Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Определение и распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 10
1.2. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 15
1.3. Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 19
1.4. Люминесцентная эндоскопия 32:
Глава 2. Материалы и методы исследования. 39
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы обследования больных 41
2.3. Аппаратура для проведения люминесцентной эндоскопии 43
2.4. Методика люминесцентной эндоскопии слизистой оболочки пищевода... 51
2.5. Показания к люминесцентной эндоскопии слизистой оболочки пищевода 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Оценка клинических проявлений в зависимости от степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 55
3.2. Анализ эндоскопических показателей, выявленных у больных с различными степенями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 62
3.3. Анализ результатов показателей люминесцентной эндоскопии у пациентов с различными степенями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 64
3.4. Люминесцентное исследование в диагностике начальных степеней гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 74
Обсуждение собственных результатов 85
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Указатель литературы 97
- Определение и распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Аппаратура для проведения люминесцентной эндоскопии
- Оценка клинических проявлений в зависимости от степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Введение к работе
Под термином гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время понимают наличие характерных симптомов и/или воспалительных повреждений слизистой оболочки пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
ГЭРБ относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. О частоте ГЭРБ на сегодняшний день судят по наличию характерных для болезни симптомов, так как, несмотря на накопленный опыт и определенные успехи, достигнутые в изучении проблемы, вопросы диагностики остаются предметом изучения. Эпидемиологические исследования показывают, что изжога, как ведущий симптом ГЭРБ встречается у 40-80% больных (42,161,170). По результатам Генвальской конференции главным симптомом ГЭРБ является изжога. Присутствие ее два и более дня в неделю дает повод предположить наличие ГЭРБ (142). В то же время, в ряде случаев, при эндоскопически выявленном эзофагите изжога может отсутствовать. Это говорит о том, что критерии постановки диагноза ГЭРБ на основе частоты изжоги два и более раза в неделю не являются абсолютно достоверными и требуют дальнейшего изучения (161).
Выявление большого количества пациентов с изжогой, не имеющих признаков повреждения слизистой оболочки пищевода при проведении обычной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и отсутствие длительного эффекта от проводимой терапии, послужило поводом для вьщеления двух основных типов ГЭРБ (180,183):
Рефлюкс-эзофагита, характеризующегося наличием повреждений слизистой оболочки пищевода, различной степени выраженности и ГЭРБ без эзофагита (или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь -ЭНРБ) - при которой видимых глазом повреждений слизистой оболочки пищевода не обнаруживают.
Выделению типов способствовала общая картина симптомов, ухудшающих качество жизни, наблюдающаяся как у лиц страдающих эзофагитом, так и не имеющих его пациентов (142,199).
Выявление рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности возможно при проведении ЭГДС. Основным способом диагностики ЭНРБ являются клинические проявления болезни.
Существующие и широко применяемые на сегодняшний день методы диагностики ГЭРБ, несмотря на свою диагностическую ценность, позволяют лишь выявить факторы, способствующие развитию гастроэзофагеального рефлюкса и повреждению слизистой оболочки пищевода. Тогда как основным в диагностике ГЭРБ, в частности ЭНРБ, должны быть методы, способные выявить минимальные (невидимые глазом) изменения функционального состояния клеток, характерные для начальных степеней болезни. Попытки использования ЭГДС с дополнительным гистологическим исследованием биопсионного материала повышает чувствительность диагностики ЭНРБ всего лишь на 46% (234,225). Высокая стоимость и инвазивность морфологического исследования является причиной ограниченного его применения (142). С помощью 24-часовой РН-метрии можно выявить эпизоды рефлюкса, оценить их частоту, продолжительность и связь с симптомами до развития рефлюкса. В то же время чувствительность метода ограничена, так как в 14-29% случаев типичного тяжелого повреждения слизистой оболочки пищевода данные РН-метрии имеют нормальные показатели (75,43). Рентгенологическое исследование позволяет выявить органические изменения пищевода (стриктуру, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву). В диагностике ЭНРБ метод имеет небольшую чувствительность. Попадание контраста из желудка в пищевод (рефлюкс) определяется у 10-15% больных ГЭРБ (43,110). Эзофагоманометрия может определить снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, тем самым, выявляя причину, в результате которой возможен рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. Чувствительность метода составляет 58%, однако низкое давление в нижнем пищеводном сфинктере часто встречается и у здоровых людей. Следовательно, данный метод в диагностике ЭНРБ играет ограниченную роль и может использоваться только в комплексе с другими методами исследования. В последние годы наблюдается рост интереса к хромоэндоскопии. Это давно известный метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопическое исследование. Метод часто используется в диагностике предраковых и ранних злокачественных изменений слизистых, определения их границ и структурных особенностей. Опыт применения метода хромоэндоскопии в целях диагностики заболеваний пищевода сводится в основном к диагностике пищевода Барретта и рака пищевода (103). Эффективность метода повышается при сочетании его с магнификационной эндоскопией (эндоскопией с увеличением). Видеоэндоскопы с встроенным дополнительным оптическим блоком увеличивают изображение в 120-150 раз, что позволяет различать мелкие детали структуры слизистой, близкое к микроскопическому. Этот метод пока не нашел широкого применения, в связи с высокой стоимостью и следовательно недоступностью для большинства медицинских учреждений (79).
В настоящее время в различных областях медицины применяется метод люминесцентной диагностики, с помощью которой можно обнаружить невидимые глазом минимальные изменения слизистой оболочки. В эндоскопической практике применяется фотолюминесценция, получаемая под действием ультрафиолетовых лучей. Опыт применения люминесцентного анализа в эндоскопической практике различных авторов показывает высокую информативность метода в диагностике злокачественных и доброкачественных изъязвлений желудочно-кишечного тракта. Чувствительность люминесцентной эндоскопии при этом достигает 80-98% (88,60). Анализ немногочисленных работ, посвященных использованию автолюминесценции (диагностика без дополнительного введения фотосенсибилизаторов, применяемых для увеличения яркости люминесценции в пораженных участках) в диагностике заболеваний пищевода, показывает, что эти исследования касаются лишь диагностики пищевода Барретта, обнаружению дисплазии в его области и выявлению рака. При этом чувствительность метода достигает 80-100% (173). Данных о применении автолюминесценции в диагностике начальных степеней ГЭРБ в доступной литературе нами не найдено. В связи с чем, практический интерес представляет изучение показателей автолюминесценции пищевода у здоровых лиц, больных с ЭНРБ, пациентов с различными степенями рефлюкс-эзофагита и повышение достоверности диагностики ГЭРБ, что является, несомненно, актуальным.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических данных, показателей люминесцентной эндоскопии у пациентов с различными степенями ГЭРБ и оценка их диагностических возможностей.
В задачи исследования входило:
Изучение клинических особенностей заболевания при разных степенях ГЭРБ.
Оценка чувствительности изжоги, как основного симптома ГЭРБ.
Изучение показателей люминесцентной эндоскопии пищевода у здоровых лиц, больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью и пациентов с различными степенями рефлюкс эзофагита.
Оценка чувствительности люминесцентной эндоскопии в диагностики ГЭРБ.
Научная новизна работы:
Впервые проведено люминесцентное исследование пациентов с различными степенями ГЭРБ и изучены диагностические возможности люминесцентной эндоскопии пищевода у здоровых лиц, больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью и пациентов с различными степенями рефлюкс-эзофагита.
Установлены достоверные отличия данных люминесцентной эндоскопии у лиц «контрольной группы», больных с эндоскопически негативной формой рефлюксной болезни и пациентов с различными степенями ГЭРБ.
Показано, что люминесцентная эндоскопия выявляет изменения в слизистой оболочке пищевода при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита, что позволяет использовать данный метод в диагностике нулевой степени ГЭРБ.
Выявлено, что люминесцентный метод исследования имеет высокую чувствительность и достоверность при диагностике эндоскопически негативной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.
Основные положения диссертации, вынесенные на защиту:
1. Изжога, как диагностический тест, обладает высокой чувствительностью в диагностике ГЭРБ, но клинические критерии постановки диагноза на основе частоты изжоги два и более раза в неделю не обеспечивают необходимой достоверности диагностики ГЭРБ.
2. Люминесцентная эндоскопия является простым и безопасным методом диагностики. Позволяет выявить минимальные изменения в слизистой оболочке пищевода при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита.
3. Интенсивность и спектральный состав люминесценции слизистой оболочки пищевода зависит от наличия и выраженности воспалительных изменений в последней.
4. Применение люминесцентной эндоскопии позволяет расширить диагностические возможности обычного эндоскопического исследования в диагностике ранних степеней ГЭРБ.
Практическая значимость работы:
Полученные данные имеют значение для практического здравоохранения и науки.
Используемый метод люминесцентной эндоскопии позволил в 100% случаев выявить невидимые глазом минимальные изменения в слизистой оболочке пищевода.
Показана целесообразность использования люминесцентного исследования. в диагностике ранних степеней ГЭРБ. На основе полученных данных показана возможность использования люминесцентного исследования в комплексном обследовании больных с ГЭРБ. Применение метода люминесцентной эндоскопии позволило расширить диагностические возможности обычной эзофагогастродуоденоскопии в распознавании ранних степеней ГЭРБ.
Люминесцентная эндоскопия является перспективным методом диагностики. Методика проведения люминесцентной эндоскопии проста, безопасна и обладает высокой информативностью в выявлении минимальных изменений слизистой пищевода, что позволяет использовать данный метод для выявления нулевой степени ГЭРБ.
Реализация полученных результатов:
Клинические результаты диссертационного исследования и данные, полученные при использовании метода люминесцентной эндоскопии в ходе диагностики ГЭРБ, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами.
Результаты диссертационной работы, предложенная методика люминесцентной диагностики ГЭРБ внедрены и используются в клинической практике больницы № 1.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Основные положения материала диссертации обсуждены и доложены на 6-ом московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, апрель 2002 года; IV Японско-Российском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта. «Эндоскопия в гастроэнтерологии: рациональная организация - передовые достижения», Москва, 2002 года; 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2003 года; десятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2004 года.
Автор приносит искреннюю благодарность и признательность за неоценимую помощь в выборе темы и разработке материала научному руководителю, доктору медицинских наук О.Н. Минушкину. Искреннюю благодарность автор приносит консультантам по работе: доктору технических наук А.Ф. Страхову, кандидатам медицинских наук И.С. Сорокину, Л.В. Масловскому, а так же врачам Е.Я. Серебренниковой, Л.В. Баркаловой, за помощь, оказанную в работе.
Определение и распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод известно давно. Упоминание о некоторых симптомах этой патологии имеется еще в трудах Авицены. В 1879 году Quinke вьщелил отдельную нозологию-эзофагит. В 1935 году Winkelstein описал клиническую картину пептического эзофагита и объяснил его происхождение раздражающим действием кислоты и пепсина при забросе желудочного содержимого в пищевод. С этого времени сменилось много терминов, характеризующих эту нозологию. В 1995 году J. Janssens, на 4-ой гастроэнтерологической неделе в Берлине, предложил новый термин - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
ГЭРБ в настоящее время признается многими авторами самостоятельным заболеванием, но попытки дать точное определение данной патологии встречают некоторые трудности, это связано во - первых с тем, что при наличии симптомов, характерных для ГЭРБ,. видимые изменения на слизистой оболочке пищевода могут отсутствовать. Во-вторых — длительное закисление пищевода может не сопровождаться клиническими проявлениями.
Международные эксперты, собравшиеся в 1997 году в городе Генвале для разработки современной концепции ведения ГЭРБ, дали следующие определение патологии: «Термин гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может использоваться для объединения всех индивидуумов, которые подвергаются риску физических осложнений от гастроэзофагеального рефлюкса или испытывают клинически значимое нарушение благополучного существования из-за симптомов, связанных с рефлюксом» (118). Развитие воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода различной степени выраженности, вследствие патологического рефлюкса, говорит о наличии рефлюкс-эзофагита (РЭ)- частого проявления ГЭРБ. Распространенность эзофагита составляет 45-80%,а ежегодный прирост заболеваемости по эндоскопическим данным составляет 1,2% (6,42,83,202). Изжога, как главный симптом ГЭРБ, встречается часто в популяции. По данным ряда зарубежных авторов, распространенность ее достигает 40-80% (122,131,151,170). По данным Российских авторов распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 37-60%, а исследования, проведенные в Новосибирске в рамках программы ВОЗ, показали наличие изжоги более одного раза в неделю у 6,7% подростков 14-17 лет (57). По данным Генвальской конференции: «изжога -наиболее частый симптом рефлюксной болезни, возникающий, по крайней мере, у 75% пациентов» (118). Изжога и другие проявления ГЭРБ могут значительно ухудшать качество жизни пациентов и снижать работоспособность. Как свидетельствуют результаты исследований у больных РЭ качество жизни ниже, чем у пациентов с язвой 12-перстной кишки и ишемической болезнью сердца, а снижение работоспособности отмечается в среднем на 30% (145).
Распространенность легкого и умеренного эзофагита в популяции составляет 65-90% (42). Тяжелые эрозивно-язвенные поражения встречаются в 10-37% (164). У 2-15% язвы осложняются перфорацией, а в 10-20% случаев являются причиной кровотечения из желудочно-кишечного тракта. При отсутствии адекватной терапии ГЭРБ (укорочение курса лечения, использование недостаточно эффективных препаратов и отсутствие поддерживающей терапии) у 7-23% больных наблюдается развитие стриктур пищевода (4,25,36,37,56,62,65,66,124,153). Одним из осложнений длительно существующей ГЭРБ является замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим или кишечным эпителием, то есть развитием пищевода Барретта (58,193,212,240,251,260). Распространенность пищевода Барретта у взрослых пациентов составляет примерно 8-20%, а у детей 7-13% (89). Метапластический тонкокишечный эпителий Барретта можно назвать тяжелым осложнением, так как он предрасполагает к аденокарциноме пищевода и повышает риск ее возникновения в 30-125 раз (7,8,218). Следовательно, основной задачей врачей является профилактика развития данного заболевания путем ранней диагностики и эффективного лечения пищевода Барретта. Трудности в лечении заключаются в том, что большинство больных нуждается в длительной поддерживающей терапии. Длительность лечения зависит от степени эзофагита и составляет в среднем 8-12 недель до получения клинико-эндоскопической ремиссии с последующей поддерживающей терапией (39,41,70,90,91,129,132,140,174,192,205). При отсутствии адекватной поддерживающей терапии рецидив болезни развивается у 50-80% пациентов через 6 месяцев и у 90% через 12 месяцев после прекращения лечения (114,115,138,154,163,165,168,194).
При проведении ЭГДС у лиц, испытывающих изжогу в течение двух и более дней в неделю на протяжении более полугода, не удалось найти никаких эндоскопических признаков эзофагита. Эти пациенты составили более чем половину всех обследованных (161). Учитывая данный факт, участники конференции в городе Генвале выделили два типа ГЭРБ:
1.ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь - ЭНРБ), при которой отсутствуют повреждения слизистой оболочки пищевода, но имеется клиника, характерная для ГЭРБ, нарушающая качество жизни пациентов (147,169).
2. Рефлюкс-эзофагит, характеризующийся развитием воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода различной степени выраженности.
Основным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является эндоскопический. С помощью ЭГДС можно получить подтверждение наличия эзофагита различной степени тяжести и провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. В диагностике ЭНРБ основным является выявление больных с жалобами, характерными для данной патологии. В соответствии с решением Генвальской конференции главным симптомом ГЭРБ является изжога, возникающая, по крайней мере, у 75% пациентов (142). Участники конференции согласились с тем, что наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает в течение двух и более дней в неделю (118). В то же время наличие пациентов, имеющих эндоскопически выявленный эзофагит и не испытывающих симптомов изжоги дает повод говорить о том, что критерии постановки диагноза ГЭРБ на основании частоты изжоги два и более дня в неделю не являются абсолютно достоверными и требуют дальнейшего изучения.
Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Метиленовый синий - не окрашивает плоский неороговевающий эпителий пищевода и железистый желудка. Пищевод Барретта выявляется путем избирательного прокрашивания специализированного призматического эпителия. С помощью данного красителя с высокой точностью выявляется даже очень короткие сегменты поражения. Важен тип накопления метиленового синего. Диспластические и злокачественные изменения эпителия выявляются при окрашивании по-иному, чем при простой кишечной дисплазии. Чем тяжелее дисплазия, тем более светлыми или розовыми окрашиваются эти участки оболочки по-сравнению с темной синей слизистой оболочкой (103).
Уксусная кислота - использовалась Guelrud М. при визуализации минимальных изменений в дистальном отделе пищевода. Она вызывает гиперемию интестинального эпителия, оставляя плоскоклеточный эпителий интактным (79).
Индиго кармин - скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками, усиливает рельефность слизистой оболочки благодаря своему насьпценному синему цвету. Это способствует выделению самых малых повреждений ее целостности. Эффективно его применение с оптическими приборами высокой степени разрешения для выявления пищевода Барретта.
Эндоскопическая татуировка - с помощью Индийских Чернил позволяет маркировать проксимальные и дистальные отделы поражения при пищевода Барретта. Индийские Чернила остаются в желудочно-кишечной стенке в течение долгого времени, возможно, всей жизни, что дает возможность легко обнаружить и проводить наблюдение за патологическим участком (156).
Хромоэндоскопия по сравнению с другими развивающими методиками типа флюоресцентной цитометрии (определение степени риска развития аденокарциномы пищевода при пищеводе Барретта), билиметрии, эндоскопическим ультразвуковым исследованием пищевода, оптической томографии, является простым, быстрым, доступным, недорогим методом исследования. Несмотря на перечисленные достоинства метода, оценка данных, получаемых в ходе проведения исследования, осуществляется путем визуального наблюдения, то есть является субъективной, в результате чего диагностические возможности метода снижаются. Выявление по иному, чем в норме окрашенного участка может говорить о наличии воспалительных изменений, не конкретизируя их. Для установления точного диагноза требуется проведение морфологического исследования биоптата, взятого из места, где по данным хромоскопии установлены изменения. Хромоэндоскопия применяется в основном для обнаружения метапластических и диспластических изменений эпителия пищевода. Эффективность метода повышается при сочетании его с магнификационной эндоскопией (эндоскопией с увеличением). Видеоэндоскопы с встроенным дополнительным оптическим блоком увеличивают изображение в 120-150 раз, что позволяет различать мелкие детали структуры слизистой, близкое к микроскопическому. Этот метод имеет ограниченное применение, в связи с высокой стоимостью и, следовательно, недоступностью для большинства медицинских учреждений. 1.4. Люминесцентная эндоскопия. Наряду с использованием увеличивающей оптики при эзофагогастродуоденоскопии и контрастировнием участков поражения слизистой, путем использования различных красителей в настоящее время в различных областях медицины и биологии изучается вопрос использования люминесцентного анализа биологических объектов, суть которого состоит в исследовании люминесценции для изучения их свойств. В первую очередь это обусловлено высокой чувствительностью метода, дающего возможность определять ничтожные концентрации биологически активных соединений. Люминесценция — особый вид свечения веществ. Термин люминесценция предложен немецким физиком Wiedemann в 1888 году. Значительный вклад в разработку учения о люминесценции внесли отечественные ученые, во главе с академиком Вавиловым СИ. Явления люминесценции весьма разнообразны. Широкое распространение нашла классификация, в основу которой положен метод возбуждения атомов люминесцирующего вещества (60). Ранее использовались методы анализа выделенных из организма тканей и жидкостей. На сегодняшний день разработаны и внедрены в практику такие методы люминесцентного анализа, которые дают возможность проводить его на органах ЖКТ человека in situ, что намного повышает диагностическое значение исследования и расширяет клиническое применение люминесцентного анализа. В эндоскопической практике применяется фотолюминесценция, получаемая под действием ультрафиолетовых лучей (13). Ультрафиолетовая флуоресценция клеток (то есть кратковременная фотолюминесценция) отражает малейшие нарушения их функционального состояния, причем динамику изменения интенсивности излучения удается зарегистрировать даже тогда, когда никакие другие методы не улавливают каких-либо структурных и функциональных изменений в тканях. Различаю три вида люминесценции: - Собственная (первичная, свободная) люминесценция отмечается в том случае, когда в исследуемом материале уже имеются вещества (флуорохромы), способные сами люминесцировать под действием света. - Вторичная (экспериментальная) люминесценция появляется, когда в организм предварительно вводят флуорохромы. -Биолюминесценция (маскированная) обусловлена определенными химическими процессами, протекающими в живых клетках, и не связана с явными воздействиями какой-либо внешней энергии.
Аппаратура для проведения люминесцентной эндоскопии
При расспросе больных предавалось значение жалобам, свидетельствующим о сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и других органов.
Помимо общеклинических исследований больным проводилось эндоскопическое исследование пищевода.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнялась по традиционной методике. При осмотре оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки, функцию кардиального и пилорического жомов. Определяли наличие деструктивных изменений слизистой осматриваемых органов (эрозий, язв), их размеры и локализацию. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивалась согласно классификации M.Savari и G.Miller.
Гистоморфологическое исследование выполнено 30 больным с рефлюкс эзофагитом различной степени выраженности. Материал для исследования получали методом «щипковой биопсии» слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Морфологическое исследование материала проводилось по стандартной методике, предложенной Л.И. Аруином в 1975 году. Полученные срезы окрашивались гематоксилином-эозином и пикрофуксином (по Ван Гизону). Наряду с гистологическим исследованием биоптатов проводилось цитологическое изучение мазков отпечатков, окрашенных по Паппенгейму.
Всем больным выполнялись традиционные лабораторные исследования крови (общий и биохимический анализ) и мочи. Данные методы способны выявить и описать уже имеющиеся изменения на слизистой оболочке, видимые глазом (рефлюкс-эзофагит). Однако, эзофагогастродуоденоскопия, даже дополненная биопсией из дистального отдела пищевода, не всегда позволяет верифицировать подгруппу больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью. Обнаружение маркеров кислотного повреждения (увеличение длины сосочков, утолщение базального слоя, воспалительная инфильтрация) у больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью, имеющих патологическую кислотную экспозицию, повышает чувствительность диагностики лишь на 46% (234). В связи с этим возникла необходимость в разработке дополнительного метода диагностики, который позволил бы выявить начальные изменения слизистой оболочки, характерные для ранних степеней ГЭРБ. Для реализации этой задачи нами была применена люминесцентная эндоскопия с использованием специальной аппаратуры, позволяющей производить люминесцентное исследование слизистой оболочки пищевода. 2.3 Аппаратура для проведения люминесцентной эндоскопии.
Экспериментальные исследования метода люминесцентной диагностики ГЭРБ проводились с использованием «Автоматизированного устройства для диагностики в онкологии - комплекса аппаратно-програмного для люминесцентного эндоскопического исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки «Светоч» (КАП-ЭЛ - «Светоч»). Аппарат разработан Московским конструкторским бюро «Параллель», под руководством академика Метрологической академии РФ Страхова А.Ф. Технические решения, реализованные в аппарате, защищены патентом №2088156. (Приоритет изобретения от 28 сентября 1994 года) и рядом других патентов. Структурная схема аппарата для проведения люминесцентной эзофагоскопии представлена на рисунке № 1. Аппарат в 2001 году успешно прошел клинические испытания. Решением комитета по новой медицинской технике МЗ РФ от 19 декабря 2002 года рекомендован к клиническому применению.
Принцип действия аппарата основан на измерении и анализе амплитуд спектральных составляющих сигналов вторичной люминесценции, возбуждаемой в клетках обследуемой слизистой пищевода при воздействии на нее зондирующими коротковолновыми оптическими сигналами. Для передачи зондирующего светового потока на слизистую пищевода и получения сигналов автолюминесценции использован волоконно-оптический жгут. Он представляет собой группу плотно уложенных оптических волокон, концы которых закреплены, а торцы отполированы. Каждое волокно состоит из центральной жилы, выполненной из оптического стекла с показателем преломления Пж, и оболочки из материала с показателем преломления Поб. Причем обязательно должно выполняться соотношение Поб Пж. Указанное требование следует из физического принципа работы световода, основанного на явлении полного внутреннего отражения света на границе двух сред с различными значениями показателей преломления. Основными оптическими характеристиками световодов являются: апертурный угол, светопропускание и разрешающая способность. Максимальный апертурный угол (а макс.) - это наибольший угол между лучом в воздухе и нормально к торцу световода, при котором луч, претерпевая полное многократное внутреннее отражение от оболочки волокна, пройдет по жиле моноволокна от начала до конца жгута.
Количество светопропускания оптического волокна световода определяется отношением Фі/Фо, где Фі- интенсивность светового потока на выходе световода, а Фо- интенсивность светового потока, падающего на вход световода в пределах его световой апертуры. Светопропускание оптического волокна зависит от величины потерь оптической энергии при ее прохождении по центральной жиле волокна.
Потери световой энергии в моноволокне обусловлены поглощением света самим стеклом жилы, а так же поглощением на границе жилы и оболочки при отражениях. Поэтому светопропускание зависит в определенной степени от апертурного угла световода, то есть от соотношения показателей преломления жилы и оболочки. На разных длинах волн потери световой энергии различны. Чем короче длина волны, тем выше уровень потерь оптической энергии для одного и того же волокна. В связи с этим при проведении исследований использовался волоконно-оптический жгут, содержавший волокна, рассчитанные на передачу оптических сигналов разных участков оптического диапазона. В частности, центральные волокна содержали жилы из специального сорта кварцевого стекла с минимальными потерями в коротковолновой части оптического диапазона (в области ультрафиолетового излучения). Они использовались для передачи зондирующих оптических сигналов, под действием которых возникает возбужденная люминесценция.
Оценка клинических проявлений в зависимости от степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Больной А, 19 лет, поступил с направительным диагнозом гастродуоденит. При расспросе предъявлял жалобы на изжогу до 3-4 раз в неделю, возникающую после еды, «голодные» боли в эпигастральной области, слабость, «неустойчивый стул». Данные жалобы отмечает около полутора лет. Для купирования изжоги и болей самостоятельно принимал маалокс. Год назад установлен диагноз - «язвенная болезнь 12-перстной кишки». Проводилось лечение омезом 20мг утром и вечером, де-нолом 1т х 4 раза в день с положительным эффектом (рубцевание язвы). После лечения около года чувствовал себя удовлетворительно. Периодически при появлении изжоги проводил поддерживающую терапию омезом в дозе 20 мг н/ночь в течение недели. Ухудшение самочувствия связывает с нерегулярным приемом пищи. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. По данным ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая в нижней трети гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Кардия плотно не смыкается. Желудок обычных размеров, содержит застойную желчь. Слизистая отечна, гиперемирована, складки утолщены. Сосудистый рисунок смазан. Органических изменений не выявлено. Привратник проходим. Слизистая луковицы 12-персной кишки отечна, гиперемирована. Деформации не отмечено. Органических изменений не выявлено. Слизистая петли 12-перстной кишки рыхлая, отечная, в просвете желчь. Органических изменений не выявлено. Заключение: Пептический эзофагит. Недостаточность кардии. Пангастрит. Дуоденит. Дуодено - гастральный рефлюкс желчи. Данный пример показывает, что частым проявлением ГЭРБ является изжога, возникающая более двух раз в неделю и проходящая после приема антацидов и ингибиторов протонной помпы. Дополнительное применение ЭГДС способствовало подтверждению диагноза ГЭРБ, установлению степени тяжести рефлюкс-эзофагита и исключению сопутствующей патологии (язвенной болезни 12-перстной кишки).
Интенсивность изжоги по мере нарастания степени эзофагита уменьшалась. Пациенты с более тяжелыми повреждениями слизистой оболочки пищевода (III, IV) предъявляли жалобы на изжогу реже в 80% и 71,4%. Однако, у этих пациентов чаще отмечалась одинофагия и дисфагия, а также боли в эпигастральной области. У этих же пациентов чаще встречаются эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки.
В каждой группе имелись пациенты с частотой изжоги менее двух раз в неделю (в среднем от всех больных 10%). В качестве примера приводим историю болезни.
Больной В, 41 года поступил в стационар с диагнозом гастродуоденит. В отделении предъявлял жалобы на тяжесть по всему животу, горькую отрыжку, редко (1-2 раза в неделю) изжогу, возникающую после погрешностей в диете (жирная, острая еда, прием алкоголя) и купирующуюся самостоятельно. Вышеперечисленные жалобы отмечает в течение пяти последних лет. Ранее по поводу этих жалоб не обследовался, не лечился. При осмотре общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам. Пациенту была произведена ЭГДС. При осмотре пищевод свободно проходим. Слизистая в нижней трети пищевода гиперемирована, отечна с наличием единичных эрозий. Сосудистый рисунок смазан. Кардия плотно не смыкается. Желудок обычных размеров, содержит слизь. Слизистая гиперемирована. Складки эластичные. Сосудистый рисунок смазан. По большой кривизне в средней трети полип конусовидной формы, размером 0,3 на 0,5 см. с гиперемированной слизистой. По результатам биопсии — хронический гастрит с поражением желез, гиперплазия покровно-ямочного эпителия. Привратник проходим, отечный. Слизистая луковицы 12-перстной кишки отечна, гиперемирована. Деформации и органических изменений не выявлено. Слизистая петли 12-перстной кишки гиперемирована, отечна. Большой дуоденальный сосок размером до 0,5см., слизистая рыхлая, отечная. Заключение: Недостаточность кардии. Эрозивный эзофагит 1 степени по Савари-Миллер. Пангастрит. Полип тела желудка. Дуоденит. Папиллит.
Приведенный пример показывает, что наличие изжоги более двух раз в неделю не всегда может являться достоверным признаком ГЭРБ. Выявление у больного, испытывающего изжогу менее двух раз в неделю при ЭГДС эрозивного эзофагита, является тому подтверждением.
У больных с I-IV степень ГЭРБ в 10% случаев изжога отсутствовала совершенно. Среди этих пациентов преобладали больные с III и IV степенью. В качестве примера приводим историю болезни.
Пациент С, 27 лет поступил с диагнозом астено - депрессивный синдром. При расспросе предъявлял жалобы на чувство кома в горле, тахикардию, нехватку воздуха, приступы головокружения. Начало приступов связывал с приемом пищи. При объективном осмотре состояние относительно удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. С диагностической целью пациенту была произведена ЭГДС. При осмотре пищевод свободно проходим, слизистая в нижней трети отечна, гиперемирована, с наличием продольных эрозий по всем стенкам. Сосудистый рисунок смазан. Кардия не смыкается. Желудок обычных размеров. Слизистая отечна, гиперемирована, складки утолщены. Сосудистый рисунок смазан. Слизистая 12-перстной кишки гиперемирована, отечна. Органических изменений не выявлено. Заключение: Недостаточность кардии. ГПОД. Эрозивный рефлюкс-эзофагит III степени по савари-Миллер. Пангастрит. Дуоденит.
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")
