Введение к работе
Актуальность проблемы
Эндоваскулярные вмешательства открыли новый этап в кардиологии, значительно расширив возможности лечения ИБС. После введения метода чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) в клиническую практику появление коронарных стентов в 1986 г. по праву считается прорывом в лечении стенози-рующего коронарного атеросклероза - основного морфологического субстрата ишемической болезни сердца (ИБС). Коронарный стент устранил недостатки ЧТКА - процессы ремоделирования, обратного спадения стенок дилатированного участка, улучшил геометрию просвета сосуда. Оптимизация медикаментозной поддержки, прежде всего антитромботической терапии, а также техника использования баллон-катетеров высокого давления, позволяющая достичь оптимального соотношения диаметра стента и диаметра сосуда, значительно расширили показания к использованию коронарных стентов. Преимущества стентирования обусловили чрезвычайно широкое применение данной методики. Доля стентирования среди всех коронарных интервенций составляет сегодня 76% - 85%. Улучшив как непосредственные, так и отдаленные результаты ангиопластики, стент, к сожалению, не решил проблему повторного сужения просвета сосуда - рестеноза, ограничивающего долговременную эффективность метода. Расширение показаний к стентированию и попытки лечения сложных поражений, стенозов "реальной практики" привели к увеличению частоты рестеноза, по сравнению с первыми блестящими результатами использования стентов. Частота развития повторного сужения в стенте достигает, по некоторым данным, 60% (Tamai Н., 2004; Buller С, 1999)
В связи с этим, несомненно, актуальным является дальнейшее совершенствование технологии стентирования, поиск факторов риска развития рестеноза и способов их коррекции.
Существует также сложная проблема оценки клинической ситуации прогрессирования коронарной недостаточности после проведения реваскуляризации со стентированием. Коронароангиография не всегда позволяет оценить гемодинамическую значимость рестеноза, выяснить состояние коронарного резерва.
Лечение рестеноза в стенте стало в последние несколько лет доминирующей проблемой интервенционной кардиолегии. Рестеноти-
I'JC. НАЦИОНАЛЬНАЯ!
1 snfe/m
ческие поражения отличаются злокачественностью и рецидивируют в 50-83% случаев (Mehran R. 1999, 2001; Dauerman H.L., 1998).
С внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием, обладающим антипролиферативными свойствами, появились новые перспективы в лечении больных с рестенозом в ранее имплантированном стенте. Большинство исследований, посвященных стентам с лекарственным покрытием, направлено на изучение результатов первичных процедур реваскуляризации. Эффективность применения "покрытых" стентов при рестентировании по поводу рес-теноза на сегодня изучена недостаточно. Не определены факторы, связанные с рецидивом рестсноза после стентирования. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы рестеноза и необходимость её дальнейшего изучения.
Цель исследования - определение эффективности первичного и вторичного стентирования коронарных артерий у пациентов с ИБС и поиск факторов риска возникновения и рецидивирования рестеноза.
Задачи исследования.
Оценка клинической эффективности и ангиографических результатов и их сопоставление в ближайшем и отдаленном периодах после первичного стентирования стенозов de-novo нативных коронарных артерий.
Поиск предикторов рестенозирования после первичного стентирования стенозов de-novo нативных коронарных артерий.
Оценка роли нарушений липидного обмена и приема ста-тинов в возникновении рестеноза.
Анализ клинических и ангиографических результатов лечения рестенотических поражений коронарных артерий при помощи стентов, покрытых препаратом сиролимус (СПС), в сравнении с традиционным методом лечения рестеноза в стенте - ЧТКА.
Определение факторов риска рецидива рестеноза после имплантации СПС для лечения рестеноза в стенте.
Научная новизна.
Впервые в регионе на материале Центра Сердца и Сосудов Областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга проведено сопоставление клинической эффективности и ангиографических результатов стентирования при de-novo стенозах нативных коронарных артерий.
Клинико-коронарографическое сопоставление подтвердило эффективность коронарного стентирования и продемонстрировало
достоверное снижение функционального класса стенокардии в сроках / и 6 месяцев после процедуры.
Исследование позволило уточнить возможности нагрузочного тестирования в оценке отдаленных результатов стентирования и показало, что чувствительность велоэргометрической пробы в отношении выявления рестеноза составляет 70%, специфичность - 68%.
Показано отсутствие соответствия между клиническими и ан-гиографическими проявлениями рестеноза в отдаленном периоде.
В результате исследования выявлено, что факторами, независимо связанными с возникновением рестеноза в стенте после первичного стентирования стенозов de-novo нативных коронарных артерий, являются диаметр стентируемого сосуда и степень исходного стеноза.
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ ангиографических результатов лечения сложных рестенотических поражений коронарных артерий при помощи имплантации стентов, покрытых препаратом сиролимус, в сравнении с традиционным методом лечения рестеноза в стенте - ЧТКА. Оценка результатов проведена при помощи цифровой компьютерной коронароангиографии. Осуществлена сравнительная оценка клинической эффективности данных методов в сроке до 12 месяцев после эндоваскулярного вмешательства. Продемонстрировано, что имплантация СПС при сложных рестенотических поражениях в нативных коронарных артериях позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные ангиографи-ческие и клинические результаты по сравнению с ЧТКА.
В результате многофакторного регрессионного анализа установлены факторы, связанные с увеличением степени выраженности рестеноза в СПС и развитием рецидива рестеноза в СПС. Выявленные факторы риска позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать результаты рестентирования сложных рестенотических поражений.
Практическая значимость.
Изучены особенности клинических проявлений ИБС в сопоставлении с ангиографическими результатами в отдаленном периоде после стентирования, что требует дополнения ангиографической оценки значимости рестеноза инвазивным исследованием коронарного резерва и позволяет принять решение о необходимости повторной ре-васкуляризации.
Изучены факторы риска рестеноза после первичного стентирования стенозов de-novo нативных коронарных артерий.
3. Доказана эффективность имплантации стентов, покрытых
препаратом сиролимус, при лечении сложных рестенотических пора
жений.
4. Определены факторы риска рецидива рестеноза после им
плантации стента, покрытого препаратом сиролимус, что позволяет
определять прогноз повторного стентирования и выбирать опти
мальную тактику эндоваскулярного вмешательства при рестенотиче-
ском поражении.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии (21.10.2004), на юбилейной научно-практической конференции посвященной сердечно-сосудистой хирургии (Екатеринбург, 2000г.), конференции молодых ученых Свердловской областной клинической больницы (Екатеринбург, 2002, 2003 гг.), X юбилейной международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии" (Гурзуф, 2002 г.), VII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003г.), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004г.), на ежегодной сессии Европейского общества кардиологии (Мюнхен, Германия 2004г.). По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в лечебную и диагностическую практику Областного центра сердца и сосудов в составе Областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются при преподавании на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Уральской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации.
