученные результаты сопоставляли с показателями у 20 практически здоровых лиц аналогичного возраста (контрольная группа).
Феномен ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией с неизмененными коронарными артериями
Следовательно, вариабельность АД наряду с изменениями гемодинамики и артериальной гипертонией может определенным образом влиять на выраженность гипертрофии ЛЖ и ее тип. При проведении корреляционного анализа (по Спирмену) была отмечены средней степени прямая корреляция гипертрофии с ВАД (г=0,41 р 0,05) и выраженная г=0,75 с уровнем АД. Клинико-инструментальное обследование показало многовариантность гемодинамических профилей у наблюдаемых больных. Частота встречаемости эукинетического типа гемодинамики составила в 1 группе — 41,67%, во 2 — 45,96%. В обоих группах достоверно по сравнению со здоровыми возрастала частота встречаемости гипокинетического (контр. — 5,4%; 1 гр. — 18,83%; 2 гр. — 20,92%) и гиперкинетического (контр. — 8,33%; 1 гр. — 39,5%; 2 гр. — 33,12%) вариантов. Клинические признаки гиперкинетического кардиального синдрома (тахикардия, функциональный систолический шум быстрого изгнания с эпицентром в III межреберье вдоль левого края грудины, кратковременные эпизоды повышения систолического артериального давления выше 95-го процентиля), подтверждались функциональными эхокардиографическими параметрами (достоверным увеличением трансаортального кровотока (р 0,01), минутного и ударного объемов кровообращения (МОК, л/мин = 5,40±0,27; р 0,01; УО, мл = 62,88±2,42; р 0,05), конечных диастолического и систолического объемов левого желудочка (КДО, мм3 = 86,53±2,62; р 0,01; КСО, мм3 = 22,91±0,81; р 0,01), что можно расценить как проявления циркуляторной нестабильности.
Гиперкинетический кардиальный синдром характеризовался не только повышением показателей систолической функции, но и достоверным увеличением морфометрических параметров левого желудочка (толщины стенок и массы миокарда). Выявленные изменения свидетельствуют о формировании начальных признаков ремоделирования сердечно-сосудистой системы, что сказывается в первую очередь на процессе расслабления миокарда и ведет к развитию диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа с преобладанием кровотока в фазу предсердной систолы (Va, м/с 1 гр. = 0,586±0,035; р 0,05; Va, м/с 2 гр. = 0,592±0,029; р 0,05), снижением скорости раннего диастолического наполнения (Ve, м/с 1 гр. = 0,912±0,037; р 0,05; Ve, м/с 2 гр. = 0,934±0,042; р 0,05) и, соответственно, достоверно более значительным снижением соотношения Ve/Va (Ve/Va, у.е. 1 гр. = 1,755±0,136; р 0,01; Ve/Va, у.е. 2 гр. = 1,808±0,130; р 0,05) по сравнению с контрольной группой.
Выборка была разделена на 2 группы в зависимости от типа гипертрофии ЛЖ: концентрической или эксцентрической. Давность артериальной гипертонии в 1-й группе составила 5,04±0,50 года, во 2-й - 7,27±1,14 года (р 0,05).
По данным эхокардиографии в 1-й группе были достоверно меньше КДР, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО). УО между группами не различался, а фракция выброса была достоверно выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (64,02±1,34 и 58,86±1,34% соответственно). ТМЖП и ТЗСЛЖ были достоверно больше в 1-й группе. Размеры левого предсердия между группами существенно не различались. ММЛЖ, ИММДЖ и ОТС в 1-й группе были достоверно выше, чем во 2-й, однако отношение ММЛЖ к КДО между группами существенно не различалось. Таким образом, больные с артериальной гипертонией и концентрической ГЛЖ отличались от больных с артериальной гипертонией и эксцентрической ГЛЖ более длительным течением артериальной гипертонии, что свидетельствует о более низких компенсаторных возможностях этих больных и подтверждает современное представление о концентрическом типе гипертрофии как о состоянии компенсации, а эксцентрическом типе - как о состоянии декомпенсации в ремоделировании ЛЖ. (p 0,05).
У пациентов II группы скоростные параметры трансмитрального кровотока Va, Ve/Va незначимо (р 0,05) уступали таковым у лиц I группы и достоверно - у обследованных контрольной группы (р 0,05). У больных II группы временные параметры Tmax, ТМК Т2 незначимо (р 0,05) превышали таковые у лиц I группы и существенно - у лиц с нормальным ИМТ (р 0,05).
Значения Ve5 Va, MMVe, Ті, ЕТ у пациентов І группы и II группы не имели достоверных различий (р 0,05). Следовательно, при изучении диастолической функции левого желудочка наиболее существенные различия отмечались по показателю Ve/Va со снижением его от I ко II группе. Это подтверждается и увеличением РЛП и увеличения КДО ЛЖ.
Таким образом, при артериальной гипертонии I степени наиболее частым типом гемодинамики является гиперкинетический, о чем свидетельствует рост минутного и ударного объемов и снижение величины общепериферического сопротивления сосудистого русла. При этом миокард ЛЖ испытывает большую нагрузку, что сопровождается ранним развитием гипертрофии кардиомиоцитов.
Изучение формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с обострением ИБС
Несмотря на исходно адаптативный характер, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертонии приводит к ряду негативных патофизиологических последствий. В процессе развития обусловленной артериальной гипертонией гипертрофии ремоделирование миокарда левого желудочка, сопровождается биохимическими, структурными, электрокардиографическими изменениями кардиомиоцитов, а также изменением коллагенового матрикса и интрамуральной коронарной циркуляции. Наряду с этим, на клиническое течение заболевания оказывает и сопутствующий атеросклероз коронарных артерий, повышенная потребность гипертрофированного миокарда в кислороде, сниженная способность коронарных сосудов к адекватной доставке кислорода миокарду вследствие как нарушения функции эндотелия, так и гиалиноза мелких артерий, повышенная агрегация тромбоцитов. Все это приводит к уменьшению коронарного резерва гипертрофированного миокарда, появлению признаков коронарной недостаточности, ишемическому повреждению кардиомиоцитов.
При оценке ишемического повреждения гипертрофированного миокарда и выполнялось и определение его прогностического значения у больных артериальной гипертонией в процессе стандартной гипотензивной терапии диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
Результаты определения уровня миоглобина, полученные нами у лиц контрольной группы (п=30), находились в диапазоне от 15 до 75 нг/мл, что в среднем составило 48,2±3,8 нг/мл. Используя общепринятую методику расчета пограничной величины значения биохимического показателя, был уточнен верхний предел нормы уровня миоглобина — 80 нг/мл. Исследования, проведенные нами у 102 больных артериальной гипертонией по рассматриваемому методу, показали, что у пациентов без выявленных эпизодов ишемии миокарда по данным теста чреспищеводной стимуляции предсердий и холтер-мониторирования ЭКГ уровень миоглобина достоверно не отличался от показателей в группе сравнения.
Напротив, у пациентов с зарегистрированной как болевой, так и безболевой депрессией сегмента ST во время выполнения теста чреспищеводной стимуляции предсердий и последующим холтер-мониторированием ЭКГ, обнаружено статистически значимое повышение уровня сывороточного миоглобина, как по сравнению с показателями группы сравнения, так и показателями больных без выявляемых эпизодов ишемии миокарда. Так, у пациентов с наличием безболевой депрессии сегмента ST при чреспищеводной стимуляции предсердий отмечалось повышение уровня Мг к 6 часу после выполнения пробы в среднем до 119,9 нг/мл, к 12 часу - до 100,5 нг/мл с нормализацией к 24 часу. Подобная динамика уровня Мг зафиксирована и у пациентов с болевой депрессией сегмента ST при чреспищеводной стимуляции предсердий. В данном случае повышение сывороточного миоглобина свидетельствует об ишемическом повреждении определенной части кардиомиоцитов у этих пациентов и выходе в кровяное русло данного пептида. Сравнение анализируемых групп больных с группой пациентов с отрицательным результатом чреспищеводной стимуляции предсердий с применением t-критерия Стьюдента выявляло высокодостоверные отличия по уровню миоглобина. Кроме того, по данным суточного холтер-мониторирования ЭКГ эпизоды ишемии миокарда встречались более чем в два раза чаще и продолжительнее у лиц с концентрацией миоглобина большей, чем 80 нг/мл (р 0,05).
Для изучения прогностической значимости рассматриваемого метода было проведено годичное проспективное исследование, в которое включено 102 пациента с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка, обследованных по указанной методике. Оказалось, что в группе больных с повышением уровня миоглобина (больше 80 нг/мл) и отсутствием снижения массы миокарда (п=58) частота развития инфаркта миокарда составила 4 %, а стабилизация стенокардии в I-II ФК у 30% больных. Положительный миоглобиновый тест сохранялся при этом в 89% случаев. Напротив, в группе пациентов со снижением массы миокарда и без динамики миоглобина (п=36) не было ни одного случая инфаркта миокарда, а ухудшение состояния отмечалось только у 16% обследованных, различия статистически достоверны. Необходимо отметить, что у части пациентов при первичном обследовании отмечалось повышение уровня миоглобина более 80 нг/мл без ЭКГ-признаков ишемии миокарда, что можно было бы расценить как ложноположительный результат. Однако, при исследовании прогноза таких пациентов оказалось, что более чем у половины из них (55,6%) при обследовании через год были выявлены ЭКГ-признаки ишемии миокарда при проведении чреспищеводной стимуляции предсердий и суточного холтер-мониторирования ЭКГ. В группе больных с отрицательным результатом чреспищеводной стимуляции предсердий отсутствием динамического повышения уровня сывороточного миоглобина наблюдалось благоприятное течение заболевания. Таким образом, предложенный клинико-инструментальный метод оценки ишемического повреждения гипертрофированного миокарда явился диагностически и прогностически значимым тестом, хорошо воспроизводимым, позволяющим выявлять среди больных артериальной гипертонией с ГЛЖ лиц, угрожаемых по прогрессированию сердечнососудистых осложнений. Проведение длительной гипотензивной и кардиопротекторной терапии, направленной на снижение массы миокарда и нивелирование проявлений относительной коронарной недостаточности улучшало прогноз этих больных.
