Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости и смертности [Беленков Ю.Н., 2000]. При этом около половины больных с уже установленным диагнозом умирают внезапно, а общая тенденция высокой летальности в целом, несмотря на успехи современной кардиологии, остается негативной [Оганов Р.Г., 2003]. Среди множества этиопатогенетических механизмов и факторов коронарной болезни существенное место занимает злоупотребление алкоголем. Причина неослабевающего интереса к этому фактору связано с его широким распространением в популяции и неоднозначностью оценок воздействия этанола на механизмы развития ИБС. По данным ВОЗ в РФ количество алкоголиков и регулярно употребляющих алкоголь в больших количествах составляет около 10% среди мужчин и 3-5% среди женщин [Демина А.Н., 2000]. Эти лица гораздо чаще, чем в среднем, страдают различными соматическими заболеваниями, в том числе патологией сердечно-сосудистой системы, представленной алкогольной кардиопатией (АК), артериальной гипертонией (АГ), посталкогольным со-матовегетативным синдромом, сопровождающимся нарушениями ритма сердца и неустойчивой гемодинамикой и, наконец, ИБС [Нужный В.П., 1998]. В целом коронарная болезнь у злоупотребляющих алкоголем встречается примерно в 5% случаев [Жиров И.В., 2003]. Однако эти данные не являются окончательными, поскольку и в современных условиях остаются определенные трудности в рутинной диагностике и дифференцировании ишемического и неишеми-ческого алкогользависимого поражения сердца. Это связано с низкой достоверностью анамнестических данных, стертостью клинической картины и, нередко, синдромно-сходном характером проявлений при АК и ИБС - развитием обще-кардиальной симптоматики, включающими изменения на ЭКГ. Ряд авторов считают, что ИБС на фоне алкоголизма не имеет специфических клинических особенностей [Ерохин Ю.А., 2003]. По мнению других, коронарная болезнь в этой группе пациентов часто протекает латентно, что затрудняет прижизненную диагностику [Иванец Н.И., 2002]. В целом ошибки в дебюте госпитализации больных с симптоматикой обострения заболевания сердца нередки и по литературным данным составляют более 10%. Существенным моментом, определяющим своеобразие течения кардиальной патологии у лиц, злоупотребляющих алкоголем, является также изменения интегративной деятельности ЦНС,
которые сопровождают развитие у них в 30% случаев алкогольной энцефалопатии (АЭ) [Епифанова Н.М., 2000]. Вместе с тем взаимосвязь между выраженностью АЭ и глубиной системных нарушений, так же как и влияние последних на течение ИБС и АК, остается не раскрытой. Таким образом, в настоящее время ряд аспектов влияния алкогольного фактора на состояние сердечно-сосудистой системы больных ИБС и лиц с синдромно-сходной АК остается не изученной, а их дифференциация затруднительной. В связи с вышеизложенным определены цель и задачи работы.
Цель настоящего исследования - разработать количественные критерии и алгоритм для повышения эффективности дифференциальной диагностики ИБС и АК у больных с синдромно-сходной клинической картиной в раннем периоде госпитализации.
Задачи исследования
Проанализировать результаты клинико-функционального обследования больных в дебюте госпитализации в аспекте дифференциальной диагностики при синдромно-сходных проявлениях обострения клиники ИБС и АК
Определить группу показателей, необходимых для формирования базы обучения интерактивного нейросетевого классификатора NeuroPro 2.5, построить с его помощью прогностическую модель верификации диагнозов ИБС и АК и оценить результаты ее применения.
Оценить по данным суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с различным генезом кардиальной патологии вероятность развития, структуру, выраженность аритмического синдрома, а также феномена дислокации сегмента ST и охарактеризовать временные закономерности их динамики.
Установить с помощью анализа модели системного гомеокинеза больных с ИБС и АК различия в суточных профилях его динамики и выявить степень взаимосвязи клинических проявлений и активности регулирования.
Предложить алгоритм дифференциальной диагностики в раннем периоде госпитализации больных с ИБС и АК при синдромно-сходной клинической картине.
Научная новизна. В работе впервые проведена скрининговая оценка результатов обследования больных ИБС и АК с синдромно-сходными проявлениями в первые сутки пребывания в стационаре и выявлена группа из 13 лабора-торно-функциональных показателей, необходимых для реализации нейросете-вой технологии дифференциальной диагностики этих заболеваний. Проведе-
ниє суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) у пациентов с коронарогенным и некоронарогенным типами поражения миокарда в дебюте госпитализации позволило установить достоверные различия во временном распределении максимумов вероятности развития и выраженности клинической симптоматики -аритмического синдрома и нарушений реполяризации. Впервые у больных с ИБС и АК для оценки суточного профиля активности гомеостатического регулирования применен анализ его однопараметрической аттракторной модели, полученной на основе характеристики нелинейных свойств синусового кардио-ритма. Установлены отличия в суточных профилях гомеокинеза и определена взаимосвязь динамики клинических проявлений и показателей системного регулирования, что позволяет использовать эти особенности для характеристики больных в условиях неопределенного диагноза.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования предложен алгоритм дифференциальной диагностики больных с синдромно-сходной дебютной клиникой ИБС и АК. Для его реализации выявлен необходимый набор методов исследования, входящих в стандарт обследования пациентов - биохимический скрининг, УЗИ внутренних органов и СМЭКГ, не требующий дополнительных затрат на повышение эффективности диагностики, которая проводится в первые сутки пребывания пациентов в стационаре. Выявлен минимум количества параметров для реализации предложенного алгоритма. Искомый результат основывается на интенсификации оценки полученных результатов в рамках высокотехнологического подхода за счет использования многомерных методов анализа, применения нейросетевой технологии и моделирования динамики системного гомеостатического регулирования, реализованный в оптимальном для практического использования компьютерном варианте. Данный подход дифференциальной диагностики основан на учете только объективной информации, не связан со степенью кооперации пациентов с врачебным персоналом и трудностями субъективного характера в оценке анамнестических данных о наличии фактора алкоголизации.
Положения, выносимые на защиту
1. Вероятность возникновения и выраженность синдромно-сходной клинической и ЭКГ-симтоматики при ИБС и АК имеет количественные отличия во временном распределении по данным суточного мониторинга.
Различия суточных профилей нарушений реполяризации и аритмического синдрома при ИБС и АК связаны с особенностями в структуре суточной организации системного регулирования при этих заболеваниях.
Алгоритм дифференциальной диагностики ИБС и АК у лиц со сходной дебютной клинической симптоматикой реализуется на основе компьютерной технологии, использующей неиросетевои подход для многомерного анализа данных лабораторно-инструментального обследования больных и результаты оценки суточного профиля системного гомеокинеза.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ ГКБ СМП г. Курска, Орловской ОКБ, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.
Личный вклад автора. Автору принадлежит выбор направления исследования, им проанализированы литературные источники по теме диссертации, разработана модель дизайна исследования, лично осуществлялись набор материала и курация тематических больных, их клинико-инструментальное обследование и статистическая обработка полученных данных.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на научной конференции молодых ученых КГМУ (2008 г.), III съезде токсикологов России (Москва, 2008 г.), на итоговых научных конференциях КГМУ и сессиях Центрально-Черноземного научного Центра РАМН (Курск, 2009, 2010 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Биотехнология. Биомедицинская инженерия и технология современных социальных практик» (Курск, 2009 г.).
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе З в изданиях, рекомендованных ВАК. Апробация работы состоялась на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней ФПО, № 2, № 1, клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, эндокринологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития РФ и врачей МУЗ ГКБ СМП.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав о клиническом материале и методах исследования, полученных результатах и их обсуждении, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библио-
